Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

заключаются в сокрытии реальности от сознания, т.е. служат формой невольного само-

обмана.

Важно понимать, что человек не имеет возможности управлять защитными механиз-

мами, поскольку они действуют на бессознательном уровне. Хотя сам человек не осо-

знаёт того, что пользуется психологической защитой, высказывания и поступки других людей (противников в споре, друзей, лечащего врача, психотерапевта) нередко застав-

ляют его увидеть реальность, сломать психологическую защиту. Такое столкновение с действительностью всегда вызывает неприятные чувства и ответное сопротивление

(«Не хочу этого слышать»). Обычно чем более актуальная потребность блокируется стрессом, тем сильнее и энергичнее действует психологическая защита. Так, мощность психологической защиты обычно невелика у болеющих гриппом, но, напротив, очень выражена у пациентов, заболевших раком.

Примеры механизмов психологической защиты

Механизм защиты	Описание			Примеры
340 Незрелые (примитивные)	Подчёркивают незрелость личности, её низкие способ-
	ности, у взрослых часто связаны с патологическими чер-
	тами личности или болезнями.
Отрицание	Извращение смысла ситуа-			Ребёнок обижается в ответ
	ции, желание		называть	на ласку: «Я не маленький,
	чёрное белым.			я уже большой, мне 4
				года».
Избегание	Отказ от участия в деятель-			«Папа, я передумал, я
	ности на том основании,			больше не хочу учиться ка-
	что отсутствуют необходи-			таться на велосипеде, ка-
	мые способности.			тайся сам.»
Регрессия	Демонстрация крайне не-			Ребёнок рычит и кусает ро-
	зрелого поведения (дет-			дителей, которые отказы-
	ского, животного), чтобы			вают ему в просьбе.
	избежать	чувства ответ-
	ственности	в	ситуации
	стресса.

Идентификация		Подсознательное копиро-				Ребёнок		ругает		куклу:
		вание поведения более ав-				«Опять ты не вымыла руки,
		торитетного человека.				вот тебе за это!».
Идеализация		Слепое	восхваление		дру-	«Вы слушали его лекции?
		гого человека (сотворение				Он просто гений, каждое
		идола),		выпячивание		его слово – золото, я чув-
		только положительных его				ствую	себя		ничтожеством
		черт, нередко заканчива-				рядом с ним.»
		ется разочарованием в нём
		и обвинением во всех гре-
		хах (демонизация).
Отреагирование	(acting	Неосознанное выражение				Сын после ссоры с матерью
out)		своих чувств в якобы слу-				«нечаянно» задевает её
		чайных, импульсивных по-				любимую			вазу,	которая
		ступках при полной уве-				разбивается вдребезги.
		ренности, что это никак не
		связано	с	обстоятель-
		ствами стресса.
Пассивная агрессия		Бессознательное выраже-				Человек		продолжает			ку-
		ние агрессивных чувств че-				рить,	хотя		окружающие
341		рез бездействие.				всем	видом показывают
						ему, что это им не нра-
						вится.
Расщепление (splitting)		Чрезмерная		полярность		«Вокруг одни негодяи, а
		оценок, жёсткое разграни-				вот я человек принципи-
		чение положительных и от-				альный и всегда выполняю
		рицательных качеств, не-				то, что обещаю.»
		возможность разглядеть их
		в одном человеке (в самом
		себе).
Невротические		В случае чрезмерной активности вызывают дезадапта-
		цию и невроз.
Вытеснение (репрессия)		Непреднамеренное изгна-				«Боже мой! Неужели я обе-
		ние из сознания неприят-				щала	приехать			к	тебе
		ной и болезненной инфор-				вчера? Я совсем этого не
		мации, невольная забыв-				помню.»
		чивость.
Диссоциация		Выделение		части	своих	«Простите мне мои вче-
		мыслей и чувств и припи-				рашние слова, это был не я,
		сывание	их	какой-либо		меня бес попутал.»

другой личности (посторонней силе).

Конверсия	Конфликт	проявляется
	функциональными обрати-
	мыми (воображаемыми)
	нарушениями	здоровья,
	связь которых со стрессом
	отрицается.

«О боже! У меня подкашиваются ноги и отнимаются руки.»

Соматизация	Психологические	пережи-
	вания приводят к возник-
	новению или обострению
	соматического	заболева-
	ния, которое отвлекает от
	мыслей о существующей
	проблеме.

«Я сам понимаю, доктор, что с моей язвой работать на такой нервной должности невозможно.»

