Тестовые задания для самоконтроля знаний

ТЕМА: «СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ»

Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.

1. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СТЕНОКАРДИИ ХАРАКТЕРНО

1. давящая боль за грудиной, возникающая при физической нагрузке

2. колющая боль в области верхушки сердца вне связи с физической нагрузкой

3. жгучая боль за грудиной после приема пищи и в положении лежа

4. разнохарактерные боли

5. давящая боль за грудиной, длительностью более 30минут

2. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ОСНОВОЙ СТЕНОКАРДИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1. тромбоз коронарной артерии

2. спазм коронарных артерий

3. сужение просвета коронарной артерии атеросклеротической бляшкой

4. микроэмболия ветвей коронарной артерии кристаллами холестерина

5. воспаление интимы коронарных артерий

3. С ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ СТЕНОКАРДИЯ МОЖЕТ БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕНА

1. увеличением потребности миокарда в кислороде

2. снижением доставки кислорода к миокарду

3. полным прекращением доставки кислорода к миокарду

4. увеличением доставки кислорода к миокарду

5. снижением потребности миокарда в кислороде

4. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ

1. связь приступа боли с физической нагрузкой

2. загрудинная локализация боли

3. хороший эффект от приема нитратов

4. длительность приступа - несколько минут

5. плохой эффект от приема нитратов

5. ЭКСТРАКОРОНАРНЫМИ ПРИЧИНАМИ РАЗВИТИЯ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ МОГУТ БЫТЬ

1. анемия

2. тахикардия

3. повышенное АД

4. лихорадка

5. прием пролонгированных нитратов

6.ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ ЯВЛЯЮТСЯ

1. нитроспрей

2. папаверин

3. нитросорбид

4. но-шпа

5. моночинкве ретард

7. ДОКАЗАННО УЛУЧШАЮТ ПРОГНОЗ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ

1. антагонисты кальция

2. бета-адреноблокаторы

3. ингибиторы АПФ

4. статины

5. цитопротекторы

8. ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ТИПИЧНЫЙ ПРИСТУП ЗАГРУДИННЫХ БОЛЕЙ ВОЗНИКАЕТ ПРИ ХОДЬБЕ ПО РОВНОЙ МЕСТНОСТИ НА РАССТОЯНИЕ БОЛЕЕ 500м, И НЕЗНАЧИТЕЛЬНО ОГРАНИЧИВАЮТ ПОВСДНЕВНУЮ НАГРУЗКУ–ТАКУЮ СТЕНОКАРДИЮ НАПРЯЖЕНИЯ СЛЕДУЕТ ОТНЕСТИ К

1. I функциональному классу

2. II функциональному классу

3. III функциональному классу

4. IV функциональному классу

5. нестабильной стенокардии

9. ПОКАЗАНИЕМ К КОРОНАРОГРАФИИ ПРИ СТЕНОКАРДИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1. I функциональный класс

2. жизнеугрожающие аритмии при мониторировании ЭКГ

3. появление отёков стоп

4. IV функциональный класс стенокардии на фоне лечения

5. гипертонический криз

10. СОСТОЯНИЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ БОЛЬЮ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СО СТЕНОКАРДИЕЙ

1. перикардит

2. тромбоэмболия лёгочной артерии

3. гипертрофическая кардиомиопатия

4. расслаивающая аневризма аорты

5. рефлюкс-эзофагит

Глава 2. Нестабильная стенокардия: диагностика, прогноз и лечение

В настоящей главе пособия представлены современные подходы к прогнозированию исходов и терапии острого коронарного синдрома и, преимущественно, наиболее частой его формы - нестабильной стенокардии. Рассмотрены наиболее значимые критерии диагноза и прогноза болезни с учетом патогенеза и возможных направлений корригирующей терапии. Обобщены основные практические и некоторые теоретические вопросы инструментальной диагностики и медикаментозной терапии. Приведен перечень стандартных действий при различных вариантах развития нестабильной стенокардии. Представлены ситуационные задачи для закрепления полученных знаний.

