Хирургическая стоматология. Дунаевский

Рис. 6. Ортопантомография (Рабухина Н. А.).

«а — схема работы ортопантомографа; б — панорамная томограмма.

стой системы. Методика контрастирования зависит от объекта исследования. Контрастирование слюнных желез при сиалографии производят непосредственно в рентгеновском кабинете.

Перед введением контрастного вещества больного усажива­ ют в кресло и вначале для удаления содержимого протоков слегка массируют железу. Если предполагается введение конт­ раста в околоушную слюнную железу, то голову больного от­ кидывают несколько назад, зубоврачебным зеркалом или тупым крючком оттягивают угол рта кпереди и кнаружи. При введении контрастного вещества в проток подчелюстной слюнной железы голову больного наклоняют немного кпереди. В устье протока для его расширения и определения хода последнего вначале вводят зонд, а затем уже специальную канюлю или затуплен­ ную иглу. Перед введением препарата в полость рта закладыва­ ют несколько марлевых тампонов. Подогретый до температуры тела йодолипол медленно вводят при помощи 5-граммового шприца. Примерное количество контрастного вещества, необхо­ димое для введения, можно определить следующим образом: при введении 1 мл йодолипола заполняются лишь протоки I, II,. III порядка; если же необходимо получить на рентгенограмме тень паренхимы, вводят 2 мл и более (до 6 мл) в зависимости от патологических изменений железы. Вообще же ориентируют­ ся на субъективные ощущения. Так, появление чувства распирания в железе соответствует заполнению протоков I, II, III по­ рядка, при последующем введении возникновение легкой болез­ ненности определяет возможность получения на рентгенограмме контуров паренхимы. Непосредственно перед снимками в поло­ сти рта производят смену тампонов.

Для предупреждения вытекания контраста из протоков Е. Ф. Ромачева предложила специальные пробки. Они имеют форму конуса с двумя или тремя поперечными нарезками, дли­ ну 8 мм, максимальный диаметр 2 мм. Для удержания пробки на ее толстом, несколько расплющенном конце имеется отвер­ стие, в которое продевают шелковую нить. Пробку тонким концом вводят в устье и продвигают вглубь до тех пор, пока одной из поперечных нарезок она не закрепится в устье.

С и а л о г р а ф и я позволяет получить данные о состоянии железы и ее протоков (морфологических изменениях паренхи­ мы— появлении в ней полостей, опухолевидных образований, расширении или сужении протоков и др.), а по скорости вы­

ведения	контраста — судить о		функциональной способности
железы.
Для более детального исследования подчелюстной слюнной1
железы	предложен метод	так	называемого двойного конт­
р а с т и р о в а н и я . Суть его		заключается в одновременном вве­

дении в протоки подчелюстной слюнной железы йодолипола, а в окружающие ткани в подчелюстной области — кислорода. Ме­ тод двойного контрастирования дает возможность выявить па*

42

тологические изменения как в самой железе, так и в окружаю­ щих ее тканях.

К о н т р а с т и р о в а н и е в е р х н е ч е л ю с т н о й п а з у х и производят введением в нее контрастного вещества через свищ или интраназальный (с предварительной анестезией слизистой оболочки 3% раствором дикаина) прокол медиальной стенки. Если в пазухе обнаруживают жидкость, то ее отсасывают, пазу­ ху промывают изотоническим раствором хлорида натрия и за­ полняют контрастом. Снимки делают в прямой и боковой про­ екциях, а иногда и в аксиальной.

К о н т р а с т и р о в а н и е к и с т о з н ы х о б р а з о в а н и й также производят путем прокола их стенок с предварительной аспирацией содержимого. Для предупреждения при этом попа­ дания в полость кисты воздуха стенку кисты целесообразно пунктировать иглой с надетой на нее резиновой трубочкой, ко­ торую после аспирации содержимого кисты плотно зажимают любым зажимом. Присоединив к резиновой трубочке шприц с •контрастным веществом, полностью заполняют им полость кис­ ты. Снимки делают в двух взаимно перпендикулярных проек­ циях.

