Тема 9. Эпидемиология и профилактика антропонозов с контактным механизмом передачи. Вич-инфекция и вирусные гепатиты в, с, d

Сифилис - хроническая инфекционная болезнь, характеризующаяся первичным аффектом, вторичными высыпаниями на коже и слизистых, впоследствии глубокими поражениями кожи, костей, паренхиматозных органов и, в конечном счете, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

Человек заразен при раннем врожденном, первичном и вторичном сифилисе, во время высыпаний сифилид на коже и слизистых (в течение 2-4 лет). Заразность больного третичным сифилисом проблематична; больные нейросифилисом и врожденным поздним сифилисом незаразны.

Гонорея - инфекционная болезнь с тенденцией к хроническому течению, характеризующаяся воспалением слизистых мочеполовых органов, поражением конъюнктивы глаз (у новорожденных). Источник инфекции - человек, больной любой формой гонореи. Человек, больной острой или хронической гонореей, в нелеченых случаях может быть заразен в течение месяцев и лет. Особенно эпидемиологически опасны бессимптомные больные хронической гонореей женщины (80% случаев). Гонорея относится к самым распространенным венерическим болезням.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ инфекция - длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунного дефицита» (СПИД), при котором развиваются «оппортунистические заболевания»; тяжелые формы инфекций, вызванных условнопатогенными возбудителями, и некоторые онкологические заболевания.

Зараженный человек остается источником инфекции пожизненно. ВИЧ-инфекция без лечения прогрессирует в течение 3-20 лет и заканчивается гибелью зараженного лица.

Разнообразие клинических проявлений ВИЧ-инфекции и возникающих на ее фоне оппортунистических заболеваний, длительное течение болезни и плохой прогноз, высокая стоимость диагностических и лекарственных препаратов требуют оптимизации методов диагностики и лечения на территории Российской Федерации.

Возбудитель. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Выделяют два типа вируса, отличающиеся структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Типы ВИЧ подразделяются на субтипы, обозначаемые латинскими буквами.

Распространенность. ВИЧ-инфекция распространена широко и может встречаться повсеместно. Чаще обнаруживается в крупных населенных пунктах и среди угрожаемых (уязвимых) контингентов населения, к которым принадле­жат лица, вводящие наркотики внутривенно; мужчины, вступающие в половые связи с мужчинами; лица, часто меняющие половых партнеров. Однако в связи с развивающейся в России эпидемией, ВИЧ-инфекция может обнаруживаться и на территориях, где она ранее не встречалась, и у лиц, формально не принадлежащих к угрожаемым контингента»*. Благодаря особенностям передачи ВИЧ-инфекция поражает преимущественно лиц молодого возраста, В случае преобладания на территории зараженных ВИЧ мужчин гомосексуалистов или наркоманов среди зараженных лиц количественно преобладают мужчины. При вовлечении в эпидемический процесс гетеросексуального населения соотношение полов среди зараженных контингентов выравнивается.

Источник ВИЧ -зараженный человек во всех стадиях заболевания.

Пути передачи ВИЧ. Передача ВИЧ происходит при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее препаратов, при использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов, а также во время грудного вскармливания от инфицированной матери ребенку и от инфицированного ребенка кормящей женщине.

Патогенез. ВИЧ циркулирует во внутренних жидкостях организма инфицированного человека в виде вирусной частицы - вириона, содержащего РНК вируса. После присоединения вириона ВИЧ к рецепторам «CD4», находящимся на клетках иммунной системы человека, РНК ВИЧ проникает в клетку, где под действием фермента «обратной транскриптазы» вируса происходит образование ДНК ВИЧ с последующим внедрением ее в геном клетки, в результате чего клетка начинает продуцировать новые вирусные частицы, содержащие РНК ВИЧ. Сборка новых вирусных частиц и разделение вирусных белков, синтезированных клеткой, происходит при участии другого фермента ВИЧ — «протеазы». Образовавшиеся вирусные частицы атакуют новые клетки, вызывая их гибель и нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим нарушениям иммунитета. Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток. На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного количества CD4-клеток считается, что уменьшение количества этих клеток является главной особенностью патогенеза заболевания. Нарушается также и функция лимфоцитов хелперов-индукторов, приводящая к спонтанной активации В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов; как следствие повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, нервно-мышечной, эндокринной и других систем. На патологические и адаптивные процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов, вызываемых развившимися на фоне прогрессирующего иммунодефицита вторичными заболеваниями. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции. После инкубационного периода, длящегося от 2 недель до 6 и более месяцев, в 50-70% случаев наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев период первичных клинических проявлений в виде лихорадочного состояния, которое может сопровождаться увеличением лимфоузлов, стоматитом, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей, увеличением селезенки, иногда явлениями энцефалита. Во многих случаях может наблюдаться стертое или малосимптомное начало заболевания, однако у большинства зараженных ВИЧ к 6 месяцам от момента инфицирования появляются антитела к ВИЧ.

Ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции, за исключением увеличения лимфоузлов, проходят, и затем в течение нескольких лет у зараженных лиц нет других клинических признаков ВИЧ-инфекции.

В этот период сохраняется активность ВИЧ и происходит медленное снижение количества СD4-клеток. Когда защитные силы организма достаточно ослабевают, у пациента начинают возникать разнообразные оппортунисти­ческие заболевания, выраженность которых в дальнейшем нарастает по мере снижения количества СD4-клеток. При значительном снижении количества этих клеток развивающиеся оппортунистические поражения приобретают угрожающий для жизни характер, и при отсутствии адекватного лечения больной погибает.

Кроме соматических поражений у больных ВИЧ-инфекцией развиваются нейропсихические изменения, связанные с известием о заражении вирусом, грозящем крушением жизненных планов (заразность для половых партнеров, возможная социальная отверженность, развитие смертельного заболевания), и позднее - с появлением клинических признаков различных поражений.

Прогноз. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до гибели составляет 11 лет. Некоторые больные погибают значительно раньше, отдельные переживают 15 и более лет.

При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее. Своевременно и правильно организованное лечение может на несколько лет увеличить продолжительность жизни инфицированных лиц, а также улучшить качество их жизни.

Социально-экономические последствия ВИЧ-инфекции. При значительном распространении ВИЧ-инфекции она может играть существенную роль в заболеваемости и смертности населения. Организация медицинской помощи заболевшим требует значительных затрат на диагностику и лечение, поэтому наиболее важными элементами противодействия эпидемии являются профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических данных результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа: установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть определение состояния инфицирования ВИЧ, и установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции и прогноза заболевания.

Констатация состояния инфицирования ВИЧ имеет значение для проведения противоэпидемических мероприятий, ведет к важным правовым последствиям. От своевременного установления состояния инфицирования ВИЧ или подозрения на заражение зависит успех проведения последующих противоэпидемических мероприятий, например, предупреждение передачи ВИЧ через донорскую кровь.

Определение клинического диагноза ВИЧ-инфекции проводится, в основном, с целью оказания пациенту медицинской помощи.

Проведению диагностики ВИЧ-инфекции должно предшествовать консультирование обследуемого, которое играет одновременно и терапевтическое и противоэпидемическое значение. Консультация психологически подготавливает пациента к сообщению о диагнозе ВИЧ-инфекции, способствует улучшению последующего взаимопонимания больного с медицинским персоналом и имеет большое значение для предупреждения возможного дальнейшего распространения ВИЧ.

Эпидемиологические критерии обоснования диагноза ВИЧ-инфекции. Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции является сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте. Отсутствие эпидемиологических данных может существенно затруднить диагностику ВИЧ-инфекции и препятствовать проведению противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологические критерии иногда могут быть решающими в постановке диагноза ВИЧ-инфекции, но могут иметь и вспомогательное значение. Критерием высокой вероятности инфицирования является обнаружение у обследуемого лица таких факторов риска заражения, как переливание донорской крови, полученной от ВИЧ-инфицированного лица, рождение обследуемой женщиной ВИЧ-инфицированного ребенка. Велика вероятность инфицирования в случае рождения обследуемого от ВИЧ-инфицированной матери, полового контакта с ВИЧ-инфицированным лицом, совместного парентерального приема наркотиков с ВИЧ-инфицированным лицом. Определенный риск заражения обнаруживается при достоверных парентеральных вмешательствах, которые осуществляются инструментами, вероятно контаминированными ВИЧ (то есть во внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ).

О заметном риске заражения речь может идти в тех случаях, когда обследуемый сообщает о половых связях или о парентеральном приеме наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы населения, к которой принадлежит обследуемый.

В то же время половые связи и прием наркотиков на территориях с низким распространением ВИЧ-инфекции не исключает возможности заражения ВИЧ.

Отсутствие достоверных факторов риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение данные лабораторных исследований. В таких случаях рекомендуется повторить лабораторные исследования.

Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции. Клиническое обследование является обязательным этапом клинической диагностики ВИЧ-инфекции. Эпидемиологических и лабораторных данных может быть достаточно лишь, чтобы организовать какие-либо противоэпидемические мероприятия, но, если клиническое обследование не удается провести, невозможно организовать правильное лечение пациента.

Обнаружение у пациента клинических признаков заболевания, описанных ниже в разделе 4 данной главы, особенно характерных для стадий 4Б, 4В и 5 ВИЧ-инфекции, например, саркомы Капоши у молодого человека, является достоверным признаком наличия ВИЧ-инфекции, если не выявлены другие факторы угнетения иммунитета.

Несмотря на то, что иногда наблюдается бессимптомное течение ВИЧ-инфекции (стадия 3), отсутствие у конкретного больного каких-либо клинических проявлений этого заболевания является фактом, заставляющим более критично относиться к данным лабораторных исследований и сопоставлять их с эпидемиологическими данными.

Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции. Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а также методы обнаружения антител к ВИЧ.

Стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга (определение антител к отдельным антигенам вируса). Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делается на основании результатов второго этапа.

В работе допустимо использование только тест-систем, разрешенных к применению. Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности. Как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6 - 12 (в редких случаях до 18) месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 18 месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции.

Обнаружение ВИЧ, его антигенов и генетического материала. В настоящее время в России разрешены к применению тест-системы для обнаружения антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. Эти тест-системы могут давать положительные реакции на наличие маркеров ВИЧ в ранних стадиях ВИЧ-инфекции, до того как концентрация антител достигнет уровня, достаточного для определения. При обнаружении положительных результатов на ВИЧ-инфекцию в тест-системах данных типов, следует провести обследование на антитела к ВИЧ. При обнаружении антител следует придерживаться стандартной диагностической тактики.

У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, обнаружение с помощью лицензированных тест систем генного материала (ДИК или РНК) ВИЧ в двух (взятых в разное время) образцах крови пациента является критерием, подтверждающим наличие у него ВИЧ-инфекции (пуповинная кровь не может использоваться). Два отрицательных результата (при отсутствии положительных), полученных при исследовании двух отдельно взятых в возрасте не менее 1 месяца образцов крови подтверждают отсутствие у него ВИЧ-инфекции.

Применяемые в настоящее время генно-инженерные методы позволяют провести не только качественный (определение наличия), но и количественный анализ содержания генетического материала ВИЧ в крови. Определение количества копий РНК ВИЧ в крови (так называемой «вирусной нагрузки») имеет большое значение для оценки эффективности противоретровирусной терапии.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции. Клинические категории больных ВИЧ-инфекцией определяются с помощью классификации стадий ВИЧ-инфекции. Приведенная ниже Российская классификация стадий ВИЧ-инфекцией позволяет осуществлять диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов.

Российская классификация ВИЧ-инфекции

1.Стадия инкубации.

2.Стадия первичных проявлений.

Варианты течения:

- A. Бессимптомная.

- Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

- B. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

• 4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты,синуситы.

Фазы:

• Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

• Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

• 4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; поражения кожи и слизистых, сопровождаемые язвами продолжительностью более 1 месяца, туберкулез; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы:

• Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

• Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

• 4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; поражения пищевода, бронхов, легких грибковой, герпес вирусной, цитомегаловирусной этиологии; атипичные микобактериозы; диссеминированая саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

Фазы:

• Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

• Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5.Терминальная стадия.

Определение случая СПИДа. СПИД является эпидемиологическим понятием. Случай СПИДа регистрируется, если у больного ВИЧ-инфекцией диагностируется одно из заболеваний (или состояний), определенных экспертами как критерии СПИДа. Эти критерии могут быть различны в разных странах. В России используются критерии ВОЗ, по которым случай СПИДа регистрируется, если у больного ВИЧ-инфекцией диагностируется хотя бы одно из следующих заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):

1. Кандидоз трахеи, бронхов, легких.

2. Кандидоз пищевода.

3. Кокцидиодоимикоз /диссеминированный или внелегочный/.

4. Рак шейки матки инвазивный.

6. Криптококкоз внелегочный.

7. Криптоспоридиаз с диареей более 1 мес.

8. Цитомегаловирусная инфекция.

9. Инфекция вирусом простого герпеса /хронические язвы, не заживающие более 1 месяца, или бронхит, пневмонию, эзофагит/.

10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.

10. Гистоплазмоз /диссеминированный или внелегочный/.