Проекция (концептуализа-	Приписывание		собствен-
ция)	ных неприемлемых чувств
	другим людям, толкование
	их поступков исходя из соб-
	ственных предубеждений.
342 Рационализация	Более или менее логиче-
	ское объяснение чувств и
	поступков, которые в дей-
	ствительности		обуслов-
	лены	подсознательными
	импульсами, чтобы снять с
	себя	эмоциональную от-
	ветственность.

«Зависть – та черта, которую я больше всего ненавижу в людях!»

«Я думаю, что мне не следует жениться, потому что, по статистике, каждый второй брак бывает неудачным.»

Аннулирование (undoing) Уверенность, что одно доброе дело полностью отменяет всё неприятное, что было сделано ранее.

«Я тут шёл мимо магазина, и увидел эти прекрасные розы... Нет-нет, это никак не связано с нашей вчерашней ссорой.»

Формирование реакции Неприемлемые чувства и (гиперкомпенсация) потребности маскируются чрезвычайно сильными, но диаметрально противоположными по смыслу чувствами и высказываниями.

Жена мужу: «Как меня раздражает этот твой другкрасавчик, весь такой улыбчивый, и облизывается, как кот».

Реверсия	Направление на других тех				«Доктор, вы сегодня выгля-
	чувств, которые хотел бы				дите подавленно, вы не за-
	получить сам.				болели?»
Обесценивание	Принижение роли			суще-	«Что мне это даёт? Ведь
	ствующих	конфликтов на			деньги, любовь и даже
	том основании, что в мире				жизнь – всё не вечно.»
	нет настоящих ценностей.
Поворот против себя	Направление		отрицатель-		«Если бы я была лучше, то
	ных чувств с внешних объ-				мои родители могли бы
	ектов на себя.				свободно дарить мне свою
					любовь.»
Фиксация тревоги	Перенаправление			подав-	«Каждый раз, когда я вижу
	ляемой в себе тревоги на				женщину в чёрной одежде,
	объекты, которые в дей-				у меня сердце останавли-
	ствительности не являются				вается от страха.»
	опасными.
Смещение	Перенаправление			неудо-	«Бей своих, чтоб чужие бо-
	влетворённых агрессивных				ялись!»
	или сексуальных чувств на
343	доступный объект.
Подавление цели	Установление ограничений				«Только никакого секса,
	на проявление			своих	всё, что я ищу, это настоя-
	чувств, попытка частичного				щая дружба.»
	удовлетворения потребно-
	сти.
Зрелые	Никогда не приводят к возникновению болезни, но мо-
	гут мешать удовлетворению актуальных потребностей.
Сублимация	Символическое удовлетво-				«Я всегда считала педаго-
	рение скрытых, неприем-				гику своим призванием, и
	лемых импульсов через де-				меня удивляют люди, кото-
	ятельность, которая одоб-				рые считают меня одино-
	ряется и поощряется обще-				кой и несчастной.»
	ством.
Компенсация	Переключение		внимания		«Главное в человек не фи-
	со своих слабостей на свои				зическая сила, а интел-
	достоинства.				лект.»
Альтруизм	Услужливость		и реальная		«Не волнуйтесь, мне это
	забота	о		других,	совсем нетрудно.»

	маскирующая собственную
	неудовлетворённость.
Юмор	Явное обсуждение непри-
	ятной ситуации в приятной
	для всех манере.
Подавление (супрессия)	Сознательное			или	ча-
	стично		осознаваемое ре-
	шение отложить обдумы-
	вание		неприятной		ситуа-
	ции на более подходящее
	время.
Сопереживание (аффилиа-	Поиск		эмоциональной
ция)	поддержки у окружающих
	без	стремления перело-
	жить на них ответствен-
	ность за случившееся.
Сексуализация	Приписывание			окружаю-
	щим	сексуального			инте-
	реса к себе.
344
Переосмысление	Принятие ситуации такой,
	какая она есть, в надежде

на то, что в будущем удастся добиться лучшего исхода.

«Ну, где вы видели ещё такого смешного толстяка, как я.»

«Это не телефонный разговор, давай обсудим это, когда я вернусь домой после работы.»

«Послушай, ты будешь смеяться, но меня опять уволили.»

«Я не могу носить эту красную кофту, все мужчины начинают пялить на меня глаза.»

«Это было для меня полезным опытом, а опыт – это мудрость.»

