4 курс / Общая токсикология (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

Простота метода, однако, имеет и свои недостатки. Необходим неоднократный пероральный прием препарата в течение дня больным, находящимся в неспокойном, возбужденном состоянии, негативно реагирующим на просьбы принять «неприятный черный порошок», прием которого у многих больных вызывает рвотный рефлекс. Данное обстоятельство является причиной преждевременного прекращения проведения энтеросорбции и ее неполноценного эффекта.

Учитывая вышеизложенное, мы остановились на экстракорпоральных методах дезинтоксикации – плазмаферезе и гемосорбции. Оба метода применяем в первые дни пребывания больного в стационаре, после первого или второго сеанса ЦХЛБ для удаления токсинов и снижения фармакологической нагрузки на печень, а также для стимуляции гормональной и иммунной систем.

Другие немедикаментозные методы терапии

Гипербарическая оксигенация (ГБО) в комплексном лечении острой фазы опийного абстинентного синдрома. Эндогенный токсикоз больных наркоманией, как мы уже отмечали, сопровождается развивающейся кислородной недостаточностью. Острая фаза опийного абстинентного синдрома протекает на фоне токсического гепатита, токсического нефрита, токсикогипоксической энцефалопатии с нарушением сосудистой регуляции. Параллельно с этим развиваются повышенный тонус мышц и сосудистый спазм. Вместе взятое создает выраженное нарушение кислородообеспечения тканей организма больного. Ткани находятся в состоянии кислородной и энергетической недостаточности. Нарушается тканевое дыхание, развивается гипоксия.

Гипоксические повреждения тканей в острой фазе абстиненции влекут за собой развитие метаболических нарушений, энцефалопатии, гипоксического повреждения внутренних органов с нарушением их функций.

Периферические эффекты атропина во время проведения ЦХЛБ – артериальная гипертензия, тахикардия, тахипноэ при недостаточной или неэффективной коррекции могут усилить дефицит кислородообеспечения тканей и органов, что может усугубить нарушения кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса и других видов обмена. В связи с этим патогенетически обоснованным является назначение сеансов ГБО (Н.М. Епифанова, 1995 и др.).

Как показали исследования многих авторов, при используемых режимах ГБО (избыточное давление в барокамере до 1,0 атмосферы) происходит уменьшение количества продуктов перекисного окисления липидов. Парциальное давление кислорода в ткани увеличивается, что активизирует систему защитных оксидантов (О.А.Вартанян с соавт., 1989), недостаточность которой при гипоксии ведет к повышению продуктов перекисного окисления в эритроцитах крови, что может быть причиной окислительного разрушения клеток (Е.Е.Дубинина с соавт., 1989).

Гипербарический кислород следует рассматривать как регулятор внутриклеточных функционально - метаболических систем, обеспечивающих адаптацию биологических процессов в условиях патологии. Обнаружено усиление регенерации клеток печени при проведении ГБО у больных с токсическим гепатитом. Происходит ограничение участков некроза печени, уменьшается дистрофия. Такие же процессы происходят в миокарде и других тканях, испытывающих недостаток в кислородоснабжении.

Кислород, поступающий в организм под избыточным, по сравнению с атмосферным, давлением, обеспечивает высокий уровень клеточного дыхания в мозге, в других тканях организма. При этом повышается активность ключевых ферментов дыхательной цепи. Под влиянием ГБО уровень свободных сульфгидрильных групп в мозге, миокарде и печени возвращается к физиологическому, содержание свободных радикалов в мозге и миокарде нормализуется, повышается степень окислительного

фосфорилирования и стимулируется энергообразование в головном мозге, сердце и печени, несмотря на значительные циркуляторные расстройства в органах. ГБО мобилизует многие системы метаболической дезинтоксикации при гипоксии, в частности стимулирует метаболические системы защиты мозга, сердца, печени и почек от токсического воздействия аммиака при нарушении кровоснабжения органов. При токсическом гепатите на фоне ГБО исследователями обнаружено усиление регенеративных реакций.

Являясь общебиологическим фактором жизнедеятельности организма, адекватная кислородная обеспеченность может вызвать поливалентный нормализующий эффект в различных органах и системах. Однако обычными методами кислородной терапии не всегда удается ликвидировать гипоксию и получить желанный результат. В связи с этим большое внимание уделяется возможностям ГБО.