11. Изоспориаз кишечника хронический /более одного месяца/.

12. Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в повседневной деятельности.

13. Саркома Капоши.

14. Лимфома Беркита.

15. Иммунобластная саркома.

16. Лимфома мозга первичная.

17. Микобактериозы, вызванные M.Avium-intracеllulare, M.Kansassii или другими атипичными микобактериями /диссеминированные или с поражениями вне легких, кожи; шейных или воротных лимфоузлов/.

18. Туберкулез внелегочный.

19. Туберкулез легких.

20. Салмонеллезная /но не тифо-паратифозная/ возвратная септецемия.

21. Пневмоцистная пневмония.

22. Пневмония возрастная /2 и более эпизода в течение одного года/.

23. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

24. Токсоплазмоз мозга у пациентов старше ! мес.

25. «Синдром истощения» - потеря веса более 10% от исходного или диарея продолжительностью не менее 1 месяца, или лихорадка более 1 месяца.

Если у больного ВИЧ-инфекцией нет пи одною из вышеперечисленных заболеваний, постановка ему диагноза СПИД неправомерна, даже если он находится в терминальной стадии заболевания.

Эпидемиологический обзор по ВИЧ-инфекции

За весь период эпидемии инфицировалось более 60 миллионов человек. Данные UNAIDS:

• Число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом - 35- 42 млн. Взрослое население - 93%;

Женщины - около 50%.

Дети до 15 лет более 2,5 млн. из них- 90% жители Африки (Сахара)

• Россия: ВИЧ - инфицированных более 310000

• В России обследование на ВИЧ-инфекцию проходят ежегодно 20-24 млн.( 15-17% населения)

• Истинное число инфицированных около 1,5 млн. граждан России. Воронежская область не относится к территориям с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции. Показатель числа ВИЧ-инфицированных на 100 тыс. населения («пораженность») составляет- 16,2 при 231,0 по Российской Федерации. Однако, показатель «пораженности» населения области ВИЧ-инфекцией ежегодно увеличивается.

На территории области на 31.12.2005 года проживает 377 ВИЧ-инфицированных, из них 64 в системе УИН.

По состоянию на 31.12.2005 года, в области за весь период наблюдения с 1987 года выявлено 688 случаев ВИЧ-инфекции, из них 600 - среди граждан Российской Федерации.

В 2005 году первично диагноз ВИЧ-инфекции выявлен у 104 человек, из них 17 граждан иностранных государств.

Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 4,5 при показателе 5,4 в 2004 году.

В 2005 году сохранялось преимущественное распространение ВИЧ-инфекции за счет полового пути передачи - 47% (41 случай), преобладание среди ВИЧ-инфицированных - женщин (52% - 45 случаев) и преобладание впервые выявленных инфицированных ВИЧ в возрастной группе 15-30 лет (58%).

В 2005 г. на ВИЧ-инфекцию обследовано 318 555 человек, что составило 100,3% по сравнению с 2004 годом.

Профилактика и меры борьбы с ВИЧ-инфекцией

Знание эпидемиологических и клинических особенностей ВИЧ-инфекции позволило разработать комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. Эксперты ВОЗ все разнообразие профилактических мер при ВИЧ-инфекции свели к четырем основным:

• разрыв половой и перинатальной передачи ВИЧ;

• контроль переливаемой крови и ее препаратов;

• предупреждение передачи ВИЧ во время хирургических и стоматологических вмешательств;

• оказание медицинской помощи и социальной поддержки ВИЧ-инфицированным, их семьям и окружающим.

Работа по предупреждению распространения ВИЧ регламентируется правовыми документами и, согласно рекомендации ВОЗ, должна предусматривать следующие уровни профилактики ВИЧ-инфекции.

Первичный уровень -- ограничение числа случаев СПИДа и ВИЧ-инфицирования путем воздействия на специфические причинные факторы, способствующие повышению риска заболевания. На этом этапе профилактики проводят пропаганду безопасного секса, массовый скрининг с использованием ИФА тест-систем.

Вторичный уровень - раннее выявление больных ВИЧ-инфекцией, для чего проводят поисковый скрининг среди групп риска и обследование пациентов по клиническим показаниям (ИФА, иммунный блоттинг); лечение больных ВИЧ-инфекцией.