Постоянные (броня харак-	Образуют стойкий стиль поведения вне зависимости от
тера)	наличия или отсутствия стресса.
Отгороженность (изоля-	Защита от окружающих через необщительность
ция)	(аутизм), пугающую дерзость, высокомерие или холод-
	ную галантность (аристократизм).
Интеллектуализация	Выражение своих чувств через такие сложные логиче-
	ские построения, что они теряют понятность и эмоцио-
	нальную напряжённость.
Педантизм	Демонстрация уверенности в себе через предусмотри-
	тельность и аккуратность.
Юмор и ирония	Подчёркивание и высмеивание своих недостатков.
Альтруизм	Замещение своих потребностей борьбой за удовлетво-
	рение чужих нужд.

Принято разделять защитные механизмы на более зрелые и менее зрелые. В реаль-

ной жизни можно наблюдать, что ребёнок преимущественно использует примитивные механизмы защиты. К примеру, чтобы спрятаться от пугающего человека, ему иногда достаточно закрыть глаза руками («Я тебя не вижу, значит, тебя нет»). Незрелые защит-

ные механизмы подчёркивают слабость, беспомощность, низкие способности, несо-

вершенство человека («Неужели вы посмеете обидеть невинное дитя?»). Это позволяет ему снять с себя всякую ответственность за происходящее. Взрослый человек, активно использующий примитивную защиту, обрекает себя на зависимое положение в обще-

стве, жалость и снисходительное отношение коллег. Чрезмерная активность незрелых механизмов часто становится причиной грубой дезадаптации (психопатии) или даже психического заболевания (психоза).

Более сложно устроены защитные механизмы, называемые невротическими. Они ха-

рактерны для взрослых и детей среднего и старшего школьного возраста. Для защиты

345от неприятных мыслей взрослые могут использовать интеллект и логику, например, ме-

ханизмы рационализации, концептуализации, интеллектуализации. Погружение в пе-

реживание собственного физического нездоровья (ипохондрия) также часто выступает как защита от неудовлетворённости жизнью у взрослых (механизмы конверсии и сома-

тизации). Механизм обесценивания часто воспринимается окружающими как проявле-

ние мудрости зрелого человека. Однако избыточное стереотипное использование этих защитных механизмов может нанести существенный урон адаптации человека. Так, по-

стоянная забывчивость (вытеснение) вызывает у окружающих раздражение и негодо-

вание. Повторное возникновение головной боли у женщины в ситуации, когда муж про-

являет к ней сексуальный интерес (конверсия), нарушает гармонию семейных отноше-

ний. Психические заболевания, называемые неврозами, во многом определяются не-

адаптивной психической защитой. К примеру, симптомы истерического невроза соот-

ветствуют вытеснению, конверсии и диссоциации, симптомы невроза навязчивых со-

стояний – фиксации тревоги и рационализации, симптомы депрессивного невроза – обесцениванию и повороту против себя.

Зрелые защитные механизмы обеспечивают наилучший уровень адаптации, так как они основаны на формах поведения одобряемых обществом, а это позволяет повысить социальный статус человека, гарантирует ему высокий уровень самоуважения. К при-

меру, механизм сублимации выражается в том, что человек удовлетворяет свою доми-

нирующую потребность не напрямую, а в символической форме, и это вызывает уваже-

ние и восхищение окружающих. Фрейд считал, что многие творческие успехи знамени-

тых писателей, живописцев, учёных были формой символического удовлетворения сек-

суальной потребности. Эта идея поддерживается тем фактом, что талант и высокая про-

дуктивность часто сочетаются с отсутствием семейного счастья. При всей изощрённости зрелых защитных механизмов их также не рассматривают как безупречный путь к сча-

стью, поскольку они ограничивают свободу человека, лишают его возможности полу-

чать наслаждение простыми и доступными всем средствами (с помощью секса, отдыха,

еды, движения).

Само слово «защита» предполагает наличие какой-либо угрозы (фрустрации). Однако

346Анна Фрейд обратила внимание на то, что защитные механизмы у некоторых людей работают беспрерывно, вне зависимости от наличия или отсутствия стресса. Они обра-

зуют как бы защитный панцирь («броню характера»), готовый к сохранению внутрен-

него равновесия, если это вдруг понадобится. Примером постоянной защиты считают аутизм (замкнутость), ведь человек, который глух к чужому мнению, не может чувство-

вать себя оскорблённым или униженным кем-то. Педантизм тоже выступает как посто-

янная защита от страха преобразований, а альтруизм гарантирует человеку защиту от чувства вины.

140. Копинг-стратегии, определение, виды.

