4 курс / Общая токсикология (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

Таблица 20

Функциональные показатели больных 1-ой группы (n=15), экстренно выведенных из состояния ЦХЛБ

	Больные№ п\п	Возраст	Стаж	Доза	Порядко	Доза	АД
			нарко		вый №			ЧСС	ЧД
				нарко		атро				ТТ
			тизац		прекращ		мм рт.	уд/м	дых/		МТ
			ии	тика	енного	пина	ст.	ин	мин	ºС
				(г)		(мг)
			(лет)		сеанса
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	1	19	2	2,0	1-ый	40	150/90	141	36	36,2	+++
	2	20	1	2,0	1-ый	60	180/110	140	30	37,6	+++
	3	21	2	4,0	1-ый	40	140/90	176	32	37,7	+++
											+
	4	20	3	6,0	1-ый	40	190/110	140	44	38,0	+++
	5	25	9	3,0	1-ый	40	170/100	156	42	37,7	+++
	6	17	1,5	5,0	7-ой	90	180/120	140	44	37,8	+++
	7	37	12	8,0	5-ый	70	130/85	124	60	39,0	+++
	8	27	5	4,0	1-ый	40	180/110	160	64	38,5	+++
	9	27	4	3,0	1-ый	40	180/110	150	50	38,8	+++
					3-ий	60	170/80	100	28	38,5	+++
	10	37	7	10,0	2-ой	50	150/100	108	26	36,6	+++
	11	18	3	10,0	1-ый	40	180/110	162	52	38,9	+++
	12	32	8	5,0	1-ый	40	120/80	148	36	36,6	+++
											+
	13	30	10	6,0	7-ой	55	150/50	175	52	39,6	+++
	14	39	15	15,0	7-ой	90	180/110	147	40	37,8	+++
	15	17	1,5	4,5	7-ой	95	180/120	144	44	37,8	++

Примечания

1. Критериями прекращения сеанса ЦХЛБ были:

-подъем АД выше 160/90 мм рт. ст. при ЧСС более 140 уд/мин, -снижение ДД ниже 40 мм рт. ст. при резком увеличении пульсового давления (более 70 мм рт. ст.), -повышение ТТ до 38,5º С и выше,

-повышение мышечного тонуса до появления ротации верхних конечностей вовнутрь, -рвота, возникающая во время сеанса.

2. Характеристика мышечного тонуса:

+-физиологический тонус мышц,

++ -периодическое напряжение скелетных мышц во время сеанса,

+++-гипертонус сгибательных мышц,

++++-выраженный гипертонус разгибателей с ротационным вращением верхних конечностей вовнутрь.

Наглядно сказанное демонстрирует диаграмма 11. Экстренное прекращение сеансов ЦХЛБ во 2-ой группе проведено у 16-ти больных. В таблице 21 приведены некоторые анамнестические данные и характеристика изучаемых показателей этих больных. Из таблицы 21 видно, что, как и в 1-ой группе,

здесь наблюдается разброс и по порядковым номерам сеансов и по дозе атропина. Суммарно это выглядит следующим образом. Всего экстренно прекращено 25 сеансов (5,6 % общего числа сеансов 2-ой группы). Первых сеансов прекращено 3 (0,7%), вторых – 4 (0,9 %), третьих – 5 (1,1 %), четвертых – 5 (1,1%), пятых – 3 (0,7%), шестых – 3 (0,7 %), седьмых – 2 (0,4 %). Доза атропина колебалась от 100 до 240 мг. Наглядно иллюстрирует сказанное диаграмма 11.

В связи с выраженными гипердинамическими реакциями у больных этой группы курс ЦХЛБ прекращен у 4-х больных после четвертых сеансов и у одного больного - после пятого сеанса. Частота прекращения курса ЦХЛБ составила 5,6 %. То есть увеличение показателей, выше предельно допустимых величин, повлекло за собой и увеличение количества прекращенных курсов ЦХЛБ.