Третичный уровень - диспансерное наблюдение и реабилитация заболевших ВИЧ/СПИДом. С 1990 г. в РФ начала функционировать специализированная служба по борьбе и профилактике ВИЧ-инфекции, включающая центры по профилактике и борьбе со СПИДом (СПИД-центры), скрининговые лаборатории, кабинеты психосоциального консультирования и добровольного (анонимного) обследования на ВИЧ - кабинет профилактики ВИЧ.

СПИД-центр осуществляет эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, который включает выявление ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом путем скрининга групп риска; проведение эпидемиологического расследования всех выявленных случаев заболевания СПИДом и ВИЧ-инфицирования; верификацию лабораторных исследований на ВИЧ, проведенных в медицинских учреждениях.

Психосоциальное консультирование ВИЧ-инфицированных ведется по трем основным направлениям: в период эмоционального кризиса (кризисное консультирование), по решению проблемы и по принятию решения.

Профилактика ВИЧ-инфекции среди медицинского персонала. Для профилактики профессионального инфицирования ВИЧ медицинских работников необходимо соблюдение следующих нормативных правил:

• при выполнении любых манипуляций медицинского характера сотрудник ЛПУ должен быть одет в халат, шапочку, одноразовую маску (а при необходимости — очки или защитные щитки), сменную обувь, выходить в которых за пределы отделения, лабораторий, манипуляционных кабинетов и др. запрещается;

• все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой крови или другими биологическими жидкостями, проводить в двойных резиновых медицинских перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используют из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатывают 70% спиртом или любыми другими дезинфицирующими препаратами, обладающими вирулицидным действием;

• работники всех медицинских специальностей должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, боры, сепарационные диски и камни для препаровки зубов и т. д.); следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;

• при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующим раствором и снять их, выдавить кровь из ранки; затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70 % спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их в течение не менее 30 с. тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению (70 % спирт, 3 % раствор хлорамина, йодонат, стериллиум, октенидерм, октенисепт, хлоргексидин и др.), вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем (салфеткой); при попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые оболочки глаз их следует сразу же промыть водой или 1 % раствором борной кислоты; слизистую оболочку носа - обработать 1 % раствором протаргола; слизистую оболочку рта - прополоскать 70 % раствором спирта или 0,005 % раствором марганцово-кислого калия или 1 % раствором борной кислоты;

• при наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита медработник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода за ним. При необходимости выполнения работы все поврежденные участки кожи должны быть закрыты;

• поверхности рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью - немедленно) обрабатывают дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидными свойствами. Если поверхность загрязнена кровью или сывороткой крови, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 мин;

• при попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование загрязненные места заливают дезинфицирующим раствором, затем протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Использованную ветошь сбрасывают в емкость с дезинфицирующим раствором или в бак для последующего автоклавирования;

• принимать пищу, курить и пользоваться косметикой разрешается только в специально отведенных для этих целей изолированных помещениях.

Все рабочие места (например, в стоматологическом кабинете) должны быть обеспечены дезинфицирующим раствором и аптечкой первой помощи. Для избежания инфицирования медицинского работника и предотвращения заражения пациентов во время стоматологических манипуляций необходимо соблюдать:

• тщательное мытье рук после осмотра каждого больного или каждой процедуры, где приходилось иметь дело с инфицированным материалом;

• после процедур высокой степени риска (парентеральные процедуры и те, при которых происходит контакт с сильно изъязвленными слизистыми оболочками и кожей) необходимо тщательно вымыть руки, применяя хирургические очищающие растворы. При их отсутствии - мытье рук водой с мылом, высушивание и обработка 70 % этиловым спиртом;

• после процедур со средней и низкой степенью риска (контакт с неповрежденными слизистыми оболочками и кожей) достаточно обычного мыла и воды;

• перед работой необходимо надевать защитные очки или пластиковые щиты, защитную маску для лица;

• одноразовые перчатки обязательны;

• врачи с экссудативными поражениями кожи не должны выполнять инвазивных процедур;

• при подозрении на ВИЧ-инфекцию у пациента врач-стоматолог должен надеть хирургический халат и шапочку, закрывающие волосы; при выполнении внутриротовых рентгеновских снимков необходимо соблюдать такие же меры предосторожности;

• особые меры предосторожности соблюдают при обращении с острыми инструментами (скальпель, одноразовые иглы, боры, диски, эндодонтический инструментарий);

• использовать одноразовые инструменты только один раз;

« прополаскивание рта пациентом перед процедурой значительно снижает количество микроорганизмов в аэрозолях, рассеиваемых во время процедур; полоскание только одной водой сокращает количество микроорганизмов в аэрозолях на 75 %, а применение специальных полосканий для полости рта - на 98 %;

• медицинский работник должен относиться к крови и другим биологическим жидкостям организма как к потенциально заразному материалу.

