3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

Рис. 6.10. Этапы верхней трахеостомии:

а – срединный разрез, расширение краев раны, рассечение фасции шеи : 1 – щитовидный хрящ, 2 – перстнещитовидная связка, 3 – перстневидный хрящ, 4 – поперечно рассеченная внутришейная фасция, 5 – грудино-щитовидная мышца; б – смещение перешейка щитовидной железы книзу, обнажение хрящей трахеи; в

– фиксация трахеи, рассечение хрящей; г – введение трахеотомической канюли.

В этот момент необходимо быть осторожным, чтобы не повредить верх-

ние ветви верхних щитовидных артерий. При их повреждении, возможно,

срединной вены шеи (v. mediana colli) производится легирование и остановка

кровотечения. Затем накладывается крючок Бронфельда в области первого

трахеального кольца для удержания трахеи в сагиттальной плоскости. Пе-

ред выполнением трахеотомии необходимо подготовить остроконечный

скальпель со специальной марлевой полоской, обвѐрнутой вокруг режущей

части инструмента (оставить 1,0 см обнаженного конца). Это делается для

261

исключения глубокого проникновения в просвет трахеи и повреждения еѐ задней стенки. Движением скальпеля от перешейка щитовидной железы кверху (по направлению щитовидных хрящей гортани) производится рассе-

чение 2-3 хрящевых колец трахеи. На этом этапе операции можно применить ограничение концевой части скальпеля с помощью первого и второго пальца кисти хирурга, исключив марлевую полоску. В просвет трахеи вводится тра-

хеорасширитель Труссо и при сведении браншей осуществляется расшире-

ние отверстия в органе для введения канюли Люэра. Этот этап операции наи-

более ответственный, т. к. требует правильного технического выполнения.

Канюлирование производится в три момента: 1 – щиток канюли размещается строго в сагиттальной плоскости между концевыми частями трахеорасшири-

теля; 2 – постепенное продвижение канюли сопровождается перемещением щитка во фронтальную плоскость; 3 – окончательное погружение канюли в просвет трахеи с расположением щитка на кожу шеи. Деканюлирование осуществляется в обратном порядке; также в три технических приѐма: 1 - во фронтальной плоскости приподнимается щиток канюли; 2 – производится поворот щитка в сагиттальную плоскость; 3 – извлечение канюли из просвета трахеи (см. рис. 6.10). После этого производится послойное ушивание раны.

Вначале герметизирующие – 2-3 шва на стенку трахеи, а затем – на мягкие ткани шеи.

Нижняя трахеотомия чаще выполняется у детей, когда продольно рас-

секается кожа с поверхностными тканями шеи от перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. Если выражена срединная вена шеи, еѐ отводят в сторону или перевязывают двумя лигатурами и перерезают. Осторожно вхо-

дят в клетчатку межапоневротического пространства, чтобы не повредить яремную венозную дугу (arcus venosus juguli). Затем разрезают III и IV фас-

ции шеи и тупо разводят в стороны грудинно-подъязычную

(m.sternohyoideus) и грудинно-щитовидную (m.sternothyreoideus) мышцы.

При этом приходится перевязывать ветви щитовидного венозного сплетения,

расположенные в предтрахеальном клетчаточном пространстве. Трахеальные

262

кольца рассекаются от перешейка щитовидной железы вниз и дальше всѐ по вышеописанным техническим приѐмам верхней трахеотомии.

При сложных рубцах в области шеи, деформациях и опухолях возможно выполнение поперечной трахеотомии (по Бьорку), когда осуществляется раз-

рез трахеи между кольцами по естественной складке кожи на 1,5-2,0 см ниже перстневидного хряща. Затем тупо рассекаются мышцы и смещаются кверху

(можно вниз) перешеек щитовидной железы. На передней стенке 2-го и 3-го колец трахеи выкраивают лоскут, отвернутый основанием вниз. Верхушку лоскута фиксируют к поверхностной фасции. После удаления канюли лоскут возвращают на место, закрывая дефект передней стенки трахеи. Это препят-

ствует стенозированию органа, что важно для пациентов детского возраста.