Сравнение доз атропина и развившихся гипердинамических реакций в обеих группах выявляет любопытную картину, которая прекрасно подтверждает наш тезис наличия индивидуальной реактивности, не зависящей от объема вводимого атропина и порядкового номера проводимого сеанса. Риск необходимости экстренного прекращения сеанса из-за гиперреактивности потенциально присутствует на любом сеансе курсового лечения методом ЦХЛБ. Сказанное лишний раз подчеркивает крайнюю необходимость в отработке профилактических или лечебных мероприятий, способных устранить обозначенный риск и обеспечить полноценность проводимого лечения. Тем не менее, мы объективно отметили, что при сравнении динамики показателей артериального давления прослеживается определенная тенденция нарастания частоты гипердинамических реакций по мере увеличения атропиновой нагрузки.

Таблица 21

Функциональные показатели больных 2-ой группы (n=16), экстренно выведенных из состояния ЦХЛБ

	Больные № п/п	Возраст	Стаж	Доза	Порядков	Доза
			нарко		ый №		АД	ЧСС	ЧД
				нарко		атропи				ТТ	МТ
			ти-	тика	прекраще	на	мм	уд/	дых/	ºС
			зации		нного		рт. ст.	мин	мин
				(г)		(мг)
			(лет)		сеанса
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	1	19	2	1,0	3-ий	135	170/100	100	56	38,5	+++
	2	23	2	4,0	2-ой	110	160/95	168	66	38,4	++
					3-ий	150	160/90	172	58	38,9	++
	3	35	10	4,0	1-ый	100	160/80	140	40	36,3	++
					2-ой	150	190/110	196	40	37,6	+++
					6-ой	240	180/110	180	38	38,0	++
	4	20	4	3,0	2-ой	110	190/110	160	40	38,0	++
					4-ый	220	180/80	176	52	37,0	++
	5	21	20	1,0	4-ый	160	180/120	140	44	37,3	+++
	6	24	8	2,0	4-ый	140	160/80	128	60	37,5	++
	7	21	3	9,0	7-ой	220	185/50	108	40	37,5	+++
	8	20	4	2,0	1-ый	100	140/100	176	34	36,4	+++
					7-ой	220	170/100	100	40	38,5	+
	9	30	2	2,5	3-ий	120	165/90	180	80	38,5	++
					4-ый	220	140/0	200	60	38,5	++
	10	22	4	3,0	3-ий	120	180/70	160	38	38,5	++
					5-ый	190	170/0	13	40	37,5	++
					6-ой	200	160/90	132	36	37,7	+++
	11	25	2	2,0	3-ий	120	200/0	160	60	38,5	++
	12	26	2	2,0	5-ый	220	180/60	140	72	38,5	++
					6-ой	230	190/10	200	68	38,3	++
	13	33	5	3,0	2-ой	100	180/100	160	52	37,8	++
	14	23	2	1,0	4-ый	140	180/110	180	60	37,3	++
	15	20	3	2,0	5-ый	170	200/60	180	86	38,5	+++
	16	25	3	2,0	1-ый	100	150/80	188	68	38,0	++

Средние показатели частоты возникающих гипердинамических реакций подтверждают сказанное. В среднем систолическое давление у больных 1-ой группы повышалось до 153,1±2,1 мм рт. ст., в то время как во 2-ой группе больных СД равнялось 172,8± 3,0 мм рт. ст. Как видно из таблицы 21, повышение систолического давления у двух больных 2-ой группы достигло 200 мм рт. ст. при дозах атропина 170 и 120 мг. Диастолическое давление у больных 1-ой группы в среднем составило

96,6±1,8 мм рт. ст.. Во 2-ой группе больных средняя величина ДД оказалась равной 75,8±1,5 мм рт. ст. Однако такое снижение средней величины диастолического давления недостоверно и обусловлено снижением его до нуля у трех больных, и у двух больных - до 10 и 50 мм рт. ст.

Одновременно с колебаниями артериального давления отмечено колебание показателей ЧСС. У больных 2-ой группы ЧСС была выше, чем у больных 1-ой группы на 14 уд/мин (158,4±1,6 и 144,4±1,2 уд/мин соответственно).

