39 Лекции по заболеваниям органов дыхания

Пневмония ( П.) занимает одно из главных мест среди всех видов легочной патологии в стационарах общего профиля. П. - группа ( различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике) локализованных острых инфекционно-воспалительных процессов в легких с преимущественным вовлечением в процесс респираторных отделов и формированием внутри-альвеолярной воспалительной эксудации. Обязательный субстрат П. - паренхиматозный компонет, рентгенолгически определяемый как инфильтрат. Слово “острая” П. употреблять не надо, так как П. уже является острым процессом в нижних дыхательных путях и респираторной ткани.

Распространенность пневмонии (размеры проблемы)

Заболеваемость П. у социально благополучных лиц до 50 лет составляет 10-13 человек на 1000 (из них в стационар попадает не более 2 чел.). С возрастом заболеваемость П. увеличивается, в геронтологической популяции она достигает более 17 человек на 1000. В общетерапевтических отделениях число больных П составляет 10-15%. В период эпидемий гриппа П. переносит 10-60% лиц, заболевших гриппом. В США ежегодно амбулаторная П. поражает 3.3 млн. человек, причем половина их них госпитализируется.

Летальность неосложненной П. составляет 2-5%, а осложненной возрастает до 10%. В США смертность от П. занимает 4 место, причем у пожилых больных она в 10 раз выше. Минимальная летальность отмечена при пневмококковой П., а максимальная при - Грамм отрицательных (Гр^(-)) и анаэробных возбудителях. Из внутрибольничных инфекций, П. является наиболее опасной в плане смертности. Основными причинами летальности при П. являются: острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, вторичный гнойный менингит, острая сердечная недостаточность.

Этиология пневмоний

Клинически диагноз П. поставить обычно несложно ( необходим правильный учет физикальных, рентгенологических и лабораторных данных), а вот определить этиологический агент П. часто бывает очень затруднительно. У ранее здоровых лиц доминирующими этиологическими (внеклеточными) возбудителями внебольничной П. являются пневмококк (30-60%)) и гемофильная палочка (15-18%), ее роль возрастает у курильщиков и больных ХНЗЛ; затем следуют внутриклеточные возбудители - микоплазма ( 10-20%), ее роль становится доминирующей ( более 30%) у детей старше 5 лет и взрослых до 25 лет; легионелла ( 2-10%), еще реже причиной П. являются вирусы (до 10%). Причем предшествующая П. вирусная инфекция ( до 70% случаев), выступает как фактор, снимающий все формы местной и общей защиты. Условно-патогенные микробы, колонизирующие носоглотку (золотистый стафилококк, пневмококк и Гр^(-) бактерии) имеют важное значение в развитии амбулаторных аспирационных П.

Гораздо меньшую роль в развитии амбулаторной П. играют: стрептококки (1-4%), золотистый стафилококк (2-8%); условно-патогенные для легких микробы - клебсиела ( палочка Фридлендера) (3-6%), синегнойная палочка (3-8%), Гр^(-) энтеробактерии ( до 8%) - роль последних относительно невелика. Зато в генезе внутрибольничных П. резко повышается роль: кишечных Гр^(-) бацилл (10-30%), золотистого стафилококка (10-30%), синегнойной палочки (8-23%), клебсиелы (12%). В 30-40% cлучаев П. ее этиология не устанавливается.

Основным возбудителем долевой П. является пневмококк; абсцедирующей - стафилококк, бактероиды; аспирационной - Гр ^(-) микробы: ассоциации анаэробов ( доминируют ) с аэробами: пептострептококк, бактероиды, анаэробный стрептококк, фузобактерии; постоперационной - стафилококк; П. на фоне хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) или муковисцедоза - гемофильная палочка, реже пневмококк; у госпитальных больных, без предшествующего лечения антибиотиками (АБ) - стафилококк, клебсиела, бактероиды и на фоне предшествующего лечения АБ - факультативно-патогенные микробы (стафилококк, протей, клебсиела); у пожилых алкоголиков - гемофильная палочка, клебсиела; у больного ВИЧ с атипичной клиникой - пневмоцисты, реже цитомегаловирусы, простой герпес, а при наличии клиники бактериальной П. - Гр^(-) аэробы, пневмококк. Более детально этиология П у лиц с нормальным состоянием иммунной системы представлена в таблице 1.

Причины развития пневмонии у лиц без патологии иммунного статуса

Таблица 1

Клиническая форма П.	Лица, не имеющие предшествующих П. заболеваний	Лица, имеющие заболевания, предшествующие П.
Бактериальная:
распространенная	пневмококк	пневмококк, гемофильная палочка,золотистый стафилококк, клебсиела
менее распространенная	гемофильная палочка, золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк	Гр(-) аэробы, бациллы,особенно при приеме лекарств- B.coreus, B.sphericus
необычная	клебсиела, нейссерия менингита, йерсения, сальмонелла	то же, что у больных, не имеющих предшествующих П. заболеваний, кроме клебсиелы
Небактериальная, симулирующая бактериальную	Entamoeba histolytica, Blastomyces dermaticus	отсутствует
Атипичная П.:
распространенная	микоплазма П.
менее распространенная	легионелла П., вирусы (гриппа, аденовирусы)
необычная	рикетсии, вирусы Коксаки А,В или Эбштейн-Бара

Этиологический спектр П. имеет сезонную очерченность. Так, пневмококковая П. чащет бывает в зимнее время, а легионелезная П. - в летнее время. В то время как, П., вызванная гемофильной палочкой встречается одинаково часто, в любое время года. У пожилых, ослабленных лиц П. нередко вызывается клебсиелой, протеем, Е.coli. У молодых лиц П чаще вызвана монокультурой, а у пожилых - ассоциациями микробов ( комбинация Гр ^{(-) (+)} флоры ). П. чаще вызывается вирусно-бактериальными ассоциациями ( до половины случаев), в 1/3 случаев - бактериями и только в 7% - вирусами. Затяжное течение П. свойственно клебсиеле, гемофильной палочке и гноеродным коккам.