Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

Их эффективность можно сравнить только с электросудорожной терапией. По химиче-

скому строению они близки к фенотиазиновым нейролептикам. Высокая эффектив-

ность сочетается с выраженными побочными эффектами, причиной которых считают отчётливое холинолитическое действие. При приёме амитриптилина, имипрамина и кломипрамина большинство больных жалуются на сухость во рту, нарушение аккомо-

дации, запоры. Опасные осложнения при использовании ТЦА – нарушения сердечного ритма (вплоть до внезапной остановки сердца) и дизурия (вплоть до острой задержки мочи). Нередко выявляют увеличение массы тела, снижение или повышение АД. Рас-

ширение зрачков может стать причиной острого приступа глаукомы. Эти побочные эф-

фекты ограничивают возможность применения ТЦА у пациентов старше 40 лет. Сердеч-

ные заболевания, глаукома, аденома предстательной железы, хронические запоры – противопоказания к назначению ТЦА. При медленном наращивании дозы вероятность развития побочных эффектов снижается. В качестве альтернативы ТЦА в последние годы часто используют мощные антидепрессанты из группы блокаторов пресинаптиче-

ских адренорецепторов: миансерин и миртазапин. Они лишены холинолитического

300

действия, легче переносятся пожилыми пациентами и лишь немного уступают ТЦА по силе антидепрессивного действия.

СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) введены в лечебную практику в конце 1980-х гг. Преимущество этих препаратов состоит в сочетании доста-

точно высокой эффективности с хорошей переносимостью и малым количеством по-

бочных эффектов. Низкая токсичность позволяет назначать эти средства пожилым и со-

матически ослабленным пациентам. Специфический механизм действия данных ве-

ществ позволяет получить положительный результат даже у тех больных, у которых ТЦА были неэффективны. Большинство препаратов данной группы действует длительно, так что их достаточно принимать 1 раз в день (или даже 1 раз в 2 дня). Подбор эффективной дозы также не представляет затруднений, так как повышение дозы не приводит к уси-

лению эффекта (обычно назначают 1 или 2 стандартные таблетки в день). При лечении депрессии врачи всегда опасаются передозировки лекарственных средств в целях суи-

цида, однако приём даже очень высоких доз СИОЗС не приводит к каким-либо опасным

последствиям. Данные средства не повышают аппетит. Редкие побочные эффекты про-

являются тошнотой, учащением стула, головной болью. Мужчины, принимающие СИОЗС, нередко жалуются на некоторые трудности в сексуальной сфере (задержанную или преждевременную эякуляцию). При тяжёлых эндогенных депрессиях, к сожале-

нию, эти средства не всегда позволяют получить желаемый эффект. Исключительно редко (чаще при сочетании СИОЗС с ингибиторами МАО) они вызывают опасный для жизни серотониновый синдром.

Серотониновый синдром – потенциально смертельно опасное состояние в резуль-

тате повышенной серотонинергической активности центральной нервной си-

стемы, которое обычно связано с приёмом антидепрессантов. Симптомы могут включать изменение психического состояния, гипертермию, автономную или нейро-

мышечную гиперактивность. Осложнения тяжёлого серотонинового синдрома мо-

гут включать метаболический ацидоз, рабдомиолиз, судороги, острое повреждение почек и диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС). Причинами этих

301осложнений, вероятно, являются тяжёлая гипертермия и избыточная мышечная активность.

Ингибиторы МАО в последнее время используют довольно редко. Эти препараты об-

ладают не только антидепрессивным, но и отчётливым активизирующим, стимулирую-

щим эффектами. Они уменьшают заторможенность больных, но усиливают тревогу и бессонницу. Старые неселективные и необратимые ингибиторы МАО оказывают неиз-

бирательное действие на различные ферментативные системы, из-за этого они вызы-

вают непереносимость многих лекарственных средств (ТЦА, СИОЗС, нейролептиков,

психостимуляторов, адреналина, резерпина и др.) и пищевых продуктов (сыра, бобо-

вых, сырокопчёного мяса и рыбы, шоколада, некоторых сортов вин и дрожжевых про-

дуктов). Более безопасными считают селективные обратимые ингибиторы МАО (пир-

линдол, моклобемид), однако они являются относительно слабыми антидепрессан-

тами. Сочетание ингибиторов МАО с другими психотропными средствами считают по-

тенциально опасным! После отмены ингибиторов МАО следует выждать не менее 2

нед., прежде чем назначить другой психотропный препарат.

