Бактериальные кишечные антропонозы

Типичными кишечными бактериальными антропонозами являются болез­ни, вызываемые возбудителями из рода шигелл и эшерихий (шигеллез и эшерихиоз).

Шигеллез (дизентерия) Зонне

Шигеллез Зонне - острое кишечное диарейное заболевание, вызываемое возбудителем, который впервые был выделен и описан в 1907 г. W. Kruse, а в 1915 г. - К. Sonne. Заболевание характеризуется полиморфизмом клинических проявлений от относительно тяжелых (с интоксикацией и кровавым поносом) до легких и бессимптомных форм. Инкубационный период равен 1 - 3 дням. В настоящее время дизентерия Зонне в развитых странах является наиболее распространенной из всех болезней шигеллезной природы.

Механизм развития эпидемического процесса. Популяции S. sonnei не подразделяются на серовары, но различаются по ферментативной (биовары) и колициногенной характеристике. Наиболее важным в эпидемиологическом отношении признаком S. sonnei является высокая частота диссоциативного процесса, в результате чего происходит переход бактерий из I фазы (S-формы) во 11 и R-форму. Активность диссоциации зависит от условий существования возбудителя. Установлено возрастание доли выделяемых шероховатых форм по мере развития инфекционного процесса. Среди шероховатых форм выявлены варианты, способные к переходу в S-формы.

Степень восприимчивости людей к инфекции определяется состоянием систем местной и общей защиты, определяемой факторами резистентности и иммунитета. Важнейшее значение в формировании местного иммунитета придается продукции секреторных IgA-антител (lgA_s). К специфическим факторам общей защиты организма относятся сывороточные антитела А-, М- и G-классов. Решающая роль в защите организма от инфекции принадлежит факторам местного иммунитета. Установлено, что местный иммунитет к дизентерии Зонне относительно кратковременный. lgAs-антитела в копрофильтратах и слюне сохраняются у переболевших 4 — 4,5 мес. На основе эпидемиологических наблюдений выявлено, что иммунитет после перенесенной инфекции защищает от повторного инфицирования в пределах 2 — 3 мес. Взаимодействие популяций определяется кишечной локализацией возбудителя и фекально-оральным механизмом его передачи. В условиях крупных городов всегда имеются условия для реализации фекально-орального механизма передачи бактерий Зонне бытовым путем, особенно в дошкольных детских коллективах. В структуре взаимодействующих популяций паразита и специфического хозяина происходят взаимообусловненные и синхронизиро­ванные изменения. Смена среды обитания возбудителя в организме восприим­чивых и иммунных людей приводит к качественным преобразованиям в популяции возбудителя, что находит отражение на активности механизма передачи. И, наоборот, первичные изменения в активности механизма передачи сопровождаются изменением среды обитания возбудителя и качественными сдвигами в структуре его популяций.

Роль факторов фекально-оральной передачи S. sonnei в различных условиях неодинакова. Подключение других, помимо бытового, путей передачи возбудителя происходит в период сезонных эпидемий. Важнейшее место среди дополнительных факторов передачи дизентерии Зонне придается молочному фактору.

К распространению эпидемических вариантов возбудителя в тех или иных условиях подключаются и другие факторы фекально-оральной передачи возбудителя. Конечным фактором передачи могут быть овощи, фрукты, ягоды, вода, а промежуточным фактором передачи возбудителя на пищу — мухи и вода. Однако крупномасштабные вспышки чаще всего связаны с молоком и молочными продуктами, что объясняется способностью шигелл Зонне активно в них размножаться, не теряя вирулентности.

Проявления эпидемического процесса. Многолетняя и годовая динамика. Заболеваемость совокупного населения характеризуется ци­кличностью в многолетней динамике и сезонностью в годовой динамике.

Структура заболеваемости по социально-возрастным группам населения. Дизентерией Зонне болеют преимущественно дети. Наиболее поражаемой группой населения являются дошкольники. На 9 —10% этой социально-возрастной группы населения приходится около 50% всей годовой заболеваемости. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются среди организованных детей ясельного возраста, на втором месте — организованные дети дошкольного возраста. Далее следуют неорганизованные дошкольники, школьники и взрослые. Эпидемический процесс в отдельных социально-возрастных группах различается не только по показателям заболеваемости, но и по его динамике.

Типы эпидемий. В соответствии с особенностями механизма развития эпидемического процесса для дизентерии Зонне наиболее типичными являются сезонные контактно-бытовые эпидемии в организованных детских учреждениях. В результате выноса из этих коллективов сформировавшегося эпидемического варианта возбудителя могут развиваться пищевые (алимен­тарные) и водные вспышки.

Выделяют два основных типа пищевых вспышек. Первый тип развивается в результате заражения продуктов на одном из этапов их продвижения к потребителю: на молочной ферме, молокоперерабатывающем заводе, продовольственной базе, предприятиях общественного питания открытого типа, молочной кухне, торговых предприятиях. Второй тип возникает при локальном инфицировании продуктов питания: на пищеблоке детского дошкольного учреждения, школы, предприятий общественного питания закрытого типа, лечебно-оздоровительного учреждения, а также в домашних условиях. Вспышки первого типа охватывают больший круг заболевших, дольше протекают, поражают более разнообразные группы населения.

