Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

личностей, склонных к формированию собственных концепций поддержания здоро-

вого образа жизни.

144. Психотерапия.

Психотерапия – это планомерное психическое воздействие на сознание больного с ле-

чебной целью или для коррекции его поведения. Основное средство в психотерапии – это слово, т.е. информация, цель которой в разъяснении причин и механизмов болезни,

убеждении пересмотра своих взглядов на травмирующую ситуацию и своё состояние,

внушение новых установок на будущее. Различные виды психотерапии – это различные виды ввода, переработки или действия информации.

В специальной литературе представлено огромное количество вариантов психотера-

пии и подробно описана методика каждого из них. Однако с практической точки зрения важно выделить некоторые основные свойства, отличающие один вид психотерапии от другого. Это необходимо в первую очередь для того, чтобы точнее определить показа-

380 ния к использованию того или иного метода.

В частности, различают директивные и недирективные методы. Директивные методы заключаются в том, что врач активно высказывает свою точку зрения в виде советов,

наставлений, распоряжений, безапелляционных утверждений. Пациент выступает в этом случае пассивным слушателем, объектом эмоционального воздействия. В боль-

шинстве случаев излишнюю директивность рассматривают как явный недостаток пси-

хотерапии, поскольку она снимает с больного ответственность за выздоровление. Од-

нако в ситуации острого кризиса, паники, растерянности больной часто нуждается в опоре на авторитетное лицо, и директивные методы обеспечивают ему необходимую поддержку и чувство защищённости. Такая же поддержка бывает нужна беспомощным пациентам и людям, не способным использовать свой опыт для решения проблемы

(маленьким детям, слабоумным, глубоко дефектным больным). Недирективную пси-

хотерапию проводят в виде целенаправленного расспроса. Врач не даёт никаких сове-

тов, он только задаёт вопросы, чтобы узнать мнение самого пациента, вовлечь его в

самостоятельный поиск выхода из ситуации, выявить те идеи больного, которые явля-

ются сомнительными и ненадёжными, обнажить шаткие положения в его концепции.

Важная задача такой психотерапии – показать, что для решения проблемы есть не один способ, а множество разных путей и возможностей. Также необходимо продемонстри-

ровать пациенту, что он обладает достаточной силой и волей, чтобы изменить ситуацию к лучшему, повысить его самооценку, одобрить его стремление действовать.

Принципиальным является разделение методов психотерапии на экспрессивные и суп-

портивные. Эти понятия тесно связаны с концепцией психологической защиты (см. во-

прос 139). Экспрессивные методы позволяют выявить и обнажить подсознательные механизмы, лежащие в основе страдания пациента, поддерживающие его «душевную слепоту», мешающие ему окончательно избавиться от внутреннего конфликта. Суппор-

тивные методы, напротив, укрепляют в человеке сложившуюся систему защит, поддер-

живают в нём существующий самообман ради сохранения спокойствия и чувства без-

опасности. Недостатком суппортивной терапии считают тот факт, что она мешает паци-

381енту разглядеть реальность, удерживает его от активных действий.

Похожий смысл вкладывают в разделение методов психотерапии на активизирующие

и успокаивающие. Активизирующие (энергизирующие) методы призваны подталки-

вать пациента к действию, борьбе, самореализации. Успокаивающие (релаксирующие)

методы избавляют его от внутреннего напряжения, тревоги, бесполезной суеты. Они особенно полезны в остром периоде переживания стресса.

Психотерапию можно проводить индивидуально или в группе. Групповые методики особенно полезны для разрешения стойких проблем личности, вскрытия тех её черт,

которые мешают адаптации и становятся источником психосоматических страданий.

Так, в группе ярко обнаруживаются незрелость, эгоцентризм, боязнь принять ответ-

ственность на себя. Сторонники групповой психотерапии утверждают, что «группа все-

гда здоровее, чем каждый из её членов в отдельности». Индивидуальная терапия поз-

воляет обсудить с пациентом весьма интимные проблемы, уделить большее внимание

отдельному симптому. Она также хороша для замкнутых пациентов, не умеющих рас-

крыть себя в общении.

