18 См. «о психогенных висцеральных нарушениях». 14

гическая в отличие от более элементарной физиологической. Соотношение здесь психического и физиологического мы рас­сматриваем с точки зрения материалистического монизма, для чего нет в существе вопроса никаких препятствий.

Очевидно психофизиологический план рассмотрения это — такое исследование реакций на внешнее воздействие, которое связывает эти реакции со сложным индивидуальным, опираю­щимся на корковую деятельность опытом, т. е. с физиологиче­скими процессами более сложного порядка, обязательно связан­ными с процессами сознательного отражения. Это корковое звено представляет обязательный компонент психофизиологического анализа. При системных неврозах это звено связи внешней реак­ции органа с богатой и сложной внутренней, или личностной, переработкой всегда налицо. Без этого звена нет оснований го­ворить о системном неврозе.

Таким образом, в системном неврозе нарушение деятельности органа обязательно обусловлено более или менее сложной психи­ческой переработкой и психотравмирующей ситуацией. В этом плане вопросы еще не разработаны и подлежат разработке.м

Теоретическая разработка учения о неврозах тесно связана с практическими задачами их лечения и предупреждения. Из патогенетического понимания неврозов как нарушенных труд­ностями жизни отношений личности вытекают задачи патогене­тически обоснованной психотерапии, опирающейся на знание личности, ее особенностей и ее отношений к действительности большей частью нарушенных взаимоотношений с людьми.20 Психотерапия есть лечение, заключающееся во взаимодействии лечащего врача с больным, имеющее целью устранить болезнен­ные расстройства путем перестройки отношений больного к тем или иным трудностям жизни, являющимся источником психоген­ной декомпенсации.

Всякое лечение заключает в себе элементы психотерапии. К любому лечебному мероприятию присоединяется психотера­певтическое действие. Но в некоторых формах лечебного воздей­ствия, не рассматриваемых как психотерапия, огромную роль нужно приписать психотерапии. Сюда относятся трудовая и вос­становительная терапия.21 Эти области терапии еще недостаточно развиты, но нет сомнения, что они имеют большие перспективы.

19 См. «Некоторые вопросы теории психотерапии», а также вводную статью к работе нашей сотрудницы Е. К. Яковлевой «О патогенезе и терапии невроза навязчивости» (Л. 1958).

20 Эти принципиальные положения, разрабатываемые сейчас в клинике неврозов Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, выдзинуты нами в докладах на конф. общ. невропат, и псих. Психоневрологического игст. им. Бехтерева в 1959 г.

21 См. «Основные вопросы теории и практики лечения трудом в психо­неврологических учреждениях», см. также В. Н. М я с и щ е в. Психогенез и психотерапия нервно-психических нарушений при боевых травмах мозга. Уч. зап. МГУ, в. III, т. II. М., 1947.

15

Трудовая терапия представляет специфически человеческие способы лечения, имеющие особенную познавательную психоло­гическую значимость.

Как известно, в теории и практике советской медицины основ­ное внимание с полным основанием уделяется профилактике. Это относится и к соматической и к невро-психиатрической меди­цине, но очевидно, что нервно-психиатрическая профилактика основывается на знании этиологических и патогенетических мо­ментов заболеваний нервной системы и психики. Специальную и основную область здесь, очевидно, представляют психогении. Действительно, заболевания сосудов, инфекции, отравления, травмы в этиологии и патогенезе нервно-психических заболева­ний занимают в основном такое же место, как и в других забо­леваниях, и только психические причины психических и сомати­ческих заболеваний представляют особую и специальную об­ласть, связанную с личностью человека, с его психикой и пере­живаниями.

Нередко мы встречаем и в соматических и в психических за­болеваниях комбинированную этиологию, как например, при травмах, при заболеваниях сосудистой системы и т. п. Такая этиопатогенетически сложная и до сих пор неразгаданная форма, как шизофрения, по-видимому, представляет сложней­ший клубок соматогенного и психогенного. Это значит, что в про­филактической медицине роль психики и личности с ее отноше­ниями должна быть действенно и сознательно учтена 22 в отно­шении не только психических, но и всех форм заболеваний че­ловека.

Профилактика неразрывно связана с гигиеной, нервно-пси­хиатрическая профилактика — с нервно-психиатрической гигие­ной.23 В этих вопросах медицина смыкается с педагогикой, но и та и- другая в понимании способов решения задач, методов и оценки результатов работы не могут не опираться на знание личности человека в целом. Чем больше внимания общественно­сти привлекут эти вопросы, тем более поднимается уровень на­ших знаний и тех возможностей, которыми может обеспечить советский строй развитие человека. Поэтому одной из важных и очередных задач является изучение человека в единстве со­циально-педагогического и медицинского планов. Но медицин­ский план это — не только биологический, но и социальный, и психологический. Работы наши были направлены к этой цели. Если они не писались как главы единой книги, то по своему основному содержанию, хотя и не охватывая задачи во всей полноте, они были направлены к этой единой цели.