Одновременно с показателями гемодинамики претерпевает изменение и ЧД. У больных 2-ой группы число дыханий в минуту выше, чем у больных 1-ой группы – 53,1±0,9 и 42,5±0,6 дых/мин соответственно. Средняя величина температуры тела больного при экстренном прекращении сеанса в обеих группах составила 37,9º С. Причем следует отметить, что значительное повышение частоты нарушения терморегуляции (42,4 %) отмечено лишь на седьмых сеансах у больных 2-ой группы.

При сравнении данных, отраженных в таблицах 20 и 21, кроме того видно, что у больных 1-ой группы, экстренно выведенных из состояния холинолитической блокады, при меньших дозах атропина более резко выражен мышечный тонус. В этой группе в 12 случаях отмечен гипертонус сгибательных мышц, в 3-х случаях наблюдался гипертонус разгибателей, и только в одном случае отмечено периодическое кратковременное напряжение скелетных мышц.

У больных 2-ой группы мышечный гипертонус был менее выражен по сравнению с идентичным показателем у больных 1-ой группы. Периодическое нерезко выраженное напряжение мышц наблюдалось в 17 случаях. В 7-ми случаях отмечен гипертонус сгибателей. У одного больного напряжения мышц не выявлено, хотя АД повысилось до 170/100 мм рт. ст., ЧД возросла до 40 дых/мин, а температура тела повысилась до 38,5ºС. Можно предположить, что менее выраженный мышечный тонус у больных 2-

ой группы связан как с нарастанием седативного эффекта увеличенных доз атропина, так и в связи с плановой медикаментозной терапией, получаемой больными вне сеансов ЦХЛБ.

Сравнительные данные частоты проявления гиперреактивности функциональных систем в курсе ЦХЛБ. Для объективизации сравнения частоты развития гипердинамических реакций в группах мы ввели в анализ два индекса: индекс экстренного прекращения сеансов в группе (Iex) и индекс повторного экстренного прекращения сеанса (Ir). Оба индекса являются относительными расчетными величинами и отработаны для удобства сравнения эффективности разработок МЦН по коррекции гипердинамической реактивности без прерывания сеанса.

Индекс экстренного прекращения сеанса (Iex) рассчитывается как отношение числа экстренно прекращенных сеансов в курсе ЦХЛБ к суммарному числу проведенных сеансов ЦХЛБ с умножением полученного результата на 100.

Iex = Nex / Ntot x 100; (%),

где: I ex – индекс экстренного прекращения сеансов в группе, N ex – общее число экстренно прекращенных сеансов, N tot – суммарное количество сеансов в данной группе.

Индекс повторного экстренного прекращения сеансов (Ir) рассчитывается отношением общего числа повторных экстренно прекращенных сеансов к суммарному количеству экстренно прекращенных сеансов в группе также с умножением полученного результата на 100.

Ir = Nr/ Nex x 100; (%),

где: Ir – индекс повторного экстренного прекращения сеансов, Nr – количество повторно экстренно прекращенных сеансов,

Nex – суммарное количество экстренно прекращенных сеансов.

Оба индекса дают объективное представление о динамике числа экстренно прекращенных сеансов. При отработке коррективных вариантов ЦХЛБ оба индекса были объективными показателями эффективности методик с позиций обеспечения полноценности сеансов ЦХЛБ.

По данным, приведенным в таблице 22, видно, что индекс экстренного прекращения сеансов в 1-ой группе больных составляет 2,8 %, во 2-ой группе

– 5,6 %. Это означает, что необходимость экстренного прекращения сеансов

убольных с более высокими дозами атропина в 2 раза выше. Но число больных в 2-ой группе, у которых сеансы экстренно прекращены, незначительно превышает (на 1,7 %) число подобных больных в 1-ой группе. В приводимой ниже таблице 22 указаны сравнительные данные обеих групп больных по 10 позициям. Анализ представленных в таблице 22 показателей демонстрирует, что у 56,1 % больных 1-ой группы и у 23,75 % больных 2-ой группы гипердинамические реакции на введение атропина отсутствовали (позиция 5). Пограничные гипердинамические реакции были соответственно

у25,6 % больных 1-ой группы и у 56,25 % больных 2-ой группы (позиция 6). То есть 81,7 % больных 1-ой группы и 80,0 % больных 2-ой группы не нуждались в каком-либо медикаментозном вмешательстве во время сеанса ЦХЛБ. У 18,3 % больных 1-ой группы и у 20,0 % больных 2-ой группы потребовалось экстренное прекращение сеанса (позиция 7), и только у 1,2 % больных в 1-ой группе и у 6,2 % больных 2-ой был вообще прекращен курс ЦХЛБ.