К о н т р а с т и р о в а н и е с в и щ е в ы х х о д о в достигается заполнением их контрастным веществом через свищевое отвер­ стие. Некоторая сложность заключается в предупреждении вы­ текания контраста из свища. Можно применять специальную пробку, предложенную Е. Ф. Ромачевой для использования при сиалографии с этой целью.

Ангиография. Ангиография — метод рентгенологического ис­

следования кровеносных сосудов при помощи контрастных ве­ ществ, вводимых в их просвет. Суть метода заключается в полу­ чении последовательной серии рентгеновских снимков исследуе­ мой области, изображение которой проявляется при одновремен­ ном введении в магистральный сосуд таких безвредных контра­ стных веществ, как кардиотраст, диодон, трийотраст, урокон, урографин и др. Серия рентгенограмм может быть получена на специальном или обычном рентгеновском аппарате, оборудован­ ном специальной приставкой (сериограф), позволяющей произ­ водить быструю смену кассет.

В практике хирургической стоматологии ангиография имеет важное значение при диагностике некоторых заболеваниях че­ люстно-лицевой области и шеи. Ангиография показана при сосу­ дистых опухолях (гемангиомы), опухолях, локализующихся в об­ ласти бифуркации общей сонной артерии (хемодектомы), анев­ ризмах сосудов системы сонной артерии, артериовенозных сви­ щах, подозрении на тромбоз сонной артерии.

Противопоказанием к ангиографии является индивидуальная непереносимость больным контрастных веществ, что определя­ ют пробой с соответствующим препаратом (введение в вену 1—1,5 мл препарата и наблюдение за больным в течение 24 ч).

43

Исследование проводят под наркозом (у детей) или легкой нейролептанальгезией (у взрослых). Больной должен лежать на рентгеновском столе на спине. Голову его необходимо запроки­ нуть кзади так, чтобы шея была в положении переразгибания. Запрокинутую голову помещают на поверхность сериографа (приставки). В таком положении вначале проводят пальпацию общей сонной артерии исследуемой стороны, затем пальцами ле­ вой руки ее фиксируют к подлежащим тканям, а правой рукой производят ее пункцию. Для пункции используют иглу диамет­ ром 1,2 мм, длиной 6—7 см, с коротким срезом и обязательно с мандреном. Иглу направляют кверху под углом около 15° и слегка кнаружи. При проколе стенки ощущается толчок. После этого мандрен удаляют, а иглу посредством пластмассовой пе­ реходной трубки соединяют с 10-граммовым шприцем, в кото­ ром находится контрастное вещество.

Для изучения артериальной сосудистой сети верхней челк>« сти можно воспользоваться методикой, применяемой для ангио­ графии сосудов головного мозга в прямой проекции.

Положение больного такое же, как при пункции общей сон­ ной артерии. Голову фиксируют специальным ремнем в абсолют* но точной прямой проекции. Сагиттальная плоскость черепа должна располагаться строго перпендикулярно поверхности се­ риографа (приставки). Рентгеновскую трубку наклоняют так, чтобы центральный луч через место соединения вертикального отдела лобной кости с теменными костями был направлен к на­ ружному краю затылочного бугра. Вводят 8 мл контраста. Снимки производят с использованием круглой диафрагмы диа­ метром 24 см при фокусном расстоянии 1 м (по одной рентгено­ грамме каждые 2 с, всего 3 снимка или же по одному снимку в секунду, всего 6—8 снимков). Первый снимок делают сразу же после начала введения контрастного вещества, когда введено только около 7з препарата.

Рентгенографию артериальной сети нижней челюсти произ­ водят в боковой проекции. После пункции артерии запрокину­ тую голову больного поворачивают в сторону пункции так, что­ бы его щека лежала на приставке (сериографе). Центральный луч направляют на угол челюсти той стороны, где производи­ лась пункция и снимки которой необходимо получить. В осталь­ ном техника ангиографии такая же, как описано выше.