Введение

Обсуждая нестабильную стенокардию, необходимо, во-первых, рассмотреть понятие острого коронарного синдрома. Ишемическая (коронарная) болезнь сердца, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС в настоящее время обозначают как острый коронарный синдром. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса, а именно - тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Термин острый коронарный синдром (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до окончательного диагноза наличия или отсутствия инфаркта миокарда.

Терминология и критерии диагноза

Выделяют две формы ОКС:

1. Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST.

2. Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST.

ОКС с подъемами сегмента ST - это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).

ОКС без подъемов сегмента ST - больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Тактика ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторными (серийными) регистрациями электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или КФК-МВ). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются.

Таким образом, острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Включает в себя ОИМ (с повышением ST, без повышения ST, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам) и нестабильную стенокардию. Подчеркнем, что нестабильная стенокардия относится к острым формам ИБС.

Нестабильная стенокардия (НС) - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

НС является собирательным понятием, в которое принято включать прогрессирующую стенокардию напряжения, нарастающую стенокардию, впервые возникшую стенокардию, промежуточный синдром (затянувшуюся стенокардию покоя с изменениями на ЭКГ) и раннюю постинфарктную стенокардию.

Существуют некоторые разночтения в определении понятия нестабильной стенокардии. Условно мнения по этому поводу можно разделить на две группы. Ряд авторов предлагает включать в нестабильную стенокардию только случаи острой боли, которая, как правило, возникает в покое, либо при минимальной нагрузке, длится более 20-30 минут, обязательно сопровождается выраженными ишемическими изменениями на ЭКГ, плохо купируется нитроглицерином, при этом сроки "нестабильности" ограничиваются семью днями. Нетрансмуральный инфаркт миокарда некоторые авторы практически отождествляют с НС, считая это состояние предвестником трансмурального инфаркта. Некоторые предлагают включать в понятие нестабильной стенокардии вазоспастическую стенокардию Принцметала.

Есть более расширенное толкование данного термина: предполагается, что в НС необходимо включать все те случаи, когда стенокардия возникла впервые, либо клиническое течение стабильной до этого стенокардии существенно изменилось. Причем давность возникновения или ухудшения стенокардии для соответствия ее определению "нестабильная" может доходить до двух месяцев. Наиболее оптимальной представляется определение и классификация C.W.Hamm, E.Braunwald (Таблица 2.1), в которую попадают практически все варианты "нестабильности" стенокардии, в том числе и те, которые спровоцированы внесердечными факторами.

Таблица 2.1.Классификация нестабильной стенокардии

(C.W.Hamm, E.Braunwald, 2000)

	А – Развивается в присутствии экстра-кардиальных факторов, которые усиливают ишемию миОкарда (анемия, гипертермия, ин-фекция). Вторичная НС	В – Развивается без экстракардиальных факторов. Первичная НС	С – Возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфаркная НС
I - Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя	I A	I B	I C
II - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 час; (стенокардия покоя, подострая)	II A	II B	II С
III - Стенокардия покоя в предшествующие 48 часов; (стенокардия покоя, острая)	III A	III B	III C

Патогенез

Очевидно, что все анамнестические, клинические и инструментальные признаки, используемые при постановке диагноза и прогнозировании развития ОКС, являются, по сути, отражением основных составляющих патогенеза нестабильной стенокардии. Клиническое течение и исход ОКС зависят от таких факторов, как атеросклеротический стеноз коронарных артерий, повреждение и разрыв атеросклеротической бляшки, вазоспазм, агрегация тромбоцитов, внутрикоронарный тромбоз и дистальные тромбоэмболии. Кроме того, в последнее время обсуждается роль метаболической дезадаптации миокарда в возникновении ОКС, однако значение этого фактора в исходе ОКС, как и роль вазоспазма, остаются недоказанными. В основном же риск инфаркта миокарда определяется степенью повреждения бляшки и активностью воспаления в ней. В свою очередь, дестабилизация бляшки связана с такими факторами, как повреждающее влияние холестерина, катехоламинов, продуктов перекисного окисления липидов, а так же с репликацией некоторых вирусов, хламидий и т.д. Атеросклероз коронарных артерий обусловливает стойкое нарушение просвета сосуда, на фоне которого развивается дестабилизация коронарного кровотока, является как бы фоном, на котором «развиваются основные события».