Индивидуальные осознаваемые способы преодоления стресса – копинг-стратегии (от

англ. cope – «преодолевать, совладать»). Среди всех возможных вариантов поведения

в ситуации стресса можно выделить активные (проблемно-ориентированные) и пас-

сивные (эмоционально-ориентированные) способы совладения. Так, стремление по-

скорее забыть о несчастье (дистанцирование), надежда на чудо (избегание),

самообвинение и самокритика (принятие ответственности) – примеры пассивного ко-

пинга. Напротив, настойчивость, стремление противостоять препятствиям (конфронта-

ция), обращение за помощью к другим людям (поиск социальной поддержки), а также поэтапное планомерное преодоление (планирование) считают активными стратеги-

ями.

347

Проблемно-ориентированные копинг стратегии

Эта группа направлена на решение конкретной проблемы или изменение ситуации.

Они эффективны в том случае, когда человек считает, что у него есть возможность и ресурсы влиять на ситуацию.

Кэтому типу относят такие стратегии:

•Поиск информации и планирование действий. Этот вид копинга основан на стремлении получить больше информации о проблеме и разработать план дей-

ствий для её решения.

•Активное преодоление трудностей. Человек, использующий эту стратегию, не ждёт, что проблема исчезнет сама собой, а ищет возможности для её решения.

Активная позиция поможет чувствовать себя более уверенным и контролирую-

щим ситуацию.

•Планирование или переоценка своих целей, чтобы достичь успеха в стрессовой ситуации. Это может быть изменение планов, перенос дедлайнов или перерас-

пределение ресурсов.

•Социальная поддержка – помощь близких людей, друзей или коллег. Эта страте-

гия подразумевает обращение за помощью, советом или экспертным мнением к другим людям.

•Переоценка событий в более благоприятном свете. Можно посмотреть на ситуа-

цию с другой стороны. Возможно, это поможет найти новые, более эффективные способы её решения.

•Использование прошлого успешного опыта для решения текущей проблемы.

348Эмоционально-ориентированные копинг стратегии

Эти способы ещё называют временно помогающими, потому что они нацелены не на решение проблем, а на снижение эмоционального напряжения из-за них.

Правда, в некоторых случаях снизить накал страстей, чтобы потом найти выход из стрес-

совой ситуации, бывает действительно необходимо. Кроме того, эмоционально-ориен-

тированные стратегии нужны, если разрешение кризиса не зависит от самого человека.

Кэмоционально-ориентированным копингам можно отнести:

•Раскрытие эмоций – иногда, чтобы избавиться от стресса, нужно выплеснуть эмо-

ции – выговориться, сходить на бокс, поплакать.

•Дистанцирование поможет уменьшить значимость. Например, можно попробо-

вать найти положительные стороны в сложившейся ситуации или переключиться на другую задачу. Также если ситуация не критическая, то можно попробовать отложить её решение.

•Юмор, попытка пошутить над ситуацией.

•Расслабление – к этому способу относятся техники глубокого дыхания, медита-

ция, йога и прочие виды отдыха.

Существуют и дисфункциональные способы избавиться от напряжения, которые ис-

пользовать не рекомендуется:

•Избегание и игнорирование эмоций. Не признавать существование проблемы,

обесценивать её или «заметать под коврик» тоже стратегия. Но она только отло-

жит неизбежное столкновение с проблемой в будущем.

•Алкоголь или наркотики.

141. Эмоциональное выгорание в медицине, клинические проявления, этапы развития, пути профилактики.

Важно понимать, что неудовлетворённость работников не только влияет на их самочув-

ствие, но и отражается на результатах их работы. В последние годы большое внимание

уделяют проблеме профессиональной деформации личности людей так называемых

349

помогающих профессий (учителей, психологов, социальных работников, врачей). От-

мечено, что даже самый тщательный отбор для работы в этих областях людей, способ-

ных к сопереживанию, не может противодействовать нарастающему формализму, от-

странённости, раздражению, которые появляются у них через несколько лет работы.

Это явление было названо синдромом эмоционального выгорания (burnout syndrome,

СЭВ). Классическое его описание (Маслач К., 1977) включает эмоциональное истоще-

ние, чувство потери своего «Я» (разочарование) и недовольство своими достижени-

ями. Практически всегда возникают раздражение по поводу поведения как пациентов,

так и коллег, сомнения в правильности выбранной профессии, склонность к стереоти-

пиям в мышлении, формализм, идеи самообвинения, чувство утраты смысла жизни.

Описывают и физические жалобы: нарушения сна, аппетита, колебания АД, боль в мышцах и суставах, обострение психосоматических заболеваний. Крайне негативными последствиями выгорания бывают злоупотребление психотропными средствами и ал-

коголем, приём наркотиков и стимуляторов.