При рентгенографии артериальной сети шеи целесообразнее применить боковую проекцию. Для этого голову больного пере­ водят в нормальное положение и поворачивают в сторону про­ изводимой инъекции так, чтобы получилась истинная боковая проекция. В артерию вводят 6 мл контрастного вещества. Де­ лают 3—6 снимков в течение первых 2 с после начала инъекции препарата.

РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Радиологическое исследование, т. е. исследование с помощью радиоактивных изотопов, применяется для диагностики различ­ ных заболеваний, особенно онкологических. Основанием для ис­ пользования радиоактивных изотопов при новообразовании по« служило то обстоятельство, что в опухолевой ткани из атипиче­ ских клеток они накапливаются в значительно больших количе­ ствах, чем в нормальных.

Экспериментальными и клиническими исследованиями уста* новлено, что для диагностики опухолей наиболее эффективны р- и I-активные вещества. Из них с этой целью чаще всего ис­ пользуют радиоизотопы фосфора (32Р) и стронция (85Sr).

Радиологическое исследование заключается во введении в

организм больного определенного количества радиоактивного изотопа и измерении его накопления через установленное время в том или ином органе или ткани организма. Результаты изме­ рения (радиометрии) дают возможность получить значение абсолютного накопления изотопа в процентах от введенного коли­ чества, а также сравнить накопление его в исследуемой обла­ сти с накоплением, принимаемым за 100%, в симметричных здо­ ровых участках тела. Повышенное накопление изотопа (в част­ ности, 32Р) в исследуемой области по сравнению с симметричной здоровой стороной с определенной долей вероятности указывает на наличие злокачественного новообразования.

При другой методике регистрация распределения изотопа в исследуемом органе осуществляется при помощи графической записи (сканирование) на специальных аппаратах —сканерах. Сканирование дает возможность получить данные о величине, форме, положении исследуемого органа, определить в нем на­ личие патологических изменений, в частности опухолей добро­ качественной или злокачественной природы.

В хирургической стоматологии чаще всего используется метод радиометрии. Сканирование применяется для дифференциаль­ ной диагностики злокачественных опухолей слюнных желез.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Морфологическое исследование может быть проведено двумя методами — цитологическим и гистологическим.

Ц и т о л о г и ч е с к и й м е т о д диагностики предусматривает определение тонкой морфологической структуры клеток и их групп. Материал для цитологического исследования может быть взят путем отпечатка, соскоба с эрозивной, язвенной поверх* ности или из свищевого хода, а также при помощи пункции из более глубоко расположенных опухолей, лимфатических узлов, кистозных и других полостей и из внутрикостных новообразо­ ваний.

При в з я т и и п р е п а р а т о в - о т п е ч а т к о в прежде всего удаляют гнойный налет и некротические ткани, добиваясь, что- (бы эрозивная или изъязвленная поверхность была свободна ог них. Затем стерильное, сухое и обезжиренное предметное стекло -прикладывают к поверхности эрозии или язвы. В тех случаях, жогда эрозии или язвы расположены в труднодоступных местах и взять с них отпечаток затруднительно, производят соскоб. Соскоб с язвенной поверхности лучше всего делать металличе­ ским стоматологическим шпателем или гладилкой, а из свище­ вых ходов— малой хирургической ложкой.