Поиск эффективных и безопасных антидепрессантов продолжается. Из наиболее мощ-

ных средств, введённых в практику в последнее время, следует в первую очередь ука-

зать на венлафаксин. К сожалению, этот препарат может вызвать повышение АД, а

также спровоцировать эпилептиформные припадки, однако его нежелательные эф-

фекты проявляются только при приёме высоких доз. Милнаципран и дулоксетин обла-

дают также отчётливым антидепрессивным эффектом за счёт сочетания серотонинер-

гического и норадреналинергического действия. Однако головная боль, дизурия и су-

хость во рту при их приёме возникают чаще, чем при назначении СИОЗС.

Агомелатин – первый из антидепрессантов, действие которого реализуется через акти-

визацию мелатониновых рецепторов, он нормализует циркадные ритмы, обеспечивает стабильный ночной сон, хорошо переносится пациентами, однако уступает по мощно-

сти ТЦА.

При выборе антидепрессанта, помимо основного его действия, следует учитывать до-

полнительный психотропный эффект, который может быть седативным или активи-

302зирующим. При этом дополнительный эффект можно наблюдать уже в первые дни приёма, при том что основное действие развивается значительно позже.

Выраженность седативного и психостимулирующего эффектов у препаратов с анти-

депрессивным действием

Седативные	Сбалансированные	Стимулирующие
Агомелатин	Венлафаксин	Все ИМАО
Амитриптилин	Дулоксетин	Имипрамин
Миансерин	Милнаципран	Флуоксетин
Миртазапин	Кломипрамин	Атомоксетин
Тразодон	Мапротилин
Флувоксамин	Пароксетин
	Сертралин
	Циталопрам

Средства, обладающие выраженным стимулирующим эффектом (имипрамин, ингиби-

торы МАО, флуоксетин), могут вызывать нарушения сна, усиление тревоги и беспокой-

ства, иногда провоцируют обострение бреда и галлюцинаций. При тяжёлых депрес-

сиях с суицидальными намерениями эти препараты назначать нельзя, так как они по-

вышают риск суицида. Седативные антидепрессанты (амитриптилин, миансерин, флу-

воксамин, миртазапин) рекомендуют при тревожных состояниях, их можно использо-

вать в качестве снотворных средств. Однако при амбулаторном лечении они могут вы-

зывать сонливость, заторможенность, эти лекарственные средства обычно назначают во второй половине дня.

126. Лечение солями лития в психиатрии.

Соли лития (карбонат лития, оксибутират лития) – это препараты, стабилизирующие настроение (нормотимики).

Первоначально эти вещества использовали только для лечения мании. Сегодня соли

303лития назначают для профилактики последовательной смены маниакальных и де-

прессивных фаз при БАР и шизофрении. Также стабилизаторы настроения используют при неконтролируемых вспышках эмоций, особенно связанных с агрессией и само-

агрессией (включая суицидальное поведение).

Недостаток солей лития – малая терапевтическая широта. При передозировке быстро развиваются диспепсия (тошнота, диарея, неприятный привкус во рту), сонливость, го-

ловная боль, тремор рук, полиурия, нарушение функций щитовидной железы. По этой причине дозу лекарства следует контролировать, еженедельно определяя концентра-

цию ионов лития в плазме крови. Обычно для профилактики аффективных фаз доста-

точно 0,6-0,9 ммоль/л. Для лечения острой мании можно повысить концентрацию до

1,2 ммоль/л. При приёме лития следует строго следить за приёмом соли и жидкости, а

также за диурезом во избежание нежелательных колебаний концентрации препарата.

Для поддержания равномерной концентрации также используют депонированные формы лития (контемнол).

127. Антидементная терапия.

Основные направления комплексной терапии деменции:

1.Коррекция артериальной гипертензии.

2.Коррекция метаболических нарушений, гипергликемии, дефицитарных состоя-

ний (СД, анемии и т.д.).

3.Нормализация ночного сна.

4.Поддержание необходимого уровня физической активности.

5.Должный уход за пациентом, уважение к его личности.

6.Специфические антидементные препараты:

•ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, галантамин, донепезил) – повы-

шают концентрацию ацетилхолина в синапсах, улучшают передачу сигнала;

•антагонист NMDA рецепторов глутамата (мемантин) – корригирует глута-

мат-индуцированную эксайтотоксичность (так называют процесс, когда избыточное действие глутамата на нейроны приводит к их гибели).

304

7.Различные ноотропы.

8.Симптоматическая терапия психических нарушений (при эмоциональных нару-

шениях – СИОЗС, нормотимики; при психозах – атипичные нейролептики и т.д.).

