Максимально эмболоопасны флотирующие тромбы вен нижних конечностей. Риск эмболии при полной обтурации вены тромбом сохраняется, но достоверно в меньшей степени!

Факторы риска

В связи с тем, что ТГВ признан всеми экспертами основной причиной ТЭЛА принято рассматривать единые факторы риска развития ТГВ и ТЭЛА, к которым обычно относят: пожилой возраст особенно в сочетании с избыточным весом, новообразования, иммобилизация, хирургические вмешательства, переломы, использование оральных контрацептивов, застойная СН, ОИМ, фибрилляция предсердий, пороки сердца, варикозная болезнь, мозговой инсульт, легочные инфекции.

В качестве предрасполагающих факторов риска ТГВ выделены наследственные тромбофилии: аномалия фактора V (Лейденовская мутация), гипергомоцистеинемия, наличие антифоcфолипидных АТ, дефицит антитромбина III, дефицит протеинов С и S, аномалии протромбина G20210.

В последней версии рекомендаций ЕОК (2008) факторы риска градированы по степени важности на «сильные», «промежуточные» и «слабые» (табл.7.1).

Таблица 7.1. Факторы риска ТЭЛА

Сильные факторы риска (OP*>10)	Промежуточные факторы риска (OP=2-9)	Слабые факторы риска(OP<2)
•Перелом (бедро или голень) •Замена тазобедренного или коленного суставов •Большая операция •Большая травма •Повреждения спинного мозга	•Артроскопическая операция на бедре •Центральный венозный катетер •Химиотерапия •Хроническая сердечная недостаточность •Заместительная гормонотерапия •Онкологические заболевания •Противозачаточные оральные препараты •Инсульт с параличами •Беременность/послеродовый период •ТЭЛА в прошлом •Тромбофилия	•Постельный режим > 3 дней •Неподвижное сидение (длительная автомобильная поездка или перелет) •Возраст •Лапароскопическая хирургия •Ожирение •Беременность/дородовый период •Варикозные вены

*ОР-относительный риск

Звенья патогенеза

В результате полной или частичной окклюзии ветвей легочной артерии появляется "мертвое пространство" (неперфузируемый, но вентилируемый участок легочной ткани), развивается бронхиальная обструкция. Одновременно снижается выработка альвеолярного сурфактанта, что также способствует развитию ателектаза легочной ткани, наконец, возникает артериальная гипоксемия. Уменьшение емкости легочного артериального русла приводит к повышению сосудистого сопротивления, развитию гипертензии в малом круге кровообращения и острой правожелудочковой недостаточности. Вследствие анатомического взаимодействия правого и левого желудочков сердца при перегрузке правого желудочка (ПЖ), межжелудочковая перегородка смещается в сторону левого желудочка, что усугубляет нарушение его диастолического наполнения. Внезапное уменьшение сердечного выброса в дальнейшем предопределяет развитие симптомов кардиогенного шока. Синкопальные состояния, критическое расстройство гемодинамики и вероятная остановка кровообращения завершает описание массивной ТЭЛА.

В развитии гемодинамических нарушений наряду с механической закупоркой легочной артерии существенную роль играют рефлекторные и гуморальные механизмы вазоконстрикции, обусловленные выделением из тромбоцитов серотонина, тромбоксана, гистамина. Участие гуморальных механизмов объясняет нередко наблюдаемое несоответствие между тяжестью сердечно-сосудистых расстройств и объемом эмболической окклюзии легочных сосудов. Поэтому обструкция менее 50% сосудистого русла может привести к выраженным нарушениям гемодинамики вследствие развития легочной вазоконстрикции. Это обусловлено гипоксемией, выбросом биологически активных, которые вызывают тахипноэ, легочную гипертензию и артериальную гипотонию.

В 10 - 30% случаев течение ТЭЛА осложняется развитием инфаркта легкого.

Большинство "свежих" тромбоэмболов в сосудистом русле легких подвергаются лизису и организации. Лизис эмболов начинается с первых дней болезни и продолжается в течение 10 - 14 сут. С восстановлением капиллярного кровотока увеличивается продукция сурфактанта и происходит обратное развитие ателектазов легочной ткани.

В череде патогенетических механизмов при ТЭЛА невысокого риска следует выделить синдром лёгочной гипертензии, дисфункцию ПЖ, гипоксемию, рефлекторные бронхиоло - и артериолоспаз.