Кроме явного психотерапевтического воздействия, существуют и косвенные методы,

которые оказывают влияние на состояние здоровья через обстановку медицинского учреждения, атмосферу в палате, демонстрируемые отношения в медицинском кол-

лективе, форму введения лекарственных средств, дополнительные лечебные методики

(физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру и др.). Примером косвенной психоте-

рапии также служит использование плацебо.

Вне зависимости от того, какой именно будет избран метод психотерапевтического воз-

действия, всегда следует помнить об общих феноменах (см. далее), которые являются непременными элементами психотерапии.

Установление контакта можно считать одним из важнейших условий успешности пси-

хотерапевтической работы. Если врач не сможет установить доверительных, откровен-

ных отношений с пациентом, вызвать его на сотрудничество, то все дальнейшие усилия,

382

скорее всего, будут бесплодны. К сожалению, возможность контакта не всегда нахо-

дится во власти врача, например, интровертированный, недоверчивый, полный пред-

рассудков пациент может последовательно отказываться от взаимодействия. Довери-

тельные отношения ещё не гарантируют плодотворного сотрудничества. Излишняя близость врача и больного тоже может повредить лечению, поэтому врач должен вы-

держивать определённую дистанцию по отношению к проблемам пациента. Принять проблемы больного на себя – значит занять позицию заботливой матери, то есть снять с больного всю ответственность за его выздоровление. В профессиональной психотера-

пии, напротив, иногда стараются подчеркнуть взаимные обязательства сторон в виде письменного или устного контракта, где оговариваются длительность лечения, обязан-

ности и права больного и терапевта, цели проводимого лечения, признаки достигнутого успеха. Такой контракт подчёркивает уважение к пациенту, призывает его к взрослому и разумному отношению к своему здоровью.

З. Фрейд был первым, кто обратил внимание на явления переноса и контрпереноса в

психотерапии. Переносом (трансфером) он обозначил невольное перенаправление на врача скрытых чувств, которые пациент испытывал (или испытывает) к значимым для него людям (родителям, другим членам семьи). Это выражается в неожиданном раз-

дражении, негодовании или, напротив, знаками детской привязанности, покорности,

влюблённости во врача. Явное выражение таких чувств позволяет пациенту отреагиро-

вать, то есть освободиться от мучающих его комплексов. Важно не принимать их за ис-

тинное отношение к врачу, проявлять терпеливость, сочувствие, а также призывать па-

циента к их разумному анализу. Контрперенос (контртрансфер) – сходное, но противо-

положно направленное иррациональное чувство, которое врач испытывает к пациенту вследствие своего личного (часто детского) опыта. Примерами таких чувств могут быть возмущение, брезгливость, жалость, умиление, восхищение, влюблённость. Как про-

фессионал психотерапевт должен активно преодолевать в себе незрелые комплексы и стремиться к разумным отношениям с больным. В системе обучения психоанализу для

избавления от собственных комплексов врачу рекомендуют самому пройти курс лече-

383

ния до того, как он начнёт работать с пациентами.

Поскольку психотерапия призвана изменить человека, усилия врача не могут не стал-

киваться с сопротивлением, то есть неосознаваемым стремлением сохранить всё так,

как было прежде. Сопротивление заметно по тому, как пациент всё активнее исполь-

зует психологическую защиту, уходит от серьёзного и глубокого анализа проблемы.

Иногда испытывающий внутреннее сопротивление больной активно избегает встреч с врачом, прячется от него, пропускает назначенные визиты, оберегая себя от обсужде-

ния болезненных тем. Отсутствие сопротивления со стороны пациента может свиде-

тельствовать о неискренности, безынициативности, равнодушии к результатам лече-

ния. Само обсуждение феномена сопротивления может оказаться полезным для вы-

здоровления. Сопротивление определяет то, что движение к выздоровлению в про-

цессе психотерапии никогда не бывает плавным и последовательным. Напротив,

весьма характерны резкие скачки, когда мысль, к которой врач направлял больного,

является к нему в виде инсайта – внезапного озарения или прозрения, интуитивного

понимания. Для внутренне скованных пациентов характерно разрешение конфликта путём катарсиса – эмоционального отреагирования, освобождения от всего мелкого и поверхностного, обретения чувства прикосновения к истине. Примером катарсиса можно считать «очищающие слёзы» в сочетании с улыбкой и чувством переполняю-

щего счастья.

