Инструментальные исследования

• ЭКГ,

• ЭХОКГ,

• ультразвуковые исследования,

• рентгенологические исследования,

• эндоскопические исследования

После каждого исследования – заключение, где отражается какие изменения были обнаружены.

Консультации специалистов

• Консультация окулиста

• Консультация невролога

• Консультация эндокринолога и т.д.

Обоснование диагноза

Проведено обоснование диагноза по прямому методу, который включает 4 фазы:

1. Группировка выделенных симптомов в синдромы.

2. Формулировка синдромов и выявление основного синдрома.

3. Определение причинно-следственной связи между синдромами.

4. Формулировка диагноза.

1. Группировка выделенных симптомов в синдромы

При расспросе пациента выявлены следующие симптомы:

Симптомы, выявленные при объективном исследовании:

Симптомы, выявленные при параклиническом исследовании:

Таким образом, можно выделить следующие синдромы:

ПЕРЕЧИСЛИТЬ ВСЕ СИНДРОМЫ СТОЛБИКОМ

2. Формулировка синдромов и выявление основного синдрома

1) Синдром уплотнения в легком (сложный объективно-параклинический):

Объективно:

Параклинически:

Патогенез синдрома:

2) Общевоспалительный синдром (сложный субъективно-объективно-параклинический):

Субъективно:

Объективно:

Параклинически:

Патогенез синдрома:

На момент курации тяжесть состояния больного определял синдром уплотнения в легком, он является ведущим.

2. Определение причинно-следственной связи между синдромами

Нарисовать схему и описать ее.

Поиск причинно-следственной связи между синдромами основывается на простых признаках, имеющих описательный характер.

1. Одновременное появление и параллельное развитие синдромов.

2. Определенная последовательность появления и развития синдромов.

3. Отдельные симптомы и синдромы могут быть связующим звеном других синдромов.

2. Формулировка диагноза (основного и сопутствующих заболеваний, согласно классификации, и обосновать каждое положение).

В соответствие с современной классификацией заболевании сформулирован синтетический диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

Основной диагноз: обосновать каждое положение!

Сопутствующие заболевания: обосновать каждое положение!

Обоснование лечения

В обосновании нуждаются все виды терапии: режим, диета, медикаменты с указанием их доз, немедикаментозные способы лечения, ЛФК, физиолечение.

В плане обоснования лечения нужно четко выделять: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую и базисную терапии.

Сопутствующие заболевания также требуют строгого учета приема назначенных препаратов.

Дневник

Сведения о состоянии больного в виде кратких, но исчерпывающих записей, отражающих ежедневную динамику болезненного процесса. Обязательное указание в каждом дневнике температуры тела, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, свойств пульса, величины артериального давления. Занесение в дневник динамики результатов лабораторных исследований и их соответствие течению заболевания.

Каждую запись в дневнике – подписывает куратор.