4 курс / Общая токсикология (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

канал. Если катетер вышел из просвета иглы и не продвигается далее – ни в коем случае не следует вытягивать его из иглы из-за опасности среза кончика катетера. Катетер следует удалить вместе с иглой и затем провести повторную пункцию. Если катетер не прошел дистальный просвет иглы, он удаляется. В эпидуральное пространство вводится 10-15 мл воздуха или 10-15 мл 0,9% раствора хлорида натрия и повторяется попытка проведения катетера. При повторной неудаче катетер удаляется и проводится повторная пункция.

3.Недостаточная или односторонняя анальгезия после введения раствора анестетика. Эта неудача вызвана порочным положением катетера в эпидуральном пространстве - нахождением его в латеральном канале или выходом его из эпидурального пространства через межпозвонковое отверстие. При этом может быть выраженная корешковая боль, иррадиирующая по ходу корешка спинномозгового нерва. Блокада спинномозгового нерва может дать ленточную анестезию. Эти неудачи купируются изменением положения катетера в эпидуральном пространстве путем его подтягивания. После чего проводится контрольное введение анестетика и оценивается характер наступающей анальгезии.

4.Спонтанное удаление катетера после катетеризации вследствие недостаточной фиксации. Предупредить эту неудачу можно только путем тщательной фиксации катетера.

Осложнения длительной эпидуральной блокады. Осложнения, возникающие при проведении эпидуральной блокады, могут быть разделены на три группы.

1.Осложнения при пункции и катетеризации эпидурального пространства.

2.Осложнения в период проведения и развития эпидуральной блокады.

3.Осложнения, связанные с уходом за установленным эпидуральным катетером.

1. Осложнения, возникающие при пункции и катетеризации эпидурального пространства.

Прокол твердой мозговой оболочки. Это осложнение эпидуральной пункции встречается наиболее часто при освоении методики. Однако может быть и у опытных анестезиологов в сложных случаях, когда больным ранее уже проводились эта операция. В этих случаях необходимо серьезно решать вопрос о показаниях к повторной катетеризации. При абсолютных показаниях провести катетеризацию на сегмент выше с введением катетера в краниальном направлении. Первые контрольные введения анестетика проводить под постоянным наблюдением за состоянием больного. Возникающие у больных головные боли купируются внутривенным введением 0,9% раствора хлорида натрия, положением больного на животе в течение 24 часов, пункцией звездчатого узла, эпидуральным введением крови больного. Последняя методика является спорной. Применение крови для закрытия пункционного отверстия в твердой мозговой оболочке фибрином одновременно приведет к образованию в эпидуральном пространстве спаечного процесса, что нежелательно в связи с возможной необходимостью использования эпидурального пространства для повторных пункций и катетеризаций.

Корешковая боль при введении первых порций раствора аналгетика вызывается раздражением корешка спинномозгового нерва с последующим развитием односторонней анальгезии. В этом случае следует изменить положение катетера, подтянув его на 1,5-2,0 см и тщательно зафиксировать.

2. Осложнения, возникающие в период проведения и развития эпидуральной блокады.

1.Сосудистый коллапс.

2.Широкая блокада.

3. Угнетение дыхания.

Эти осложнения могут быть вызваны снижением ОЦК и дефицитом жидкости в организме при развитии абстинентного синдрома. Появление этих осложнений требует немедленного восполнения ОЦК, проведения вспомогательной искусственной вентиляции легких и струйного внутривенного введения растворов: 5% раствора глюкозы, раствора Рингера в объеме до 1,5 литров. По показаниям могут быть применены кардиотоники и вазопрессоры.

Следует учитывать, что эти осложнения могут возникнуть у больных, которым в течение нескольких дней проводили многократное введение растворов в эпидуральное пространство. На этом фоне после очередного введения анестетика может произойти резкое падение АД. Объяснение этому феномену можно найти, вероятно, в том, что в эпидуральном пространстве при дегидратации усиливается диффузия анестетика и развивается широкая симпатическая блокада. Это вызывает расширение сосудистого русла и дефицит объема циркулирующей крови. Параллельно с выраженным снижением венозного возврата падает ЦВД и происходит резкое снижение АД.