Пищевые вспышки чаще связаны с молоком и молочными продуктами. Зарегистрированы практически все варианты заражения этих продуктов при­менительно к вспышкам первого и второго типа. Вспышки, при которых фак­тором передачи возбудителя являются мясопродукты, встречаются реже. Они зарегистрированы в семейных очагах или относятся к локальным вспышкам, связанным с одним пищеблоком. Описаны в качестве факторов передачи паш-тегы, колбасы, зельц, подливы, бульоны, мясные пироги. Заражения, связанные с инфицированием овощей, ягод и фруктов, чаще дают спорадические случаи. Однако описаны и вспышки, связанные с салатами и винегретами. Имеются лишь отдельные описания связи заболеваний дизентерией Зонне с хлебобулочными, макаронными и крупяными изделиями. Характерно почти полное отсутствие сообщений о передаче дизентерии Зонне посредством таких продуктов, как пирожные и торты.

Противоэпидемические мероприятия. В течение длительного времени рекомендуемые противоэпидемические мероприятия не дифференцировались для отдельных нозологических форм, объединяемых термином «дизентерия». Большое значение придавалось массовым бактериологическим исследованиям для выявления больных и носителей и их изоляции, а также ряду режимно­ограничительных мероприятий (например, выписка больных из стационара после трехкратного отрицательного бактериологического исследования). Сей­час установлена недостаточная эффективность этих мероприятий.

За последние годы сформулировано положение о том, что ведущими ме­роприятиями в профилактике инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя являются санитарно-гигиенические (социальные) меро­приятия, обеспечивающие доброкачественное питание и водоснабжение насе­ления. Однако, так же как при полиомиелите и вирусном гепатите А, потен­циальная эффективность этих мероприятий в отношении дизентерии Зонне оказалась ограниченной.

Трудности практической реализации ряда санитарно-гигиенических меро­приятий, а также недостаточная их эффективность в ряде случаев стимулиро­вали разработку поливалентных вакцин против шигеллезов. Разрабатываются вакцины нового качества, однако уровень разработок не доведен до практиче­ского применения.

Имеется большой опыт применения бактериофагов как средства экстрен­ной профилактики дизентерии Зонне, результаты потенциальной эффективно­сти которого неоднозначны. Показана выраженная потенциальная эффектив­ность следующих мероприятий по предупреждению осеннего сезонного подъема заболеваемости в детских дошкольных учреждениях:

—перенос на первую половину года приема новых детей и комплектова­ния учреждений, вводимых вновь и после ремонта;

—сокращение летних каникул дошкольников, посещающих учреждения, до 1,5 — 2 месяцев;

—запрещение закрытия учреждений на лето по причине неукомплекто­ванности детьми, а также запрещение выделения дежурных учреждений;

—открытие на летний период дополнительных учреждений и групп с кру­глосуточным пребыванием детей на оздоровительном режиме;

—первоочередное комплектование персоналом младших групп до­школьных учреждений до полного штата на период сезонного подъема заболеваемости;

—фагопрофилактика в период осеннего доукомплектования учреждений (по 2 таблетки в неделю 7-10 нед).

Проведение этих мероприятий обеспечивало снижение заболеваемости по сравнению с предыдущим периодом в 3 раза.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за дизентерией Зонне в современных условиях является снижение показателей за­болеваемости отдельных социально-возрастных групп и совокупного населе­ния. В процессе ретроспективного эпидемиологического анализа выявляют контингенты и коллективы риска, а также время и факторы риска. На основе полученных данных профильный эпидемиолог планирует проведение целенаправленных мероприятий с последующей оценкой их эффективности. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа используются при проведении оперативного эпидемиологического анализа, в ходе которого в зависимости от обстановки профильный эпидемиолог принимает те или иные управленческие решения. Основные усилия концентрируются на обеспечении надзора за комплектуемыми дошкольными учреждениями и применении по показаниям бактериофага. Проводится усиленный санитарный надзор за качеством производства и потребления молока и молочных продуктов.

Шигеллез (дизентерия) Флекснера

Шигеллез Флекснера — острое кишечное диарейное заболевание, вызываемое возбудителем, который в 1900 г. S. Flеxner выделил от дизентерийных больных. В современной классификации S. flexneri выделено 6 сероваров, включающих 10 подсероваров. Серовар 6 соответствует прежней номенклатуре подвида Ньюкасл (S. newcastie).

Шигеллез Флекснера в отличие от шигеллеза Зонне относится к инфек­циям, успешно управляемым санитарно-гигиеническими (социальными) меро­приятиями. Поскольку анализ отдельных шигеллезов ранее не проводился, это положение обычно иллюстрируют соотношением высеваемых от больных дизентерией S. sonnei и S. flexneri. Такие изменения могут определяться различными причинами (сокращение заболеваемости дизентерией Флекснера и рост заболеваемости дизентерией Зонне, только уменьшение показателей заболеваемости дизентерией Флекснера, только рост показателей заболеваемости дизентерией Зонне и т. д.). В данном случае имеет место ис­тинное снижение показателей заболеваемости дизентерией Флекснера в связи с социальными мероприятиями по улучшению водоснабжения и очистки населенных мест (сокращение риска инфицирования пищи мухами). Эти же меро­приятия могли сказаться на снижении активности проэпидемичивания в отно­шении дизентерии Зонне и за счет этого на возрастании манифестности и роста показателей заболеваемости дизентерией Зонне (как при полиомиелите).

