5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Чучалин_А_Г_Респираторная_медицина_т_3_2017

Раздел 18

Общая рентгенологическая семиотика поражения интерстиция у больных ССД близка к таковой при ИЛФ. При ассоциированном со склеродермией поражении паренхимы наиболее часто обнаруживают признаки «матового стекла» в сочетании с элементами умеренно выраженного легочного фиброза, что характерно для гистологического варианта идиопатической НИП. В то же время у больных ССД нередко (до 1/3 случаев) обнаруживают элементы сотового легкого, что нехарактерно для НИП, но типично для ОИП. Эти рентгенологические особенности подтверждают данные о том, что при ИПЛ у больных ССД черты этих двух гистологических вариантов могут сочетаться. Частота выявления ретикулярных изменений достигает 80–90%, при этом «матовое стекло» определяют у 35–50% больных, а симптомы сотового легкого — в 30–37% случаев. По данным российских авторов, наиболее часто регистрировались КТ-признаки фиброза: линейные и ретикулярные изменения, «матовое стекло», бронхоэктазы (тракционные, мешотчатые), сотовое легкое [67]. Редкими находками были очаговые инфильтративные изменения, зоны консолидации, буллы и основные типы эмфизематозной перестройки паренхимы. Изменения интерстиция в половине случаев сочетались с уплотнением плевры вследствие ее фиброзных изменений. Практически не наблюдался плевральный выпот (экссудативный плеврит). Увеличенные лимфатические узлы средостения встречались редко. В целом, у больных ССД фиброз легких не столь грубый, а относительная доля «матового стекла» больше, чем у больных с ИЛФ.

Для ИПЛ, ассоциированного с ССД, характерно симметричное поражение, которое у подавляющего числа больных начинается с базальных отделов и не у всех больных распространяется на вышележащие отделы легких. Для ССД характерно субплевральное расположение начальных признаков фиброзирующего процесса в «плащевой зоне», особенно в 6-м сегменте. По данным КТВР изолированное поражение базальных отделов встречалось у 23% больных, распространение процесса на 6-й сегмент — еще у 22%, вовлечение нижней и средней доли — в 28% случаев, а признаки поражения всех отделов легких — в 27% случаев [67]. Примечательно, что средние и особенно верхние отделы легких практически никогда не вовлекаются изолированно, без поражения нижележащих отделов. Такое восходящее распространение процесса очень характерно для ССД, хотя встречаются и исключения. Распространенность ИПЛ имеет большое значение при ССД, так как влияет на выживаемость. Так, при объеме поражения легких больше 20% выживаемость оказалась достоверно хуже, чем у больных с меньшим объемом поражения [68].

Поражение базальных отделов легких характерно и для идиопатической ОИП, и для НИП,

однако строгая последовательность вовлечения зон не имеет такой строгой хронологической закономерности, как при ССД. При идиопатических пневмониях одновременное с нижними вовлечение средних и верхних отделов встречается значительно чаще (до 70%), возможно (хотя и редко) изолированное или преимущественное поражение верхних отделов, а в целом отдельные гистоморфологические варианты идиопатических ИПЛ существенно отличаются локализацией поражения. Так, для ОсИП характерно диффузное поражение легких, для десквамативной — многоочаговое, а для лимфоцитарной пневмонии никакой доминантности в распространении не отмечено.

Проведение МСКТ у больных ССД позволяет не только выявить характерные симптомы ИПЛ, но и оценить объем поражения и стадию развития патологического процесса в легких у данного больного, поэтому оценка исходных рентгенологических проявлений представляется исключительно важной с точки зрения выбора терапевтической стратегии и тактики. Это диктует необходимость углубленного обследования

сиспользованием МСКТ всех больных ССД независимо от клинической формы и в возможно более ранние сроки для своевременного выявления и лечения ИПЛ. Представляется очевидной необходимость проведения МСКТ грудной клетки всем больным со впервые установленным диагнозом ССД. На рис. 18.33 представлен характерный распространенный фиброзирующий процесс

в легочной паренхиме, выявленный при первом обращении больной с ССД (рис. 18.33, см. ).

Данные литературы свидетельствуют о том, что первые годы ССД являются определяющими в плане возникновения и развития висцеритов вообще и ИПЛ в частности. Начало фиброзирующего процесса в легких при ССД приходится на первые 3–5 лет болезни у большинства больных. Наибольшая потеря легочных объемов происходит в первые 2–3 года, даже если у больных нет клинических проявлений поражения легких. В последующем темпы снижения легочных объемов существенно замедляются, при этом давность болезни становится тем фактором, по которому можно предположительно оценить степень утраты дыхательной функции легких.

Умногих больных ССД фиброзирующий процесс в легких имеет ограниченный характер, прогрессирует медленно и длительно не имеет клинических проявлений. Примерно у 10–20% больных

ссамого начала и на протяжении всей болезни ИПЛ имеет прогрессирующее течение, а по мере распространения фиброзного процесса происходит существенное снижение легочных объемов и развитие ДН.

Учитывая медленно прогрессирующее течение ИПЛ у большинства пациентов ССД и частое развитие ЛАГ через годы от начала ССД, большое значение приобретают данные инструментальных

350

Респираторные проявления внелегочных заболеваний. Болезни легких...

и лабораторных методов обследования, позволяющих достаточно рано прогнозировать развитие того или иного варианта легочного поражения.

