2. Нефармакологический контроль за чсс

Нефармакологический контроль за ЧСС используется у больных с отчетливой вариабельностью желудочкового ритма, а также для тех, у кого при назначении медикаментов в целях контроля ЧСС при нагрузке развивается брадикардия в покое.

Для немедикаментозного контроля ЧСС используют:

1. Трансвенозную радиочастотную модификацию АВ проведения.

2. Трансвенозную радиочастотную абляцию (радиочастотную деструкцию) АВ соединения с имплантацией ЭКС.

3. Хирургические методики (операции на открытом сердце: хирургической изоляции предсердий, "коридор", "лабиринт").

На ряде методик остановимся более подробно. Максимальная эффективность радиочастотной деструкции показана в следующих случаях:

• Отсутствие урежения ЧСС при использовании антиаритмических препаратов,

• Прогрессирование систолической дисфункции левого желудочка на фоне высокой ЧСС (даже при адекватной медикаментозной терапии).

Осложнения абляции АВ узла с имплантацией ЭКС относительно редки и включают ухудшение функции левого желудочка с появлением симптомов СН, а также тромбоэмболии, как правило, связанные с прерыванием обязательной антикоагулянтной терапии. Имеется также небольшой, но достоверный риск внезапной смерти от желудочковых тахикардий типа torsade de pointes. Смертность в течение 1 года после абляции АВ узла и имплантации ЭКС составляет 6,3-6,8%, с риском внезапной смерти 2,0-2,6%. При этом программирование ЭКС на более высокую базовую частоту (80 - 90 в минуту) на первый месяц после абляции может уменьшить риск внезапной смерти.

В последние годы мировая практика электрокардиостимуляции при ФП предполагает имплантацию устройств, осуществляющих либо двухкамерную стимуляцию (DDD), которые обычно имеют также возможности частотной адаптации сердечного ритма к условиям физической нагрузки у пациента (DDDR), или же однокамерной желудочковой стимуляции, но с обязательным наличием возможности частотной адаптации (VVIR). Однокамерные стимуляторы обладают такими недостатками, как невозможность создания синхронизации работы предсердий и желудочков, а также недоказанную возможность уменьшения тромбоэмболических эпизодов. В нашей стране длительное время существовала и из-за экономических трудностей продолжает, к сожалению, существовать практика установки после абляции АВ соединения устройств с однокамерной желудочковой стимуляцией без возможности частотной адаптации сердечного ритма (ЭКС- 500 и его модификации, VVI). Несмотря на нефизиологичность этих аппаратов, их установка у больных с постоянной формой ФП безусловно оправдана при ее бради-форме и неконтролируемой медикаментами тахи-форме, сопровождающихся расстройствами системной или регионарной (церебральной, коронарной) гемодинамики.

Следующим методом нефармакологического лечения при постоянной форме ФП является модификация АВ соединения радиочастотным током. Применение радиочастотного тока для модификации АВ узлового проведения предполагает разрушение заднего предсердного входа в АВ узел, что уменьшает частоту желудочкового ритма при ФП и улучшает клиническое состояние пациента. При этом не возникает необходимости в имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Данная методика имеет ряд серьезных недостатков, включая возможность индукции полной поперечной блокады и относительно высокий риск нарастания ЧСС в течение 6 месяцев после абляции. Более того, у многих пациентов после манипуляции сохраняются клинические симптомы ФП, хотя и выраженные существенно в меньшей степени. В силу этого, в настоящее время модификация АВ узла без имплантации ЭКС показана только относительно небольшой группе пациентов - при ФП с очень высокой частотой желудочкового ритма.

Профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО)

При персистирующей форме ФП антикоагулянтная терапия должна проводится на время наибольшего риска тромбоэмболических осложнений.

Доказано, что даже за 48 часов существования ФП вероятность формирования внутрипредсердных тромбов уже чрезвычайно высока и составляет около 14%. При этом такому только что сформированному тромбу требуется, по крайней мере, две недели, чтобы стать организованным и прочно прикрепиться к миокарду предсердия.

Переход фибрилляции предсердий в СР сопровождается преходящей сократительной дисфункцией миокарда левого предсердия и его ушка, известного под термином “оглушение”. Она регистрируется как при спонтанной, медикаментозной или электрической конверсии ФП, так и при радиочастотной катетерной абляции при трепетании предсердий. Известно, что нарушение функции левого предсердия коррелирует с частотой обнаружения в нем ультразвуковой тени, по которой судят о наличии стаза крови и тромбообразовании. Восстановление механической функции предсердий иногда затягивается до нескольких недель, поэтому формирование тромботических масс возможно и после восстановления синусового ритма. Большинство ТЭО наблюдаются преимущественно в первые 2-4 дня после ликвидации аритмии (иногда даже на 10 сутки кардиоверсии!). Как правило, тромбы попадают из левого предсердия в большой круг кровообращения.

После успешной процедуры ЭКВ на фоне восстановившейся систолической функции предсердий резко возрастает вероятность не только отрыва старых, организованных и фиксированных тромбов, но и повреждения их поверхности в результате смещений. Именно их поврежденная поверхность и становится базой нового тромбообразования.

Профилактика ТЭО при подготовке к ЭКВ предполагает назначение всем больным гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного) в комбинации с аспирином.

Тактика проведения антитромботической терапии сводится к следующему:

1. Назначать антикоагулянты необходимо уже через 48 часов после начала ФП

2. При ФП, продолжающейся от 2 суток до 3 недель, антикоагулянтная терапия проводится в течение 2-3 недель.

3. Срок "жизни" ФП до 48 часов или же более 3-4 недель позволяет перед процедурой ЭКВ ограничиться непродолжительным введением антитромботических средств (не дольше, чем этого требует подбор дозировки антикоагулянта).

4. При отсутствии сведений о давности ФП антикоагулянтная терапия начинается за 3-4 недели до кардиоверсии.

5. Всем больным, независимо от длительности существования ФП, после восстановления синусового ритма антитромботическая терапия должна проводиться не менее 3-4 недель.

6. Более длительная антикоагуляция (свыше 4 недель) после ЭКВ по усмотрению врача показана только в случае рецидива ФП или при наличии таких причин, как атриомегалия, кардиомегалия, ТЭО в анамнезе.