Известна также боковая (лево- и правосторонняя) трахеотомия, ко-

гда невозможно сделать операцию по срединной линии шеи (рубцы, ожоги и др.) В онкологии иногда выполняется фенестрация трахеи, когда формирует-

ся своеобразное «окошко» в стенке трахеи для поступления воздуха в легкие.

При этом исключается ношение канюли. Крайне редко производится чрез-

грудинная трахеотомия с использованием специальной удлиненной трахео-

томической трубки.

Осложнения при трахеотомии, в основном, связаны с ошибками во вре-

мя операции:

1 – разрез кожи сделан сбоку (по проекции сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи); 2 – повреждение элементов этого сосуди-

сто-нервного пучка, в первую очередь, внутренней яремной вены или общей сонной артерии; 3 – кровотечение во время операции и попадание крови в просвет трахеи и бронхов (в дальнейшем развитие аспирационной пневмо-

нии); 4 – введение канюли в подслизистый отдел трахеи и больной через трубку не дышит (повторить и убедиться в рассечении слизистой оболочки,

которая может быть отѐчной, отслоенной, запавшей в просвет трахеи); 5 –

сделан длинный разрез стенки трахеи, а диаметр трахеотомической канюли значительно меньше, что приводит к проникновению воздуха под мягкие

263

ткани шеи и возникновению подкожной эмфиземы (в послеоперационном периоде у пациента невероятно «раздута» шея); 6 – наоборот, сделан малень-

кий разрез стенки трахеи, а диаметр канюли большой, что приводит к пере-

жатию трахеальных колец и развитию некротических изменений в них; 7 –

при грубом рассечении колец трахеи и отсутствие «ограничителя» на скаль-

пеле можно повредить заднюю стенку органа с прилегающим пищеводом,

когда образуется трахеопищеводный свищ.

Операции на щитовидной железе.

Объем и методы оперативных вмешательств на щитовидной железе за-

висят от характера и локализации патологических процессов. Так, при разви-

тии узлового зоба производят резекцию железы в зависимости от величины и количества узлов, а при диффузном токсическом зобе применяют субтоталь-

ную резекцию щитовидной железы. При раковом процессе необходима экст-

рафасциальная тиреоидэктомия с удалением метастазов и лимфатических узлов. При всех операциях на щитовидной железе применяется общий наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина.

Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву.

Это современный способ хирургического удаления гипертоксического зоба щитовидной железы, детально разработанный в середине 50-х годов XX

века.

Больной лежит на спине, под лопатками валик, голова откинута кзади.

Этапы этой операции представлены на рис. 6.11.

264

Рис. 6.11. Этапы субтотальной, субфасциальной резекции щитовидной железы:

а – линия разреза кожи; б – рассечение кожи, фасциальных листков: 1,5 – концы рассеченной грудино-подъязычной мышцы; 2 – перстнещитовидный хрящ; 3 – грудино-щитовидная мышца; 4 – париетальный листок внутришейной фасции; 6-8 – края первой, второй и третьей фасций шеи; 9 – фасциальная капсула; 10 – щитоподъязычная перепонка; в – рассечение париетального листка внутришейной фасции, фасциальной капсулы железы, наложение кровоостанавливающих зажимов: 1, 2, 5, 7 – концы рассеченных грудинощитовидных мышц; 3, 6 – края рассеченной внутришейной фасции; 4, 8 – грудино-щитовидные мышцы; 9 – фасциальная капсула; 10 – правая доля щитовидной железы; г – рассечение перешейка щитовидной железы, отсечение правой доли железы; д – наложение швов на оставленные части фасциальной капсулы правой доли железы.