Исследование ФВД является обязательным методом обследования больного ССД, так как дает важную информацию для решения вопроса о назначении терапии, а показатели легочных тестов, в том числе при первом осмотре, имеют прогностическое значение. При исследовании ФВД у больных ССД определяются рестриктивные нарушения в виде уменьшения ФЖЕЛ и ДСЛ для монооксида углерода. До 40% пациентов ССД демонстрируют легкий и средний уровень рестрикции (при ФЖЕЛ 50–70% от должных значений), а 15% имеют тяжелые рестриктивные нарушения (при ФЖЕЛ менее 50% от должных значений). Снижение ДСЛ обнаруживается у 90% больных ССД, в ряде случаев — изолированное, без соответствующих изменений показателя ФЖЕЛ. Значительные рестриктивные нарушения коррелируют с выраженностью легочного фиброза, одышкой, наличием антител к топоизомеразе-1 (анти-Scl-70) и низкой частотой обнаружения антицентромерных антител. Доказано, что чем больше распространенность и выраженность легочного фиброза по данным МСКТ, тем хуже показатели легочной функции. Редукция диффузионной способности происходит уже на самых ранних этапах развития ИПЛ. Известно, что снижение ДСЛ выявляется у 70% пациентов с диффузной формой ССД, не предъявляющих пульмонологических жалоб и не имеющих отчетливых признаков ИПЛ по данным рентгенографии органов грудной клетки. Основные причины снижения данного показателя при ССД — патология легочных сосудов и рестриктивные вентиляционные нарушения. При ССД эти факторы могут встречаться как вместе, так и по отдельности, в связи с чем определение диффузионной способности является важной диагностической процедурой. При проведении многофакторного анализа пожилой возраст и низкие значения ДСЛ были единственными независимыми предикторами смерти при ССД. У больных ССД достаточно длительно регистрируется относительно сохранная функция (определяемая по ФЖЕЛ). У больных ССД с ИПЛ ежегодное снижение ФЖЕЛ составляет примерно 4% независимо от давности болезни — от 0 до 4 лет и более 4 лет [69]. Примерно у 15–20% больных после первого года динамического наблюдения регистрируется снижение ФЖЕЛ на 10% и более от исходного, через 8 лет такое снижение выявляют у половины больных; т.е. при ССД четко прослеживается прогрессирующее ухудшение легочной функции, темпы прогрессирования которой индивидуальны. Предикторами ухудшения являются диффузная форма, мужской пол, пожилой возраст, позитивность по антителам к Scl-70, обширная индурация кожи (высокий кожный счет) и выраженный фиброз легких в дебюте, исходная ФЖЕЛ <70%.

Значение ФЖЕЛ при первом осмотре имеет особое значение. Наблюдение в первые 3 года болезни показало, что при исходно нормальных значениях ФЖЕЛ вероятность ее сохранения на стабильном уровне была значительно выше, чем у больных с исходно сниженной ФЖЕЛ [70].

Лабораторные маркеры поражения легких. Возможности ранней диагностики легочного фиброза могут быть расширены при использовании белков, синтезируемых в клетках респираторного тракта. К ним относят гликопротеин Krebs von den Lungen 6, экспрессирующийся преимущественно на альвеолоцитах II типа и дыхательном бронхиолярном эпителии, и сурфактантные протеины, которые продуцируются в альвеолах альвеолярными пневмоцитами II типа. Сурфактантные протеины относятся к подгруппе коллектина суперсемейства лектина СС-типа. Показано, что сурфактантные протеины являются более чувствительным маркером легочного фиброза при СС, чем фактор Krebs von den Lungen 6, при этом фактор Krebs von den Lungen 6 обладает более высокой специфичностью. Сывороточные уровни ряда хемокинов также коррелируют с легочным фиброзом и обладают большей чувствительностью в определении активности фиброзного процесса по сравнению с фактором Krebs von den Lungen 6 или сурфактантными протеинами при ССД.

Основные цели фармакотерапии системной склеродермии

Основные цели фармакотерапии ССД — снижение активности и подавление прогрессирования болезни, профилактика и лечение сосудистых осложнений и лечение висцеральных проявлений болезни, включая поражение легких [71]. ГК применяют при прогрессирующем диффузном поражении кожи, а также при явных клинических признаках воспалительной активности (серозит, миозит, ИПЛ, рефрактерный синовит и/или теносиновит) в небольших дозах — до 15–20 мг/сут. ГК, особенно в дозах более 15 мг/сут, ассоциируются с высоким риском развития склеродермического почечного криза, летальность от которого составляет 50%. Поэтому нельзя назначать больным ССД большие дозы ГК без строгого обоснования. (Основные проявления ССД не требуют назначения доз выше 15 мг/сут.) Следует с большой осторожностью назначать ГК больным ССД с факторами риска развития склеродермического почечного криза. При назначении ГК необходим тщательный контроль АД и функции почек. ГК назначаются в виде монотерапии или в сочетании с иммуносупрессивными препаратами. Как уже было отмечено выше, у многих больных ССД поражение легких протекает относительно доброкачественно, без явного прогрессирования, поэтому не всех больных с ИПЛ нужно лечить ГК и иммуносупрессантами. Выбор кого и как лечить осуществляется с учетом исходной тяжести ИПЛ и при очевидном риске прогрессирования.

351

Раздел 18

Назначение лечения иммуносупрессантами по-	ситуации и переносимости; полагают, что курс
казано больным с одышкой в первые 5–7 лет от	должен быть не менее 6 мес. При хорошей пере-
начала болезни, если	носимости препарата длительность терапии может
•по данным КТВР грудной клетки объем пора-	составлять 12 и более месяцев до стабилизации
жения легких превышает 20% и/или	интерстициального процесса в легких. Применяют
•ФЖЕЛ ≤70% и/или	также микофенолата мофетил, эффективность ко-
•отмечено снижение ФЖЕЛ на ≥10% за пред-	торого сравнима с эффективностью циклофосфа-
шествующие 3–12 мес.	мида (Циклофосфана♠) (уровень доказательности
Контроль эффективности терапии осуществля-	А). Микофенолата мофетил назначается как в ка-
ют по уровню ФЖЕЛ, которую необходимо опре-	честве индукционной терапии ИПЛ [в случае не-
делять не реже 1 раза в 6 мес. Об эффективности	переносимости или неэффективности, в том числе
терапии свидетельствует стабилизация или повы-	вторичной, циклофосфамида (Циклофосфана♠)],
шение уровня ФЖЕЛ.	так и в качестве поддерживающей после стабили-
Тактика ведения пациента с интерстициаль-	зации легочного процесса на фоне терапии цикло-
ным поражением легких при ССД отражена на	фосфамидом (Циклофосфаном♠). Микофенолата
рис. 18.34.	мофетил начинают с суточной дозы 1000 мг/сут
Для лечения ИПЛ при ССД применяются ГК	(в 2 приема) в течение 2–4 нед, увеличивая ее
перорально в дозах 10–15 мг/сут в сочетании с	до 2000–3000 мг/сут (в 2 приема) в случае хоро-
иммуносупрессантами. Не выявлено достовер-	шей переносимости (уровень доказательности С).
ной ассоциации между улучшением показателей	В случае неэффективности или непереносимости
легочной функции и применением высоких доз	терапии циклофосфамидом (Циклофосфаном♠)
ГК. Основное место в лечении ИПЛ при ССД	и/или микофенолатом мофетилом возможно при-
занимает циклофосфамид (Циклофосфан♠) в со-	менение азатиоприна (по 100 мг/сут) или цикло-
четании с ГК. Циклофосфамид (Циклофосфан♠)	спорина (в дозах, не превышающих 2,5 мг/кг/сут)
назначают внутривенно в дозах 500–750 мг/м2 в	в течение 12–18 мес.
месяц или перорально в дозах 1–2 мг/кг/день в	Новый метод лечения — трансплантация ауто-
зависимости от эффективности и переносимо-	логичных гематопоэтических стволовых клеток —
сти препарата. Способ введения циклофосфамида	показал улучшение кожного синдрома, стабилиза-
(Циклофосфана♠) (пероральный или внутривен-	цию функции легких и улучшение выживаемости,
ный) значимо не влияет на уровень изменения по-	в том числе без развития органной недостаточно-
казателей функциональных легочных тестов и ча-	сти. Метод целесообразно применять только боль-
стоту нежелательных явлений. Длительность курса	ным с тяжелой формой ССД с плохим прогно-
циклофосфамида (Циклофосфана♠) определяется	зом (быстро прогрессирующее течение в первые
индивидуально в зависимости от клинической	4–5 лет болезни, диффузная форма с поражением

