6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

позволяет говорить о том, что при наличии в крови даже небольшого количества высших спиртов (< 0,1 г/л) летальные исходы могут наступать при концентрации алкоголя в крови ниже той, которая считается смертельной (1,5–2,5 г/л). При всей важности определения концентрации этанола в крови более полезным для дифференциальной диагностики является отношение уровня алкоголя в крови к его содержанию в моче (Головинская Л.И., 1979).

Диагностика отравлений алкоголем и его суррогатами основывается на данных анамнеза, клинической картине интоксикации, результатах дополнительного обследования, в том числе химико-токсикологического анализа остатков принятой жидкости, промывных вод желудка и другого биологического материала (крови и мочи), а также на результатах судебно-гистологического и судебно-химического исследования (Бонитенко Ю.Ю., 2005). Данные отравления сложны для диагностики, возможно, в связи с этим, пострадавшие не получают полного комплекса своевременных реанимационных мероприятий и антидотной терапии, о чем свидетельствует высокий показатель смертности в лечебных учреждениях.

Химико-токсикологическое исследование остатков яда и биосред пострадавших при острых экзогенных отравлениях является важнейшим компонентом диагностического процесса. Не являются исключением из этого правила и отравления алкоголем и его суррогатами (Затона Р.Е. и др., 2006). Методы определения этих веществ можно разделить на две неравнозначные подгруппы: экспресс-способы и способы собственно химико-токсикологического анализа.

Среди всего разнообразия методов определения алкоголей наиболее простым и специфичным на сегодняшний день считается газовая хроматография.

Можно предположить, что рост числа летальных отравлений СА связан с увеличением в обороте, как свободном, так и нелегальном, технических жидкостей, в состав которых входят различные токсические компоненты.

Все вышеизложенное позволяет считать, что отравления алкоголем представляют собой не только сугубо медицинскую проблему, но и являются в серьезную социальную, клиническую и демографическую проблему, которая обусловливает актуальность и необходимость проведения исследований в этой области.

Список литературы:

1.Бережной Р.В. Отравления техническими жидкостями // Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений. Гл. 10 / Р.В. Бережной, Я.С. Смусин, В.В. Томилин, П.П. Ширинский. – М.: Медицина, 1980. – 424 с.

2.Бонитенко Ю.Ю. Острые отравления этанолом и его суррогатами / Ю.Ю. Бонитенко. – СПб, 2005. – 223 с.

3.Головинская Л.И. Совершенствование методики экспертизы отравлений высшими спиртами и их сочетаниями с этанолом / Л.И. Головинская // Судебномедицинская наука в практике здравоохранения и экспертизы (Материалы XVI Пленума правления ВНОСМ). – Минск, 1979. – С. 114–117.

4.Затона Р.Е. Использование специальных познаний при проведении отдельных следственных действий и оперативно-розыскных мероприятий по уголовным делам, связанным с незаконным оборотом спиртосодержащих жидкостей и алкогольной продукции / Р.Е. Затона, О.Р. Родионова // Эксперт-криминалист. – № 4. – М., 2006. – С. 14–17.

5.Кильдюшев Е.М. К проблеме диагностики острой интоксикации этиловым алкоголем в экспертной практике / Е.М. Кильдюшев, И.В. Буромский, О.В. Кригер // Судебно-медицинская экспертиза. – № 2. – М., 2007. – С. 14–16.

6.Клевно В.А. Российский центр судебно-медицинской экспертизы: страницы истории (к 75-летию со дня образования) / В.А. Клевно, И.Н. Богомолова, О.А. Панфиленко, Д.В. Богомолов, В.Н. Звягин, П.Л. Иванов, А.В. Капустин, Б.М. Лисянский, Е.М. Саломатин, О.В. Самоходская, Р.С. Сахаров // Под редакцией проф. В.А. Клевно. – М.: РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2006. – 390 с.

7.Лужников Е.А. Отравления алкоголем и его суррогатами / Е.А. Лужников // Клиническая токсикология. – Гл. 11. – М., 1999. – С. 276–300.

8.Матышев А.А. Отравления этиловым спиртом и его суррогатами / А.А. Матышев // Судебная медицина. Руководство для врачей. – Гл. 21. – Издание 3. – СПб: Издательство «Гиппократ», 1998. – С. 245–249.

9.Новиков М.Ф. К вопросу об отравлении пропиловым спиртом / М.Ф. Новиков

//Материалы научно-практической конференции судебных медиков Оренбургской области по вопросам травматологии, токсикологии и скоропостижной смерти. –

Оренбург, 1975. – С. 34–38.