Механизм развития и проявления эпидемического процесса. Для популяций S. flexneri свойственна гетерогенность не только по антигенной структуре, но и по ряду других признаков (биохимическая характеристика, вирулентность и др.). Вирулентность S. flexneri определяется плазмидой молекулярной массы порядка 140 МД (pSF 140). Однако недостаточно изучены механизмы и проявления упорядоченной изменчивости степени и характера гетерогенности популяций возбудителя во взаимодействии с изменяющейся средой обитания в организме восприимчивых и иммунных людей, а также во внешней среде. В период широкого распространения дизентерии Флекснера характерно сезонное повышение заболеваемости в теплое время года. В соответствии с этим сезонность в северном полушарии противоположна та­ковой в южном. В тропическом поясе и районах Крайнего Севера закономерных сезонных подъемов не отмечалось. Другой особенностью про­явлений сезонности дизентерии Флекснера является сдвиг ее на более ранние весенние сроки по направлению с севера на юг в северном полушарии и с юга на север в южном. Третья особенность - несовпадение сроков начала сезонного повышения заболеваемости в одном и том же месте в разные годы. Наконец, сроки начала сезонного подъема заболеваемости одинаковы для разных групп населения в конкретные годы в одном и том же месте.

Разница в сроках начала сезонного повышения заболеваемости дизенте­рией Флекснера в разные годы и в разных местах коррелирует с показателями среднедневных температур месяцев, предшествовавших сезонному подъему. Чем раньше и теплее весна, тем раньше сезонный подъем. Продолжительность и доля сезонной заболеваемости в разных местах и в разное время коррелирует с температурными режимами предсезонного и сезонного периодов. Чем выше температура в летние месяцы, тем выше сезонный подъем заболеваемости. Все это подтверждает сформулированное Л. В. Громашевским положение о том, что сезонность дизентерии (предполагается дизентерия Флекснера) определяется сезонной активизацией механизма передачи возбудителя в связи с появлением дополнительного фактора передачи — мух. Показана также связь уровня заболеваемости дизентерией Флекснера в летние месяцы в неканализованном районе с суммой эффективных для выплода мух температур воздуха.

Иногда наблюдается не летняя, а зимняя сезонность дизентерии Флексне­ра или летняя сезонность сочетается с зимней. Зимний подъем заболеваемости определяется активизацией водного механизма заражения.

Типы эпидемий. Помимо летних сезонных пищевых эпидемий (с передачей возбудителя на пищу мухами), встречаются эксплозивные пищевые эпидемии, связанные с размножением бактерий в пище.

Водные эпидемии классифицируют на эпидемии, обусловленные наруше­ниями централизованного и децентрализованного водоснабжения.

Причины эпидемий, связанных с нарушениями централизованного водоснабжения: 1) бактериальное загрязнение воды в зонах санитарной охраны питьевых водопроводов; 2) нарушение режима очистки и обеззараживания воды в питьевых водопроводах; 3) аварийное состояние головных сооружений коммунальных водопроводов; 4) неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водопроводных и канализационных сетей и смотровых колодцев, приводящее к авариям, прорывам, подсосам сточных вод; 5) технические дефекты или неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водоразборных колонок; 6) нарушение правил эксплуатации водопроводно-канализационных сооружений; 7) употребление для питьевых и хозяйственных нужд воды из технических водопроводов.

Причины эпидемий, связанных с нарушениями децентрализованного во­доснабжения: 1) неудовлетворительное санитарно-техническое состояние колодцев и нарушение правил водопользования колодцами; 2) употребление воды открытых водоемов; 3) употребление бактериально загрязненной воды из резервуаров для ее хранения.

Противоэпидемические мероприятия. К противоэпидемическим мероприятиям с выраженной потенциальной эффективностью относятся санитарно-гигиенические мероприятия социального характера, обеспечивающие защиту пищи и воды от фекального загрязнения вообще и от загрязнения фекалиями больных и носителей в особенности. Отвечающие современным требованиям канализация и водопровод обеспечивают профилактику дизентерии Флекснера. В условиях сохраняющихся неканализованных туалетов к числу важнейших противоэпидемических мероприятий относятся дезинсекционные мероприятия (предупреждение выплода мух и уничтожение окрыленных мух), а при использовании воды с признаками фекального загрязнения — ее обеззараживание (хлорирование, кипячение). Потенциальная эффективность изоляционных, режимно-ограничительных и дезинфекционных мероприятий в очагах при действующих механизмах передачи сомнительна. Нет данных и о потенциальной эффективности экстренной профилактики дизентерии Флекснера с помощью бактериофага. Есть основание полагать, что его использование в летний предсезонный период оправданно.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за дизентерией Флекснера является предупреждение заболеваний среди отдельных групп населения и снижение показателей заболеваемости совокупного населения. Ретроспективный эпидемиологический анализ, обеспечивающий оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, профильный эпидемиолог проводит по полной схеме. Мероприятия планируются в соответствии с выявленными территориями риска, группами и коллективами риска, временем риска и факторами риска.

В благоустроенных городах с канализацией и водопроводом риском фор­мирования очагов дизентерии Флекснера могут быть коллективы в загородных зонах отдыха, не имеющих канализации или гарантированного обеспечения доброкачественной водой. В населенных пунктах, не имеющих водопровода и (или) канализации, нередко складываются условия для перма­нентного развития эпидемического процесса дизентерии Флекснера. В со­ответствии с конкретными условиями обстановки планируются перспективные мероприятия, требующие значительных финансовых затрат (постройка кана­лизации, водопровода, другие виды благоустройства), а также текущие меро­приятия по обеспечению отдельных коллективов и населения в целом питанием и водоснабжением, исключающим фекальное загрязнение.

