Все по дыхательной системе / Синдром воспалительной инфильтрации легких (оп)

Синдром воспалительной инфильтрации легких (острая пневмония - крупозная и очаговая)ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИНДРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ ЛЕГКИХ (ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ — КРУПОЗНАЯ И ОЧАГОВАЯ)

Схема ориентировочной основы действия

ВЫЯСНИТЕ ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ БОЛЬНОГО.

ОПРОСИТЕ БОЛЬНОГО С ПНЕВМОНИЕЙ И ВЫЯВИТЕ ЖАЛОБЫ:

Кашель — сухой, редкий, безболезненный, со скудной мокротой, трудно отделяемой, может быть грубым, звучным, лающим в начале заболевания бронхитом или очаговой пневмонией; приступообразным кашель может быть при аспирационной пневмонии вследствие попадания (аспирации) инородного тела в дыхательные пути. Для пневмонии характерен сухой кашель с усилением в вечернее время. На 2—3-й день болезни начинает откашливаться кровянистая (ржавая) мокрота в стадию красного опеченения, а затем слизисто-гнойная — в стадию серого опеченения. Болезненный кашель в грудной клетке наблюдается при переходе пневмонического воспаления на плевру, становится тихим, “щадящим”.

Выделение мокроты: появление ржавой мокроты характерно для крупозной пневмонии. Внезапное отхождение мокроты “полным ртом” гнойного характера с примесью крови и гнилостным запахом характерно для осложнения пневмонии — абсцедирование легочной ткани.

Лихорадочный синдром сопровождается комплексом ощущений: общая слабость, разбитость, ломота в теле, суставах, головная боль, отсутствие аппетита, чувство жара, потливость различной степени выраженности (от легкой испарины до “проливного”, профузного (“хоть выжимай белье”) пота. Резкое начало с температурой 39—40°С характерно для крупозной пневмонии. Субфебрильная и фебрильная температура более характерна для очаговой пневмонии.

Боли в грудной клетке: при пневмонии возникновение болей связано с воспалением плевры (плеврит). Эти боли связаны с дыханием, резко усиливаются при кашле, положении на здоровом боку (вследствие увеличения экскурсии листков плевры). При диафрагмальном плеврите боль может ощущаться в брюшной полости, симулируя заболевание органов брюшной полости.

ВЫЯСНИТЕ ИСТОРИЮ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ,

СОБЕРИТЕ АНАМНЕЗ

Если заболевание началось с чихания, кашля, насморка, сухого, а затем влажного кашля, постепенного увеличения слабости, потливости, повышения температуры — в этих случаях к острому респираторному вирусному заболеванию присоединилась бронхопневмония. Внезапное острое начало характерно для крупозной пневмонии. Необходимо уточнить фазу болезни (спад, ухудшение), чем лечился и каков эффект проводимого лечения. Выясните, с какого времени больной находится на больничном листе по временной нетрудоспособности, что необходимо учитывать при решении вопроса о посылке на ВКК и ВТЭК. Если у больного с тромбозом вен нижних конечностей или малого таза вначале появилась острая боль в грудной клетке при дыхании, кашель, кровохарканье, а затем через 2—3 дня повышение температуры — следует думать о тромбоэмболии легочной артерии, инфарктной пневмонии.

Условия труда, быта, вредные привычки: курение, алкоголизм способствуют развитию хронического бронхита, эмфиземы легких, которые предрасполагают к заболеванию пневмонией и переходу в хроническое течение. Таким же действием обладают запыленность, загазованность рабочих помещений, сквозняк на рабочем месте.

Выясните перенесенные заболевания: перенесенные в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит, т. н. простудные заболевания могут создавать условия для повышенной предрасположенности к воспалению легких, возникновению хронической пневмонии.

Расспросите о переносимости лекарств: лекарственная аллергизация может быть причиной ухудшения течения основного заболевания, осложнений и смертельных исходов.

ПРОВЕДИТЕ ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Оцените состояние больного: состояние больного с крупозной пневмонией может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым. У больного с очаговой пневмонией состояние обычно удовлетворительное или средней тяжести, в исключительных случаях оно может быть тяжелым.

Оцените сознание: у больного пневмонией сознание может быть ясным, спутанным (сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации, возбуждение), что зависит от степени интоксикации.