10.Новиков П.И. Экспертная оценка динамики распределения этилового алкоголя в организме при судебно-медицинском исследовании трупа / П.И. Новиков // Судебно-медицинская экспертиза. – № 3. – М., 1963. – С. 13–17.

11.Нужный В.П. Алкогольная смертность и токсичность алкогольных напитков / В.П. Нужный, С.А. Савчук // Партнеры и конкуренты. Лабротариум. – № 5–7. – М., 2005. – С. 44–47.

12.Томилин В.В. О смертельных отравлениях этиловым алкоголем и его суррогатами в различных субъектах Российской Федерации / В.В. Томилин, Е.М. Саломатин, Г.Н. Назаров, А.И. Шаев // Судебно-медицинская экспертиза. – № 6. – Т. 42.

– 1999. – С. 3–7.

13.Хамович О.В. Судебно-медицинская оценка патоморфологических изменений миокарда в различные стадии алкогольной интоксикации / О.В. Хамович // Автореф. … дис. канд. мед. наук. – Барнаул, 2004. – 22 с.

Хохлов В.В.

КВОПРОСУ О ПЕРЕСМОТРЕ «МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ

ОСУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ СМЕРТЕЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ

ИДОПУСКАЕМЫХ ПРИ ЭТОМ ОШИБКАХ»

Смоленск

Известно, что тяжесть влияния этанола, особенно у лиц длительно злоупотребляющих алкоголем, зависит не столько от величины алкоголемии, сколько от реакции организма на алкоголь. Поэтому при клинически устанавливаемой одной и той же степени алкогольного опьянения показатели алкоголемии могут колебаться в широких диапазонах.

Данные о концентрации алкоголя в крови не должны рассматриваться в отрыве от остальных разнообразных факторов и обстоятельств.

При определении степени алкогольного опьянения или алкогольной интоксикации, предшествовавшей смерти, судебно-медицинский эксперт, на наш взгляд, руководствуется явно устаревшими Методическими указаниями «О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым спиртом и допускаемых при этом ошибках» МЗ СССР (1974) согласно которым смерть может наступить при тяжелом отравлении алкоголем, соответствующим концентрации алкоголя в крови не менее 3-5‰ и рекомендована следующая ориентировочная токсическая оценка различных концентраций алкоголя в крови

(табл. 1).

Приведенная оценка применима для фазы резорбции. В фазе элиминации состояние человека принявшего алкоголь, может быть легче или тяжелее указанной выше, поэтому необходимо проводить сравнительную оценку содержания этилового спирта в крови и моче. Кроме того, целесообразно было бы перед первой цифрой поставить знак > (больше).

Существенное затруднение вызывает тот факт, что в используемых в клинической практике действующей «Инструкции о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» в учреждениях Комитета здравоохранения Москвы (1988) и в приложении № 3 к приказу Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 26.06.97 № 340 содержатся несколько иные, по сравнению с упомянутыми Методическими указаниями, критерии определения состояния алкогольного отравления. Так, в соответствии с ними, при содержании алкоголя от 0,2 до 1‰ при отсутствии четкой клинической картины алкогольного опьянения возможно заключение о том, что установлен факт употребления алкоголя, признаки опьянения не выявлены, от 1 до 2‰ – легкая степень, от 2 до 3‰ – средняя степень, от 3 до 4‰ – тяжелая степень, более 4‰ – алкогольная кома. Подобные «местные» инструкции, по нашему мнению, вносят дополнительную путаницу в интерпретацию результатов количественного определения алкоголя.

Таблица 1

Функциональная оценка концентрации алкоголя в крови

	Содержание алкоголя в	Функциональная оценка
	крови, о/
	оо
	менее 0,3	Отсутствие влияния алкоголя
	0,3-0,5	Незначительное влияние алкоголя
	0,5-1,5	Легкое опьянение
	1,5-2,5	Опьянение средней степени
	2,5-3,0	Сильное опьянение
	3,0-5,0	Тяжелое отравление алкоголем,
		может наступить смерть
	5,0-6,0	Смертельное отравление

Б

езусловно, что такая ориентировочная схема по функциональной оценке концентрации алкоголя в крови в практической деятельности судебномедицинского эксперта необходима, однако нуждается в серьезной доработке с учетом данных научных исследований по изучению объективных критериев, характеризующих индивидуальную толерантность к алкоголю.

Как показывает судебно-медицинская практика, ведущее значение в диагностике острого отравления этиловым алкоголем придается оценке концентрации этилового алкоголя в крови. Средней смертельной концентрацией принято считать от 4‰ до 5‰ и выше. Но эти величины должны оцениваться с большой осторожностью, так как встречались случаи наличия концентрации этилового алкоголя в крови от 5 до 8‰ у живых лиц, которые при этом совершали активные действия.