Права и обязанности ВИЧ-инфицированных. В России действует Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" от 1994 г. В нем указаны права, гарантии и обязанности заинтересованных лиц. Государство всем ВИЧ-инфицированным гарантирует доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимно; бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Государство гарантирует регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о доступных методах профилактики ВИЧ-инфекции. Гарантируется соблюдение всех прав и свобод для ВИЧ-инфицированных без ограничения перемещения их по стране, приема на учебу и работу.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами. ВИЧ-инфицированных лиц рекомендуется периодически обследовать, то есть осуществлять за ними диспансерное наблюдение.

Целью диспансерного наблюдения является оказание своевременной медицинской помощи, в том числе психологической поддержки. Поскольку пациенты не всегда могут обнаружить у себя проявления заболевания или психологических проблем, целесообразно проводить их активное выявление с помощью периодических обследований. Таким образом, цель планового обследования ВИЧ-инфицированного в период диспансерного наблюдения -своевременное выявление угрозы прогрессирования болезни и назначение соответствующего лечения.

Согласно действующему законодательству, обследования пациента в рамках диспансерного наблюдения должны проводиться с его добровольного информированного согласия. Рекомендуется активное приглашение ВИЧ-инфицированных лиц на периодические обследования, но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечение, а равно и право наблюдаться в медицинском учреждении по собственному выбору.

При первичном обследовании проводится:

• Осмотр лечащего врача (консультирование, сбор анамнеза, полное физикальное обследование).

• Регистрация вторичных заболеваний, их динамика, течение.

• Регистрация сопутствующих заболеваний

• Оценка качества жизни по шкале Карновского (приложение).

• Рентгенография грудной клетки (если не проводилась в течение последних 6 месяцев).

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа) и почек.

• Консультация окулиста (глазное дно).

• Консультация оториноларинголога (исследование слуха).

• Консультация невропатолога.

• Консультация стоматолога.

• У женщин - консультация гинеколога.

• Исследования сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ методами твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). (При получении положительного результата повторное обследование в реакции иммунного блота осуществляется только, если ранее это исследование не проводилось или вызвало сомнение).

• Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).

• Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, аланиновая аминотрансфераза - АЛТ, аспарагиновая аминотрансфераза - ACT, щелочная фосфатаза - ЩФ, лактатдегидрогеназа - ЛДГ, билирубин и его фракции, креатинин-фосфокиназа - КФК, амилаза или липаза, глюкоза).

• Общий анализ мочи.

• Исследования на маркеры вирусных гепатитов В и С.

• Серологическое исследование на маркеры сифилиса.

• Иммунологическое обследование (определение уровня CD₄ и CD₈ -лимфоцитов с использованием проточной цитометрии, моноклональных антител).

• Определение уровня РНК ВИЧ в крови (если такая возможность имеется).

В дальнейшем больному проводятся повторные плановые обследования, целью которых является своевременное выявление показаний для начала противовирусной терапии, а если она уже проводится, для ее коррекции.

Плановые обследования больных в стадии 3 (латентной) проводят один раз в 6 месяцев, а больных в более поздних стадиях ВИЧ-инфекции - 1 раз в 3 месяца. Если известно, что уровень CD₄ - лимфоцитов менее 0,5x10⁹/л, плановые обследования проводятся 1 раз в 3 месяца.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты (ВГ) - особая группа антропонозных инфекций, вызываемых возбудителями с выраженными гепатотропными свойствами.

Противоэпидемические и профилактические мероприятия при парентеральных вирусных гепатитах

Гепатит В (ГВ)

Эпидемиологический надзор включает в себя:

- динамическую оценку регистрируемой заболеваемости, постоянный контроль за полнотой обследования доноров, беременных, всех групп высокого риска заражения и качеством их лабораторного обследования, своевременным и полным выявлением больных острыми и хроническими формами инфекции, контроль за полнотой и качеством клинико-лабораторной расшифровки "носительства" вируса ГВ, качеством диспансерного наблюдения за реконвалесцентами и больными всеми формами хронической инфекции;

- систематический контроль за оснащенностью оборудованием, обеспечением медицинским и лабораторным инструментарием и соблюдением санитарно-противоэпидемического режима на объектах надзора: учреждениях службы крови, стационарах, родильных домах, диспансерах, амбулаторно-поликлинических учреждениях. Специального внимания требуют отделения с высоким риском заражения (центры гемодиализа, трансплантации органов и тканей, сердечно-сосудистой хирургии, гематологии, ожоговые центры и т.п.), а также учреждения закрытого типа для детей и взрослого населения;

- систематическую оценку тенденций развития заболеваемости наркоманиями;

- контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в учреждениях немедицинского профиля, независимо от форм собственности, осуществляющих вмешательства, при которых может передаваться вирус ГВ (косметические, маникюрные и педикюрные кабинеты, парикмахерские и т. п.).