Конкретные данные, характеризующие уровень, структуру и динамику за­болеваемости населения дизентерией Флекснера, используются для планиро­вания методических и контрольных мероприятий, а также проведения лабора­торных исследований, дезинсекционных и ряда других мероприятий, выпол­няемых различными специалистами Роспотребнадзора.

В оперативном эпидемиологическом анализе реализуется организацион­ная, методическая и контрольная функции профильного эпидемиолога. Важное значение придается санитарно-эпидемиологической разведке перед выездом детей в загородные оздоровительные учреждения. Текущие управленческие решения определяются также результатами слежения за заболеваемостью и обследования эпидемических очагов.

В условиях спорадической заболеваемости дизентерией Флекснера особо ответственным является обследование очагов с единичными случаями заболе­ваний, особенно тогда, когда исключается завоз инфекции извне. При возник­новении групповых заболеваний эпидемиологическое обследование направлено на расшифровку механизма развития вспышки с учетом того обстоятельства, что вспышки дизентерии Флекснера являются пищевыми или водными. Относительно легко расшифровываются вспышки с одномоментным мас­сивным инфицированием пищи (с размножением возбудителя) или воды. Хро­нические же водные или пищевые вспышки не всегда очевидны. Налаженность системы эпидемиологическою надзора способствует выявлению причинно-следственных связей и принятию своевременных управленческих решений.

Шигеллез DYSENTERIAE 1

Шигеллез dysenteriae 1 традиционно называется бациллярной дизенте­рией. Это инфекция, вызываемая возбудителем, который выделил в 1891 г. А. В. Григорьев в России и детально изучил К. Shiga в Японии в 1898 г. В от­ечественной литературе эти бактерии называют шигеллами Григорьева — Шига, а в международной классификации — Shigella dysenteriae 1. В 1917 г. K.Schmitz и независимо от него М. И Штуцер выделили новый возбудитель ди­зентерии, известный в настоящее время как Shigella dysenteriae 2. В 1934 г. D. Large и О. Sankarak, а также A. Sachs описали бактерии, которые сейчас от­носятся к S. dysenteriae 3 — 7.

Механизм развития и проявления эпидемического процесса. Одной из особенностей биологических свойств S. dysenteriae 1 является их способность продуцировать экзотоксин. Это определяет высокую вирулентность возбудителя и тяжесть течения заболеваний. Установлено, что вирулентность возбудителя может определяться плазмидой с молекулярной массой порядка 140 МД (pSD140) и дополнительной плазмидой 6 МД, ответственной за синтез О-антигена.

Экологические особенности бактерий Григорьева — Шига, в том числе гетерогенность и изменчивость популяций микроорганизмов, определяющие механизм развития и проявления эпидемического процесса, изучены пока не­достаточно. Во всех очагах выделяются полирезистентные к антибиотикам бактерии.

Преимущественные заболевания взрослых говорят против бытовой пе­редачи возбудителя («грязные руки») как главной. Такая возрастная структура заболеваний более характерна для заражений через воду и пищу (с участием мух).

Эпидемиологический надзор. В эпидемиологическом надзоре за дизентерией Григорьева — Шига в современных условиях основное значение придается своевременному выявлению заболеваний. Для этого используются клинические, серологические и эпидемиологические критерии. Окончательный диагноз устанавливается на основе идентификации S. dysenteriae 1. Для серологических исследований применяется реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с использованием эритроцитарных диагностикумов (жидких и сухих) из шигелл Григорьева — Шига. Ретроспективная диагностика удается в течение первых 3 - 5 мес. после болезни.

Бактериологическому и серологическому обследованию подлежат: больные с дисфункцией кишечника из числа лиц, недавно (в течение 7 дней до начала болезни) прибывших из эндемичных районов (развивающиеся страны Центральной Африки, Юго-Восточной Азии и Центральной Америки), а также из числа лиц, проживающих или работающих совместно с прибывшими (в течение 14 дней до начала болезни) из этих районов. Целенаправленному об­следованию подлежат также больные тяжелыми формами острых кишечных заболеваний (ОКЗ) или умершие от ОКЗ неустановленной этиологии.

При обнаружении больных дизентерией Григорьева — Шига, особенно при отсутствии данных о завозе инфекции извне, проводится активное выявле­ние больных с обязательным бактериологическим и серологическим обследо­ванием всех больных с дисфункцией кишечника. Бактериологическому и серо­логическому обследованию подлежат также здоровые люди в очаге. Эпидемиологическое обследование в таких очагах должно завершаться фор­мулированием обоснованной гипотезы о механизмах формирования очага, а также разработкой плана мероприятий, направленных на его ликвидацию. Реализация такого плана должна проводиться под строгим контролем ответ­ственных специалистов.

Кишечные эшерихиозы

Кишечные эшерихиозы — заболевания, вызываемые возбудителями из рода Escherichia.