128. Побочные действия и осложнения нейролептической терапии. Лечение корректорами.

Побочные эффекты нейролептиков

• Неврологические:

oострая дистония (болезненные спазмы лица, шеи, языка, глаз, глотки, гор-

тани);

oпаркинсонизм (тремор, общий гипертонус мышц, амимия, шаркающая по-

ходка);

oакатизия и тасикинезия (неусидчивость, стремление к движению, беспо-

койство);

oпоздняя дискинезия (лицевые гиперкинезы, хореоидные и атетоидные движения в конечностях);

oпровоцирование эпилептических припадков.

•Соматические:

oартериальная гипотензия (вплоть до коллапса), тахикардия, удлинение ин-

тервала Q-T;

o холинолитические: сухость во рту (иногда слюнотечение), запор, тахикар-

дия, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания (редко);

o нарушение обмена веществ и гормонального статуса: прибавка массы тела,

снижение толерантности к глюкозе, гиперпролактинемия (гинекомастия,

аменорея, сексуальные дисфункции);

oлейкопения (редко).

•Психические:

oобщая психическая заторможенность, сонливость, снижение продуктивно-

305	сти;
	o депрессия (особенно при длительном приёме хлорпромазина).

Острая дистония возникает на 2-5-й день лечения, она выражается в болезненных спаз-

мах, которые причиняют серьёзное беспокойство, иногда вызывают страх. Причиной такого расстройства считают резкое снижение концентрации препарата в крови после введения большой дозы. Медленное повышение дозы и частое дробное введение пре-

парата предотвращают спазмы. В качестве средств экстренной помощи при дистонии назначают метоклопрамид, бензодиазепиновые транквилизаторы и инъекции бипери-

дена (акинетона). Паркинсонизм развивается при назначении высоких доз активных нейролептиков (галоперидола, трифлуоперазина, перфеназина, флуфеназина, зукло-

пентиксола). Отмена или снижение дозы нейролептика приводят к исчезновению дан-

ного расстройства. В качестве корректоров при лекарственном паркинсонизме приме-

няют холинолитические средства (тригексифенидил (циклодол), бипериден (акинетон),

дифенгидрамин (димедрол)) или амантадин (мидантан). Леводопу не назначают, так как она может спровоцировать обострение психоза. Акатизия выражается в том, что

больной постоянно стремится менять положение тела, беспрерывно находится в дви-

жении, иногда не может заснуть из-за того, что ворочается в постели. Для её лечения также применяют холинолитики и β-адреноблокаторы. Поздняя дискинезия – стойкие гиперкинезы, в основном в области лица и головы (жевание, облизывание губ, морга-

ние и др.). Причиной гиперкинезов считают компенсаторное повышение чувствитель-

ности ЦНС к дофамину посредством создания дополнительных рецепторов, поэтому после отмены нейролептика гиперкинезы не исчезают, а усиливаются. Поздняя диски-

незия развивается после длительного (не менее 6 мес.) приёма нейролептиков, с боль-

шей вероятностью у женщин и пациентов старше 40 лет, особенно с органическим по-

ражением ЦНС в анамнезе. Для её лечения используют β-адреноблокаторы, бензодиа-

зепиновые транквилизаторы, ноотропы, седативные антидепрессанты. В целом, веро-

ятность развития неврологических побочных эффектов при использовании атипичных антипсихотиков (клозапина, рисперидона, оланзапина, зипрасидона, амисульприда)

существенно ниже.

306Соматические эффекты нейролептиков многообразны. Снижение АД, ортостатиче-

ские коллапсы чаще вызывают средства с выраженным седативным эффектом (хлор-

промазин, левомепромазин, дроперидол, клозапин). Для предотвращения коллапса больных предупреждают, чтобы они не вставали резко с постели. Причинами наруше-

ний обмена считают гиперпролактинемию и повышение аппетита. Некоторые боль-

ные за курс лечения могут прибавить до 10 кг. Необходима коррекция диеты. Седатив-

ное действие нейролептиков и повышение концентрации пролактина также рассмат-

ривают как причины сексуальных нарушений. В большинстве случаев коррекция дозы

и психотерапевтическая поддержка позволяют справиться с этой проблемой, но боль-

ные не всегда решаются рассказать о ней врачу. Холинолитические эффекты проявля-

ются сухостью во рту, усилением запоров, расстройством аккомодации, изредка нару-

шениями мочеиспускания.