Профилактика ГВ должна проводиться комплексно, т. е. касаться источников вируса, путей и факторов его передачи, прежде всего восприимчивого к инфекции населения.

В связи с особенностями современной эпидемической обстановки с ГВ главную роль в предупреждении этой инфекции играет специфическая профилактика.

Каждый случай внутрибольничного инфицирования парентеральным гепатитом подлежит обязательному расследованию с привлечением виновных к дисциплинарной или административной ответственности.

Не допускается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных па наличие НBsAg, анти-ВГС и без определения активности АлАТ.

В учреждениях службы крови должны строго соблюдаться режимы дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения в соответствии с требованиями, предъявляемыми к дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения.

Персонал учреждений службы крови, медицинские работники, имеющие по роду своей профессиональной деятельности контакт с кровью и ее компонентами при выполнении лечебно-диагностических парентеральных и других манипуляций, обследуются на наличие HBsAg и анти-ВГС при поступлении на работу и далее не реже одного раза в год.

В организациях бытового обслуживания (парикмахерские, маникюрные кабинеты и др.) должны подвергаться обеззараживанию, очистке и стерилизации все инструменты и предметы, которые могут быть возможным фактором передачи вируса. К обработке этих предметов и использованию растворов предъявляют такие же требования, как и в медицинских учреждениях.

При возникновении острого ГВ, выявлении больного хроническим ГВ в детских коллективах и учебных заведениях их регистрируют и обязательно госпитализируют. Вопрос о госпитализации выявленных "носителей" HBsAg решается по результатам предварительного обследования у специалистов-гепатологов.

Меры по ликвидации очага включают:

- заключительную и текущую дезинфекцию, строгий контроль режима обработки медицинских инструментов, применение одноразового инструментария;

- усиление санитарно-противоэпидемического режима с особым контролем за индивидуальным использованием предметов личной гигиены (зубные щетки, полотенца, носовые платки и т. д.). Игрушки, которые дети берут в рот, закрепляют индивидуально и ежедневно дезинфицируют;

- прекращение проведения профилактических прививок и постановки биологических проб на срок, определенный эпидемиологом и медицинским работником учреждения;

• медицинское наблюдение за контактными детьми и персоналом в границах очага в течение 6 месяцев с врачебным осмотром детей сразу после изоляции источника, а затем ежемесячно или в сроки по усмотрению эпидемиолога;

• лабораторное обследование детей и персонала в границах очага на наличие HBsAg и активность АлАТ сразу после регистрации больного, далее в сроки, определенные эпидемиологом на основании результатов обследования. Обследование организует и проводит территориальная поликлиника при консультации эпидемиолога;

• сообщение в поликлинику по месту жительства о детях, изолированных из группы с подозрением на ГВ, а также "носителях" вируса;

• обеспечение приема в группу детей, перенесших в период карантина какие-либо острые заболевания или обострения хронических заболеваний, при предъявлении справки от врача о состоянии здоровья и отрицательного результата обследования на HBsAg и активность АлАТ;

- решение эпидемиологом совместно с врачом учреждения вопроса о проведении вакцинации против ГВ;

- возможные решения вакцинации против ГВ;

- возможные решения вопроса о формировании специализированных

№ п/п	Группы людей				Период обследования
1.	Доноры				При каждой кроводаче
2.	Беременные				В III триместре беременности При подозрении на заболевание ГВ и ГС в течение 6 месяцев с момента последней трансфузии При приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно по эпидемиологическим показаниям При приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно — по эпидемиологическим показаниям При приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно - по •эпидемиологическим показаниям
3.	Реципиенты крови и ее компонентов -
	дети первого года жизни и др.
4.	Персонал учреждений службы крови
5.	Персонал отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии
6.	Персонал клинико-диагностических и биохимических лабораторий

7.	Пациенты, поступающие в стационары	Перед поступлением в
	для плановых оперативных	стационар
8.	вмешательств
	Пациенты наркологических и кожно-	При взятии на учет и далее
	венерологических диспансеров,	не реже 1 раза в год,
	кабинетов, стационаров	дополнительно по
		эпидпоказаниям
9.	Контактные в очагах ГВ и ГС (острых и	При выявлении очага и
	хронических форм и «носительства»	далее не реже 1 раза в год
	вирусов)	для хронических очагов

Представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, следующим контингентам:

• Детям первого года жизни. В первую очередь новорожденным, родившимся у матерей-носителей вируса или больных ГВ в III триместре беременности.