Все больные ССД ФВД и МСКТ

Хороший прогноз только в 15%

Консультация пульмонолога

развивается ИПЛ через 5 лет

Дополнительное обследование

Норма

Нарушение

диагноза ИПЛ

Маловыраженное

Распространенное

Ежегодно

ФЛТ каждые

Ухудшение*

ФЛТ

3–6 мес

*Снижение

Стабильное состояние

Лечение

ФЖЕЛ >10% в год

в течение 5 лет

ДСЛ >15% в год

Рис. 18.34. Тактика ведения пациента с интерстициальным поражение легких при системной склеродермии

352

Респираторные проявления внелегочных заболеваний. Болезни легких...

внутренних органов и высоким риском развития органной недостаточности). Эффективность этого метода превосходит лечение циклофосфамидом (Циклофосфаном♠), метод меняет (улучшает) естественное течение болезни. Лечение стволовыми клетками при ССД не влияет на необратимые органные повреждения. Летальность, связанная с лечением, высока и составляет 10%, поэтому правильный и строгий подбор больных имеет критическое значение для выживаемости. Лечение проводится только в специализированных учреждениях, имеющих опыт трансплантации стволовых клеток [72].

В пилотных и клинических контролируемых испытаниях новых ГИБП у больных ССД получены обнадеживающие клинические результаты. Имеется позитивный опыт применения при ССД блокаторов ФНО-α, абатацепта, ритуксимаба, интерферонов (α- и γ-), релаксина, ингибиторов тирозинкиназы, антител к трансформирующему фактору роста β1 (фрезолизумаб ) и др. После применения ГИБП происходит отчетливое улучшение симптомов артрита и функционального состояния больных ССД с выраженным суставным синдромом воспалительного характера, а также получен отчетливый положительный клинический эффект на некоторые другие проявления болезни. ГИБП не используются в поздней (терминальной) стадии при развитии необратимой недостаточности жизненно важных органов.

Серьезное теоретическое обоснование положено в основу клинического применения при ССД ингибитора ИЛ-6 тоцилизумаба. Первый опыт применения тоцилизумаба при ССД позволяет рассматривать его как безопасный и эффективный препарат при рефрактерных формах артрита, при перекрестных формах ССД с РА и с ПМ, с васкулитами. В настоящее время тоцилизумаб получил статус принципиально нового лекарственного средства лечения ССД, поэтому активно изучается. Наибольший опыт накоплен в отношении анти-В-клеточной терапии ритуксимабом [73]. На фоне лечения ритуксимабом отмечены уменьшение кожного фиброза и стабилизация или улучшение функции легких. У больных ССД ритуксимаб применяют при неэффективности или невозможности проведения стандартной терапии иммуносупрессантами (назначенными по поводу поражения жизненно важных органов), при тяжелом течении заболевания с высокой активностью и неблагоприятными факторами прогноза. Ритуксимаб назначают по 2 г в/в через 6–12 мес, уменьшая дозу до 1–0,5 г при достижении эффекта. Лечение проводят в течение 2–4 лет.

Ингибиторы тирозинкиназы оказывают подавляющее действие на избыточный синтез экстрацеллюлярного матрикса, опосредованного трансформирующим фактором роста β1 и рецептором тромбоцитарного фактора роста. Препараты этой группы (иматиниб, нилотиниб и др.) оказывают

отчетливый антифиброзный эффект при ССД, так как наблюдалось уменьшение кожного синдрома и улучшение легочной функции при ИПЛ (уровень доказательности В). Иматиниб имел плохое соотношение польза/риск, так как лечение сопровождалось большим количеством нежелательных явлений и отказом от лечения. Опыт применения нилотиниба еще недостаточен.

При неэффективности иммуносупрессивной терапии и прогрессировании легочного фиброза показана трансплантация легких при условии отсутствия выраженной патологии других внутренних органов и тяжелого ГЭР.

Системная красная волчанка

СКВ — системное заболевание неизвестной этиологии с потенциально плохим прогнозом без лечения. Ключевое значение в иммунопатогенезе заболевания отводят В-лимфоцитам, гиперактивация которых приводит к продукции аутоантител (преимущественно антиядерных), образованию иммунных комплексов и иммуновоспалительным поражениям жизненно важных органов. Распространенность СКВ — 1–2 случая на 1000 человек населения. Пик заболеваемости приходится на 15–25 лет. Женщины страдают в 8–10 раз чаще мужчин. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.

Для СКВ характерны общая слабость, значительная потеря массы тела, высокая лихорадка, поражение кожи, суставов, сердца, легких, почек, ретикуло-эндотелиальной и нервной систем. В последние десятилетия благодаря рациональному применению ГК и цитостатиков достигнут значительный прогресс в лечении СКВ, 10-летняя выживаемость превышает 90%. При адекватной терапии возможно наступление ремиссии, чаще медикаментозной [74].

Поражение респираторного тракта редко доминирует в клинической картине. Клинически значимое поражение легких описывают в 4–15% случаев, при этом субклинические легочные проявления наблюдаются чаще, чем клинически очевидные. По данным КТВР вовлечение легких обнаруживают чаще — в 30–50% случаев, а на аутопсии — в 70–90% случаев. Основные легочные синдромы при СКВ условно могут быть разделены на острые и хронические (табл. 18.18). При остром течении или обострениях болезни поражение легких, как правило, развивается одновременно с вовлечением других органов и систем на фоне высокой активности процесса.