Предварительный диагноз

Диагноз ОКС и, в частности, нестабильной стенокардии, как правило, диагноз клинический, и расспрос больного имеет первостепенное значение, так как в первые часы заболевания какие-либо объективные, инструментальные и лабораторные подтверждения обострения ИБС могут отсутствовать. Конечно же, боль в груди или ее клинические аналоги (такие как приступ одышки) обычно являются ведущими симптомами НС.

Классические критерии нестабильности стенокардии:

1.Появление боли в груди (в покое или при нагрузке) впервые в жизни либо после «светлого» промежутка

2.Изменение характеристик «привычного» стенокардитического приступа:

• новая или более слабая провокация

• новая или расширенная локализация

• новая или более распространенная иррадиация

• новый характер

• увеличение продолжительности

• снижение эффективности нитроглицерина

3.Снижение толерантности к физической нагрузке

4.Появление на высоте боли (либо после ее купирования) транзиторных изменений на ЭКГ (по ST-T)

5.Появление или прогрессирование наряду с болями гемодинамических сдвигов (гипо-, гипертония), аритмии, сердечной недостаточности.

Основные цели клинического осмотра больных с ОКС: исключить несердечную (корешковые расстройства, патологию пищевода, плеврит, пневмоторакс и т.п.) и некоронарную боль (аортальный стеноз, перикардит), выявить признаки нарушения гемодинамики и дисфункции левого желудочка (гипотония, застой в легких и т.п.), которые помогают подтвердить патологию сердца в целом, а также полезны для уточнения прогноза.

После опроса и осмотра пациента, при подозрении на НС или ОИМ выставляется диагноз ОКС.

ОКС – это лишь предварительный диагноз, помогающий выбрать оптимальную тактику ведения больных в самые первые часы от начала обострения заболевания, когда точно подтвердить или опровергнуть диагноз НС или инфаркта миокарда (ИМ) не представляется возможным.

Подчеркнем, что всегда, когда врач сталкивается с пациентом, имеющим предварительный диагноз острый коронарный синдром, диагностические действия должны включать в себя три главных направления (Таблица 2.2). Сначала предварительная квалификация болей в груди, а при подозрении на ее ишемическое происхождение: электрокардиографическая (ЭКГ) диагностика и лабораторная оценка для подтверждения наличия ишемии и исключения развития инфаркта миокарда.

Таблица 2.2.Диагностические действия приопределении стратегии лечения больных с острым коронарным синдромом в повседневной практике

Направления диагностического поиска	Действия врача
Первичная оценка больного с болями в грудной клетке	1.Тщательный сбор анамнеза 2.Физикальное обследование с обращением особого внимания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких.
Электрокардиографи- ческая диагностика	1.Регистрация электрокардиограммы 2.Мониторирование ЭКГ, для контроля над ритмом сердца при повторных эпизодах боли в грудной клетке, следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного или под влиянием нитратов) 3.Сравнение зарегистрированной ЭКГ со "старыми", особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например гипертрофии левого желудочка. 4. Визуализация сердца для выявления зон локальной гипокинезии или акинезии (например, ультразвуковое исследование)
Лабораторная оценка	1.Определение гемоглобина (для выявления наличия анемии) 2.Определение маркеров повреждения миокарда; предпочтительны сердечный тропонин Т или I, при их недоступности - МВ-фракция КФК, общая КФК 3.Исследование уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов

Исходом ОКС может быть: развитие ИМ с зубцом Q, развитие ИМ без зубца Q или НС, а также внезапная остановка кровообращения и смерть.

Исходы заболевания при НС.

Все эксперты сходятся в том, что основное отличие нестабильной стенокардии от стабильной - это повышенный риск внезапной смерти и инфаркта миокарда.

По данным различных авторов, частота неблагоприятных исходов (инфаркт миокарда; внезапная смерть; тяжелая рецидивирующая стенокардия, требующая реваскуляризации) у больных с НС колеблется от нескольких до 40-60%. Если учитывать только краткосрочный прогноз, т.е. на период нахождения в больнице, то среди больных, госпитализированных с НС, частота неблагоприятного исхода колеблется в пределах 6-24%.

Клиническое определение риска неблагоприятного исхода НС.