22 См. «О профилактическом направлении в советской медицине».

23 См. В. Н. М я с и щ е в. Некоторые проблемы нервно-психической ги­гиены в ближайшей семилетке. Сб. «Вопросы невропатологии и психиатрии>, в. VI, 1959.

РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И БОЛЕЗНИ ЛИЧНОСТИ1

Советская медицина, борясь с биологизмом в понимании болезни человека, рассматривает ее не только с точки зрения нарушенных функций организма, но и с точки зрения производ­ственной декомпенсации, выключающей человека из трудового процесса и трудового коллектива.

Совершенно естественно, что вопрос о трудоспособности, о степени и характере ее изменения так же, как и о степени и характере ее восстановления, который практически и раньше играл определяющую роль в нашем понимании болезни, приоб­ретает принципиальное и решающее значение. Если это так, то совершенно естественно вопросы диагностики заболевания тес­нейшим образом связать с систематическим анализом работо­способности больного и под этим углом зрения освещать и оце­нивать динамику болезненного процесса.

Не ограничивая приложение этого принципа какой-либо опре­деленной областью заболеваний, естественно ставить и решать его в первую очередь в области нервно-психических расстройств, представляющих болезненные нарушения той же центральной системы управления, которая определяет и всю нашу нервно-психическую деятельность и работоспособность.

Мы не ставили целью систематически характеризовать рабо­тоспособность при различных клинических формах в семиотике нервно-психических заболеваний. Эта мысль даже может ка­заться странной, но совершенно ясно и бесспорно ее значение в области ранней диагностики и диагностики мягких форм психи­ческих расстройств.

1 Невропатология, психиатрия и психогигиена, т. IV, вып. 9—10, Л., 1935.

2 В. Н. Мясищев 17

Клинический материал, однако, сталкивает нас не с вопросом о предвестниках и начальных признаках, а чаще с выраженной картиной и ее нарастанием или убыванием. Здесь попытки ана­лиза работоспособности тесно связаны с вопросами определения степени тяжести болезненного процесса и объективных призна­ков динамики заболевания. Задачи объективной диагностики в этой области тесно связаны с методами психологического экс­перимента и трудовой терапии.

Каковы же позиции эксперимента в этой области?

Нам представляется не случайным то обстоятельство, что такой крупный и, пожалуй, непревзойденный до настоящего вре­мени клиницист, как Крепелин, выдвинул эту проблему и вместе с тем дал ей определенное освещение, установив закономерности кривой работы. Крепелин, однако, коснулся лишь некоторых сто­рон этой многосторонней и сложной проблемы, подчеркнув зна­чение таких моментов (которые он назвал «основными свой­ствами» отдельной личности), как упражняемость, увлекаемость, утомляемость, способность восстановления и т. д.

Перспективы разработки психологии работоспособности свя­заны с развитием психологии волевого процесса. Здесь психоло­гия связана с именем К. Левина и его школы. Если в работах Крепелина выступают свойства работающего организованного механизма, то у Левина в его экспериментальном материале осве­щается динамика аффективных тенденций, потребностей, влече­ний и намерений. Введенное им разделение понятий насыщения и утомления, понятие истинных и мнимых потребностей, демон­стративно показанная роль успеха и неуспеха, значение уровня притязания, — все это существенно обогащает наше понимание психологии процессов деятельности вообще, и работы в частно­сти, как при нормальных, так и при патологических условиях. Однако, не разделяя теоретических позиций Левина, мы должны будем давать иное освещение фактам, им открытым, и всю дина-м-ику процесса работы рассматривать по-иному. Усилиями ряда авторов, в числе которых заметная роль принадлежит Левину,2 показана и доказана непригодность механической психологии элементов и ассоциаций, однако выдвинутая на ее место система целостной психологии, оперирующая понятием Gestalt, т. е. це­лостного психологического образования, представляет лишь формальное решение вопроса и в своей аффективно-волевой части не ставит вопросов психики в единстве формы и содержа­ния и не вскрывает своеобразия человеческой психики.

Система интегральной психологии человека должна быть по­строена на основе понятия сознательной личности и ее отноше­ний к ее действительности. Сознательная личность, обществен­ный индивид представляет прежде всего сложную динамическую систему отношений, обусловленную всей историей обществен-

2 См. К- L e w i n. Vorsatz Wille u. Bediirfniss. Berlin, 1926 и др. 18

но. о развития человека. Понятия личности и отношений должны быть положены в основу понимания психологии процессов тру-доной деятельности, и с этой точки зрения должен вестись анализ человека и его работоспособности в нормальном и болезненном состоянии.