Причиной указанных осложнений может быть также незамеченный прокол твердой мозговой оболочки, при котором вводимый анестетик попадает в спинномозговой канал и вызывает спинномозговую анестезию. Поэтому особенно тщательным должно быть наблюдение за развитием эпидурального блока при первых введениях анестетика после катетеризации.

3. Осложнения, связанные с уходом за установленным эпидуральным катетером.

Боль в позвоночнике при введении анестетика. Катетер, как инородное тело, может вызывать асептическое воспаление окружающих тканей. При очередном введении раствора местного анестетика больной может пожаловаться на неиррадиирующие боли в спине, исчезающие после введения нескольких миллилитров раствора. Эти боли появляются на 3-5-й

день после введения катетера в эпидуральное пространство. При их появлении катетер следует удалить. Назначить нестероидные противовоспалительные препараты.

Нагноение кожи вокруг катетера. Это осложнение вызывается только несоблюдением правил асептики при постановке катетера или в процессе его эксплуатации. Появление воспаления кожи вокруг катетера является прямым показанием к его удалению и проведению противовоспалительной терапии.

Эпидурит - самое грозное осложнение, вызываемое нарушением всех правил асептики при работе с катетером или катетеризация эпидурального пространства на септическом фоне, что само по себе является абсолютным противопоказанием к ее осуществлению.

Случайное удаление катетера во время его эксплуатации связано чаще всего с активным поведением больного и может быть исключено тщательной фиксацией и постоянным наблюдением за целостностью повязки.

Нарушение проходимости катетера вследствие его перегиба может быть связано с активным поведением больного и возможными при этом смещениями катетера. Устраняется это осложнение тщательной фиксацией катетера и постоянным наблюдением за повязкой. Изменение положения катетера восстанавливает его проходимость и дает возможность проведения дальнейших блокад.

О клинической эффективности лечебной длительной эпидуральной блокады. Купирование болевого синдрома данной методикой проведено у 1123 пациентов. У всех пациентов была диагностирована полиорганная соматическая патология (100%), обнаружены клинические проявления психопатии и энцефалопатии (63,8%).

Купирование болевого синдрома осуществлялось комплексно на фоне дезинтоксикационной терапии. Корригировались показатели гемодинамики. Поскольку при поступлении в стационар у пациентов было резко снижено ЦВД - восполнялся ОЦК.

В комплекс в сочетании с инфузионной терапией входили эпидуральная блокада и внутривенное введение глюкозо-лидокаиновой смеси. Использование глюкозо-лидокаиновой смеси для пролонгирования аналгетического эффекта эпидуральной блокады, кроме того, обеспечивает «анестезию громадного сосудистого рецепторного поля» (Н.Т. Прянишникова, Н.А. Шаров, 1967), в результате чего кора мозга лишается поступления большого числа импульсов, идущих к ней в норме. Введение раствора вызывает аналгетический, спазмолитический и седативный эффекты. Кроме того, малые дозы лидокаина, не блокирующие электрическую активность, обладают церебропротективным эффектом в результате уменьшения внутриклеточного поступления натрия и снижения потери АТФ при кислородной недостаточности, что приводит к фармакологической деафферентации головного мозга и обеспечивает его защиту (Д.Е. Коттрел, 1996).

Анализ динамики алгического синдрома показал, что в первые сутки резко выраженные мышечные и костно-суставные боли регистрировались у всех обследованных больных в области таза и нижних конечностей, а у 77,7% пациентов - дополнительно в суставах и мышцах плечевого пояса. Болевой синдром редуцировался к третьему-пятому дню лечения и оценивался как умеренный, соответственно снизилась частота введения анестетика в эпидуральное пространство.

Непосредственный аналгетический эффект после введения раствора анальгетика в эпидуральное пространство наступал через 5-10 мин. Все больные отмечали исчезновение болевых ощущений. Уменьшалось эмоциональное напряжение. Больные охотно вступали в вербальный контакт. Через 10-20 минут у всех больных наступало полное обезболивание, продолжающееся в течение 3-5 часов. У 83% больных наступал поверхностный сон, при котором сохранялся контакт с больным. При появлении болевых ощущений дополнительное внутривенное капельное

введение глюкозо-лидокаиновой смеси поддерживало анальгетический эффект.