Показаниями к применению ГБО в острой фазе опийного абстинентного синдрома, по нашему мнению, являются:

-острые проявления абстинентного синдрома при отсутствии ЛОР патологии;

-токсикогипоксическая и посттравматическая энцефалопатия;

-хронический токсический гепатит;

-постинъекционные инфильтраты и абсцессы;

-язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

-хронический гастрит;

-хронический бронхит.

Основными противопоказаниями к сеансу ГБО у наших больных являются клаустрофобия, нарушение носового дыхания, отечность слизистых носоглотки, ринорея. Такие противопоказания, как диспептические нарушения, являются относительными, и сеансы ГБО могут быть продолжены после их коррекции.

Такие противопоказания, как эпилепсия, воспалительные заболевания ЛОР-органов, наличие полостей в легких, бронхо-легочные свищи, туберкулез, не рассматриваются, поскольку они являются одновременно противопоказаниями к госпитализации в стационар Центра.

Технология проведения сеанса ГБО. Сеанс ГБО проводится в гипербарической барокамере БЛКС-303 МК. При подготовке больного к сеансам ГБО тщательно изучаются результаты клинико-биохимического обследования, собирается анамнез, выявляются жалобы, сопутствующие заболевания, могущие дать осложнения в течение проведения сеанса ГБО: заболевания ЛОР-органов, диспептические расстройства, частые позывы к мочеиспусканию, клаустрофобия. Психотерапевтическая подготовка состоит в объяснении больному полезности проводимой терапии, а также условий проведения сеанса.

Сеанс ГБО состоит из трех нижеперечисленных этапов.

Компрессия - герметизация и повышение барометрического давления в барокамере. Скорость компрессии 0,05-0,15 атм/мин. Длительность компрессии 10-15 мин. Величина избыточного давления 0,5-1,0 атм.

Изопрессия - этап стабилизации и экспозиции давления в барокамере. Средняя продолжительность этапа 30-60 мин. Контроль состояния больного проводится через иллюминаторы и с помощью селектора. Контакт с больным позволяет провести вербальную коррекцию его поведения. Однако при появлении беспокойства, эмоционального возбуждения сеанс прекращается.

Сеанс должен быть прекращен, если появляются болевые ощущения в области фронтальных, гайморовых пазух, барабанных перепонок. Эти явления - следствие отечности слизистых верхних дыхательных путей при абстиненции.

Декомпрессия. Барометрическое давление в барокамере постепенно снижается с той же скоростью, что и при компрессии. Длительность этапа 1015 мин.

Общая продолжительность сеанса ГБО составляет 40—60 минут. Длительность курса зависит от выраженности абстинентной симптоматики и составляет 3-7 сеансов.

Клинические эффекты ГБО. 89,3% больных в острой фазе абстиненции, пролеченных в стационаре МЦН, прошли курс ГБО, который начинался после 2-го – 3-го сеансов ЦХЛБ. К этому моменту уменьшалась отечность слизистых верхних дыхательных путей, восстанавливалось носовое дыхание. ГБО проводилась в промежутках между сеансами центральной холинолитической блокады.

У6,8% больных сеансы прекращались в связи с беспокойным поведением в барокамере, вызванном невозможностью больного длительно находиться в вынужденном положении. 3,5% из них отказались от дальнейшего проведения сеансов ГБО.

У3,9% больных на 1-ом сеансе отмечалось появление болей в области фронтальных пазух, что было расценено как сохранение отечности слизистых верхних дыхательных путей. Сеансы были прекращены, назначена противоотечная терапия. Курс ГБО продолжен через 2-3 дня после первого сеанса и закончен без осложнений.

Клинически выраженный эффект ГБО отмечен у больных с сопутствующей патологией. У 8 больных наркоманией, с сопутствующей язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, исчезли тошнота, боли в эпигастральной области.

Убольной К., 20 лет, поступившей на лечение в МЦН, в процессе подготовки к проведению сеансов ЦХЛБ была выявлена кровоточащая язва желудка. Больная переведена в хирургическое отделение, где ей произведена

резекция 2/3 желудка. В постоперационном периоде в процессе

комплексного лечения наркомании в нашем стационаре ей было проведено 10 сеансов ГБО. Больная отправлена в лечебный отпуск без каких-либо жалоб.