Классификация ТЭЛА

По тяжести ТЭЛА подразделяется на:

• Массивную – быстрое ( в течение 15 мин) развитие коллапса (снижение САД в пределах 40 мм рт. ст.), либо шока при отсутствии аритмии, гиповолемии, сепсиса.

• Субмассивную - остро развившаяся правожелудочковая недостаточность, подтвержденная при ЭХОКГ.

• Немассивную – клинические, рентгенологические и ЭКГ- признаки ТЭЛА без расстройств гемодинамики и подтверждений ЭХОКГ

В отечественной литературе можно встретить следующую градацию ТЭЛА: острая (массивная ТЭЛА с внезапным развитием) – 30-35%; подострая (нарастающий тромбоз с прогрессирующими дыхательной недостаточностью, правожелудочковой недостаточностью и признаками инфаркта легких) – 45-50%;

рецидивирующая (повторные эпизоды немассивной эмболом с острыми приступами одышки) 15-20%; молниеносная (ствол); микроэмболия мелких ветвей.

В европейских рекомендациях (2008) по ТЭЛА развивается концепция риска смерти, связанной с ТЭЛА во время госпитализации или в ближайшие 39 дней. Вполне понятно, что массивная ТЭЛА «автоматически» становится состоянием высокого риска, однако и субмассивная при определённых условиях может иметь высокий риск развития фатальных осложнений. Потому введены некоторые дополнительные критерии, определяющие принадлежность пациента к той или иной категории риска (табл. 7.2 ).

Cовременная классификация имеет принципиальное значение, так как определяет стратегию ведения пациента с ТЭЛА.

Таблица 7.2. Оценка риска в зависимости от частоты смертности

Ранний риск смерти	Шок\ гипотония	Дисфункция ПЖ	Повреждение миокарда	Тактика
Высокий > 15%	+	+	+	ТЛТ или эмболэктомия
Невысокий (промежуточный риск)	_	+ +	+ _	Госпитализация
Невысокий (низкий риск)	_	_ _	+ _	Ранняя выписка или амбулатор-ное лечение

Клиническая картина

Клинические проявления ТЭЛА обусловлены морфологическим субстратом (калибром окклюзированной артерии) и вследствие этого довольно вариабельны: от тяжёлых гемодинамических расстройств и развития острого легочного сердца, инфаркта легкого, до бессимптомного (!) течения. И всё же в абсолютном большинстве случаев начало заболевания будет связано с нарушения дыхания (табл.7.6), возникающего внезапно на фоне полного или относительного благополучия (без существования обычных поводов для манифестации этого синдрома – пневмония, ОИМ, ХСН и т.п.). Выраженность одышки также будет зависеть от степени обструкции, а значит уровня развивающейся при эмболизации степени лёгочной гипертензии.

Болевой синдром тоже разнообразен:

• ангинозоподобный (острое расширение устья ЛА, при массивной обтурации, в начале болезни, нет иррадиации),

• легочно-плевральный (инфаркт легких, вовлечение плевры, в подостром периоде, колющая, на вдохе, при кашле, шум трения плевры, болезненность при пальпации),

• абдоминальный (вовлечение диафрагмальной плевры, острое расширение печени),

• наконец, смешанный (любые сочетания).

Среди иных относительно частых проявлений ТЭЛА можно выделить тахикардию или тахисистолическую форму ФП.

Кашель - в первые сутки сухой, затем с мокротой, в том числе с примесью крови. Кровохарканье, считавшееся одно время чуть ли не обязательным симптомом ТЭЛА и действительно облегчающее диагностику, на практике встречается приблизительно только у каждого 10 больного и свидетельствует об инфаркте легкого либо альвеолярном крвовоизлиянии без развития истинного инфаркта.

Резко очерченный цианоз верхней половины туловища, чугунный цианоз на фоне потери сознания представляют собой характерную картину «молниеносной» формы ТЭЛА, ту клиническую ситуацию, когда врачу по сути дела удаётся лишь установить диагноз, провести реанимационные мероприятия и в абсолютно большинстве случаев вскоре констатировать смерть.

Тахипноэ, гипотония, синкопальное состояние, цианоз указывают на массивную ТЭЛА, «плевральная» боль, кровохарканье чаще являются симптомами небольшой эмболии периферической ветви ЛА.