Среди лиц с впервые возникшей стенокардией к группе высокого риска относят пациентов, у которых симптомы заболевания быстро прогрессируют, либо у которых на ЭКГ проявляется ишемия миокарда или выявляется значительное поражение коронарных артерий. Среди данной категории пациентов неблагоприятные исходы (инфаркт миокарда или рецидивирующая стенокардия, требующая реваскуляризации) встречаются в 64% случаях в течение 12 недель.

Весьма неблагоприятными считаются: интенсивный затянувшийся приступ стенокардии покоя, плохо снимающийся нитратами, сопровождающийся динамикой ЭКГ; частые эпизоды болей, а также быстро нарастающая стенокардия; частое рецидивирование болевых приступов, несмотря на 48-72 часа адекватного лечения в блоке интенсивной терапии. Следует отметить, что составить таким образом группу высокого риска можно только в стационаре после 2-3 дневного лечения. Наиболее простым способом установления риска при НС, вероятно, является определение клинического класса НС по классификации E. Braunwald (см выше, табл. 2.1), ибо известно, что чем выше класс, тем хуже прогноз. Еще более точным и перспективным является использование прогностической классификации D. Rizic.

Прогностическая классификация нестабильной стенокардии

(D.G.Rizik et al. 1995)

IА – прогрессирующая стенокардия напряжения без изменений на ЭКГ

(риск неблагоприятного исхода – 2.7 %)

IB – прогрессирующая стенокардия напряжения с изменениями на ЭКГ

имеется виду, что стенокардия уже имела место до начала прогрессирования (риск неблагоприятного исхода – 9.1 %)

II – впервые возникшая стенокардия напряжения

(риск неблагоприятного исхода – 9.7%)

III –впервые возникшая стенокардия покоя

(риск неблагоприятного исхода – 20.1%)

IV – затянувшийся приступ стенокардии покоя с изменениями на ЭКГ

(риск неблагоприятного исхода – 42.8%)

Примечание. Указан риск при проведении стандартного фармакологического лечения. Риск без лечения точно не известен, но, очевидно, он существенно выше.

Из используемых прогностических критериев можно также упомянуть так называемый TIMI-риск, включающий в себя 7 независимых факторов риска (Таблица 2.3).

Таблица 2.3. TIMI риск для НС

Факторы риска

Возраст > 65 лет

>3-х факторов риска ИБС  холестерин, ИБС в семье, артериальная гипертония, диабет, курение)

Известная ранее коронарная болезнь сердца (стенозы >50% при коронароангиографии)

Аспирин в ближайшие 7 дней

>2-х эпизодов боли (24 часа)

Смещение сегмента ST на ЭКГ

­Повышение сердечных маркеров (КФК-MB или тропонин)

Примечание: каждый из критериев оценивается в 1 балл, наличие у пациента 4 баллов и > переводит его в категорию высокого риска.

В целом, можно заметить, что клинические критерии прогноза прямо связаны с тяжестью симптомов стенокардии и в какой-то мере являются очевидными. В то же время ни один из них не является достаточно четким, ибо в группах "высокого риска" отнюдь не у подавляющего большинства больных развиваются осложнения, а в группах "низкого риска" инфаркт не является редкостью.

Тактика на догоспитальном этапе

После постановки первичного диагноза необходимо определить прогноз, используя доступные критерии. Отложить госпитализацию с осторожностью, но активно наблюдать на дому можно больных из группы малого риска с подтвержденным ранее диагнозом ИБС. Больных с высоким риском целесообразно немедленно госпитализировать в отделение кардиологии, при крайне высоком риске и наличии тяжелых нарушений ритма и кровообращения – госпитализация в блок интенсивного наблюдения.

Госпитальный этап

Инструментальное и лабораторное обследование больных с ОКС.

Цель обследования - подтвердить диагноз ИБС (если это необходимо), доказать остроту процесса, исключить острый инфаркт миокарда и уточнить прогноз.

Диагноз острого инфаркта миокарда исключается или подтверждается в соответствии с известными критериями ВОЗ.

Используемые в настоящее время методы в определенной мере способствуют и подтверждению диагноза обострения ИБС, и установлению прогноза. Большая часть из них отражает тяжесть и частоту эпизодов ишемии миокарда, которая развивается в результате взаимодействия факторов патогенеза НС.