Обычно производят поперечный воронкообразный разрез выше яремной

вырезки грудины между внутренними краями грудинно-ключично-

сосцевидных мышц с послойным рассечением кожи, подкожной клетчатки и

265

поверхностной фасции. Последовательно осуществляется гемостаз и пере-

вязка подкожных вен. Продольно разрезается вторая фасция шеи. Затем тупо расслаивают и частично пересекают между зажимами мышцы подъязычной кости (чаще грудинноподъязычную и грудинно-щитовидную). Края этих мышц разводят в стороны, а под наружную капсулу железы вводят раствор новокаина для гидравлической препаровки и отодвигания от боковых долей возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез. На все кровоточа-

щие сосуды накладываются кровоостанавливающие зажимы по периметру щитовидной железы. Субтотальная резекция означает практически удаление двух долей железы и сохранением перешейка внутренних участков желези-

стой ткани, прилежащих к боковой стенке трахеи. Причем, оставшейся части железы придается ладьевидная форма (в среднем 4-6 г ее ткани) для сохране-

ния функции и исключения повреждения паращитовидных желез. Затем ле-

гируют все сосуды и постепенно снимают наложенные зажимы. Оставшейся нетронутой заднюю стенку и боковые поверхности наружной капсулы щито-

видной железы обычно ушивают кетгутом. Это указывает на то, что опера-

ция выполнена субфасциально. К культям железы подводятся дренажи. Рана послойно ушивается: кетгутовыми швами рассеченные мышцы, затем фасции и подкожная клетчатка. Края кожи сшивают шелковыми узловыми швами.

Операции на шейном отделе пищевода.

Показания: ранения пищевода, попадание и вклинение в стенку органа инородных тел, а также опухоли, дивертикулы, стойкие рубцовые структуры и сужения.

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова запро-

кинута и повернута вправо. Операцию проводят под местным обезболивани-

ем, у детей чаще под общим наркозом.

Этапы операции. Разрез проводится вдоль переднего края левой грудин-

но-ключично-сосцевидной мышцы от верхнего края щитовидного хряща до яремной вырезки грудины. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчат-

ка, поверхностная фасция вместе с подкожной мышцей шеи (m.platysma). За-

266

тем вскрывают влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и сме-

щают ее кнаружи. После рассечения III и IV фасций шеи также кнаружи ото-

двигают сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Рассече-

нию подлежит лопаточно-подъязычная мышца и берется обычно на держал-

ки для последующего сшивания. Возможна перевязка нижней щитовидной артерии, а в трахео-пищеводной борозде находят и отводят в сторону левый возвратный гортанный нерв. Грудинно-подъязычную и грудинно-

щитовидную мышцы вместе с трахеей отводят вправо, что позволяет обна-

жить пищевод.

Возможно применение желудочного зонда для контроля и более пра-

вильного ушивания ран пищевода. В случаях полного пересечения пищевода,

в его нижний отдел вставляют желудочный зонд, а верхний тампонируют.

Поврежденный пищевод либо сшивают, либо производят пластику. При на-

гноительных процессах околопищеводной клетчатки необходимо выполнять марлевую тампонаду. При удалении инородных тел из пищевода, кроме вы-

шеописанного доступа, необходимо производить продольное рассечение стенки пищевода до слизистой оболочки. Последнюю приподнимают пинце-

тами и вскрывают в пределах здоровой ткани (возможны пролежни). Ино-

родное тело убирают пальцами или инструментом. На стенку пищевода на-

кладывают угловые лигатурные держалки, а затем глубокие кетгутовые швы,

а поверх− наружные узловые шелковые швы с захватом адвентиции и части мышечного слоя. Рану обычно дренируют и она остается открытой,

Операции на лимфатических узлах шеи.

Операция Ванаха − иссечение поднижнечелюстных и подбородочных лимфатических узлов. Показания: злокачественные опухоли нижней губы,

языка и нижней челюсти.

Больной лежит на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута кзади. Эндотрахеальный наркоз.

Этапы операции. Кожа рассекается дугообразно на 1,5-2,0 см. ниже края нижней челюсти, достигая ее углов. После разреза поверхностных слоев,

267

кожный лоскут отсепаровывают от m.platysma до уровня щитовидного хря-

ща.