Определите положение больного: выявление вынужденного положения помогает распознаванию болезни. Больные с крупозной пневмонией обычно занимают вынужденное положение на больном боку. В этом положении движения плевральных листков ограничены, что уменьшает боли в грудной клетке и одновременно улучшает вентиляцию здорового легкого. В исключительно редких случаях у больного с крупозной пневмонией может наблюдаться положение “легавой собаки” — вынужденное положение с запрокинутой головой и притянутыми к животу согнутыми ногами — вследствие осложнения заболевания пневмококковым менингитом. Обратите внимание на выражение лица больного с пневмонией, которое имеет характерный внешний вид: это лихорадочное лицо (Facies Febrilis) с наличием румянца на щеках обычно на стороне поражения, глаза блестящие, губы ссохшиеся. На губах и вокруг носа имеются герпетические высыпания в виде пузырьков. Нередко у больного выявляется цианоз. У больного очаговой пневмонией гиперемия и цианоз выражены нерезко, а иногда отсутствуют полностью.

Осмотрите склеры: иногда может наблюдаться субиктеричность у больных крупозной пневмонией тяжелого течения вследствие токсического поражения печени.

Потливость кожных покровов: во время кризиса при крупозной пневмонии может быть обильное отделение пота — так называемый критический пот. Вне кризиса потоотделение незначительное. При тяжелом течении пневмонии может наблюдаться синюшная окраска кожи: такая окраска кожи возникает вследствие накопления в организме восстановленного гемоглобина из-за нарушения вентиляционной функции легких и газообмена. Выраженность и распространенность цианоза у больных пневмонией обусловлены распространенностью воспалительного процесса в легких и степенью интоксикации.

Проведите осмотр грудной клетки: оцените форму грудной клетки, она может быть асимметричной за счет выбухания ее половины при осложнении пневмонии экссудативным плевритом, при этом выбухание межреберных промежутков наблюдается на пораженной стороне. Дыхательная экскурсия грудной клетки на пораженной стороне может отставать по сравнению со здоровой половиной.

Подсчитайте количество дыхательных движений и минуту: при пневмонии наступает тахипноэ вследствие обширного поражения

легких. Соотношение дыхания и частоты пульса (у здорового 4:1) изменяется за счет более значительного учащения дыхания.

Проведите пальпацию грудной клетки: определите наличие болезненности и резистентности грудной клетки, исследуйте голосовое дрожание. У больного крупозной пневмонией наблюдается усиление голосового дрожания на стороне поражения в зависимости от стадии заболевания: наиболее выраженное голосовое дрожание наблюдается во II стадию заболевания (стадию опеченения). У больных очаговой пневмонией усиление голосового дрожания может наблюдаться при наличии крупного очага, расположенного на периферии легочной ткани, а также при наличии сливной пневмонии. При небольшом пневмоническом фокусе голосовое дрожание усилено незначительно или может быть неизмененным.

Проведите сравнительную перкуссию легких: у больных крупозной пневмонией характер перкуторного звука изменяется в зависимости от стадии заболевания: в стадию прилива и разрешения определяется притупленно-тимпанический звук (так как в альвеолах одновременно имеются экссудат и воздух), в стадию опеченения определяется тупой звук (в эту стадию альвеолы полностью заполнены фибринозным экссудатом). Тупой перкуторный звук может определяться также при наличии больших участков уплотнения легочной ткани у больных очаговой пневмонией. При наличии небольшого участка уплотнения, расположенного близко от поверхности грудной клетки (4—6 см), определяется укорочение перкуторного звука у больных очаговой пневмонией.

Проведите топографическую перкуссию легких: границы легочного звука изменены в зависимости от локализации воспалительного очага.

Проведите аускультацию легких: при крупозной пневмонии изменение дыхания зависит от стадии процесса: в период прилива, в первые часы определяется ослабленное везикулярное дыхание, затем оно сменяется жестким. Во II стадии (опеченения) выслушивается бронхиальное дыхание, в III стадии (разрешения) бронхиальное дыхание постепенно сменяется везикулярным по мере рассасывания фибринозного экссудата в альвеолах. При очаговой пневмонии обычно выслушивается жесткое дыхание, при сливной пневмонии — бронхиальное; при глубоком расположении очага воспаления — везикулярное дыхание.

Оценив основные дыхательные шумы, обратите внимание на добавочные шумы: при очаговой пневмонии могут выслушиваться звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. В конце I стадии крупозной пневмонии (прилива) вследствие накопления экссудата, достаточного для разлипания альвеол, появляется крепитация. В стадию опеченения она исчезает и вновь появляется в стадию разрешения пневмонии.

Проведите бронхофонию: усиление и ослабление бронхофонии наблюдается в тех же условиях, когда ослабляется или усиливается голосовое дрожание.

У. больных крупозной пневмонией, протекающей с плевральной реакцией, сопровождающейся накоплением воспалительной жидкости в плевральной полости, при осмотре можно выявить некоторое отставание грудной клетки при дыхании по сравнению со здоровой стороной, выбухание пораженной части грудной клетки; голосовое дрожание и бронхофония в этих случаях резко ослаблены из-за накопления экссудата. При перкуссии выявляется тупой перкуторный звук в зоне накопления жидкости. При аускультации над зоной экссудата выслушивается резко ослабленное дыхание или оно вообще не проводится. Течение такой пневмонии может приводить к осложнениям со стороны ряда систем.