В таблице 2.4 приведены основные патогенетические нарушения, соответствующие им клинические проявления и необходимые, подтверждающие их, обследования при НС.

Т

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ («СИНДРОМЫ»)	Проявления
	Клинические	Лабораторные и инструментальные
Поврежденная бляшка с преходящим тромбозом и коронароспазмом → ухудшение и нестабильность коронарного кровотока Микроповреждения миокарда «Оглушенный» миокард → сердечная недостаточность	Ухудшение и нестабильность симптомов стенокардии и т.п. То же Появление или нарастание симптомов сердечной недостаточ-ности (одышка и т.д.)	Специфическая картина при коронаро-скопии, эндоваску-лярном УЗИ, ангио-графии. Частые эпизоды ишемии (ST↓) при мониторировании Тропонины, КФК, МВ-КФК ↑ Нарушение локальной сократимости при УЗИ сердца, ФВ↓
Атеросклеротическое сужение коронарных сосудов (стенокардия напряжения) Безболевая ишемия миокарда → «спящий» миокард→ сердечная недостаточность	Прекардиальная боль при нагрузках Появление или нарастание симптомов сердечной недостаточ-ности (одышка и т.д.)	Стеноз(ы) на коронарографии Положительные стресс-тесты Нарушение локальной сократимости при УЗИ, ФВ↓
«Системное» воспаление	Слабость, потливость и т.п.	↑СРБ, Фибриноген, Интерлейкин-6, и т.д. Дисфункция эндотелия
Электрическая нестабильность миокарда	«Перебои» в работе сердца, обмороки, внезапная смерть	ЭКГ - экстрасистолия, пароксизмальные тахиаритмии, фибрилляция желудочков, и т. п.

аблица 2.4.Основные синдромы, их клинические и лабораторные проявления при нестабильной стенокардии.

Методы обследования

ЭКГ. Что касается данных обычной ЭКГ, то установлена связь количества отведений с признаками ишемии и прогнозом нестабильной стенокардии. Если при поступлении на обычной ЭКГ отмечаются "ишемические" изменения (смещение сегмента ST, либо инверсия зубца Т) в двух и более отведениях, то вероятность неблагоприятного течения болезни в период госпитализации около 75 процентов. Наиболее неблагоприятным считается подъем сегмента ST. Отрицательно влияет на исход заболевания сохранение после купирования ангинозного приступа отрицательного "коронарного" зубца Т в течение 3-21-го дня. Однако есть исследования, где установлено, что не во всех случаях нестабильной стенокардии регистрируются изменения сегмента ST, и особенно зубца Т на ЭКГ, в том числе и у больных с выраженным коронарным атеросклерозом и с неблагоприятным в дальнейшем развитием заболевания.

Мониторирование ЭКГ. Частые эпизоды ишемии, в том числе и безболевой, выявленные при холтеровском мониторировании, значительно отягощают прогноз больных с НС. Установлено, что суммарная длительность ишемии миокарда при суточном мониторировании сегмента ST, превышающая 60 минут, ассоциируется, как правило, с неблагоприятным течением нестабильной стенокардии. В качестве негативного прогностического признака итальянские авторы выделяют снижение вариабельности сердечного ритма. В группе больных с благоприятным течением заболевания среднее квадратичное отклонение составляет 87±29 мс, у лиц с неблагоприятным исходом - 55±18 мс.

Эхокардиография. Для подтверждения наличия ишемии и определения группы риска используют УЗИ сердца. В качестве одного из прогностических критериев рядом авторов предлагается фракция изгнания левого желудочка. Если этот показатель менее 50%, то пациент относится к группе повышенного риска.

Нарушение локальной сократимости миокарда при ОКС и НС по нашим данным также имеет неблагоприятное прогностическое значение, и, как правило, отражает либо оглушенность, либо гибернацию миокарда.

Продленная диастолическая дисфункция ("жесткость") нередко продолжается несколько дней после тяжелой миокардиальной ишемии у больных нестабильной стенокардией. Данное состояние (диастолическая дисфункция), как правило, предвещает рецидивирование миокардиальной ишемии.