Затем эту мышцу с поверхностной фасцией рассекают по нижнему краю операционной раны, а собственную фасцию разрезают над щитовидным хрящом. Мышечно-фасциальный лоскут отсепаровывают до уровня тела подъязычной кости и сухожилия двубрюшной мышцы. После этого присту-

пают к удалению содержимого поднижнечелюстного треугольника. Вначале рассекают собственную фасцию (II фасция шеи по Шевкуненко В.Н.), обра-

зующая фасциальную капсулу для подчелюстной слюной железы. Здесь при-

ходится перевязывать лицевую вену (v. facialis). Затем отделяют поднижне-

челюстной футляр от нижней челюсти. Подкожную мышцу обычно рассека-

ют по нижнему краю нижней челюсти от ее угла до подбородка. Позади угла нижней челюсти перевязывают занижнечелюстную вену (m. retromandibularis), а также возможно пересечение и легировании лицевой ар-

терии (a. facialis). После этого приступают к иссечению единого комплекса поднижнечелюстных и подбородочных лимфатических узлов вместе с жиро-

вой клетчаткой и глубоким листком собственной фасции (одновременно пе-

ресекают и проток поднижнечелюстной слюнной железы). Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны. Отслоенный кожный лоскут укладывают на место. Рану послойно ушивают, а ложе вышеуказан-

ной слюнной железы дренируется тонкими полиэтиленовыми трубками.

Операция Крайля – сущность в удалении всех лимфатических узлов шеи (рис. 6.12 – 6.13).

Показания – рак органов ротовой полости и челюстей.

Положение больного – на спине под лопатками валик, голова запрокину-

та и отвернута в сторону.

Эндотрахеальный наркоз.

Этапы операции. Производится комбинированный Z-образный разрез кожи, который начинается вдоль нижнего края нижней челюсти до сосцевид-

ного отростка, затем продолжается вниз вдоль переднего края грудинно-

268

ключично-сосцевидной мышцы и заканчивается разрезом вдоль ключицы

(рис. 6.12). В этой связи можно выделить верхний (медиальный) треугольник

и нижний (латеральный), что рекомендовал делать Мартин (для более удоб-

ного удаления лимфатических узлов шеи).

Рис. 6.12. Варианты разрезов при операции Крайля :

1- разрез по Крайлю; 2 – разрез по Мртину; 3- разрез по Кохеру; 4 – разрез по Дюкену; 5 – разрез по Брауну; 6 – разрез по Де-

Кервену.

Рис. 6.13. Этапы операции Крайля.

Слева – линии разрезов, справа – глубокие ткани, кожные лоскуты отвернуты, подчелюстная железа с клетчаткой вывихнуты, грудино- ключично-сосцевидная мышца и внутренняя яремная вена пересечены внизу и вместе с лимфатическими узлами оттянуты кверху.

Затем производят удаление комплекса лимфатических узлов шеи вместе

с жировой клетчаткой и фасциями (лучше сохранить целостность грудинно-

ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены).

269

6.6. Операции при врожденных аномалиях шеи.

Срединные кисты шеи приходится диагностировать с дермоидными кис-

тами, липомами, лимфангиомами и лимфаденитом. Надо помнить, что дер-

моидная киста обычно более плотная и не смещается при глотании. Липома и лимфангиома достигают больших размеров и мягкой консистенции. Лимфа-

денит связан с гнойной инфекцией и диагностируется основная патология.

Лечение срединных кист и свищей только оперативное и чаще выполняется после 3-х лет жизни ребенка. Перед операцией необходимо производить зон-

дирование и введение красящего вещества. Затем производится иссечение эмбрионального протока (тяжа) вместе с кистой и частью подъязычной кости

(рис. 6.14).

Рис. 6.14. Этапы операции пре срединной кисте шеи

а – препарирование кисты; б – пересечение подъязычной кости с обеих сторон;

в – удаление кисты вместе с телом подъязычной кости.

Боковые кисты дифференцируют с лимфангиомами и лимфаденитом,

которые не имеют свищевых ходов.

Лечение боковой кист и свищей шеи также оперативное, направленное на полное иссечение образования вплоть до боковой стенки глотки. При на-

личии отверстия производится его ушивание (рис. 6.15).

270