Кишечные палочки имеют три вида антигенов — О, К и Н, то есть сома­тические, поверхностные и жгутиковые. По О-антигену различается более 150 групп кишечных палочек, каждой группе, как правило, соответствует свой по­верхностный антиген (у Е. coli — постоянных обитателей толстой кишки, не вызывающих патологические процессы, поверхностный антиген чаще всего отсутствует). Жгутиковый антиген имеется не всегда (встречаются непо­движные варианты). Тот факт, что для разновидностей, которые вызывают заболевания, характерно наличие поверхностного антигена, свидетельствует о его значении в развитии патологии. В ряде случаев значим в патологии и жгутиковый компонент.

В настоящее время среди кишечных палочек, которые вызывают патоло­гические процессы в кишечнике, различают три группы:

1. Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП), которые чаще всего вы­зывают воспалительные процессы в тонкой кишке — энтерит у детей раннего возраста (018, 020, 026. 044, 055, 086, 0111, 0114, 0119, 0126, 0128, 0142, 0158 и др.).

2. Энтероинвазионные кишечные палочки (ЭИКП), которые внедряются в эпителиальные клетки толстой кишки и в связи с этим вызывают дизентериеподобные заболевания детей и взрослых. Большинство культур дает, подобно шигеллам, положительную кератоконъюнктивальную пробу при заражении морских свинок и кроликов, имеет много общих с шигеллами антигенных компонентов. В группу ЭИКП включены в настоящее время 025, 028ас, 0112ас, 0124, 0129, 0136, 0143, 0144, 0151, 0152, 0164 и др.

3. Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП), которые вызывают хо­лероподобпые заболевания детей (чаще) и взрослых (06, 015, 027, 078, 0128, 0148, 0149, 0159 и др.). Энтеротоксигенные культуры обладают способностью продуцировать энтеротоксины — термолабильный и термостабильный, ко­торые ведут к интенсивному выделению жидкости в просвет тонкой кишки. Это приводит к дегидратации организма и в тяжелых случаях - к развитию заболевания, сходного с холерой.

Механизм развития эпидемического процесса. Вирулентность культур ЭПКГТ, ЭИКП и ЭТКП не является стабильной, она изменяется в процессе циркуляции — усиливается при интенсификации эпидемического процесса. Сейчас имеются бесспорные данные доказательства большей вирулентности культур, выделенных от больных, по сравнению со штаммами, выделенными от носителей.

Во внешней среде кишечные палочки, вызывающие патологические со­стояния, достаточно устойчивы — они сохраняют жизнеспособность даже при высыхании фекальных масс. Эти культуры, как и постоянные обитатели ки­шечника человека, могут существовать за счет сапрофитического способа пи­тания, они не испытывают существенного антагонистического воздействия со стороны комменсалов. Указанные свойства имеют значение не только при по­падании в организм, но и во внешней среде в выделенных фекальных массах.

При заболеваниях, вызванных ЭПКП, дети являются основным источни­ком инфекции; у детей после короткой инкубации (1—3 дня, редко 7 — 8 дней) возникает диарея. С фекальными массами выделяется огромное количество возбудителя. По данным многих исследователей, на 1-й нед. болезни в фе­кальных массах обнаруживается практически чистая культура ЭПКП, ее кон­центрация достигает 10⁸ —10⁹ на 1 г испражнений. Факт выделения по суще­ству чистой культуры указывает на возможность временного вытеснения ЭПКП всех или почти всех комменсалов. Затем количество выделяемой культуры уменьшается; опасность со стороны больных сохраняется до 3 недель, хотя после 1-й недели реальная угроза уменьшается существенно. Чем тяжелее болезнь, тем культура ЭПКП выделяется в больших количествах и дольше. Однако нельзя не учитывать легкие формы, с которых, как правило, начинается активизация эпидемического процесса. Соотношение «больные: носители» зависит от серовара культуры. Чем вирулентнее культура, тем больше манифестных форм.

При инфицировании ЭИКП поражение эпителия, главным образом ниж­него отдела толстой кишки, возникает после 3 - 6-дневной инкубации. Разви­тие дизентериеподобных клинических симптомов сопровождается весьма ин­тенсивным выделением возбудителя.

Заражение ЭТКП ведет к заболеванию после очень короткой инкубации (1—2 дня), культура выделяется в высокой концентрации (до 10⁸ микробных клеток в 1 мл) в течение 7—10 дней, но обнаруживается она также у реконвалесцентов — до 3 недель с начала болезни.

Вода как фактор передачи ЭПКП не имеет существенного эпидемиологи­ческого значения, так как не создается условий для передачи возбудителя через воду восприимчивым детям раннего возраста (использование чаще всего только кипяченой воды).

Поскольку вспышки возникают в закрытых, достаточно изолированных от мух детских коллективах, передача возбудителя этими насекомыми не имеет существенного значения. Но иногда роль мух, в частности в сельской местности, значительна.

ЭИКП и ЭТКП передаются в основном водным и пищевым путем. В по­следнем случае заражение реально при накоплении возбудителя в продукте — имеют место пищевые вспышки. Контактно-бытовая передача маловероятна, поскольку инфицирующая доза велика, а разбираемый способ не в состоянии обеспечить ее доставку. Мухи могут иметь значение, но при условии после­дующего накопления возбудителя в контаминированном продукте.

Восприимчивость людей к различным представителям кишечной палочки, которые вызывают патологический процесс, неодинакова. Резко выраженный возрастной характер заболеваемости, вызванной ЭПКП, свидетельствует о том, что к этой группе особенно восприимчивы дети раннего возраста.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость кишечными эшерихиозами среди детей раннего возраста занимает часто первое место. В прошлом эта патология обозначалась как диспепсия.