Прекращение общения психотерапевта и больного может приводить к возобновлению заболевания. По этой причине курс психотерапии должен быть запланирован так,

чтобы логично и закономерно вести к завершению. Окончание курса означает, что по-

ставленные в начале лечения задачи выполнены и пациент приобрел все необходимые средства, чтобы в дальнейшем справляться с проблемой самостоятельно. В противном случае возможно закрепление патологических стереотипов поведения больного или возникновение своеобразной зависимости больного от психотерапевта.

Показания к психотерапии весьма обширны. Однако в качестве единственного метода лечения её используют редко, в основном при мягких функциональных психических и

384психосоматических расстройствах (неврозах, конверсионных расстройствах, психопа-

тиях, болезнях зависимости, расстройствах вследствие эмоционального стресса). При эндогенных и органических заболеваниях психотерапию применяют одновременно с лекарственными средствами, она нацелена на вовлечение пациента в процессы психо-

фармакотерапии и реабилитации. В состоянии острого психоза проводить эффективную психотерапию невозможно из-за отсутствия продуктивного контакта с больным.

Важное условие успешной психотерапии – выбор метода, соответствующего имею-

щимся расстройствам, особенностям личности пациента, его представлениям о своей болезни и путях её преодоления. Так, методы психотерапии, основанные на толкова-

нии, объяснении (рациональная терапия, парадоксальные методы), показаны людям с рационально-логическим типом мышления, склонностью к самоанализу (преоблада-

нием второй сигнальной системы). Напротив, людям впечатлительным, внушаемым, с

чертами инфантилизма (преобладанием первой сигнальной системы) больше подой-

дут методы эмоционального воздействия (суггестия, гипноз, психодрама).

Существующие методики можно условно разделить на несколько групп.

Группа когнитивных методов предполагает обращение к логике пациента, активиза-

цию процессов мышления в противовес неконтролируемым эмоциям. Такие методы более эффективны у взрослых пациентов, обладающих достаточной способностью к размышлению. Лечение обычно проводят индивидуально. Все высказывания врача должны удовлетворять требованиям определённости, последовательности, доказа-

тельности. Напротив, неопределённость, непоследовательность и бездоказательность высказываний больного являются мишенью в такой психотерапии. В эту группу можно отнести рациональную психотерапию (Дюбуа П., 1912) и когнитивную психотерапию

(Бек А., 1979). Методика Дюбуа более директивна, в ней врач выступает как разумный арбитр, который объясняет и логически доказывает больному его ошибки. Метод Бека,

напротив, предполагает, что больной сам должен обдумать свои высказывания, найти в них неточности, разложить всё по полочкам. Врач лишь предлагает ему схему, по ко-

торой следует проводить такой анализ («Разделите все события прошлой недели на

385трагические, приятные и индифферентные»). Показана высокая эффективность рацио-

нальной и когнитивной психотерапии при некоторых неврозах, психастении, непсихо-

тических вариантах депрессии. Когнитивную психотерапию Бека также используют для привлечения психотических больных к лекарственному лечению.

Группа суггестивных методов включает различные способы внушения, то есть словес-

ного и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в результате которого информация воспринимается без критической обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению (преоб-

ладание первой сигнальной системы), чем слабее контроль за сознанием больного.

Этот метод довольно эффективен у детей. Психотерапевтические формулы (высказыва-

ния врача) должны быть лаконичными, содержать только ту информацию, которую врач стремится запечатлеть у больного. Любые громоздкие фразы, утверждения, со-

держащие отрицание («У вас НЕ болит голова!»), снижают эффективность лечения. Вну-

шение можно проводить опосредованно, например, одновременно с применением плацебо («Вы сразу почувствуете эффект этих таблеток!»). Контроль за сознанием

может быть снижен применением фармакологических препаратов или введением больного в состояние гипноза. Суггестивные методы эффективны при истерии, алкого-

лизме, у людей со снижением интеллекта.