У11 больных с инфицированными ранами после вскрытия постинъекционных абсцессов, возникших в результате подкожного или внутримышечного введения наркотиков, отмечено быстрое очищение ран и активная регенерация тканей.

Убольных, перенесших в прошлом неоднократные черепно-мозговые травмы и страдающих головными болями, жалобы на головную боль исчезали после 3-5 сеансов ГБО.

Приведенные клинические наблюдения отражают положительное влияние ГБО, включенной в комплексную терапию острой фазы опийного абстинентного синдрома и диктуют использование этого метода при сопутствующей патологии, сопровождающейся кислородным дефицитом.

Транскраниальная электростимуляция (ТКЭС) в комплексном лечении острой фазы опийной абстиненции. Восстановление функций центральной нервной системы, нормализация вегетосоматических расстройств и ослабление болевого синдрома могут быть усилены включением в комплексную терапию ТКЭС. Другие названия методики - центральная анальгезия, транскраниальная анальгезия, трансцеребральная чрезкожная электростимуляция, чрезкожная транскраниальная электрическая стимуляция антиноцептивной системы мозгового ствола, центральная электронейрорегуляция (Э.М. Каструбин, 1994г).

На фоне развивающихся вегетосоматических, психопатологических симптомов в острой фазе абстиненции положительные факторы транскраниальной электростимуляции имеют патогенетическую направленность. К ним относятся: противоболевой и успокаивающий эффекты; восстановление нарушенных процессов саморегуляции в ЦНС;

нормализация гормональной системы; улучшение показателей внешнего дыхания; улучшение функционального состояния сердечной мышцы; ослабление психоэмоционального стресса; регулирование вегетативных нарушений (нормализация АД, ЧСС, восстановление работоспособности, купирование общей слабости, быстрой утомляемости, неустойчивого настроения, раздражительности, головной боли, нарушения сна); улучшение внимания, памяти, мышления, улучшение координации движений. Перечисленными положительными факторами ТКЭС определяются и показания к проведению сеансов транскраниальной электростимуляции.

Показаниями к проведению ТКЭС при развившемся абстинентном синдроме являются: эмоциональное напряжение больных; алгические проявления абстинентного синдрома; расстройство сна; возникающая в организме адаптация, вызванная преодолением длительного расстояния от места жительства до МЦН и нескольких часовых поясов, а также метеотропные реакции при резкой смене погодных, климатических условий, поясного времени, устранение связанных с этим функциональных вегетативных и сосудистых нарушений.

Противопоказания к проведению ТКЭС: резко выраженное субъективное негативное отношение к процедуре; перенесенные тяжелые черепномозговые травмы; повышенное внутричерепное давление; непереносимость электропроцедур; отсутствие эффекта после 3-4 процедур; наличие воспалительных очагов в области наложения электродов.

Технология проведения ТКЭС аппаратом ЛЭНАР. Для проведения этой методики мы пользуемся аппаратом ЛЭНАР -2. Аппарат формирует выходной сигнал в виде периодической последовательности однополярных прямоугольных импульсов. Частота следования импульсов до 1000 Гц, длительность импульсов - 0,25 мс и 0,75 мс, длительность сеанса - 40 минут. Отрицательный электрод (катод) располагается в области надбровных дуг билатерально. Положительный (анод) - ретромастоидально также с обеих

сторон. Электроды фиксируются эластическим оголовьем. Воздействие проводится прямоугольными импульсами. Значение тока при этом составляет 0,8-1,5 мА.

Предварительно готовят прокладки из 15-20 слоев марли, которые не должны значительно превышать площадь электродов. Прокладки должны быть влажными на протяжении всего воздействия импульсными токами. С этой целью их смачивают обычной водой, а при сеансах в течение 2-3 часов используют 4-5% содовый раствор. Электроды через прокладки должны плотно прилегать к коже, но не вызывать неприятных ощущений. Категорически запрещается накладывать электроды на глаза пациента. Необходимо проинструктировать пациентов о том, что в области наложения электродов некоторое время может ощущаться покалывание, которое устраняется после увеличения частоты следования импульсов или уменьшения амплитуды импульсов. Жжения и сжатия в области наложения электродов ощущаться не должно. Важно объяснить пациенту, что расслабление, снятие напряжения и обезболивание являются главной лечебной особенностью процедуры, а при выраженной электромиорелаксации и анальгезии может наступить сон.