Исследуйте сердечно-сосудистую систему, пульс, артериальное давление: различная степень интоксикации проявляется тахикардией и изменением наполнения и напряжения пульса вследствие падения сосудистого тонуса; при кризисе пульс становится малым и даже нитевидным с соответствующим снижением артериального давления. Определите размеры сердца с помощью пальпации и перкуссии. Они могут изменяться вследствие поражения сердечной мышцы. Проведите аускультацию сердца: миокардит, дистрофия миокарда характеризуется ослаблением I тона на верхушке; ослабление левого желудочка и застой крови в малом круге проявляется акцентом II тона над легочной артерией, его расщеплением или раздвоением. В тяжелых случаях может появиться ритм галопа, систолический шум функционального характера на верхушке сердца (“Болеют легкие, опасность — со стороны сердца” — Корвизар).

Исследуйте органы пищеварения: у больного пневмонией наблюдается понижение аппетита, задержка стула, нередко отмечается метеоризм, особенно в тяжелых случаях. Печень часто увеличена, может наблюдаться желтуха.

Исследуйте органы мочеотделения: в тяжелых случаях может наблюдаться картина гломерулонефрита.

Поставьте предварительный диагноз (на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации). Составьте план обследования больного с включением лабораторных, рентгенологических, функциональных и других вспомогательных методов исследования.

План обследования больного с пневмонией должен включать в себя клинический анализ крови, мочи, мокроты, бактериологический посев мокроты на чувствительность флоры к антибиотикам, биохимическое исследование крови — общий белок, электрофорез белков сыворотки крови, фибриноген, билирубин; рентгенологическое исследование органов грудной клетки — просвечивание грудной клетки, рентгенография легких в 2 проекциях, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, в отдельных случаях по показаниям предусматривается проведение плевральной пункции.

Анализ крови: для воспаления легких характерен в лейкоцитарной формуле нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинопения, ускорение СОЭ. В анализе мочи может появиться белок, появление которого является показателем тяжести интоксикации. Наличие лейкоцитов или эритроцитов в осадке мочи свидетельствует о поражении почек — пиелонефрите или гломерулонефрите.

Осмотрите мокроту: при крупозной пневмонии I стадии мокрота имеет слегка красноватый оттенок, в стадию красного опеченения она имеет ржавый цвет, количество ее скудное. При микроскопическом исследовании видны измененные эритроциты, лейкоциты, нити фибрина и диплококки. Появление эластических волокон свидетельствует о нагноении в легком. Бактериологический посев мокроты позволяет выделить возбудителя заболевания, что дает возможность точнее подобрать этиотропное лечение. В связи с изменением чувствительности бактерий к антибиотикам это исследование необходимо повторно проводить в течение болезни.

Биохимическое исследование крови выявляет изменения в протеинограмме у больных пневмонией: снижение уровня общего белка плазмы, значительное повышение содержания фибриногена и снижение альбумино-глобулинового коэффициента. При осложнении со стороны печени (токсический гепатит) может наблюдаться повышение содержания сывороточных трансаминаз, билирубина.

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки: при мелкоочаговой пневмонии обнаруживается нерезкое очаговое затемнение, при сливной — пятнистое, расширение корней легких. При крупозной пневмонии выявляется долевое поражение. Осложнение: нагноение пораженного участка, в этих случаях выявляется округлое просветление с горизонтальным уровнем. Присоединение экссудативного плеврита создает интенсивное равномерное затемнение с верхним косым уровнем его.

ЭКГ: на ЭКГ могут выявляться признаки перегрузки правых отделов сердца, которые постепенно исчезают по мере ликвидации воспалительных явлений. При наличии пневмонии тяжелого течения с явлениями интоксикации на ЭКГ регистрируется низкий вольтаж зубца R, снижение интервала ST вследствие токсического влияния на миокард, может выявляться экстрасистолия, мерцательная аритмия, нарушение проводимости, изменения зубца Т.

ФВД: при исследовании функции внешнего дыхания выявляется смешанный тип респираторных расстройств, снижение резервных возможностей легких, жизненной емкости легких (ЖЕЛ) в зависимости от распространенности воспалительного процесса.

Радиоизотопное исследование легких выявляет значительное нарушение микроциркуляции в зоне воспаления.

Поставьте окончательный диагноз на основании данных объективного обследования больного (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и данных вспомогательных методов исследования.

#bn {display:block;} #bt {display:block;}