Метод гипноза, создание которого связывают с работами Джеймса Брейда (1795-1860)

и Жана М. Шарко (1825-1893), основан на возникновении особого состояния сознания

(транса) при попытке человека сконцентрировать внимание на каком-либо предмете

(«Смотрите на маятник!»), часто в сочетании с ритмическим воздействием (раскачива-

нием, повторением фраз, мигающим светом). Внушение в состоянии гипноза может иметь положительную окраску («Вы здоровы!») или отрицательную – аверсивную («За-

пах алкоголя вызывает тошноту!»). В состоянии гипноза больной может испытывать расслабление («Тёплая морская волна раскачивает вас!») или искать выход из ситуации

(«Откройте ту дверь, которая вам больше нравится!»). Милтон Х. Эриксон (1901-1980)

разработал менее директивную методику гипноза, при которой введение в состояние транса происходит постепенно, с меньшим насилием со стороны терапевта, что умень-

386шает естественное сопротивление больного и повышает эффективность внушения. Хотя чаще гипноз проводят индивидуально, предложены методики группового гипноза,

например, при внушении отвращения к алкоголю рвотный рефлекс успешнее выраба-

тывается при одновременном воздействии на нескольких пациентов (метод Рожнова В.Е.). Во избежание возникновения этических проблем гипноз следует всегда прово-

дить в медицинских учреждениях в присутствии третьих лиц!

Группа бихевиоральных методов основана на выработке защитных условных рефлек-

сов или торможении патологических рефлексов. Бихевиоральную (поведенческая) пси-

хотерапию (Лазарус А., Айзенк Г., 1950) проводят путём научения (многократного по-

вторения) или посредством конфронтации (столкновения с неприятной ситуацией). В

процессе систематической десенсибилизации (Вольпе Дж., 1958) конфронтация проис-

ходит не резко, а постепенно, последовательно. В работе с детьми часто используют метод жетонной экономики, который состоит в том, что в коллективе специальными жетонами (вымпелами, крестиками, звёздочками на доске) отмечают желательные по-

ступки. В дальнейшем жетоны используют в соревновании за первенство или

обменивают на мелкие поощрения (сладости, мороженое, поход в кино, театр, цирк).

В процессе условно-рефлекторной терапии алкоголизма (Контарович Н.В., 1929) выра-

батывают рвотный рефлекс в ответ на приём алкоголя путём многократного сочетания приёма спиртного с введением апоморфина (вещество, вызывающее рвоту). Все пе-

речисленные методы предполагают директивное участие психотерапевта и строгий контроль с его стороны.

Предложены также бихевиоральные методы, которые больной использует самостоя-

тельно, без участия врача. Они нацелены на релаксацию путём самонаблюдения и са-

мовнушения с последующим условно-рефлекторным подкреплением. Глубинные при-

чины внутреннего конфликта при этом остаются скрыты, а это значит, что релаксация поддерживает сложившуюся систему защиты (суппортивная техника). Одна из наибо-

лее популярных техник релаксации – аутогенная тренировка (Шульц И.Г., 1932). В этой методике предлагают выработать способность регулировать непроизвольные функции

(мышечный тонус, дыхание, сердцебиение) посредством пассивного самонаблюдения

387и концентрации внимания. Эта методика напоминает восточные техники медитации.

Она состоит из шести упражнений, и пациенту следует почувствовать: расслабление в мышцах тела, тепло и тяжесть в конечностях, редкое и уверенное сердцебиение, ров-

ное и спокойное дыхание, приятное тепло в области чревного сплетения и приятную прохладу в области лба. На последовательное усвоение комплекса этих упражнений отводится 4-6 нед. Создаются также приборы, помогающие расслаблению, основанные на методе биологической обратной связи (biofeedback). Принцип их устройства – пере-

кодировка какого-либо физиологического параметра (электрокардиограммы, электро-

миограммы, кривой дыхательных движений, электропроводимости кожи и др.) в по-

нятный человеку сигнал (звук разного тембра, цвет экрана). Таким образом, пациент может почувствовать тот момент, когда достигнуто расслабленное состояние орга-

низма, и сформировать необходимый условный рефлекс.