Для	пункци и о п у х о л е й , к и с т и д р у г и х о б р а з о ­
в а н и й	применяют иглы длиной 6—8 см и достаточной толщи­

ны. Если предполагается трепанация кости, пользуются иглами Куликовского или Вира. Аспирацию пунктата осуществляют 5- или 10-граммовыми шприцами. Иглы и шприц должны быть полностью сухими и обезжиренными. Перед пункцией поверх­ ностно расположенные подвижные новообразования или увели­ ченные лимфатические узлы следует фиксировать большим и указательным пальцами левой руки. При пункции иглу вводят так, чтобы ее конец находился в глубине исследуемого образо­ вания. Вращательными и колебательными движениями иглы стараются отделить от массы наибольшие участки ткани, кото­ рые можно было бы аспирировать. Аспирацию осуществляют всасывающими движениями поршня, но в полость цилиндра пунктат не засасывают, чтобы не было затруднений в переносе пунктата на предметное стекло, а лишь заполняют им просвет иглы. Делают поршнем несколько всасывающих движений, от­ соединяя шприц и приводя в исходное положение поршень после каждого всасывающего движения. Заполнив просвет иглы пунктатом, шприц отсоединяют, а иглу извлекают из тканей.

Небольшое количество пунктата наносят на сухое обезжирен­ ное предметное стекло и при помощи другого стекла делают мазок, распределяя пунктат тонким слоем. Затем поступают двояко: или препарат немедленно направляют в цитологическую лабораторию, или, если это невозможно, производят его окрас­ ку методом Романовского—• Гимзы или Паппенгейма, предвари­ тельно высушив мазок на воздухе. Основными преимуществами цитологического метода являются его простота и быстрое полу­ чение результатов. Недостаток метода состоит в том, что: 1) в ряде случаев трудно трактовать результаты исследования; 2) при ограниченности участка для взятия материала при пунк­ ции результаты достоверны только для этого участка.

Г и с т о л о г и ч е с к и й м е т о д диагностики основан на изу­ чении тонкой морфологической структуры клеточного строения тканей организма. Материалом для гистологического исследова­ ния являются кусочки тканей, взятые оперативным путем спе­ циально для установления диагноза (диагностическая биопсия) или удаленные во время оперативного лечения.

46

При д и а г н о с т и ч е с к о й б и о п с и и материал берут та­ ким образом, чтобы в состав иссекаемой ткани входили участки? патологически измененной и здоровой ткани. Это дает возмож­ ность получить представление не только о клеточном составе патологически измененных тканей, но и о состоянии окружаю* щих здоровых тканей, а при опухолях — об их отношении к по­ граничным здоровым тканям. Диагностическую биопсию приня­ то подразделять на срочную и плановую. Срочную биопсию делают в тех случаях, когда в связи с опухолевым процессом не­ обходимо срочно решить вопрос об объеме оперативного вмеша­ тельства. Взятую ткань при срочной биопсии тут же заморажи­ вают на микротоме при помощи углекислоты или электротока и готовят препараты. Основным недостатком срочной биопсии является то, что препараты получаются довольно объемными, а это затрудняет их интерпретацию и может повести к ошибоч­ ному заключению.

При плановой биопсии, которая определяет получение наибо­ лее достоверных данных, взятую ткань помещают в 10—20% раствор формалина и направляют в патогистологическую лабо­ раторию.

Следует подчеркнуть, что все удаленные во время оператив­ ного вмешательства ткани и органы также помещают в раствор формалина и в обязательном порядке направляют на гистоло­ гическое исследование.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ЖЕВАНИЯ И ГЛОТАНИЯ

Для исследования функции жевания и глотания в стоматоло­ гии нашли применение многие методы. Среди них наибольшее распространение получили графические способы регистрации двигательного компонента этих актов. К таким методам отно­ сятся м а с т и к о ц и о г р а ф и я (лат. masticatio — жевание и grapho — пишу), представляющая собой запись жевательных движений нижней челюсти на кимографе, и фагиография по И. С. Рубинову, позволяющая графически изображать двига­ тельную активность подъязычно-мышечно-гортанного комплекса в момент глотания.