• Детям, в семьях которых есть носитель вируса или больной хроническим вирусным гепатитом.

• Детям, находящимся в домах ребенка и интернатах.

• Детям, регулярно получающим кровь и ее препараты, а также находящимся на хроническом гемодиализе.

• Подросткам в возрасте 12-14 лет.

• Больным, получившим повторные гемотрансфузии или находящимся на хроническом гемодиализе.

• Членам семей в окружении больных хроническим ГВ и носителей вируса.

• Больным наркоманией, употребляющим наркотики инъекционным путем.

• Лицам, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом ГВ (применение специфического иммуноглобулина совместно с введением вакцин превышает протективный эффект).

• В соответствии с перечнем работ, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.07.99 N 825, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями, обязательной вакцинации подлежат.

• Медицинские работники, в первую очередь те, кто имеет контакт с кровью больных.

• Лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови.

• Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники).

• Вакцинация против гепатита В рекомендуется всем гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний к проведению прививки.

Контрольные вопросы по теме

1. Группы повышенного риска по ВИЧ-инфекции: » а) лица, вводящие наркотики парентерально

• б) проститутки

* в) гомосексуалисты

• г) лица, вступающие в беспорядочные половые связи •д) заключенные

2. ВИЧ-инфицированный представляет опасность для окружающих: а) только в периодах, выраженных клинически

б) только в терминальной стадии

в) только в стадии острой инфекции

г) пожизненно

3. Для эпидемического процесса ВИЧ-инфекции характерны:

• а)гнездность заболевания

б) летне-осенний подъем заболеваемости

в) высокая заболеваемость детей первого года жизни * г) накопление носителей вируса

4. Заражение ВИЧ возможно:

• а) при половом контакте

• б) при переливании инфицированной крови

• в) при передаче от инфицированной матери плоду * г) при грудном вскармливании

д) при укусе кровососущих насекомых

* е) при трансплантации внутренних органов

• ж) через медицинские инструменты

5. Обязательному лабораторному обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат:

• а) доноры крови

б) все медицинские работники * в) беременные

* г) хирургические больные

* д) доноры органов

6. Наиболее чувствительные и специфичные лабораторные тесты на ВИЧ:

* а) ИФА и метод иммуноблотгинга

* б) ПЦР

в) РИГА

г) РСК

7. СПИД определяется как:

а) начальная стадия инфицирования ВИЧ

• б) конечная стадия инфицирования ВИЧ с глубоким иммунодефицитом и рядом оппортунистических заболеваний

в) стадия первичных проявлений у больных ВИЧ-инфекцией

г) стадия вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией

8. Больной вирусным гепатитом В может представлять эпидемиологическую опасность в:

■ а) инкубационном периоде

• б) преджелтушном периоде

• в) желтушном периоде

г) периоде затяжном реконвалесценции

9. HB_sAg впервые появляется в крови у больного острым вирусным гепатитом В:

а) при появлении первых признаков заболевания

б) в разгар заболевания

« в) в инкубационном периоде

г) в периоде реконвалесценции

10. Носительство HB_sAg называется хроническим, если антигенемия продолжается:

а) до 3 мес.

б) более 3 мес.

в) до 6 мес.

» г) более 6 мес.

11. Медицинские работники (хирурги, гинекологи и т.д.) при выявлении у них НB_sAg:

а) продолжают профессиональную деятельность без ограничений

*б) от работы не отстраняются, если все манипуляции выполняют в резиновых перчатках

в) переводятся на другую работу, не связанную с риском заражения пациентов

* г) временно отстраняются при нарушении целостности кожных покровов

12. Вероятные пути передачи вирусного гепатита С:

а) водный

б) пищевой

в) контактно-бытовой * г) парентеральный

д) воздушно-капельный *е)половой

*ж) интранатальный

13. Распространение вирусной дельта-инфекции коррелирует с распространением вирусного гепатита:

а) А

• б) В

в) С

г)Е

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