После подключения электродов предварительно выставляются частота следования импульсов до 150-200 Гц, а длительность импульсов - до 0,12- 0,20 мс. При этом избирается режим переменной скважности, который позволяет увеличить среднее значение тока в цепи пациента за счет плавной и независимой регулировки частоты следования и длительности импульсов. Последовательно увеличивая частоту следования импульсов и выходное напряжение, добиваются максимально переносимых больным значений тока. Среднее значение тока в цепи пациента может быть увеличено и путем регулировки частоты следования импульсов до 1000-1500 Гц без увеличения выходного напряжения. Через 20-30 минут после начала воздействия отключают дополнительную постоянную составляющую.

При снижении сопротивления кожи в точках наложения электродов возможно незначительное спонтанное увеличение среднего значения тока. Во время лечебных режимов воздействия не рекомендуется использовать среднее значение тока свыше 3,0 мА. При необходимости ограничить среднее значение тока уменьшают выходное напряжение, а при углублении воздействия увеличивают среднее значение тока до 1,4-3,0 мА путем регулировки частоты следования импульсов при длительности импульсов 0,15-0,20 мс. Для усиления обезболивающего эффекта может быть использован режим постоянной скважности. При постоянной скважности не используется регулировка длительности импульсов, увеличение частоты следования импульсов не приводит к изменению среднего значения тока. Глубина этого воздействия определяется увеличением выходного напряжения. Критерием достижения клинического эффекта являются признаки электротранквилизации и лечебного уровня общей электроанестезии. Эта симптоматика появляется через 10-20 мин после установления необходимой величины среднего значения тока (0,8-1,2 мА - режим лечения, 1,5-3,0 мА - режим обезболивания) и характеризуется уменьшением эмоционального напряжения, снятием чувства страха и тревоги, появлением ощущения тепла в конечностях, порозовением кожных покровов, расслаблением мышц, уменьшением болевых ощущений. В результате снижения реакции на внешние раздражители может наступить дремотное состояние. По мере усиления эффекта транквилизации отмечается стабилизация показателей пульса, дыхания, артериального давления. Прекращение процедуры проводится путем плавного уменьшения амплитуды выходного напряжения, установкой всех регулирующих ручек в крайнее левое положение, выключение аппарата.

Клинические эффекты ТКЭС. Указанные эффекты ТКЭС, по мнению исследователей, являются результатом увеличения в плазме крови концентрации эндогенных опиоидов, которая резко снижена вследствие

экзогенного поступления опиатов в организм (Ф. Теннант, 1997 и др.). ТКЭС стимулирует структуры антиноцицептивной системы (дорсомедиальное ядро гипоталамуса, околоводопроводного серого вещества, ядер шва). При этом активируются опиодные механизмы этой системы, увеличивается концентрация эндогенных опиоидов в плазме и ликворе экспериментальных животных и человека (М.И Кузин и др.,1984; Л.Н. Айрапетов и др.,1985; С.В. Бадиков и др., 1989 и др.).

В нашей клинической практике ТКЭС была включена в терапевтический комплекс у 1098 больных, которым проведено 6215 сеансов.

Клинический эффект ТКЭС в комплексном лечении был проанализирован по показателям АД, ЧСС, ЧД, по клинической картине состояния больных, а также по динамике влияния на ночной сон.

Показатели артериальной гемодинамики и дыхания отличались стабильностью. Исходные величины СД и ДД равнялись в среднем соответственно 111,6±3,7 мм рт. ст. и 66,0±2,1 мм рт.ст. По окончании сеанса эти величины составляли - 107,4±2,9 мм рт.ст. и 65,2±1,8 мм рт.ст. Исходно ЧСС была в пределах 92,8±1,9 уд. в мин, по окончании сеанса - 84,4±1,7 уд. в мин. ЧД соответственно составляла - 22,6±0,8 дых/мин и 20,2±0,5 дых/мин. Положительная динамика этих простых клинических показателей указывает на позитивное воздействие сеанса ТКЭС, во время которого больные находились в состоянии сна или релаксации. Общее состояние больных во время сеанса ТКЭС отражено в таблице 35 .