Эпидуральные блокады, проводимые в плановом порядке перед ночным сном, в сочетании с пероральным приемом умеренных доз снотворных препаратов удлиняли продолжительность ночного сна.

Достоверным показателем эффективности применяемой методики обезболивания могут быть сведения о качестве жизни больных, оценивающиеся по степени дневной физической активности, по поведению пациентов и по качеству ночного сна.

Из обследованных пациентов, не получающих эпидуральные блокады, 25,8% большую часть дневного времени соблюдали постельный режим. У них болевой синдром характеризовался как очень сильный, что заставляло их в течение 3-х дней находиться в кровати в вынужденном положении. Сниженная активность больных, находящихся половину дневного времени в пределах палаты, свидетельствовала о наличии сильного болевого синдрома, который мог выражаться не только адинамией, но и яркой моторной реакцией в виде беспокойства, жестикуляции, суетливого хождения по палате, которая в 11% случаев порождала у пациентов желание покинуть клинику. И лишь у 5,5%-16,6% больных, несмотря на наличие болевого синдрома, поведение расценивалось как адекватное.

Эпидуральные блокады, исключив болевые реакции, позволили активизировать двигательную активность больных, изменить их поведение, уменьшить психопатологические проявления.

Дополнительным информационным критерием результатов аналгетической терапии и оценки ее эффективности, на наш взгляд, является коррекция синдрома нарушения ночного сна. Проведенный анализ показал, что до начала терапии пациенты имели жалобы на трудности засыпания (21,8%), недостаточную длительность сна (72.2%) и раннее утреннее пробуждение с плохим самочувствием после сна (66.1%). Все рассмотренные

показатели нормализовались на фоне проводимой методики обезболивания к 5-му дню госпитализации.

К существенным достоинствам сочетанного способа эпидурального и внутривенного обезболивания можно отнести снижение суточной фармакологической нагрузки по сравнению с базовой.

Не вызывает сомнения и то, что эпидуральная блокада смесью лидокаина с клофелином в сочетании с малыми дозами внутривенно вводимого лидокаина в составе общей схемы купирования алгий способствуют нормализации активности тормозных структур сегментарного аппарата спинного мозга и ЦНС, что и обеспечивает адекватный уровень защиты больного в период абстинентного стресса.

Таким образом, позитивное влияние разработанной нами методики анальгезии доказано не только с точки зрения субъективных ощущений пациента, но и с позиции объективных результатов исследования. Последние, в совокупности, позволяют сделать аргументированное заключение о том, что представленная методика относится к высокоэффективным и соответствует основным правилам фармакологического лечения болевого синдрома.

Преимущества эпидуральной блокады при лечении болевого синдрома при абстиненции очевидны. Знание анатомии и физиологи эпидурального пространства, умение предусмотреть и вовремя предупредить возможные осложнения делают ее применение максимально безопасным и эффективным.

Глава 11. Сочетание центральной холинолитической блокады

снемедикаментозными методами реабилитации больного

вострой фазе абстиненции

Общие положения. Клиническая практика терапии наркоманий делает аксиомой убеждение, что коррекция последствий хронической наркотизации возможна только с позиций холистического подхода, базируемого на сочетании патогенетической и симптоматической терапии. Именно с этих позиций, то есть с позиций отработанного комплекса терапии представляется целесообразным осмыслить клинический материал объемом в 4138 пролеченных больных. Общие сведения о данных больных по возрастному, половому признакам, стажу наркотизации и соматической патологии приведены в главе 1.

Наш клинический опыт позволяет сделать определенные обобщения состояния больных опийной наркоманией, выделить стержневую симптоматику и обозначить характерные патологические сдвиги в организме больных наркоманией. Необходимость представить подобные обобщения диктуется очевидностью не только наличия у больных патологических сдвигов за счет хронической наркотизации при поступлении на лечение, но и фактом нарастания патологизации в период абортивной отмены наркотика, являющийся обязательным требованием метода лечения в нашем стационаре.