Важным фактором в оценке функции жевания является ис­ следование степени измельчения пищи, что может быть осущест­ влено с помощью функциональных жевательных проб по С. Е. Гельману или по И. С. Рубинову. Пробы И. С. Рубинова в отличие от методики С. Е. Гельмана не предусматривают мак­ симальную нагрузку для жевательного аппарата. По методике И. С. Рубинова для определения эффективности жевания при­ меняют 800 мг ядра лесного ореха, который пациент разжевы­ вает в течение 14 с или до появления глотательного рефлекса. В дальнейшем проба подвергается весовому анализу. При тяже-

47

лых расстройствах двигательной функции жевательного аппара­ та в качестве пищевого раздражителя для указанной пробы И. С. Рубинов предложил также использовать сухарь массой 500 мг и кусочек мягкого хлеба массой 1 г.

В клинике хирургической стоматологии перспективны и ме­ тоды, позволяющие учитывать функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области. К ним относятся методы электро­ миографии, миотонометрии и миографии, отражающие биоэлек­ трическую активность, тонус и объемные изменения мышц же­

вательного аппарата.
В отдельных случаях вполне оправдано	применение метода
г н а т о д и н а м о м е т р и и с целью изучения	выносливости тка­
ней периодонта отдельных зубов.

Следует подчеркнуть, что для более полного представления об особенностях функциональных расстройств, развивающихся в жевательном аппарате при тех или других заболеваниях, и

степени их восстановления после лечения наиболее целесообраз­ но комплексное исследование жевательного аппарата с учетом состояния актов жевания, глотания и функции мышц челюстнолицевой области.

О Б Е З Б О Л И В А Н ИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ С Т О М А Т О Л О Г И И

Обезболивание является лишь одним из разделов анестезио­ логии (греч. anaesthesio — потеря чувствительности, logos — учение). Кроме обезболивания, во время операции необходимо обеспечить управление жизненно важными функциями организ­ ма и нормализацию их в послеоперационном периоде. Естест­ венно, что разрешение указанных ответственных задач не может быть обеспечено только в сугубо медицинском аспекте. Для этого необходимы и организационные мероприятия. Под послед­ ними понимается организация анестезиологической службы в поликлинических учреждениях стоматологического профиля и анестезиолого-реанимационной службы в стационаре хирурги­ ческой стоматологии.

При организации анестезиологической службы в стоматоло­ гической поликлинике необходимо #меть в виду, что она долж­ на быть на таком же высоком уровне, как и в стационаре, ибо, несмотря на малый объем поликлинических операций, малых наркозов не бывает. Самые опасные осложнения могут возник­ нуть при кратковременном наркозе.

Для проведения общей анестезии з стоматологической поли­ клинике организуется специальный анестезиологический каби­ нет, который должен отвечать определенным требованиям. Его размещают в сухом изолированном помещении с хорошим есте-

48

ственным и искусственным освещением и хорошей вентиляцией, в двух смежных комнатах общей площадью 38—40 м2. При ка­

бинете необходимо иметь помещение для больных, ожидающих приема.

Кабинет должен отвечать всем санитарно-гигиеническим требованиям; в каждой из комнат следует установить умы­

вальник. Стены и потолок комнат лучше окрашивать серой мас­ ляной краской. Комнаты необходимо оборудовать подводкой для подачи кислорода, закиси азота и обеспечения вакуума. На стенах нужно разместить несколько электророзеток для подклю­ чения приборов и аппаратов.

Одна комната предназначается для проведения общей ане­ стезии, вторая (посленаркозная) — для помещения туда боль­ ных в поеленаркозном периоде.

В комнате, предназначенной для проведения общей анесте­ зии, размещают оборудование, аппараты, инструменты и меди­ каменты, необходимые для этой цели. Из оборудования здесь следует иметь операционный стол, стол для стерильных инстру­ ментов и материалов, стол для стерильных растворов, зубовра­ чебное кресло со стоматологической установкой и рабочим сто­ ликом врача, анестезиологический столик, шкафы со стоматоло­ гическими и анестезиологическими инструментами, стол со сте­ рильным трахеотомическим набором и системой для инфузии жидкостей, из аппаратов — наркозный аппарат (портативный или стационарный) с набором ротоносовых и носовых масок и интубационных трубок, отсасывающий аппарат с набором кате­ теров для отсасывания, дефибрилятор, аппарат для измерения артериального давления, инструменты (ларингоскоп, интубацконные щипцы, шприцы различных объемов, воздуховод, рото­ расширители, языкодержатели и др.).