Частота развития отдельных легочных проявлений, по данным разных авторов, значительно колеблется [75]. По аутопсийным данным, поражение респираторного тракта выявляют у подавляющего числа больных, при этом наиболее частыми проявлениями были плеврит (78%), бактериальные инфекции (58%), альвеолярные геморрагии (26%), повреждение дистальных ды-

353

Раздел 18

Таблица 18.18. Поражение респираторной системы при системной красной волчанке

	Острые поражения	Хронические поражения
	Острый волчаночный	Интерстициальные
	пневмонит	пневмонии
		Неспецифическая
	ОП
		пневмония
	Дифффузные
		ОИП
	альвеолярные	ОП
	геморрагии	ЛИП
	Плеврит (адгезивный	Поражение верхних
	или экссудативный)	дыхательных путей
	Диффузный васкулит	Поражение нижних
		дыхательных путей:
		облитерирующий
		бронхиолит
	Легочная	ЛАГ
	тромбоэмболия
	Легочные инфекции	Дисфункция диафрагмы
		(Shrinking lung syndrome)
	Острая обратимая	Медиастинальная
	гипоксемия	лимфаденопатия

хательных путей (21%). Реже встречались тромбоэмболии легочной артерии (7,8%) и ЛАГ (4%). Оппортунистические инфекции были отмечены в 14% (аспергиллез, диссеминированный стронгилоидиаз, мукормукоз и инфекции, вызванные Pneumocystis carinii) [76]. У больных с рентгенологическими признаками поражения легких изменения показателей функциональных легочных тестов встречаются почти в 90% случаев, снижение ДСЛ — у 72%, рестриктивные нарушения — у 49%, обструктивные — у 9% больных. Но даже при нормальной рентгенологической картине и отсутствии клинических симптомов поражения легких изолированное снижение ДСЛ отмечается в 50– 60% и рестриктивные изменения — в 6–8% случаев. Нарушения функциональных легочных тестов усугубляются при активации СКВ и улучшаются при подавлении общей активности процесса. У больных без ИПЛ нарушения функциональных легочных тестов могут отражать субклинически протекающую дисфункцию диафрагмы.

В последние годы, на фоне прогресса в диагностике и лечении, частота и выраженность отдельных синдромов поражения легких при СКВ существенно изменилась. Поражение плевры встречается у 12%, ИПЛ — у 11%, синдром поджатого легкого — у 10% и ЛАГ — у 4% больных

[77].По данным российских авторов, частота клинически значимого поражения легких в когорте больных СКВ составила всего 2%, при этом у мужчин эта частота была значительно выше — 8%

[78].Поражение верхних дыхательных путей при СКВ встречается в редких случаях: это язвы твердого нёба, подглоточные изъязвления, воспаление гортани, субглоточный стеноз, паралич голосовых связок.

Самым частым и характерным признаком СКВ является полисерозит, который входит в диагностические критерии этого заболевания. В рамках синдрома воспаления серозных оболочек поражение плевры в момент установления диагноза выявляют у 10–20% больных, на аутопсии — у 50–90%. Частота плевральных болей оценивается на уровне 45–60%, а плеврального выпота (одноили двустороннего) — 30–50%. Воспалительный процесс в плевре нередко сочетается с перикардитом. Плеврит часто сопровождается болевым синдромом, сухим кашлем, лихорадкой, одышкой, но при небольшом количестве выпота протекает малосимптомно. При рентгенологическом исследовании выявляют утолщение плевры, чаще с двух сторон, приподнятость диафрагмы. В настоящее время при своевременно начатом лечении выпот редко бывает массивным. В экссудате выявляют высокое содержание иммуноглобулинов, иммунных комплексов и типичных для СКВ антиядерных аутоантител, выявляемых с помощью непрямой реакции иммунофлюоресценции (как антинуклеарные антитела).

Плевральный выпот при СКВ:

•характер — серозный или серозно-геморраги- ческий;

•белок — >3 г/л;

•лейкоциты — 3,0–5,0 тыс. клеток/мл (в острой стадии — нейтрофилы, при хроническом течении — мононуклеары или лимфоциты);

•глюкоза — >60 мг/дл (эквивалентно глюкозе сыворотки);

•комплемент (С3 и С4) — снижен;

•иммунные комплексы — уровень такой же, как в сыворотке крови;

•антинуклеарные антитела — позитивный

(>1/160);

•LE-клетки — обнаруживаются.

При неадекватной противовоспалительной терапии плеврита могут образоваться спайки и шварты, осумкованный плеврит, реже — облитерация плевральных полостей. Массивные спайки могут деформировать диафрагму, подтягивать ее вверх с образованием высокого стояния с двух сторон. Кроме активного воспаления, плеврит при СКВ может быть вызван инфекцией (в том числе туберкулезной), легочным эмболизмом, сердечной недостаточностью или уремией при люпус-нефрите.

Среди вариантов поражения паренхимы легких при СКВ выделяют редкие, но очень тяжелые острые повреждения легких, приводящие к дистресс-синдрому и имеющие плохой прогноз

ивысокую летальность. К ним относят острый пневмонит, диффузные альвеолярные геморрагии

илегочный диффузный васкулит.

Острый волчаночный пневмонит

Острый волчаночный пневмонит — редкое легочное проявление СКВ, которое сочетается с выпотным плевритом, сопровождается лихорадкой,

354

Респираторные проявления внелегочных заболеваний. Болезни легких...

одышкой, кашлем с мокротой, кровохарканьем. Полагают, что в настоящее время острый волчаночный пневмонит встречается не чаще чем в 4% случаев. Морфологические изменения при остром волчаночном пневмоните неспецифичны и включают в себя интерстициальный отек и воспаление стенок альвеол с выраженным нейтрофильным компонентом, образование гиалиновых мембран, фибриновые микротромбы. В ряде случаев выявляют депозиты иммуноглобулина и комплемента в стенках капилляров (капиллярит), а также васкулит более крупных сосудов. На рентгенограммах грудной клетки выявляются диффузное усиление легочного рисунка, в базальных отделах легких возникают односторонние и двусторонние альвеолярные или интерстициальные инфильтраты, которые могут быть ограниченными или диффузными. Клиническая и рентгенологическая картина малоспецифична. При МСКТ превалируют участки консолидации, которые могут быть отражением как острой пневмонии, так и ДАГ или отека паренхимы. Из-за сходных изменений при инфекционных пневмониях диагностика острого люпус-пневмонита представляет большие трудности. В этом плане важно учитывать тот факт, что острый пневмонит практически всегда является частью общей картины обострения системного заболевания, включающей поражение серозных оболочек, почек и др., и сопровождается высокой иммунологической активностью. В то же время известно, что лидирующая причина новых легочных инфильтратов в паренхиме легких у больных СКВ — это бактериальная пневмония. Дифференциальный диагноз между инфекцией и поражением легких, связанных с СКВ, труден и может потребовать алгоритма, включающего БАЛ и открытую биопсию легких.