Острое лёгочное сердце при массивной ТЭЛА характеризуется наряду с одышкой и гипотонии развитием нарастающей правожелудочковой недостаточности.

Дифференциально-диагностический поиск может включать довольно широкий перечень клинических ситуаций: ОИМ, пневмония, онкопроцесс в лёгких, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, перикардит, манифестация застойной сердечной недостаточности, переломы ребер, пневмоторакс, остеохондроз позвоночника.

Таблица 7.6. Симптомы и признаки ТЭЛА

Жалобы	Частота %
Нарушения дыхания	80%
Боль (плевральная)	52%
Боль (загрудинная)	12%
Кашель	20%
Кровохарканье	11%
Синкопальное состояние	19%
Симптомы	Частота %
Тахипноэ. 20/мин	70%
Тахикардия> 100/мин	26%
Признаки тромбоза глубоких вен	15%
Цианоз	11%
Лихорадка(>38.50C)	7%

Диагностика ТЭЛА

Прежде чем перейти к рассмотрению диагностических критериев ТЭЛА следует выделить 2 основные задачи, стоящие перед врачом, столкнувшимся с подозрением на ТЭЛА:

1. Оценить клиническую вероятность наличия у больного ТЭЛА

2. Оценить риск смерти, связанной с ТЭЛА и её осложнениями во время госпитализации или в ближайшие 39 дней

Для оценки вероятности развития ТЭЛА по клиническим данным могут использоваться количественный анализ различных симптомов, предложенный Rodger M. и Wells P.S. (2001), а также обновлённый прогностический индекс Geneve (2008) - табл.7.3 и 7.4

Таблица 7.3. Оценка вероятности ТЭЛА (M.Rodger, P.Wells,2001)

Признак	Оценка в баллах
Клиника тромбоза глубоких вен (отечность, боли по ходу вен и пр.)	3
При диф. диагностике ТЭЛА наиболее вероятна	3
Тахикардия	1.5
В анамнезе ТЭЛА и\или ТГВТ	1.5
Кровохарканье	1
Онкопроцесс (сейчас или давность 6 мес.)	1
НИЗКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ - 2 балла УМЕРЕННАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ - 2-6 баллов ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ - > 6 баллов

Таблица 7.4. Индекс Geneve

Фактор	Баллы
Предшествующий фактор
Возраст>65 лет	+1
ТЭЛА или ТГВ ранее	+3
Операция или перелом в течение 1 мес.	+2
Активное онкозаболевание	+2
Симптомы
Односторонняя боль в ноге	+3
Кровохарканье	+2
Клинические признаки
ЧСС =75-95/мин.	+3
ЧСС> 95/мин.	+5
Болезненность одной ноги или односторонний отек	+4
Вероятность	НИЗКАЯ: 0-3 балла ПРОМЕЖУТОЧНАЯ: 4-10 баллов ВЫСОКАЯ: ≥ 11 баллов

Следует оговориться, что использование данных вероятностных таблиц, прежде всего, требует со стороны врача заподозрить диагноз ТЭЛА, что далеко не всегда происходит. Кроме этого в рутинной отечественной клинической практике упомянутые подходы широкого распространения пока не получили.

Европейские эксперты предлагают в оценке риска смерти опираться на наиболее грозные клинические проявления, признаки повреждения сердечной мышцы и признаки дисфункции правого желудочка (табл. 7.5).

Таблица 7.5. Основные маркеры, используемые для оценки риска при ТЭЛА

Клинические маркеры	Шок, гипотония (САД<90 или падение АД на.40 мм.рт.ст.)
Маркеры дисфункции ПЖ	Дилатация ПЖ Нарушения его сократимости или перегрузка давлением при ЭХО-КГ Увеличение ПЖ при спиральной КТ Повышение BNP или NT-pro BNP * Повышение давления в ПЖ при катетеризации правых отделов
Маркеры повреждения миокарда	Повышение тропонинов I или T

* BNP – мозговой натрийуретический пептид, NT-pro BNP-его предшественник - концевой мозговой натрийуретический пептид

Использование для диагностики ТЭЛА сердечных тропонинов, как нам представляется, в определённой мере усложняет дифференциацию с острым инфарктом миокарда, в диагностике, которого позитивный тест на тропонины в настоящее время вообще занимает центральное место!