Метод центральной холинолитической блокады, представленный в предыдущих главах, является базовым в терапевтической концепции купирования проявлений острой фазы абстиненции и дальнейшей реабилитации больного наркоманией. Говоря о базисности метода, мы подразумеваем его прямое назначение для формировния базы терапевтической ремиссии больного.

ЦХЛБ обеспечивает достижение нескольких терапевтических целей. Главные из них: реализация нейрорецепторной детоксикации (см. термин в

гл.3) и подавление за счет этого нейродоминанты психической зависимости, создание на уровне ЦНС стресс-эффекта, стимулирующего саногенные филогенетические механизмы ауторегуляции, вынужденные «работать» в новых условиях взаимодействия без экзогенного наркотического токсиканта. Но остается реальным токсический фон последействия хронического наркотического биохимизма, который в острой фазе абстиненции значительно осложняет саногенную реадаптацию организма, индуцируемую центральной холинолитической блокадой.

Было бы по меньшей мере самонадеянным считать, что монотерапия, в данном случае ЦХЛБ, может решить полиаспектную проблему острой фазы абстиненции и полностью обеспечить дальнейшую реабилитацию больного.

Полисимптомная картина интоксикации организма с нарушенным метаболизмом, генерализованной гипоксией, коморбидными расстройствами и т.д. требует в обязательном порядке включения в терапевтический комплекс таких корригирующих мероприятий, как инфузионная и элиминационная терапия, иммуномодулирующее воздействие, гипербарическая оксигенация, стабилизирующая терапия – то есть комплексная коррекция, направленная на эффективную редукцию абстинентных проявлений и становление терапевтической ремиссии.

Терапевтическая задача осложняется тем, что на фоне интоксикации введение дополнительных фармакологических средств неизбежно влечет за собой увеличение нагрузки на печень, нарушение функций которой отмечается почти у 100% больных наркоманией. Вот почему включение в лечебный комплекс немедикаментозных методов корреции состояния больного в острой фазе абстиненции является не альтернативной, а обязательной терапевтической тактикой.

Элиминационная терапия, снижая токсический фон, активизирует саногенные процессы, обостряет чувствительность организма к плановой нейропсихофармакотерапии, объем которой значительно снижается.

Гипербарическая оксигенация, с ее широким терапевтическим действием, не только снимает гипоксические последствия интоксикации, но и, опосредованно, положительно влияет на адаптивный метаболизм, сон, общий тонус организма, дает нормотимический эффект. Лазеротерапия, с ее универсальным терапевтическим спектром влияния, дает иммуномодулирующий, общеукрепляющий и стабилизирующий эффекты. Транскраниальная электростимуляция мозга также хорошо вписывается в терапевтический комплекс реабилитации больного на этапе купирования проявлений острой фазы абстиненции.

Выбор немедикаментозных методов лечения в сочетании с ЦХЛБ не является случайным, чисто механическим назначением по симптоматическому принципу. Каждый из перечисленных методов, обладая партикулярными терапевтическими свойствами, дополняет или синергически усиливает терапевтические эффекты, индуцируемые центральной холинолитической блокадой. А в комплексе они создают прочную основу быстрой редукции проявлений опийной абстиненции и становления терапевтической ремиссии.

Общеизвестно, что на различных стадиях заболевания требования к подбору терапии определяются особенностями состояния конкретного больного.

Отработка метода лечения с использованием методик, воздействующих на патогенетические механизмы абстиненции, расширила возможности индивидуального подхода к лечению больных. С 1995 года в комплексный метод были подключены длительная эпидуральная блокада, плазмаферез, гемосорбция, ТКЭС, ГБО, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, массаж, с 1997г – НИЛИ.

Частота использования этих методик в комплексной терапии больных для купирования различных синдромов представлена в таблице 30.

Сочетание центральной холинолитической блокады с другими методиками, направленными на купирование симптомокомплексов путем