Диффузное альвеолярное кровоизлияние

Острый пневмонит редко (<2%) осложняется диффузными альвеолярными кровоизлияниями, летальность при этом достигает 50–90%. В основе этого синдрома у части больных лежит легочный капиллярит. К факторам риска развития ДАГ относят тяжелый люпус-нефрит, внутригоспитальную инфекцию и применение циклофосфамида (Циклофосфана♠). ДАГ проявляются выраженной одышкой, кашлем, высокой лихорадкой (у четверти больных), болями в грудной клетке. Кровохарканье отмечается у 35–58%. Характерны рестриктивные нарушения. Морфологически синдром напоминает острый пневмонит, отмечают выраженную инфильтрацию легочной ткани нейтрофилами, отложение иммунных комплексов в стенках мелких сосудов и капилляров и деструкцию легочного сосудистого эндотелия, альвеолярные геморрагии. На фоне нарастающей тяжелой гипоксемии более половины больных нуждаются в ИВЛ. При рентгенологическом исследовании выявляют новые диффузные инфильтраты по типу

консолидации и/или симптом «матового стекла». В зависимости от выраженности кровохарканья могут быть падение гематокрита, анемия. В дебюте состояния часто отмечают снижение комплемента и повышение уровня антител к двуспиральной ДНК, реже выявляют позитивность по антикардиолипиновым антителам. Как правило, одновременно у больного имеются другие проявления системного процесса — артрит, гломерулонефрит, кожный васкулит и др. Редко ДАГ бывает первым проявлением болезни, по поводу которого больные поступают в реанимацию, и правильный диагноз устанавливается только на аутопсии. Поэтому в острых случаях развития дис- тресс-синдрома, особенно у молодых женщин, обоснованны подозрение на СКВ (катастрофический антифосфолипидный синдром, легочный васкулит) и проведение тестирования сыворотки крови на антинуклеарные антитела, антитела к двуспиральной ДНК (для исключения СКВ), антикардиолипиновые антитела (для исключения антифосфолипидного синдрома), антицитоплазматические антитела и антитела к базальной мембране клубочков (для исключения антицитоплазматические антитела-ассоциированного васкулита

исиндрома Гудпасчера). Целесообразно также определить уровень сывороточного комплимента (обычно снижен) и функцию почек (исключить нефрит). К маркерам плохого прогноза ДАГ

относят общее тяжелое течение болезни, почечную недостаточность, тромбоцитопению, необходимость механической вентиляции легких. После купирования ДАГ необходимо тщательное наблюдение, так как возможны рецидивы. При развитии ДАГ особенно важно исключить вторичную инфекцию. Назначение высоких доз ГК и цитостатиков при наличии вторичной инфекции может привести к значительному ухудшению состояния. Дифференциальный диагноз острого пневмонита

иДАГ проводят с инфекционной пневмонией, коагулопатиями, легочным эмболизмом, застойной сердечной недостаточностью при одновременном поражении сердца, антицитоплазматические анти- тела-ассоциированными системными васкулитами

исиндромом Гудпасчера (синдром легкие–почки).

Интерстициальное поражение легких

ИПЛ при СКВ встречается реже, чем при других РЗ. Клинически манифестные формы развиваются у 3–13% больных [79]. Предикторами развития ИПЛ при СКВ являются длительное течение болезни (более 10 лет), наличие феномена Рейно, возраст старше 50 лет, носительство анти-SS-A (Ro) антител. Как правило, ИПЛ ассоциируется с хроническим течением болезни и проявляется мягкими обострениями или может быть резидуальной формой в исходе острого пневмонита. Клинически, наряду с персистирующей одышкой при нагрузке и непродуктивным кашлем, нередко отмечаются плевритические боли. Ранние прояв-

355

Раздел 18

ления ИПЛ при СКВ на обзорных рентгенограммах легких могут быть не обнаружены или проявляются в виде односторонних или двусторонних линейной формы затемнений в базальных отделах легких. Поздние симптомы проявляются на рентгенограммах изменениями легочного рисунка по типу «сотового легкого» и понижением прозрачности легочного фона за счет уменьшения объемов легких. При СКВ описаны варианты интерстициального фиброза, которые по своей рентгенологической картине мало отличались от изменений, выявляемых при синдроме HammanRich, фиброзирующем альвеолите, лимфоцитарной интерстициальной пневмонии и массивном легочном фиброзе. Гистологически выявляются разной степени легочный фиброз и мононуклеарная и лимфоцитарная инфильтрация с перибронхиальной лимфоидной гиперплазией разной степени интенсивности. Морфологические типы интерстициального поражения легких при СКВ мало изучены, изменения напоминают НИП с меньшей степенью фиброза. Описаны также ОИП и ДИП. При СКВ в сочетании с синдромом Шегрена встречается лимфоцитарная пневмония.

Синдром поджатого легкого

Синдром поджатого легкого (shrinking lung syndrome) — относительно редко встречающийся симптомокомплекс (0,5–10%), связанный с уменьшением легочных объемов в отсутствие альвеолярной, интерстициальной или сосудистой патологии легких [80]. Проявляется одышкой, рестриктивными нарушениями ФВД. Синдром ассоциируется с длительным течением болезни, плевритом, нарушением экскурсии диафрагмы, иногда — позитивностью по антителам к рибонуклеопротеину. Генез состояния остается неясным. Полагают, что синдром обусловлен в первую очередь дисфункцией дыхательных мышц вследствие миопатии, а также невропатии нервов, регулирующих дыхательную мускулатуру, нарушения трансдиафрагмального давления.