Электрокардиография

Электрокардиография традиционно представляется необходимым исследованием при подозрении на ТЭЛА. Классические ЭКГ-признаки признаки ТЭЛА: SI, QIII, T (-) III, aVF, T (-) V1-3, P pulmonale, отклонение ЭОС в право, смещение переходной зоны влево (глубокие зубцы S до V5–V6); и развитие блокады правой ножки пучка Гиса.

Рис. 7.1 ЭКГ при ТЭЛА.

Описанные изменения ЭКГ характерны для массивной ТЭЛА, могут отсутствовать при поражении мелких ветвей, а с другой стороны явиться следствием других (не связанных с ТЭЛА) причин легочной гипертензии. Таким образом, отсутствие изменений на ЭКГ не должно служить поводом для несомненного исключения ТЭЛА.

Рентгенография легких

Следующий рутинный метод диагностики - рентгенография легких позволяет выявить некоторые признаки лёгочной эмболии:

• Симптом Вестермарка («просветление» легочного рисунка)

• Высокое стояние купола диафрагмы

• Острое легочное сердце (дилатация полости правого желудочка и расширение ствола легочной артерии)

• Расширение корня легкого, его полнокровие или "обрубленный" корень

• Плевральный выпот

• Дисковидные ателектазы

• Горб Хемптона - клиновидный инфильтрат, обращенный основанием к периферии,

• Инфарктная пневмония

Рентгенография грудной клетки в ходе дифференциально-диагностического поиска позволяет исключить пневмонию, онкопроцесс в лёгких, пневмоторакс, переломы ребер и пр. Вместе с тем типичные рентгенологические признаки ТЭЛА выявляются у ограниченного числа пациентов.

Эхокардиография

Обязательным методом диагностики становится эхокардиография (ЭХОКГ). При высоком риске ТЭЛА ультразвуковое исследование должно быть безотлагательно проведено с помощью мобильного сканера непосредственно у постели пациента (IА). Лишь стабильным больным с невысокий риском данный метод не рекомендуется (III C).

Типичные признаки массивной ТЭЛА при ЭХОКГ:

• Расширение и гипокинез ПЖ

• Выбухание МЖП в ЛЖ

• Расширение проксимальной части легочной артерии

• Увеличение скорости трикуспидальной регургитации

• Нарушение спектральных характеристик потока в выходном тракте ПЖ

• Расширение нижней полой вены и ее колабирование на вдохе менее чем на 50%

Отрицательный результат ЭХОКГ не должен однозначно исключать ТЭЛА. Методика имеет также ограничения в визуализации тромбоза предсердий. Чреспищеводная ЭХОКГ обеспечивает визуализацию тромба в предсердиях, уточняет их состояние, равно как и размеры тромба, и наличие флотирующих участков, определяя тем самым риск эмболий. ЭХОКГ метод выбора для выявления «парадоксальной эмболии», в основе которой лежит от­крытое овальное отверстие. У 25% людей овальное отверстие всю жизнь остаётся закрытым только фун­кционально, но не анатомически. В условиях нормы при равенстве давлений в правом и левом предсер­дии нет шунта крови между предсердиями, но при ТЭЛА резкая правопредсердная гипертензия ведёт к забросу крови из правого предсердия в левое. В подобных случаях наряду со стандартным лечением ТЭЛА необходимо будет обеспечить закрытие овального окна.

Определение маркеров активации антикоагуляции и фибринолиза

Определение в плазме D-димера (продукта деградации фибрина методом ELISA) является высокочувствительным и рекомендованным для обследования больных с подозрением на ТЭЛА. Чувствительность метода 99-100%, а специфичность только около 55%.

Норма для значения D –димера: менее 0.5 мкг\мл

Значения D –димера: < 0.5 мкг\мл - диагноз ТЭЛА исключен!

Значения D –димера: > 0.5 мкг\мл - диагноз ТЭЛА вероятен!

Отрицательный результат D-димера исключает ТЭЛА у больных с низкой и промежуточной вероятностью (IА), тест со средней чувствительностью исключает только у больных с низкой вероятностью (IА). При высокой вероятности ТЭЛА тест не нужен, так как нормальный результат не исключает ТЭЛА. Уровень D-димера повышается при инфаркте миокарда, пневмонии, сепсисе, после оперативных вмешательств, кровотечений, травм, онкозаболеваниях и т.п., то есть при состояниях, не связанных с венозным тромбозом! В этих ситуациях прогностической ценности тест не имеет.