Нагрузочные тесты. Признаки выраженной ишемии по данным ЭКГ, эхокардиограммы, или радиоизотопного исследования, возникающие при небольшой физической нагрузке, предвещают неблагоприятное течение НС. Следует отметить, что прогнозирование на основании нагрузочных тестов носит достаточно отдаленный характер (до года), нагрузку больные должны переносить только после стабилизации состояния, а некоторыми авторами тест толерантности к физической нагрузке считается опасным и нежелательным у больных с НС. Весьма ценным считается тест со стимуляцией предсердий, при котором низкий ишемический порог (ЧСС равная или менее 150 в 1 минуту) является независимым предиктором ближайших осложнений. В группе больных с НС, перешедшей в острый инфаркт миокарда, низкий порог фиксируется в 87% случаях, в группе с благоприятным течением болезни - в 47%. Чреспищеводная электростимуляция предсердий, вероятно, является наиболее безопасной и информативной из стресс-тестов.

Методы лабораторного обследования. Повышение уровня тропонинов I и Т - наиболее информативный и неблагоприятный признак в отношении ближайшего прогноза. Свою прогностическую ценность при ОКС и НС показали параметры, отражающие воспалительные процессы в сосудистом русле: высокий уровень С-реактивного белка и содержание фибриногена более 300 мг/дл, других маркеров воспаления. Кроме того, большой прогностической значимостью отличаются характеристики антитромбогенной активности сосудистой стенки, в том числе результаты артериального окклюзионного теста.

Инвазивные методы. Степень стеноза коронарных артерий по данным коронарографии больше связана с отдаленным прогнозом, чем с ближайшим. Степень повреждения атеросклеротической бляшки более точно определяется при помощи коронароскопии и внутрисосудистого ультразвукового исследования.

Неотложное лечение и его цели

ЦЕЛЬ №1. Улучшение прогноза (снижение риска инфаркта и аритмической смерти):

а) реконструкция коронарного русла (ангиопластика, АКШ, и т.п.),

б) стабилизация атеросклеротической бляшки (статины, «покрытые» стенты),

в) предотвращение образования коронарного тромба (антиагреганты, антикоагулянты),

г) повышение устойчивости миокарда к ишемии и уменьшение его электрической нестабильности (бета-блокаторы).

Коронарография и решение вопроса об оперативном лечение в неотложном порядке показано группе больных с высоким риском, устойчивых к фармакологической терапии. За последние годы показания для немедленной ангиографии расширились. Теперь коронарография проводится и при ОКС с подъемом ST над изолинией, для выявления, определения степени выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий и решения вопроса о первичной ангиопластике или стентировании в качестве альтернативы тромболизису.

Антиагреганты. Ацетилсалициловая кислота (АСК) назначается обязательно и как можно раньше, если нет абсолютных противопоказаний. Первый прием 250мг, далее по 100-160 мг 1 раз в сутки. Если по каким либо причинам пациентам не может быть назначен аспирин, следует применять тиенопиридины. Тиенопиридины (клопидогрель и тиклопидин) являются антитромбоцитарными агентами, которые угнетают агрегацию тромбоцитов, индуцируемую аденозиндифосфатом (АДФ). Наибольшее распространение получил в последние годы клопидогрель, в том числе и в комбинации с АСК. Указанная комбинация характеризуется максимальной дезагрегационной активностью из-за действия по двум отличным антиагрегационным механизмам. Блокаторы рецепторов GpIIb/IIIa используются в качестве третьего антиагреганта только в сочетании с ангиопластикой.

Антикоагулянты. Введение гепарина остается стандартным методом лечения НС. В качестве альтернативы нефракционированному гепарину рассматриваются низкомолекулярные гепарины (прежде всего эноксапарин) и пентосахариды (фондапаринукс).

Тромболитики. Тромболизис проводится только при затянувшемся ангинозном приступе с выраженным подъемом сегмента ST в двух и более смежных отведениях. Напротив, при НС (ОКС без стойкого подъема ST) тромболитическая терапия не показана, кроме того - есть данные об увеличении в такой ситуации (при использовании тромболитиков) риска фатального ИМ.