Синдром развивается на фоне обострения как часть полиорганной картины болезни и отвечает на активную терапию основного заболевания. Обычно синдром не сочетается с генерализованной мышечной слабостью, хотя и может быть проявлением миозита. Больные предъявляют жалобы на одышку, усиливающуюся в положении лежа (когда роль диафрагмы увеличивается), при том что функция легких нарушена по рестриктивному типу, ДСЛ может быть сниженной или нормальной. Рентгенологически выявляют высокое стояние одного или обоих куполов диафрагмы, дисковидные ателектазы, уменьшение легочных объемов, при этом интерстициальные поражения или сосудистая патология отсутствуют (рис. 18.35, см. ). Линейные ателектатические инфильтраты чаще локализуются в базальных отделах легких и связаны с плевритом и высоким стоянием ку-

пола диафрагмы. При длительном течении СКВ на поздних стадиях болезни встречается вариант синдрома с плохим прогнозом, связанный с мышечной слабостью дыхательных мышц и диафрагмы. На аутопсии в таких случаях обнаруживают утолщение и фиброзирование диафрагмы.

Синдром острой обратимой гипоксемии

Синдром острой обратимой гипоксемии развивается у больных с высокой активностью СКВ и проявляется внезапным нарушением ДСЛ и снижением газообмена без очевидных признаков паренхиматозного поражения. Полагают, что причиной синдрома может быть окклюзионная васкулопатия, возникающая вследствие повышения экспрессии молекул адгезии на поверхности эндотелиальных клеток и последующей активации системы комплемента. Эти процессы приводят к повышенной адгезии лейкоцитов к эндотелию с образованием лейкоцитарной окклюзии, ответственной за гипоксемию. В единичных описаниях случаев этого синдрома показан хороший ответ на высокие дозы кортикостероидов.

Легочные эмболии

СКВ часто (до 30–40% случаев) сочетается с антифосфолипидным синдромом — симптомокомплексом, который относится к приобретенным тромбофилиям. Антифосфолипидный синдром проявляется рецидивирующими тромбозами (артериальными и/или венозными) и акушерской патологией (чаще синдром потери плода) и связан с синтезом антифосфолипидных антител: антикардиолипиновых антител, и/или волчаночного антикоагулянта, и/или антител к β2-гликопротеину I. Позитивность по волчаночному антикоагулянту или всем трем типам аутоантител свидетельствует о высоком риске тромбозов. Легочный антифосфолипидный синдром проявляется тромбоэмболиями легочной артерии и ее ветвей. Редкий, но крайне тяжелый вариант — катастрофический антифосфолипидный синдром, представляющий собой полиорганную тромботическую микроангиопатию. Тромбоэмболические осложнения могут быть выявлены с помощью ангиографии сосудов легких и МСКТ. Необходима настороженность в отношении внутрилегочной тромбоэмболии, если у больного СКВ с антифосфолипидным синдромом появляются одышка и боли плевритического характера.

Легочная гипертензия

Частота ЛГ при СКВ достигает 15–17%. Примерно у половины больных ЛГ имеет посткапиллярный характер и связана с поражением сердца (кардиомиопатией, поражением клапанов или системной артериальной гипертензией). Реже повышение давления в ЛГ имеет посттромботическую природу (до 13% случаев) или связано с гипоксией на фоне ИПЛ (8%). В трети случаев имеет место сочетание всех трех причин. На долю

356

Респираторные проявления внелегочных заболеваний. Болезни легких...

ЛАГ приходится около 4%. Поражение сосудов, характерное для СКВ, играет роль в развитии ЛАГ. На ранних стадиях развивается аутоиммунное воспаление в легочных сосудах (как и в других органах, например в почках), что вызывает их ремоделирование. По-видимому, острое или хроническое тромбообразование в сосудах легких также относится к одному из механизмов ЛАГ при СКВ, так как повышение антикардиолипиновых антител относится к факторам риска развития ЛАГ при СКВ. Предикторами ЛАГ при СКВ являются вазоспастический феномен Рейно (который встречается у 40–60% больных с ЛАГ по сравнению с 16–30% больных без ЛАГ), антитела к кардиолипину и антитела к рибонуклеопротеину, выявление которых связано с повышением риска развития ЛАГ в 3, 4 и 5 раз, соответственно. У больных с ЛАГ выявляют также повышение уровня РФ и эндотелина-1 и снижение комплемента. Возможно, циркуляция этих аутоантител связана с повышением вязкости крови и тромбообразованием, способствующим развитию ЛАГ при СКВ. Предикторное значение имеют также и повышение N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида. К независимым клиническим факторам риска относят также признаки полисерозита — перикардит и плеврит, а также нефрит. ЛАГ чаще развивается при длительном течении СКВ (более 5 лет), при повышенном уровне мочевой кислоты. Влияние активности СКВ на развитие ЛАГ обсуждается. Поскольку имеются свидетельства снижения давления в легочной артерии на фоне терапии ГК и иммуносупрессантами у части больных, предполагается, что ранняя диагностика и современная терапия СКВ может улучшить прогноз ЛАГ при этом заболевании [81]. Точный диагноз легочного поражения при СКВ нередко вызывает определенные затруднения, так как иногда симптоматика оказывается на втором плане в клинической картине, уступая первенство более ярким проявлениям СКВ, либо расценивают как сопутствующее инфекционное поражение.

Легочные инфекции

У больных СКВ восприимчивость к инфекции, особенно на фоне лечения ГК и иммуносупрессивными препаратами, очень высока. Риск развития инфекционных поражений дыхательной системы при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции. Развитию инфекционных осложнений способствуют слабость дыхательной мускулатуры, поражения плевры и паренхимы легких, наличие ателектазов, застойные явления в нижних отделах легких. При СКВ известен ряд генетических факторов, предрасполагающих к развитию инфекций, например дефицит компонентов системы комплемента. Существенное снижение компонентов комплемента, особенно С3 или С5, повышает риск развития инфекций, вызванных S. pneumoniae.

Частота вторичных инфекций у стационарных больных СКВ достигает 20%. Инфекции обычно поражают воздухоносные пути и/или паренхиму легких. Частота пневмоний у больных СКВ составляет от 6% до 23%. Среди всех респираторных поражений инфекционные процессы в легких при СКВ находятся на втором месте по частоте после поражения плевры.

Ведущим этиологическим фактором пневмоний при СКВ является Streptococcus pneumoniae. Имеются данные о пневмониях, вызванных Staphylococcus aureus, грамотрицательными бактериями, а также ЦМВ и грибами (cryptococcosis, candidiasis, aspergillosis), причем как на фоне массивной терапии циклофосфамидом (Циклофосфаном♠) и высокими дозами ГК, так и при отсутствии таковой. При внутрибольничных пневмониях выявляют Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa и E. coli, а также такие оппортунистические инфекции, как Nocardia species. У 5% больных СКВ причиной пневмонии оказывается Pneumocystis jirovecii. Поражения легких при развитии оппортунистических инфекций, особенно на фоне лечения ГК, могут протекать стерто [82]. Клинические симптомы — лихорадка, полиадения, легочные инфильтраты, коагулопатия и др. — требуют проведения сложного дифференциального диагноза между обострением основного заболевания и легочной инфекцией.