Редким, но чрезвычайно опасным осложнением бывает злокачественный нейролеп-

тический синдром, проявляющийся гипертермией, артериальной гипертензией, нару-

шением сознания, психомоторным возбуждением. Лечение данного расстройства

требует немедленной отмены нейролептика. Проводят реанимационные мероприя-

тия, контролируют жизненно важные функции.

129. Судебно-психиатрическая экспертиза. Понятия о невменяемости. Критерии невменяемости.

Судeбно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) – это вид судебной экспертизы, проводи-

мый с использованием специальных знаний в области психиатрии. Врачи психиатры су-

дебно-психиатрической экспертизы должны диагностировать возможное психическое расстройство обвиняемого, подозреваемого, пострадавшего или свидетеля, опреде-

лить его тяжесть и в необходимых случаях рекомендовать лечение. Экспертизы регули-

руются Уголовным, Гражданским кодексами, а также инструкциями различных ве-

домств.

Цель судебно-психиатрической экспертизы – оценить и дать экспертное заключение

психическому состоянию подэкспертных (субъектов уголовного или гражданского про-

307

цесса) во время совершения тех или иных действий, при проведении экспертного об-

следования и обострении психического заболевания.

Основными задачами судебно-психиатрической экспертизы являются:

a)определение психического состояния обвиняемого, подозреваемого, подсуди-

мого в тех случаях, когда возникает сомнение по поводу их вменяемости или спо-

собности к моменту производства по делу отдавать себе отчёт в своих действиях или руководить ими;

b)дача заключений о необходимости применения предусмотренных законом при-

нудительных мер медицинского характера к лицам, совершившим общественно опасные деяния в состоянии невменяемости или совершившим такие деяния в состоянии вменяемости, но заболевшим после совершения преступления душев-

ной болезнью, лишающей их возможности отдавать себе отчёт в своих действиях или руководить ими, если эти лица по характеру совершенного ими деяния и сво-

ему болезненному состоянию представляют опасность для общества;

c)определение психического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, ко-

гда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятель-

ства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания;

d)определение психического состояния истцов, ответчиков, лиц, в отношении кото-

рых судом решается вопрос об их дееспособности, а также граждан для установ-

ления, могли ли они понимать значение своих действий и руководить ими при совершении гражданско-правовых сделок;

e)при необходимости консультирование работников судебных и следственных ор-

ганов по вопросам судебной психиатрии.

Судебно-психиатрическая экспертиза бывает амбулаторной, стационарной и посмерт-

ной. Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза производится по решению суда или постановлению следственных органов. Стационарная судебно-психиатриче-

ская экспертиза производится по решению суда. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза производится на основании определения суда.

308Объектами судебно-психиатрической экспертизы являются:

a)подозреваемые, в отношении которых во время дознания и следствия возникли сомнения в их психической полноценности;

b)обвиняемые и подсудимые, в отношении которых в ходе следствия и судебного разбирательства возникли сомнения в их вменяемости или возможности по их психическому состоянию участвовать в следственных действиях или судебном за-

седании;

c)свидетели и потерпевшие, в отношении которых в ходе следствия и суда воз-

никли сомнения в их психической полноценности; потерпевшие, в отношении ко-

торых решается вопрос о взаимосвязи изменений в их психическом состоянии с совершенными в отношении них противоправных деяний (беспомощное состоя-

ние и причинение вреда здоровью);

d)истцы, ответчики и другие лица в отношении которых решается вопрос о их дее-

способности.

Вкратце смысл СПЭ: СПЭ назначается для решения следующих вопросов:

•о вменяемости и невменяемости лиц в момент совершения деликта (т.е. пра-

вонарушения);

•об ответственности лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения;

•об освобождении от наказания в связи с болезнью;

•о назначении и проведении принудительных мер медицинского характера.

Невменяемость – состояние лица, при котором оно не в состоянии осознавать факти-

ческий характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими вследствие психического заболевания или иного болезненного состояния психики.

Критерии невменяемости:

•медицинский критерий – наличие психического расстройства;

•юридический критерий: состояние, при котором лицо не может осознавать фак-

тический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо

руководить ими вследствие хронического психического расстройства, времен-

309

ного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния

психики.

130. Показания к помещению в психиатрическую больницу. Закон Российской Федерации «Об оказании психиатрической помощи …».

Согласно закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её ока-

зании» психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении гражда-

нина или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Статья 28. Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях:

•наличие у больного психотических переживаний, которые потенциально могут привести к опасным для жизни больного и окружающих его людей действиям;