В случаях острых отравлений наступление смерти также не всегда коррелирует с максимальной концентрацией этанола в крови. В многочисленных наблюдениях теоретические расчеты, основанные на концентрации этанола в крови, моче или спинномозговой жидкости, показали, что перед смертью, т.е. в фазу резорбции, уровень этанола в крови намного превышал 3-5‰, но летальный исход наступал позже, в фазе элиминации этанола.

При наступлении смерти в стадии элиминации концентрация этанола в крови еще при жизни будет снижена, что также затрудняет решение вопроса о степени алкогольного опьянения умершего. В последнем случае от приема спиртных напитков до наступления смерти проходит сравнительно большой промежуток времени (10-20 часов), поэтому к моменту наступления смерти концентрация алкоголя в органах может быть ниже, чем 4-5‰.

Токсические и смертельные концентрации алкоголя в крови варьируют в широком диапазоне и зависят от многих факторов, в том числе и от индивидуальной выносливости (толерантности). По данным судебномедицинских экспертов наименьшая смертельная концентрация алкоголя в крови 3‰, а средняя – 4‰. Высшей смертельной концентрацией большинство практикующих судебно-медицинских экспертов считают 5-6‰, реже 7-10‰. Для женщин смертельные концентрации алкоголя в среднем в 1,4 раза ниже, чем для мужчин. В свою очередь для лиц, склонных к чрезмерному употреблению спиртных напитков, смертельные концентрации алкоголя в крови выше указанных значений в среднем на 30-50%.

Так, А.Ф.Фартушным и др. (2002) на основании изучения литературных и архивных данных, а также собственного практического опыта была составлена следующая таблица критериев оценки результатов химического анализа крови на этанол (табл. 2).

Таблица 2

Судебно-медицинская оценка результатов химико-токсикологического исследования крови на алкоголь

	Содержание этанола, о/	Функциональная оценка
	оо
	0,001-0,1	Эндогенный этанол
	0,2-0,3	Употребление этанола имело место
	0,31-0,5	Незначительное влияние этанола
	0,51-1,5	Легкое опьянение
	1,51-2,5	Опьянение средней степени
	2,51-3,0	Сильное опьянение
	3,1-5,0	Тяжелое отравление. Возможна
		смерть
	5,1-7,0	Смертельное отравление
		нетолерантных к алкоголю людей
	7,1-14,6	Смертельное отравление
		толерантных к алкоголю людей
	14,7-15,0	Максимально возможный
		смертельный уровень
	более 15,0	Случайное загрязнение этанолом
		исследуемого образца крови

По нашим данным, верхняя граница концентрации этанола в крови (>14%) у лиц, толерантных к алкоголю, несколько завышена, что может быть объяснено погрешностями при изъятии материала, его хранении и пр.

Как известно, из всех систем организма сильнее всего алкоголь действует на центральную нервную систему, а в упомянутых таблицах отсутствуют данные

о соотношении интоксикации с фактической концентрацией алкоголя в крови и клинической картиной. В свете основных современных положений, разработанных наркологами, посвященных освидетельствованию живых лиц, которые в полной мере могут относиться и к экспертизе трупа, одним из основных положений является то, что для установления факта употребления алкоголя и степени алкогольного опьянения решающее значение имеют клинические проявления алкогольной интоксикации. Это обусловлено тем, что отдельные проявления действия алкоголя не имеют специфического характера, поэтому оценивать состояние опьянения можно только при наличии синдрома, включающего комплекс признаков, указывающих на нарушения деятельности различных систем организма.

Нужно также иметь в виду, что при употреблении незначительного количества этанола функциональные расстройства появляются не одновременно, интенсивность их различна, причем эти расстройства имеют быстро проходящий характер. Лишь при употреблении достаточно больших доз алкоголя с учетом толерантности организма к алкоголю, возникает более специфический комплекс функциональных нарушений. Поэтому автор (Хохлов В.В., 2003), исходя из своего практического опыта и учитывая мнение наркологов, предложил новую оценку стадий алкогольной интоксикации (табл. 3),

Эту оценку стадий алкогольной интоксикации можно положить за основу при выпуске новых «Рекомендаций», согласованных с наркологами.