Впосленаркозной комнате должны находиться 2—3 топча­ на, стол со стерильными шприцами, шкаф с медикаментами, не­ обходимыми для оказания неотложной помощи, ручной дыха­ тельный аппарат, отсасывающий аппарат с набором катетеров, роторасширитель, языкодержатель, воздуховоды.

Вштате анестезиологического кабинета поликлиники следу­ ет иметь врача-анестезиолога, специализировавшегося по ане­ стезиологии и прошедшего соответствующую аттестацию, и двух медицинских сестер: одну из них для помощи врачу-анестезио­

логу при проведении общей анестезии, вторую — для наблюде­ ния за больным в посленаркозной комнате.

Врачи-стоматологи, осуществляющие лечение стоматологи­ ческих больных под общей анестезией, обязаны владеть основа­ ми реанимации.

Работа в анестезиологическом кабинете поликлиники скла­ дывается из обследования анестезиологом больных, которым назначено лечение под общей анестезией, и проведения самой анестезии.

4 - 1 6 34

49

Для приема больных выделяют определенное время. Показа­ ния к проведению общей анестезии у стоматологических боль­ ных устанавливают специалист-стоматолог и анестезиолог. При этом анестезиолог назначает соответствующее обследование (анализы крови, мочи, заключение терапевта и др.) и дату про­ ведения общей анестезии. За день до проведения общей анесте­ зии анестезиолог, убедившись в отсутствии противопоказаний к общей анестезии, составляет список больных с указанием вре­ мени проведения общей анестезии и ее вида. Копия списка пе­ редается в то лечебное отделение, больным которого будет про­ водиться общая анестезия. В таком плане организуется анесте­ зиологическое обеспечение больных в стоматологической поли­ клинике.

О Р Г А Н И З А Ц ИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГО - РЕАНИМАЦИОННО Й СЛУЖБЫ

ВСТАЦИОНАР Е ХИРУРГИЧЕСКОЙ С Т О М А Т О Л О Г И И

Встационаре хирургической стоматологии находятся на ле­ чении больные с более тяжелыми заболеваниями, чем в стома­ тологической поликлинике, и им под общей анестезией проводят гораздо более сложные оперативные вмешательства. Естествен­ но, что в послеоперационном периоде такие больные нуждают­ ся в специальном контроле и соответствующем лечении. В ста­ ционаре хирургической стоматологии организуется анестезиоло- го-реанимационная служба, которая обеспечивает не только проведение общей анестезии во время операции, но и интенсив­ ную терапию и при необходимости реанимационные мероприя­ тия в послеоперационном периоде. В обязанности представите­ лей этой службы входит также лечение тяжелых функциональ­ ных нарушений, возникших у больных и вне связи с оператив­ ными вмешательствами.

Проведение общей анестезии в стационаре осуществляется в операционной и перевязочной по такому же плану, как и в ане­ стезиологическом кабинете стоматологической поликлиники. Кроме того, в стационаре организуют палату интенсивной те­ рапии.

В операционной и перевязочной должна иметься подводка для кислорода, закиси азота и вакуума, на стенах размещены электророзетки. Аппараты и инструменты применяются точно такие же, как и в поликлинике, только наркозные аппараты должны быть стационарного типа. Кроме них, следует иметь 1—2 объемных респиратора (лучше РО-5). Из диагностической аппаратуры желательно иметь кардиоскоп, кардиограф, электроэнцелолраф и спирограф.

Диагностические аппараты, которые используются нечасто, обычно находятся в отдельной (анестезиологической) комнате;

50