Частота госпитализаций по поводу серьезных инфекций при СКВ увеличилась за последние 15 лет в 12 раз. Пневмонии — самая частая причина госпитализаций и ассоциируются со значительной смертностью (23–27%). Из всех смертей от инфекции при СКВ на бактериальные пневмонии приходится более половины (57%). При этом внутрибольничная смертность выше при СКВ с оппортунистическими инфекциями, а также у больных с пневмониями или сепсисом, находящихся на механической вентиляции. Предикторами смерти от пневмоний при СКВ оказались большая суточная и кумулятивная доза ГК, а также высокая активность СКВ и факт применения ИВЛ. В настоящее время рекомендуется вакцинация от пневмококковой инфекции у больных СКВ для профилактики развития инфекционных осложнений. В последние годы отмечено возрастание при СКВ частоты туберкулеза. Особенно эта тенденция очевидна в развивающихся странах, где туберкулез является эндемичным заболеванием и где частота туберкулеза при СКВ в 20 раз чаще, чем в популяции. Вопрос о причинно-следствен- ной связи между развитием туберкулеза и применением иммуносупрессантов и ГК дискутируется. Полагают, что нередко развитие туберкулеза при СКВ связано не с реактивацией хронической инфекции, а с новым инфицированием.

Лечение

Основное место в лечении СКВ занимают ГК, цитостатики и аминохинолиновые препараты [83].

357

Раздел 18

Терапевтическая тактика зависит от активности СКВ и поражения жизненно важных органов. При средней и высокой активности СКВ обязательно назначают ГК. У больных с высокой активностью

ипрогрессирующими тяжелыми поражениями внутренних органов ГК назначают в высоких дозах (или 0,5–1,0 мг/кг массы тела) и сочетают с приемом иммуносупрессантов [циклофосфамид (Циклофосфан♠), азатиоприн, микофенолата мофетил и др.]. При критических ситуациях или неэффективности назначения подавляющих доз преднизолона внутрь применяются инфузии 6-ме- тилпреднизолона (пульс-терапия 3 дня подряд по 15–20 мг/кг в/в). При достижении улучшения, снижения активности болезни доза ГК может быть медленно уменьшена (обычно по 1 мг в 7–10 дней) до поддерживающей, которая варьирует в зависимости от течения болезни, характера органных поражений, коморбидных заболеваний

иосложнений. Лечение поражения легких при СКВ проводится в соответствии с общими принципами лечения заболевания [84]. В наиболее тяжелых случаях применяют пульс-терапию метипредом с циклофосфамидом (Циклофосфаном♠). Схема пульс-терапии включает 3-дневный курс введения метипреда по 1000 мг в сутки и циклофосфамида (Циклофосфана♠) 1000 мг однократно на вторые сутки. При необходимости курсы повторяют ежемесячно в течение 3–6 мес. При малосимптомном течении изолированного плеврита достаточно назначения малых доз ГК, при более тяжелом течении к лечению добавляют азатиоприн. При развитии острого пневмонита назначают болюсное введение больших доз ГК в течение 3 дней (15 мг/кг) с переходом на пероральный прием по 1 мг/кг. Примерно по такой же схеме проводят лечение ДАГ: после пульс-терапии метилпреднизолоном назначаются большие дозы преднизолона внутрь — 1–2 мг/кг. При торпидности присоединяют иммуносупрессанты, которые являются важным компонентом лечения тяжелых поражений легких при СКВ. Имеются сообщения

об успешном применении при остром пневмоните и ДАГ сеансов плазмафереза и добавления в комплекс в/в иммуноглобулина, а также ритуксимаба.

Идиопатические воспалительные миопатии

Идиопатическая воспалительная миопатия (ИВМ) — гетерогенная группа редких аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, основным проявлением которых является симметричная мышечная слабость проксимальных отделов конечностей, связанная с воспалением поперечнополосатой мускулатуры. Основные клинические формы ИВМ — ПМ, ДМ, ювенильный ДМ; миозит, ассоциированный с СЗСТ (перекрестный синдром); миозит, сочетающийся с опухолями; миозит с внутриклеточными включениями, а также некоторые другие заболевания. Распространенность ИВМ составляет 6–10 чело-

век на 1 млн. Заболеваемость ПМ/ДМ имеет два пика — в возрасте до 15 (ювенильный ДМ) и от 45 до 54 лет; до 50 лет более распространенным является ДМ, чем ПМ. Среди больных ПМ/ДМ преобладают женщины в соотношении 1,5:1 [85]. В основе ПМ/ДМ лежат различные патогенетические механизмы. ДМ является комплементзависимой микроангиопатией, ведущей к разрушению капилляров, повышению их проницаемости и выходом компонентов плазмы и воспалительных клеток в окружающие ткани. В эндотелиальных клетках выявляется выраженная экспрессия ИЛ-1α, который также обнаруживается в мононуклеарах, входящих в состав крупных периваскулярных инфильтратов перимизия. Воспаление локализуется преимущественно периваскулярно, но может выявляться перифасцикулярно и сочетается с последующей перифасцикулярной атрофией мышечных волокон. При ПМ множественные очаги воспаления наблюдаются в эндомизии, где

внеизмененных мышечных волокнах выявляются CD8+-Т-клетки, экспрессирующие антиген главного комплекса гистосовместимости-I. Так как иммунологические механизмы повреждающих реакций при ДМ и ПМ различны, то, возможно, и различен иммунологический механизм поражения легочной ткани.

Диагностика ИВМ основывается на объективном выявлении поражения мышц и включает клиническое определение мышечной слабости (стандартные мануальные мышечные тесты), выявление повышенного уровня ферментов — креатинфосфокиназы и альдолазы, а также типичные изменения при электромиографии, в биоптатах мышц или при МРТ мышц.

ДМ (реже ПМ), ассоциирующиеся с опухолями, составляют приблизительно 20% всех случаев воспалительных миопатий. Опухоли могут развиваться до появления признаков ИВМ, одновременно с ними или после их появления. Частота злокачественных новообразований при ПМ/ДМ

в12 раз выше, чем в популяции.