Для заболеваний, вызванных ЭПКП, характерна ярко выраженная очаго­вость, особенно в больничных условиях. ЭИКП и ЭТКП также могут вызвать очаговость, но только при пищевых вспышках, т. е. при накоплении воз­будителя в продуктах. Дети, находящиеся в организованных коллективах, болеют колиэнтеритами чаще, чем дети, воспитывающиеся в домашних условиях.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Мероприятия в отношении кишечных эшерихиозов должны базироваться на материалах постоянного слежения за эпидемическим процессом острых кишечных инфекций (ОКИ), а вся эпидемиологическая диагностика строится только на основе бактериологических данных. Лишь в редких случаях, при локальных, бактериологически документированных вспышках можно учитывать и регистрировать диареи без бактериологического подтверждения. Особенно важна настороженность в отношении ЭПКП при возникновении вспышек ОКИ в детских учреждениях, прежде всего в стационарах для детей раннего возраста.

Для выяснения причин возникшей заболеваемости (вспышек) должны учитываться ведущие тенденции распространения разных групп эшерихий — ЭПКП (детские коллективы, контактно-бытовой путь), ЭИКП и ЭТКП (водный путь или пищевые вспышки).

При возникновении заболеваний больные подлежат обязательной изо­ляции (госпитализация, лечение и изоляция дома и т. д.). В детских учрежде­ниях, в том числе в стационарах, если невозможно обеспечить индивидуальный уход, целесообразно резко уменьшить число обслуживаемых детей одним сотрудником. В родильных домах надо переходить на систему «мать - дитя», т. е. обслуживание ребенка только матерью. В этих учреждениях при вспышках проводится бактериологическое обследование всех контактировавших (среди них может быть и источник, от которого начались заболевания), персонала, включая работников пищеблока, изоляция носителей и больных, дезинфекция по типу заключительной помещений, пеленок, белья и особенно всех предметов, которые могут попасть в рот детей или имеют отношение к кормлению (кипячение сосок, посуды и т. д.). Дезинфекция (кипячение) проводится регулярно, после каждого использования тех или иных предметов.

Для профилактики кишечных эшерихиозов ведущее значение приобре­тают санитарно-гигиенические мероприятия, в детских учреждениях — личная гигиена персонала, мытье рук с мылом и дезинфекция после каждого туалета ребенка и перед кормлением, обязательное кипячение посуды, сосок после каж­дого использования, контроль за продуктами питания (пастеризация донор­ского молока, соков, смесей, кипячение воды и др.). В отношении заболеваний, вызванных ЭИКП и ЭТКП, — контроль за водоснабжением, питанием; летом — борьба с мухами. Вопрос об обследовании на носительство персонала детских учреждений и детей, поступающих в них, должен решаться с учетом эпидемической ситуации. Обследование на носительство ведущих ЭПКП детей до 1 г., вновь поступающих в детские учреждения или госпитализируемых в плановом порядке, обязательно.

Брюшной тиф и паратифы

Брюшной тиф и паратифы А и В — заболевания, вызываемые соответственно Salmonella typhi, S. paratyphi А и S. schottmuelleri. Дифференцируются они между собой по биохимическим свойствам и по антигенной структуре (по соматическому О- и жгутиковому Н-антигену, кроме того, у палочки брюшного тифа имеется поверхностный Vi-антиген).

Механизмы развития эпидемического процесса. После заражения возбудители тифо-паратифозных заболеваний достигают гонкой кишки. Па слизистой тонкой кишки возбудители оседают, по-видимому, в пейеровых бляшках и солитарных фолликулах, при этом размножение возможно внеклеточно и внутриклеточно. В первом случае возбудитель обнаруживается в испражнениях (хотя и в очень невысокой концентрации) в начале инкубационного периода, во втором — в это время возбудитель во внешнюю среду не выделяется.

Инкубационный период колеблется в широких пределах: от 3 до 56 дней, причем инкубационный период тем короче, чем вирулентное возбудитель и больше инфицирующая доза. При удлинении инкубационного периода вы­деления возбудителя или не бывает, или оно встречается очень редко.

Накопление возбудителя в лимфоидной ткани тонкой кишки ведет к рас­пространению возбудителя по лимфатическим путям в мезентериальные узлы, где происходит также интенсивное размножение. Из лимфоидной ткани кишки и из мезентериальных узлов возбудитель проникает затем в кровеносную систему. В период накопления возбудителя в лимфатической системе и про­никновения его в кровь в испражнениях микроб, как правило, не обнаружи­вается — это конец инкубационного периода и первые дни болезни (как прави­ло, 1 нед.). Из кровотока возбудитель, фиксируясь печенью, изгоняется затем с желчью вновь в просвет кишечника. В это время (2-я нед. болезни и позже) возбудитель с испражнениями интенсивно выделяется во внешнюю среду, что связано с размножением его в желчных ходах и вегетированием в сенсибили­зированной стенке тонкой кишки (в результате в это время происходит ее изъ­язвление). Кроме того, имеет место выделение возбудителя с мочой. Таким образом, больной становится наиболее опасным в конце первой — на второй неделе болезни. Затем постепенно концентрация возбудителя в фекальных массах падает, но в стадии реконвалесценции опасность еще сохраняется. У некоторых больных с выздоровлением очищения организма может не на­ступить — формируется длительное желчное носительство (в желчном пузыре и желчных ходах).

