Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Показатели агрегации	До начала терапии, 23 окт.	Терапия аспирином, 20 нояб.
Степень агрегации, %	77,3	36,8
Скорость агрегации, %/мин	56,4	45,8

Агрегатограмма

Методы исследования коагуляционного гемостаза

При исследовании коагуляционного (плазменного) гемостаза используются ряд тестов. Наиболее пользуемыми являются тесты: определение активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ). В определенных ситуациях необходимо измерять тромбиновое время (ТВ) и количество фибриногена и РФМК.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, синоним - АПТВ)

Этим тестом определяют время образования сгустка после добавления к плазме фосфолипидов, каолин-кефалиновой смеси и СаСl2.

	Контакт	плазмы		с		частицами
каолина стимулирует				производство
активного фактора (Хагемана)							XII (в
XIIa),	предоставляя				контактную
поверхность		для	функционирования
высокомолекулярного					кининогена,
калликреина		и	фактора				XIIa.
Фосфолипиды			необходимы				для
образования комплексов				с		активным
фактором X (Xa) и протромбином.
	Т.о.	Имитируется					запуск
свертывания по внутреннему пути и
выявляется		возможный					дефицит
факторов участвующих в нем или
наличие ингибиторов свертывания.
Интерпретация результатов. АЧТВ в норме мануальным способом составляет 35-45 сек,
при измерении на коагулометре 28-38 сек.
Увеличение АЧТВ (значительное) наблюдается при:	дефиците	плазменных				факторов

XII, XI ,X, IX, VIII, II или фибриногена, при заболеваниях печени, дефиците витамина К, присутствии гепарина, волчаночного антикоагулянта, гемофилии,

Уменьшение АЧТВ свидетельствует об активации процесса свертывания крови. На практике АЧТВ, чаще всего используют, для мониторирования лечения антикоагулянтами прямого действия,

например гепарином.

Дозу гепарина подбирают таким образом, чтобы АЧТВ удлинялось в 1,5–2,5 раза, в зависимости от клинических симптомов больного и терапевтической задачи.

49

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Протромбиновый тест

ПТ имитирует внешний путь свертывания крови, когда из тканей при повреждении выделяется так называемый ТФ-III – тромбопластин, липопротеин, который в обычных условиях связан с клеточной мембраной и выделяется при повреждении сосуда.

ПТ — показатель свертывания плазмы при добавлении к ней избытка тромбопластина и оптимального количества кальция.

Однако различная чувствительность препаратов тромбопластина к изменениям, вызванным введением непрямых антикоагулянтов обусловливала значительные сложности в оценке результатов ПТ в различных лабораториях.

Более того, время свертывания нормальной и, что исключительно важно, патологической плазмы значительно варьирует в зависимости от источника и метода получения тромбопластина, а

соответственно, и его свойств чувствительности и активности.

Таким образом, ПТ отражает нарушение активности трех витамин-К-зависимых факторов (II,VII,Х), фибриногена (фактор I) и фактора V и используется :

для скринингового исследования свертывающей системы, мониторинга терапии тромбозов пероральными антикоагулянтами, диагностики заболеваний печени, выявления дефицита витамина К, диагностики диссиминированного внутрисосудистого свертывания.

Определение Международного нормализованного отношения - МНО

В 1981 году был принят метод стандартизации протромбинового теста.

Основная цель, которую преследовало введение МНО, состояла в обеспечении оптимизации

терапии оральными антикоагулянтами.

Использование эталонного тромбопластина ВОЗ позволило определить вычисляемый показатель Международный индекс чувствительности (МИЧ). И теперь чувствительность тромбопластина различных фирм-производителей вычисляется по отношению к этому стандарту с использованием МИЧ и выводит другой показатель – МНО - Международное нормализованное

отношение, английская аббревиатура от International Normalized Ratio (INR).
где ПВпац - ПВ пациента в сек,
СНПВ среднее нормальное ПВ в сек,
МИЧ	международный	индекс	чувствительности
тромбопластина.

Нужно иметь в виду, что при возведении результата измерения протромбинового времени в степень МИЧ мы также возводим в определенную степень и погрешность измерения. Соответственно, чем больше МИЧ, тем

в большее число раз мы увеличиваем ошибку результата измерения.

Исследования, выполненные в последние годы, показали, что менее интенсивная антикоагуляция, обеспечивает более эффективную профилактику тромбозов при меньшем риске кровотечений.

Ориентировочная скрининговая коагулограмма

1.АЧТВ

2.ПВ

3.Уровень фибриногена в плазме

4.РФМК

5.количество тромбоцитов

Лабораторное мониторирование терапии

Препараты, понижающие свертываемость крови представлены следующими группами:

а) дезагреганты (аспирин, плавикс и др.) б) антикоагулянты: прямые - гепарин, низкомолекулярные гепарины (НМГ): непрямые - (синоним : антикоагулянты непрямого действия - АНД) варфарин, синкумар, и др. тромболитики (стрептокиназа, актилизе).

50

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Дезагреганты - препараты ингибирующие тромбоциты и, следовательно, в процессе их применения необходим контроль за функцией тромбоцитов на агрегометре.

Точкой приложения прямого антикоагулянта гепарина является внутренний путь, следовательно, при гепаринотерапии необходимо измерять АЧТВ. Но, кроме этого, есть возможность отследить конечный итог применения гепарина – определение РФМК как маркера тромбинемии. ! Даже если увеличено АЧТВ, но при этом остаются высокие цифры РФМК, то риск тромбообразования остается. Гепарин вызывает тромбоцитопению, т.е. обязателен контроль количества тромбоцитов.