Современный уровень диагностики ТЭЛА предполагает использование таких методов как вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с технецием-99m, спиральная компьютерная томография легких, ангиопульмонография, цветное допплеровское сканирование вен нижних конечностей, флебосцинтиграфия с технецием-99m, контрастная флебография.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (ВПСЛ) относится к одним из основных визуализирующих методов диагностики ТЭЛА. Сегментарное отсутствие кровотока в лёгких, не сопровождающееся изменениями вентиляции в данном сегменте либо изменениями на обзорной рентгенограмме предполагают высокую вероятность диагноза ТЭЛА. При отрицательном результате перфузионной сцинтиграфии вероятность ТЭЛА низка и проводить в дальнейшем вентиляционную сцинтиграфию не нужно.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) имеет ряд преимуществ перед сцинтиграфией легких: быстрота выполнения и возможность прямой визуализации тромба на фоне внутривенного введения контраста, выявление патологий в паренхиме легких, требующих дифференциации с ТЭЛА, наконец, несомненно, большая определенность результатов данных исследования.

Использование мультиспиральной компьютерной томографии достоверно увеличивает чувствительность методики (до 90%) счет возможности выявления небольших тромбов на уровне субсегментарных ветвей легочной артерии. Компьютерная томография представляются весьма информативными способами диагностики ТЭЛА, в том числе и потому, что дают возможность выявить источники эмболии.

Ангиопульмонография (АПГ) может быть названа «золотым стандартом диагностики в случаях подозрения на массивную ТЭЛА у пациентов риска. Чувствительность и специфичность метода высоки и составляют соответственно около 98 и 95 %. Несмотря на инвазивный характер, методика представляется достаточно безопасной – риск фатальных осложнений не превышает 0.1%! Выявление при проведении АПГ внезапного обрыва ветви ЛА либо визуализация тромба - несомненный критерий окончательного диагноза тромбоэмболии. Значительное сужение просвета артерии, медленное прохождение контрастирующего вещества при АПГ сохраняют вероятность ТЭЛА.

Исследование вен нижних конечностей (цветное допплеровское сканирование вен нижних конечностей, флебосцинтиграфия с технецием-99m, контрастная флебография) также представляется необходимой методикой в обследовании пациентов с подозрением на ТЭЛА с невысоким риском.

Среди методик лабораторной диагностики могут быть рассмотрены: время кровотечения ( в норме менее 7 мин), увеличение при нормальном количестве тромбоцитов указывает на нарушение их функции, метод не отражает состояния гемостаза в целом, АЧТВ (норма 28-38 сек) оценивает внутренний путь свертывания крови (факторы XII,XI,IX,VIII) и факторы общего пути (X,V,II,I), протромбиновое время оценивает внешний путь свертывания крови (фактор VII) и факторы общего пути (X,V,II,I), увеличивается при дефиците факторов VII,X,V,II,I или дефицитом витамина К (в норме 10-14 сек).

Последовательность включения диагностических действий в различных клинических ситуациях (массивная и немассивная ТЭЛА) рассматривается в алгоритмах, предложенных в таблицах 7.7 и 7.8.

Таблица 7.7 Алгоритм диагностики при подозрении на немассивную ТЭЛА у пациентов невысокого риска

Этап диагностики	Действия
1	Установление клинического подозрения на немассивную ТЭЛА
2	Определение D –димера : значения D –димера < 0.5 мкг\мл – нет ТЭЛА значения D –димера > 0.5 мкг\мл – возможна ТЭЛА
3	Оценка вероятности ТЭЛА* + данные вентилляционно-перфузионной сцинтиграфии легких
4	Цветное допплеровское сканирование вен нижних конечностей
5	Ангиопульмонография

* использование приведённых выше индексов Geneve и Wells

Таблица 7.8. Алгоритм диагностики при подозрении на массивную ТЭЛА у пациентов высокого риска

Этап диагностики	Действия
1	Установление клинического подозрения на массивную ТЭЛА
2	ЭХОКГ
3	Признаки ТЭЛА + ОПН* – начать лечение
4	Признаков ОПН нет - при нестабильной гемодинамике осуществить АКГ
5	Признаков ОПН нет - при стабильной гемодинамике ВПСЛ и СКТ

* ОПН-острая правожелудочковая недостаточность