Эпидемиологические наблюдения показывают, что после заражения ин­фекционный процесс может иметь разную степень манифестности: от тяже­лейших форм до легких, абортивных и бессимптомных. В последние десятиле­тия все более очевиден сдвиг к более легким вариантам болезни. Несомненно, что чем тяжелее болезнь, тем эпидемиологическое значение заболевшего выше — возбудитель выделяется в больших концентрациях и дольше. Легкие (труднодиагиостируемые) формы опасны из-за сохранения в ряде случаев ак­тивности больных. Эпидемиологические и иммунологические данные свидетельствуют также о возможности совсем бессимптомной инфекции.

Носительство после перенесения болезни может быть от 5 до 15%, хотя оно и может быть пожизненным, с годами процент его быстро падает. Среди женщин носительство после перенесения брюшного тифа формируется при­мерно в 3 раза чаще.

Доминирующее положение среди различных факторов передачи тифо-паратифозных возбудителей является вода. В ряде случаев возникают локализованные пищевые, более всего молочные, вспышки, связанные с использованием молока из индивидуальных хозяйств.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость брюшным тифом и паратифами в настоящее время невысока— в среднем единицы на 100 тыс. населения. Однако на ряде территорий, где система водоснабжения не всегда отвечает современным требованиям (открытые водоемы, арыки, недостаточное обеззараживание и т. д.), она может быть заметно выше. Чаще всего заболеваемость при передаче возбудителя через воду регистрируется в виде разрозненных спорадических случаев, т. е. как правило, речь идет о слабо выраженных хронических водных эпидемиях. Именно более высокий уровень спорадической заболеваемости указывает на такую хроническую водную эпидемию. Наряду со спорадической заболеваемостью вода как фактор передачи может вызвать и различной величины острые вспышки. В современных условиях они регистрируются сравнительно редко, при этом связываются с контаминацией небольших водоисточников, хотя возможны и вспышки при заражении через водопроводную воду. Острые водные вспышки чаще всего возникают в результате аварийных ситуаций; если контаминация воды обнаруживается не сразу, то эпидемический процесс несколько растягивается. Пищевые вспышки чаще носят молочный характер.

Брюшной тиф и паратиф В встречаются повсеместно, а паратиф А рас­пространен в основном в странах с жарким климатом (Африка, Европейское Средиземноморье, Средняя Азия). В развитых странах умеренного пояса регистрируются практически только редкие завозные случаи паратифа А.

Возрастная структура заболеваемости достаточно характерна — самые высокие интенсивные показатели отмечаются в наиболее активных частях на­селения, т. е. среди взрослых молодых людей. О значении водного фактора косвенно говорит и различие в уровнях заболеваемости организованных и неорганизованных детей: в отличие от большинства кишечных инфекций брюшной тиф чаще поражает неорганизованных (т. е. домашнего воспитания) детей. В южных районах (Средняя Азия) имеет место сдвиг заболеваемости на более ранний возраст.

Мужчины поражаются чаще, вероятно, в связи с влиянием социальных факторов: работой на предприятиях с техническим водопроводом, профессио­нальной деятельностью у водоемов и др.

Сезонность заболеваемости брюшным гифом и паратифами, если учиты­вать только спорадические случаи, достаточно характерна и закономерна: максимальный уровень заболеваемости приходится на летне-осенние месяцы. Это связано с активизацией водного фактора (купание, рыбная ловля, различная трудовая деятельность у водоемов, использование для питья воды случайных водоемов при туристских походах и т. д.) и передачи через мух.

Противоэпидемические мероприятия. В системе мероприятий по борьбе с брюшным тифом ведущее положение занимает обеспечение населения водой, отвечающей современным требованиям к ее качеству, а также контроль за пищевыми продуктами, особенно молочными.

Выявленные больные подлежат изоляции, надо, однако, учитывать, что контактно-бытовая передача реализуется лишь при отсутствии элементарных санитарно-гигиенических условий, а во-вторых, что больные выделяют возбу­дитель в достаточно большой концентрации лишь на 2-й неделе болезни и позже. Таким образом, признается небольшое эпидемиологическое значение изоляции больного в самые первые дни болезни.

В очагах проводится дезинфекция: текущая — обеззараживание выделений (фекальные массы, моча) с помощью дезинфектантов в высокой концентрации (10% хлорная известь, 5% хлорамин, ДТСГК и т. д.). После изоляции больного проводится заключительная дезинфекция, хотя ее эпидемиологическое значение еще подлежит объективной оценке.

В системе борьбы с брюшным тифом уже давно видное место занимает специфическая профилактика. Для экстренной профилактики в очагах рекомендовались бактериофаг и антибиотики (левомицетин). При правильном и энергичном использовании антибиотики имеют большую эпидемиологическую ценность — они препятствуют формированию носительства после перенесения брюшного тифа-паратифа.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за брюшным тифом и паратифами являются снижение показателей заболеваемо­сти и предупреждение эпидемических вспышек. При этом обращают внимание прежде всего на следующие моменты:

1. В основе ретроспективного анализа наряду с общепринятыми приема­ми должно быть использовано для диагностики структурное распределение населения с учетом различного риска заражения через воду, в том числе с уче­том сезонного фактора (рабочие предприятий с техническим водопроводом, работающие у реки — сплавщики, рабочие лесопильных заводов, рыбаки, охотники и т. д.). Должны быть учтены и другие факторы риска (пищевые продукты, молоко в первую очередь, мушиный фактор).