Отсюда вытекает ряд принципиальных и методических пози­ций, ранее недоучитывавшихся или совсем игнорировавшихся и академической психологии, но в жизни встречающих полное признание. Одностороннему функциональному пониманию про­тивопоставляется понимание, основанное на принципе взаимо­обусловленности функции и отношения, заставляющем нас ви­деть в работе не только функции моторные, волевые, эмоцио­нальные, функции внимания, памяти и т. д.

Руководящей нитью нашего анализа процессов работы яв­ляется положение о том, что отдельные функциональные прояв­ления— запоминание или забывание, внимание или рассеян­ность, напряженное усилие или отсутствие его, состояние аффекта или безразличия — могут быть поняты только на основе учета отношения человека к работе, на основе его мотивов и це­лей работы, сознавания им значения ее, отношения к самому себе, требований к себе и к результату работы и т. д. Без такого понимания функциональный механизм представляется слепым, а анализ поверхностным и неправильным.

Соответственно этому, подходя к изучению процесса работы при нервно-психических расстройствах, мы ставим вопросы не только о патологическом состоянии памяти, внимания, воли и т. д., хотя именно при этих состояниях функциональные нарушения часто выступают с определяющей значимостью. Но даже и здесь мы не получим правильного критерия для оценки функциональ­ных нарушений, если не учтем того, как относится больной к своей задаче и как меняется в процессе и в условиях работы это отношение.

Естественно поэтому, что мы ставим вопрос не в обычной обобщенной форме — как работает больной, но спрашиваем, каково отношение больного и как он работает в связи с этим?

Совершенно ясно, что необходимость учета отношений вы­двигает и необходимость знания личности в основных ее чертах на основе ее социально-исторического анализа.

Так как отношение выражает связь личности (субъекта) с действительностью (объектом), то совершенно ясно, что, осно­ванное на анализе отношений исследование не может игнориро­вать проблему содержания работы и ставит вопрос изучения работоспособности в тесную связь с характером работы. Это второе положение нашего исследования не лишает нас возмож­ности решать вопрос о работоспособности в общем виде, но исключает необоснованное заключение от единичного вида ра­боты к универсальной оценке работоспособности, требуя итога результатов работы в разных направлениях. Это затрудняет

2* 19

нашу задачу, но вместе с тем обеспечивает нам более обоснован­ные выводы. Необходимо отметить, что различие характера работы в смысле ее различной трудности, так же как и грубое деление на физическую и умственную работу, представляется недостаточным, поэтому мы не ограничиваемся одним типом ра­бот, но стараемся использовать возможно многообразные ее виды.

Яркий пример значения этого принципа можно найти в работе нашей сотрудницы Е. Е. Плотниковой,3 которая установила, что умственно отсталые при экспериментальном изучении скорее от­казываются от решения арифметических задач, охотнее и больше всего работают над вырезыванием и быстрее всего отказываются от самой легкой работы — ставить палочки. И умственно отста­лый ищет смысла в работе, но, в то время как нормальный вкла­дывает в нее условный смысл испытания, олигофрену недоступно это понимание условности, а с этим связывается отрицательное отношение к слишком легкой работе. Аналогичные примеры могут быть приведены при других болезненных формах. Прогрес­сивные паралитики отвергают точно так же примитивную и однообразную работу (Р. И. Меерович).

Соответственно этому принципу учета содержания не только ставится вопрос о том, внимателен больной или нет, сохранена или нарушена у него память и способен ли'он к усилию или нет, но вопрос ставится и о том, к чему больной внимателен, к чему нет, что помнит, чего не помнит, в чем способен к усилию, в чем нет.

Утверждая, что процесс работы основывается на отношениях личности, мы не можем пройти мимо роли всей обстановки, в ко­торой он протекает. Это — третье, по внешнему виду довольно общепризнанное, положение, которое однако хотелось дополнить рядом замечаний. Дело не только в том, что с изменением усло­вий меняется функциональная структура работы, но в том, что меняется ее значение для работающего, а следовательно и его отношение. Отсюда вытекает ряд вопросов к организации иссле­дования.

Как известно, уже давно отмечена искусственная обстановка лабораторного эксперимента. Лазурский выдвинул принцип естественного эксперимента, который он и Бехтерев пытались реализовать и в области изучения душевнобольных.

Существенное продвижение в натурализации эксперимента представляют исследования Левина и его сотрудников.

Экспериментируя в разных ситуациях, мы должны для пра­вильного заключения о личности исследуемого сравнивать пове­дение и деятельность в каждом случае. Так, работа Р. И. Мееро-вича показывает, что результаты работы больных в маниакаль­ной фазе циклофрении в мастерской и лаборатории различны.