Таблица 22

Сравнительные данные гиперреактивности больных 1-ой и 2-ой групп при курсовом лечении ЦХЛБ без коррекции показателей

	№	Показатели	1-я группа	2-я группа
	п/п
	1	2	3	4
	1	Всего больных в группе	82	80
	2	Всего сеансов в группе	566	447
	3	Доза атропина	40-95 мг	100-280 мг
	4	Продолжительность курса	2-8 сеансов	3-7 сеансов
		ЦХЛБ
		Число больных без
	5	гипердинамических	46 (56,1 %)	19 (23,75 %)
		реакций
		Число больных с
	6	пограничными	21 (25,6 %)	45 (56,25 %)
		гипердинамическими
		реакциями
		Число больных с
	7	экстренным прекращением	15 (18,3 %)	16 (20 %)
		сеанса
			№1 – 1,6 %	№1 – 0,7 %
		Относительное количество	№2 – 0,17 %	№2 – 0,9 %
			№4 – 0,00 %	№3 – 1,1 %
		(в %) экстренно
	8		№3 – 0,17 %	№4 – 1,1 %
		прекращенных сеансов по
			№5 – 0,17 %	№5 – 0,7 %
		порядковому номеру
			№6 – 0,00 %	№6 – 0,7 %
			№7 – 0,7 %	№7 – 0,4 %
		Индекс экстренного
	9	прекращения сеанса во	16/566х100 = 2,8 %	25/447х100 = 5,6 %
		всей группе больных
		Индекс повторного
	10	экстренного прекращения	1/566х100 = 0,17 %	9/447х100 = 2,0 %
		сеанса

Позиция 10 показывает, что индекс повторного экстренного прекращения сеанса у больных 2-ой группы превышает идентичный показатель больных 1-ой группы (2,2 % и 0,17 % соответственно). Индекс повторного экстренного прекращения сеансов возрастает за счет увеличения количества повторных экстренно прекращенных сеансов у одного и того же

больного в течение курса ЦХЛБ. Это говорит об индивидуальной реакции больных на препарат и подтверждает необходимость индивидуального подбора доз атропина при проведении холинолитической блокады. В связи со сказанным, количество сеансов ЦХЛБ на курс лечения у того или иного больного определялось в зависимости от реакции функциональных систем организма в ответ на введение выбранной дозы атропина, клинической картины редукции абстинентной симптоматики, общего состояния больного в постсеансном периоде и проводимой параллельно медикаментозной терапии. Следует еще раз отметить, что анализируемые данные получены без какой-либо коррекции состояния больного во время сеанса ЦХЛБ.

Представленные данные показывают, что у больных 2-ой группы в течение курса ЦХЛБ чаще прекращались сеансы блокады, были выше индекс экстренного прекращения сеансов и индекс повторного экстренного прекращения. Однако количество больных с экстренным прекращением сеансов разнилось нерезко, что указывает на то, что существует индивидуальная предрасположенность к гиперреактивности, когда большая доза атропина является резким инициирующим стресс-фактором, вызывающим гиперреактивные перехлесты. Конечно, было бы интересно провести глубинный сравнительный анализ факторов, играющих суммарную роль (а в этом мы не сомневаемся) в подобной резкой гипердинамической лабильности. К сожалению, на данном этапе нам это недоступно. Хотя было бы просто и необременительно все объяснить индивидуальной непереносимостью атропина. К сожалению, дальнейшие наблюдения за больными и их полноценные сеансы с большей дозой атропина начисто отметают эту удобную во всех отношениях гипотезу. Кроме того, мы видим, что во 2-ой группе больных при большей дозе атропина (седьмые сеансы) экстренные прекращения сеансов ЦХЛБ осуществлялись в 3 раза реже.