Статины. Положительные эффекты статинов обусловлены снижением липопротеидов низкой плотности, стабилизацией атеросклеротической бляшки вследствие: уменьшения объема липидного ядра, укрепления оболочки атеросклеротической бляшки, противовоспалительного эффекта статинов, уменьшения агрегации тромбоцитов, улучшением эндотелийзависимой дилатации сосудов. Препаратом выбора является аторвастатин в дозе 80 мг в сутки. С целью вторичной профилактики ИБС пациентам назначаются все статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин, и др.).

Бета-блокаторы. Назначаются в обязательном порядке, если нет противопоказаний (бронхообструкция, брадикардия, гипотония, декомпенсация сердечной недостаточности, в том числе развитие острой сердечной недостаточности). Предпочтение следует отдавать селективным препаратам, без внутренней симпатомиметической активности (метопролол, бисопролол, карведилол).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Применение ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл, рамиприл и пр.) целесообразно у больных стенокардией в сочетании с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ.

ЦЕЛЬ №2. Улучшение самочувствия больного (уменьшение частоты и выраженности ишемических атак, повышение толерантности к нагрузкам):

а) купирование и предупреждение спазма коронарных сосудов (антагонисты кальция, нитраты);

б) улучшение кровообращения в зоне ишемии (нитраты);

в) уменьшение потребности миокарда в кислороде, повышение устойчивости к ишемии и ее последствиям (бета-блокаторы, антагонисты кальция, цито-протекторы).

Конечно, жестко разграничить препараты таким образом можно только условно.

Бета-блокаторы. Уже упоминавшийся класс лекарственных средств имеет высокую значимость в обеспечении антиишемического эффекта. Приоритеты при выборе препаратов такие же, как и при достижении цели №1.

Нитраты. Традиционно назначаются практически всем больным с НС. Нитраты положительно влияют на частоту и выраженность миокардиальной ишемии, а значит и боли, хотя они и не улучшают прогноз заболевания. При затянувшейся стенокардии нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) вводят внутривенно, при таком способе введения они проявляют и свой антиагрегационный эффект. Достаточно эффективно использование нитратов в виде аэрозоля. Для профилактики приступов стенокардии, как правило, назначают таблетированные формы нитратов.

Антагонисты кальция. Используются только продленные дигидропиридины и верапамилоподобные (дилтиазем, верапамил). Указанная группа может быть альтернативой бета-блокаторам при их непереносимости.

Цитопротекторы («метаболические» средства). Триметазидин (Предуктал МВ) и ранолазин (последний не зарегистрирован в России) доказали свою клиническую антиангинальную эффективность при стабильной стенокардии, в то же время до настоящего времени нет убедительных свидетельств их эффективности при НС.

Последующее лечение

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ - ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ИБС. Имеется в виду инфаркты миокарда, внезапная смерть, эпизоды нестабильности стенокардии. После купирования острых явлений и стабилизации состояния лечение больных с ОКС, НС практически совпадает с лечением после перенесенного инфаркта миокарда. Основные взаимосвязанные задачи в этот период (Таблица 2.5):

а) защита сосудистого эндотелия, предупреждение дестабилизации бляшки (борьба со средовыми факторами риска, назначение статинов, ингибиторов АПФ либо блокаторов ангиотензиновых рецепторов);

б) снижение риска тромбообразования (аспирин);

в) повышение качества жизни больного, в том числе работоспособности (бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, метаболические средства).

Таблица 2.5. Цели и задачи долгосрочной терапии НС и средства их достижения

Цели клинические	Задачи патофизологические	Средства
Улучшение прогноза Предупреждение обострений ИБС – ОИМ и ВС	Замедление прогрессирования атеросклероза	Модификация факторов риска Статины
	Предупреждение дестабилизации бляшки	Статины (аторвастатин), ИАПФ (периндоприл)
	Профилактика коронарных и других тромбозов	Антиагреганты Аспирин Клопидогрель
	Профилактика аритмий	Бетаблокаторы
Улучшение качества жизни Предупреждение приступов стенокардии	Улучшение доставки О2 Снижение потребности миокарда в О2	Антиангинальные ср-ва Нитраты Антагонисты Са Бетаблокаторы Метаболические препараты