Парадоксальные техники заключаются в том, что больному навязывают то поведение,

от которого он хочет избавиться. В результате оказывается, что те поступки, которые прежде совершались автоматически, более не выполняют своей роли, поскольку не

приносят желанной эмоциональной разрядки, и человек вынужден искать другой, бо-

лее продуктивный способ разрешения внутреннего конфликта. Так, супругам, желаю-

щим избавиться от скандалов, рекомендуют устраивать контролируемые ссоры каж-

дый вечер с 19 до 20 ч. Человеку, часто теряющему голос в результате конфликтов, ре-

комендуют абсолютное молчание. Семейной паре, неудовлетворённой качеством сек-

суальных отношений, рекомендуют пребывание в одной постели и любые ласки при полном запрете на совершение коитуса (полового акта).

Групповые методы психотерапии основаны на положении Карла Р. Роджерса (1902-

1987) о ведущей роли межличностных отношений как в возникновении невроза, так и в процессе избавления от него. Предполагают, что каждый пациент наделён стремле-

нием вылечиться, то есть найти самого себя. Сложение подобных стремлений каждого участника группы позволяет обнаружить способ решения проблем в процессе их взаи-

модействия. На этом принципе основана помощь больным наркоманией и алкоголиз-

мом в группах взаимопомощи, например, в обществе «Анонимные алкоголики»,

388успешно действующем в США с 1935 г. Если группы формирует психотерапевт, то их размер составляет 8-10 человек (не более 15). Состав по возможности гетерогенен (не-

желательно только совмещать детей и взрослых старше 20 лет). Важен принцип регу-

лярности и непрерывности курса занятий. В группе можно наблюдать не только изме-

нение позиций отдельных её членов, но и развитие внутренних взаимоотношений па-

циентов, формирование общей позиции группы (групповая динамика).

Гештальт терапия (Перлс Ф., 1917) сочетает принципы межличностного взаимодействия

(групповой метод) и активного самонаблюдения и самоанализа. Задача лечения – осо-

знание своих важнейших потребностей (гештальта), выделение их из массы несуще-

ственных целей и задач (фона). Избавление от напряжения, связанного с нереализован-

ными гештальтами, происходит в процессе выполнения упражнений, в которых боль-

ной в присутствии других пациентов переживает одну и ту же ситуацию в противопо-

ложных ролях, пытается достичь эмоциональной зрелости, принимая ответственность на себя, под руководством психотерапевта преодолевает внутреннее сопротивление при усвоении новой концепции «Я».

Психодрама (Морено Я.Л., 1921) была одной из первых методик групповой психотера-

пии. Она заключается в спонтанном, импровизационном взаимодействии пациентов, в

процессе которого происходит отреагирование, внутреннее очищение (катарсис) и вне-

запное обретение нового понимания проблемы (инсайт). Сеансы проходят в виде мо-

нолога или диалога, при этом участники могут меняться ролями. Тема определяется психотерапевтом и соответствует тематике проблем, беспокоящих участников (про-

блемы межличностного общения).

Первой методикой психодинамической терапии был психоанализ, разработанный Фрейдом. В процессе данной терапии необходимо вывести в сознание подавляемые бессознательные переживания и интегрировать их в общую структуру личности. Доступ к неосознаваемой информации осуществляется в процессе образования свободных ас-

социаций (больной высказывает любые мысли, которые возникают у него в голове, ко-

гда он лежит на кушетке и не смотрит на врача). Другими источниками информации служат сновидения, случайные оговорки и ошибки. Сеансы проводятся 4-5 раз в неделю

389 в течение 3-4 лет.

В настоящее время чаще используют различные варианты краткосрочной психоанали-

тической и психодинамической терапии, в которых выявление и раскрытие подавляе-

мой информации происходит при обычной беседе и сознательном обсуждении. Дея-

тельность врача в этом случае более директивна. Продолжительность сеансов и их ча-

стота бывают различными. Психотерапевт фокусирует свои усилия в первую очередь на текущих конфликтах, а не на нереализованных детских переживаниях больного.

Известный психиатр психоаналитического направления Эрик Берн на основании своей теории общения создал методику трансактного анализа, которая направлена на выяв-

ление феномена психологической игры и формирование нового, более продуктивного стиля жизни.