Динамика центрального венозного давления. Исследование ответных реакций сердечно-сосудистой системы на введение высоких доз атропина

было бы неполным, если бы совместно с реакциями артериальной гемодинамики не был отражен характер реагирования венозной системы в условиях ЦХЛБ. Одним из важных показателей реакции организма на стрессвоздействие является центральное венозное давление (ЦВД). В доступной нам литературе мы не нашли работ, освещающих динамику ЦВД при использовании в клинике высоких доз атропина. Изучение этого показателя представляет интерес с учетом прямого вклада сниженного ЦВД в риск утяжеления состояния больного, поскольку имеет непосредственное отношение к нарушению функции сердечно-сосудистой системы. Изменение тонуса артериальных и венозных сосудов под воздействием введенного атропина и активизация симпатической нервной системы ведут к изменению динамики кровообращения, депонированию части циркулирующей крови, уменьшению венозного возврата. Вместе взятое представляет весомый рискфактор утяжеления состояния больного.

ЦВД, измеряемое в верхней полой вене через подключичный катетер, в норме составляет 0,2-1,2 кПа или 20-120 мм вод. ст. и является косвенным признаком несоответствия объема циркулирующей крови (ОЦК) емкости сосудистого русла. Снижение ЦВД всегда соответствует снижению сердечного выброса (А.П. Зильбер, 1984).

При поступлении в МЦН у большинства наших больных отмечено нулевое или отрицательное ЦВД, что мы объясняем развившимся дефицитом жидкости в организме в результате отказа от приема пищи и воды при развивающемся абстинентном синдроме из-за вынужденной отмены наркотика в пути следования к нашему Центру. Расчетные данные показывают, что дефицит жидкости может составить 1500-2500 мл, что, естественно, сказывается и на объеме циркулирующей крови (ОЦК). Кроме того, необходимо учитывать, что перед проведением сеанса ЦХЛБ должно соблюдаться предписание полного ограничения приема жидкости больным, чтобы предупредить развитие рвоты и регургитации во время сеанса.

Поэтому сразу после поступления больного в клинику начинается инфузионная терапия.

Изучение влияния ЦХЛБ на динамику ЦВД во время сеанса ЦХЛБ проведено у 87 больных в возрасте от 18 до 37 лет с опийной наркоманией II стадии, принимавших кустарно приготовленные растворы «ханки» и «химки» с дозой препарата до 6г сухого вещества в сутки.

Измерение ЦВД проводилось по стандартной методике аппаратом Вальдмана перед началом сеанса (исходное ЦВД). Последующие измерения проводились через 5 мин, 30 мин, 120 мин и 240 мин после введения атропина. Последнее измерение показателей ЦВД проводилось непосредственно перед прекращением сеанса. Доза атропина колебалась от 90 до 180 мг.

ЦВД, определяемое при поступлении больных в стационар, в 95 % случаев оказалось отрицательным (-8,5±0,4 мм вод. ст.). После проведения инфузионной терапии исходное ЦВД перед 1-ым сеансом ЦХЛБ колебалось

впределах от +10 до +50 мм вод. ст. Для изучения динамики ЦВД во время сеансов холинолитической блокады и воздействия блокады на гемодинамику были обследованы две группы больных. ЦВД измерялось перед введением атропина (исходные данные), затем через 5 мин, 30 мин, 120 мин и 240 мин от момента введения атропина.

1-я группа - 30 больных в возрасте 19-35 лет, которым во время сеанса не проводилась инфузионная терапия. Изменение показателей гемодинамики больных этой группы представлены в таблице 23 и диаграмме 12.

2-я группа - 57 больных в возрасте от 18 до 32 лет, которым во время сеанса продолжалась инфузионная терапия, начатая сразу после поступления больного. Динамика показателей ЦВД у этой группы больных представлена в таблице 24 и диаграмме 13. Стаж наркотизации и доза наркотика идентичны

вобеих группах больных. Параллельно с ЦВД определяли артериальное давление и частоту сердечных сокращений.