Для больных ДМ характерен набор своеобразных кожных изменений, имеющих диагностическое значение. К ним относят эритематозные высыпания на разгибательной поверхности пальцев рук (папулы Готтрона), на веках (гелиотропная сыпь), в области декольте и над лопатками (по типу шали, или V-симптом), «рука механика» (огрубение кожи рук по типу гиперкератоза с шелушением). Специфичные для ДМ поражения кожи (маркеры ДМ) часто бывают первыми признаками болезни, при этом не всегда имеется отчетливая ассоциация с мышечными проявлениями. Выраженность миопатии имеет широкие вариации, включающие гипомиопатический вариант и миозит без миозита. Последний — клинически амиопатический ДМ — определяется как отсутствие клинически значимых мышечных симптомов (отсутствие мышечной слабости) при нор-

358

Респираторные проявления внелегочных заболеваний. Болезни легких...

мальных уровнях мышечных ферментов в период более 6 мес. При ИВМ, кроме поражения мышц, встречаются лихорадка, феномен Рейно, артралгии или артрит, поражение сердца, легких и др.

Клинические проявления идиопатических воспалительных миопатий

Гетерогенность клинических проявлений ИВМ связывают с миозит-специфическими антителами, которые выявляются у половины больных. Циркуляция определенных миозит-специфиче- ских антител ассоциируется с определенными фенотипами заболевания, и их обнаружение помогает при трактовке клинических проявлений, в прогнозировании клинического течения, исходов и оценки ответа на терапию [86]. У большинства больных аутоантитела направлены к специфическим ядерным и/или цитоплазматическим антигенам, в частности рибонуклеопротеинам, участвующим в биосинтезе белков (аминоацил-тРНК синтетазы, сигнальные распознающие частицы и др.). Антитела к компонентам сигнальных распознающих частиц являются маркерами ПМ (с острой иммуноопосредованной некротизирующей миопатией) и ассоциированы с тяжелой его формой, высокой частотой поражения сердца, недостаточным ответом на иммуносупрессивную терапию. Миозит-специфические антитела, которые связаны с развитием ИПЛ, включают антитела к белку MDA-5. Присутствие анти-MDA-5 ассоциируется с клинически амиопатическим ДМ, частым развитием кожных язв и быстро прогрессирующим течением ИПЛ. У таких больных нередко повышается уровень ферритина в крови, коррелирующий с выраженностью процесса в легких.

Наиболее значимая группа миозит-специфиче- ских антител — это антисинтетазные антитела (к аминоацил-РНК-синтетазам), функция которых заключается в катализе процессов связывания отдельных аминокислот с соответствующей тРНК. Наиболее изученные из них — анти Jо-1 антитела (антитела к гистидин-тРНК-синтетазе), однако существует ряд других антисинтетазных антител (PL-7, PL-12, KS, OJ, EJ), которые встречаются реже. Анти-Jo-антитела встречаются у 20–30% всех больных с миозитами. Среди больных ДМ носители антисинтетазных антител имеют настолько своеобразную клиническую картину, что она получила название антисинтетазного синдрома. Для этого синдрома, часто имеющего острое начало, характерны артрит (у 70% имеет РА-подобные проявления), миозит (у 30% гипомиопатический) и ИПЛ, а также персистирующая лихорадка, феномен Рейно и «рука механика». Гистологически при антисинтетазном синдроме превалируют НИП и ОИП хронического течения. При этом субтипе ДМ часто отмечается хороший ответ на ГК. Однако нередки рецидивы миозита/или ИПЛ, поэтому больным антисинтетазным синдромом приходится назначать комплексную терапию ГК

ииммуносупрессантами. Течение антисинтетазного синдрома очень вариабельно, часто наблюдаются неполные формы. В дебюте только около 20% больных имеют развернутую картину болезни с характерной триадой: «артрит, миозит, ИПЛ». Между первым проявлением антисинтетазного синдрома и формированием полной картины болезни могут проходить месяцы и годы.

Каждый из описанных выше фенотипов ИВМ ассоциируется с разной частотой, субтипом легочного поражения и его прогнозом. Самые частые локализации поражения внутренних органов при ИВМ — сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Поражение сердца в зависимости от метода выявления определяется у 10–70%, клинически манифестные формы составляют 10–15%, субклинические — до 30%. Основные клинические проявления поражения сердца — одышка, нарушения ритма и проводимости, диастолическая дисфункция левого желудочка, застойная сердечная недостаточность. Поражение сердца при ДМ/ПМ — независимый предиктор смертности, является причиной смерти у 1–2% больных.

Кпоражениям легких при ПМ/ДМ, непосредственно связанным с основным заболеванием, относят ИПЛ, ЛГ, включая ЛАГ, сочетание легочного фиброза с эмфиземой и поражение плевры. «Вторичный» характер поражения связан со слабостью дыхательных мышц, инфекциями, лекарственной токсичностью, опухолями, сердечной недостаточностью и др. [87]. Поражение межреберных вспомогательных мышц, высокое стояние диафрагмы приводят к резкому уменьшению экскурсии грудной клетки, развитию вентиляционных нарушений по рестриктивному типу в 40% случаев. У больных ДМ/ПМ слабость дыхательных мышц приводит к развитию гиповентиляции (5–7%), ателектазам и осложняется пневмонией. Для ИВМ характерна дисфагия (связанная с поражением мышц глотки), которая развивается у 17%

иотносится к значимым факторам риска потенциально фатального осложнения — аспирационной пневмонии. Последняя нередко имеет атипичное

итяжелое течение на фоне терапии высокими дозами ГК и цитостатиков. ИПЛ при ИВМ по данным МСКТ выявляют у 2/3 больных; клинически манифестные формы встречаются реже — от 17 до 36%. ИПЛ может предшествовать мышечным симптомам в 20% случаев [88].

Среди гистологических вариантов по частоте встречаемости на первом месте стоит НИП (65– 70%), другие варианты выявляются значительно реже: ОИП — в 10–15% случаев, ОП — у 9%, ДАГ — от 8 до 17%, лимфоцитарная ИПЛ — в 1%. У одного больного иногда наблюдаются сочетания разных паттернов, чаще НИП и ОП. Наилучший ответ на лечение ГК отмечен у больных с НИП

илипоидной пневмонией: у 25–30% происходит разрешение процесса с последующей ремиссией,

у50–65% — улучшение и стабилизация и только

359