Таблица 3

Стадии алкогольной интоксикации

(Хохлов В.В., 2003)

	Kонцентрация	Стадии интоксикации	Kлиническая (преимущественно
	алкоголя в крови,	(при соблюдении
			неврологическая симптоматика)
	о/	правил изъятия крови)
	оо
	< 0,3	отсутствует влияние	нет проявлений
		незначительное влияние	легкие физиологические нарушения,
	0,31-0,5		небольшая эйфория,
		алкоголя
			самоуверенность
			повышенная утомляемость,
			эмоциональная лабильность,
	0,51-1,5	легкое опьянение	ухудшение реакций и остроты
			зрения, сенсорно-моторной
			координации, логического
			мышления, гиперемия лица
			эмоциональная лабильность,
	1,51-2,5	среднее опьянение	шатающаяся походка,
			заплетающаяся речь, сонливость
			понижение рефлексов, возможна
			враждебность и агрессивность,
			снижение болевой чувствительности
	2,51-3,0	сильное опьянение	вплоть до полной аналгезии,
			гипотермия, замедление пульса и
			частоты дыхания, синюшная
			окраска лица
		тяжелая алкогольная	сон, ступор, нарушение сознания,
	3,01-5,0	интоксикация, возможен	функции дыхания, алкогольная кома
		смертельный исход	I степени
			алкогольная кома II степени,
		смертельное отравление	летальный исход без оказания
	5,01-7,0	нетолерантных к	медицинской помощи (возможно
		алкоголю людей	спасение при экстремальных
			реанимационных мероприятиях)
			алкогольная кома II степени,
		смертельное отравление	летальный исход без оказания
	7,01-10,0	толерантных к алкоголю	медицинской помощи (возможно
		людей	спасение при экстремальных
			реанимационных мероприятиях)
			алкогольная кома III степени,
	10,01-12,0	максимально возможный	летальный c оказанием
		смертельный уровень	медицинской помощи в
			реанимационном отделении
	> 12,0	случайное загрязнение этанолом исследуемого образца крови
		или неправильное его изъятие и хранение

Список литературы:

1.Методические указания о судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым спиртом и допускаемых при этом ошибках. – М., 1974.

2.Фартушный А.Ф. и др. К судебно-медицинской оценке результатов химико-токсикологического исследования крови на алкоголь. Журнал СМЭ, № 6. – 2002.

3.Хохлов В.В. Руководство: Судебная медицина. Издание 2-е (дополненное

ипереработанное). – Смоленск, 2003. – С. 483-490.

Гуричев А.А.

АНАЛИЗ АВТОМОБИЛЬНОЙ ТРАВМЫ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ В ВОЛОГДЕ И ПРИЛЕГАЮЩИХ РАЙОНАХ 2002-2007 гг.

Вологда

Согласно докладам европейского регионального бюро ВОЗ ежегодно на дорогах Европы погибает около 127 тысяч человек, около 2,4 миллиона человек получают ранения. Россия относится к странам с высоким уровнем дорожного травматизма. Так, по данным ГИБДД в России за 2007 год в 234 тысячах дорожно-транспортных происшествий погибло 33 308 человек, 292 206 человек было ранено. За первые два месяца 2008 года в Российской федерации в дорожно-транспортных происшествиях погибло 3 267 человек, ранено 29 024 участников дорожного движения. По тем же источникам в 2007 году в Вологодской области в 2 787 дорожно-транспортных происшествиях погибло 310, ранено 3 509 человек.

Конструктивное разнообразие автотранспортных средств, обновление парка автомобилей, появление новых форм кузовов машин, усовершенствование средств пассивной и активной безопасности и увеличение скорости движения приводят к изменению количества и морфологии повреждений, что обуславливает значимость исследования этого вида травматизма.

Нами был проведен анализ автомобильной травмы со смертельным исходом в г. Вологде и прилегающих к ней районах за 6 лет – с 2002 по 2007 год на материале государственного учреждения здравоохранения Вологодской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

При исследовании использовались классификации автомобильной травмы А.А.Матышева, А.А.Солохина, С.И.Христофорова, В.А.Сафронова, согласно которым имеется пять основных видов автомобильной травмы: 1) повреждения от столкновения движущегося автомобиля с человеком (далее удар автомобилем); 2) повреждения от переезда колесом движущегося автомобиля (переезд колесом); 3) повреждения от выпадения из движущегося автомобиля (выпадение из автомобиля); 4) повреждения человека в кабине или кузове автомобиля (внутри автомобиля); 5) повреждения от сдавления тела между автомобилем и другими предметами (сдавление автомобилем), а так же комбинированные и атипичные виды травмы.

За шесть лет на дорогах города и прилегающих районов погибло 593 пешехода, водителя и пассажира, не учитывая иных участников дорожнотранспортных происшествий (велосипедистов, мопедистов, мотоциклистов, трактористов и др.), табл. 1.