На основе ретроспективного анализа при выявлении групп риска (по от­ношению к водному фактору, в ряде случаев — к пищевым продуктам, по воз­можному влиянию на передачу мух) можно провести контрольные иммуноло­гические исследования для уточнения этих групп риска.

2.При возникающих острых вспышках или очевидном возрастании уста­новившегося уровня заболеваемости необходимо оценить вероятность зараже­ния через различные факторы передачи (воду — питье, купанье, профессио­нальный фактор; все пищевые продукты и блюда), при этом устанавливается частота влияния каждого фактора (процент купавшихся, пивших воду из реки, потребления каждого блюда, продукта) среди заболевших и аналогичной группы незаболевших (контрольная группа). Если устанавливается связь с продуктом, а иногда и при констатации водной, особенно локальной, вспы­шки, дальнейшая задача заключается в выявлении носителя.

3. Определение фаготипового пейзажа выделяемых от больных и носите­лей культур. Надо иметь в виду, что выделение от больных при вспышках различных фаговаров возбудителя свидетельствует о водной ее природе. Вы­деление у всех больных одного фаговара не может иметь большой диагности­ческой ценности, поскольку это может быть и при пищевой вспышке (зараже­ние продукта одним носителем), и при водной, особенно небольшой. Постоянное определение фаготипа при спорадических случаях позволяет уста­новить циркуляцию ведущих штаммов и заносы возбудителей на данную тер­риторию извне.

4. Выявление и постановка на учет носителей, что широко практикова­лось в прошлом, сейчас может использоваться в отношении переболевших, по-видимому, только в местах повышенной заболеваемости, т.е. по эпидемическим показаниям. Эта мера трудоемка, а главное — формирование носительства происходит после перенесения легких, недиагностируемых форм болезни, поэтому практически невыполнима. Лишь лица, поступающие на работу в нишевые объекты (и к ним приравненные), подвергаются бактерио­логическим исследованиям. По материалам этой работы можно получить приблизительное представление об уровне носительства среди населения.

Холера

Холера инфекционное заболевание, вызываемое холерным вибрионом, открытым Кохом в 1883 г. Холерный вибрион (Vibrio cholerae) относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae. Инфекция, вызываемая холерным ви­брионом, характеризуется разнообразием проявлений от бессимптомных форм до тяжелых, которые без своевременного патогенетического лечения за­канчиваются летально. Инкубационный период 1 - 5 сут.

Механизм развития эпидемического процесса. Характер локализации возбудителя холеры и патогенез инфекции принципиально отличны от того, что наблюдается при дизентерии и брюшном тифе. Заболевание холерой возникает при проникновении возбудителя через рот в гонкую кишку. Однако патогенное действие холерных вибрионов осуществляется без проникновения в клетки эпителия. Микробы прикрепляются к микроворсинкам эпителия тонкой кишки и здесь размножаются. Основная роль в развитии симптомов холеры принадлежит знтеротоксину, действие которого способствует выходу солей и воды в просвет кишечника (обезвоживание).

Неоднородностью популяции людей объясняется неодинаковый результат заражения в одних и тех же очагах. Считается, что бессимптомные формы инфекции встречаются в 5 — 10 раз, а то и в 50— 100 раз чаще, чем манифестные. Больные выделяют возбудитель с самого начала болезни.

Заразительность больных и носителей непродолжительна и, как правило, не превышает 1—6 нед.

В ходе седьмой пандемии холеры существенно изменились укоренившиеся перед ее началом представления о механизме развитая эпидемического процесса. Среди них следует выделить два наиболее важных фактора: 1) выявлено чрезвычайное разнообразие холерных и «холероподобных» вибрионов в эпидемических очагах и 2) доказана способность холерного вибриона к сапрофитическому образу жизни.

Противоэпидемические мероприятия. Региональное распространение холеры определяет особую значимость режимно-отраничительных и изоля­ционных мероприятий. Своевременные и правильные лечебные мероприятия обеспечивают предупреждение летальных исходов. Потенциально эффек­тивными мероприятиями в очагах являются санитарно-гигиенические меро­приятия по обеспечению населения доброкачественной водой и пищей и вся совокупность мер по разрыву фекально-орального механизма передачи возбу­дителя. Среди них важное значение имеют дезинсекционные мероприятия по предупреждению выплода мух и их уничтожению, а также дезинфекционные мероприятия в очагах. В качестве средств экстренной профилактики рекомен­дуют антибиотики тетрациклинового ряда. Для специфической профилактики разработан и испытан холероген-анатоксин, а также холероген-апатоксин в сочетании с О-антигеном холерного вибриона.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора является предупреждение завоза инфекции из эндемичных стран и ликвидация вторичных эндемических очагов в случае их формирования. Для реализации этой цели необходимо решение следующих задач: а) постоянное слежение за уровнем и динамикой заболеваемости холерой за рубежом; б) эпидемиоло­гическая оценка заболеваемости населения острыми кишечными диарейными инфекциями с использованием по показаниям лабораторных методов исследо­вания материала от больных на холеру; в) лабораторная оценка вероятности формирования вторичных эндемических очагов холеры за счет жизнедеятель­ности холерного вибриона в водоемах; г) обоснование противоэпидемических мероприятий, вытекающих из оценки обстановки.