Таблица 1

Общее число погибших по количеству и половому составу распределилось следующим образом

	Мужчины		Женщины			Всего
Год
	абс.	%	абс.	%	абс.		%
2002	60	66,7	30	33,3	90		100,0
	63	60,6	41	39,4	104		100,0
2003
	65	71,4	26	28,6	91		100,0
2004
	78	70,9	32	29,1	110		100,0
2005
	60	63,8	34	36,2	94		100,0
2006
	74	71,2	30	28,8	104		100,0
2007
Итого	400	67,5	193	32,5	593		100,0

Смерть в результате автомобильной травмы составила 5,1% от всех случаев смерти, 9,2% от насильственной смерти, 23,5% от механической травмы и 79,0% от транспортной травмы.

Судя по материалу государственного учреждения здравоохранения Вологодской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» происходит качественное изменение структуры смертности. Так, с 2004 года по 2007 год при снижении общего количества исследований трупов с 2 299 до 1 525, доля автомобильной травмы возросла с 4,0% до 6,8% (с 91 до 104 случаев), соответственно.

Средний возраст погибших на дорогах составляет 42,5 года, причём средний возраст погибших мужчин 39 лет, женщин 46 лет. За шесть лет средний возраст погибших значительно не менялся: мужчин колебался от 36 до 42 лет, женщин – от 39 до 50. Самой младшей погибшей было 2 года, самым старшим – по 91 году.

Более 80% пострадавших (по данным 2002-2006 гг) умерли на месте или в первые 1 – 2 суток после дорожно-транспортного происшествия, около 8% прожили 3 – 7 суток после травмы, около 7% умерли на 8 – 14 сутки, 2% – на 15 – 21 сутки, остальные 2,4% приходится на различные сроки (до 115 суток после происшествия).

Около половины смертельной автомобильной травмы приходится на травму внутри салона (48,4%), второе место занимает удар автомобилем (43,7%); переезд колесом, удар автомобилем с последующим переездом через тело составляет 1,7% и 1,9%, соответственно; доля сдавления автомобилем - 1%,

выпадения из автомобиля - 0,7%; в 2,7% достоверно установить вид травмы не представилось возможным.

Из указанных видов автомобильной травмы удар автомобилем и травма внутри салона автомобиля встречались ежегодно в большом количестве. За шесть лет наметилась тенденция к снижению доли смертельной травмы от столкновения человека с движущимся автомобилем. Так, в 2002 году на этот вид приходилось 53,3%, в 2006 и 2007 годах по 40%. Травма внутри салона автомобиля колеблется от 40 до 60% от всей автомобильной травмы.

Повреждений от переезда колесом движущегося автомобиля не было в 2003 и 2007 годах, в остальные годы этот вид травмы встречался от 1 до 3,6% среди всей автомобильной травмы. Повреждений от удара автомобилем с последующим переездом колесом не было в 2002 и 2004 году, в 2006 году этот вид травмы достиг 6,4%. Повреждения от выпадения из движущегося автомобиля встречались единично. Сдавление тела между автомобилем и другими предметами или сдавления между автомобилями не регистрировалось в 2002 и 2003 году, в остальные годы встречалось в редких случаях.

Проведенный анализ показывает половой, возрастной и видовой состав автомобильной травмы города Вологды и прилегающих к ней районов в 20022007 годах. В Вологде и прилегающих районах в 2002 – 2007 годах на фоне значительного уменьшения общего количества судебно-медицинских исследований трупов отмечено увеличение случаев смерти в результате автомобильной травмы.

Список литературы:

1.Матышев А.А. Дифференциальная диагностика основных видов автомобильной травмы при судебно-медицинской экспертизе. - Дисс... канд... наук. –Л., 1963.

2.Солохин А.А. Основы судебно-медицинской экспертизы автомобильной травмы. - Дисс... докт... наук. – М., 1972.

3.Солохин А.А. Судебно-медицинская экспертиза в случаях автомобильной травмы. Медицина. – М., 1968.

4.Судебная медицина. Руководство для врачей под ред. проф. А.А. Матышева. Издание 3-е. Гиппократ. – СПб., 1998.

5.Ф. Рачиоппи, Л. Эриксон, К.Тингвалл, А. Вильявесес. Предупреждение дорожно-транспортного травматизма: перспективы здравоохранения в Европе. Европейское региональное бюро ВОЗ. Copenhagen. – 2004.

6.Статистические данные официального сайта ГИБДД Российской федерации.