Таким образом, при во время лечения гепарином показатели д.б.следующие: индекс АЧТВ увеличен в 1,5 – 2,0 раза; РФМК – норма; количество тромбоцитов чаще снижено

Низкомолекулярные гепарины НМГ (фраксипарин, клексан и т.д.) в терапевтических дозах не влияют на значение АЧТВ, и в этом случае для контроля достаточности антикоагулянтной терапии следует использовать определение концентрации РФМК. !Если терапия эффективна РФМК понижается.

Принцип действия непрямых антикоагулянтов заключается в угнетении синтеза витамина К. Основным и единственным достоверным методом оценки применения непрямых антикоагулянтов является измерение ПВ с последующим расчетом МНО.

В 1994 году, предложено при подборе дозы антикоагулянтов ориентироваться на терапевтические пределы МНО от 2,0 до 3,5. Как правило, наиболее оптимальным значением при терапии считается МНО = 2,3-2,4. Но это определяется состоянием пациента

При назначении антикоагулянтов непрямого действия (АНД) во время исследования эффективности терапии необходимо учитывать набор продуктов, принимаемых пациентом. Так, например, зеленый чай может помешать полноценному действию препарата и, несмотря на увеличиваемую дозу, не изменять результаты лабораторных тестов. Более того ждать увеличения МНО сразу после начала приема не следует, т.к. витамин К депонируется в печени и результат будет проявляться по мере истощения депо.

Необходимая частота определения МНО по протромбиновому тесту: в начале лечения ежедневно с показателем АЧТВ; при стабильном уровне МНО еженедельно, затем ежемесячно.

Неотъемлемым звеном мониторинга терапии АНД является ликвидация тромбинемии, которая определяется количеством РФМК.

Важной задачей лабораторной диагностики системы гемостаза является распознание ДВСсиндрома, для которого характерна фазность изменений лабораторных показателей. В фазу гиперкоагуляции – АЧТВ укорочен, а РФМК высокий, в переходную фазу – АЧТВ начинает удлиняться или нормализоваться, а РФМК остаются высоким, в фазу гипокоагуляции – АЧТВ удлинен, и РФМК ниже нормы. Главными тестами при исследовании ДВС-синдрома являются: количество тромбоцитов в крови, РФМК и Д-димеры, активность антитромбина III (АТ III). При этом выявляется чаще тромбоцитопения, повышение РФМК и Д-димеров, менее 70 % АТ III.

51

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

ВАРИАНТ 1

Задание 1

Какое из перечисленных условий является ведущим для активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза?

A.Повышение температуры;

B.Обнажение коллагена;

C.Повышение концентрации кальция;

D.Выброс адреналина;

E.Инактивация гепарина.

Задание 2

Каким образом можно добиться отсутствия агглютинации клеток и образования сгустков крови

впробирке?

A.Обработать стенки пробирки антикоагулянтом;

B.Интенсивно встряхивать пробирку;

C.Немедленно поместить в термостат;

D.Ввести пациенту гепарин перед забором крови;

E.Добавить в пробирку физиологический раствор.

Задание 3

Какой фактор сосудистого тромбообразования является индуктором запуска каскада образования фибринового сгустка?

A.Тканевый тромбопластин;

B.Адреналин;

C.Фактор Хагемана;

D.Фибринстабилизирующий фактор;

E.Тромбоксан.

Задание 4

При какой патологии не является целесообразным измерение ПВ?

A.Авитаминоз К;

B.Паренхиматозный гепатит;

C.Лечение непрямыми антикоагулянтами;

D.Гемофилия А;

E.Тромбоцитопатия.

Задание 5

Какой скрининговый тест позволяет предположить тромбоцитопатию различного генеза, болезнь Виллебранда и нарушение проагрегантных свойств сосудистой стенки?

A.Проба щипка;

B.Проба жгута;

C.Оценка времени кровотечения по Айви;

D.Время кровотечения по Сухареву;

E.Проба манжета.

Задание 6

Какие исследования в первую очередь необходимо провести при нарушении первичного гемостаза?

A.Тесты коагуляционного гемостаза;

B.Количество тромбоцитов и их свойства;

C.Исследование Д-димеров;

D.Ретракцию кровяного сгустка;

E.Время свертывания крови по Ли-Уайту.

52

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Задание 7

Какой тип кровотечения характерен для возбуждения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза?

A.Гематомный;

B.Петехиально-пятнистый;

C.Смешанный;

D.Ангиоматозный;

E.Васкулитно-пурпурный.

Задание 8

Какой механизм обусловливает массивную кровопотерю при ДВС?

A.Истощение плазменных факторов;

B.Активация агрегации тромбоцитов;

C.Синтез протеолитических ферментов;

D.Образование плазменных факторов;

E.Образование микросгустков.

Задание 9

Какое из перечисленных лекарств является непрямым антикоагулянтом?

A.Гепарин;

B.Варфарин;

C.Аспирин;

D.Анальгин;

E.Детралекс.

Задание 10

Какое вещество устраняет ферменты плазмы крови, препятствуя распространению тромбообразования в кровотоке?

A.Плазминоген;

B.Фактор III;

C.Антитромбин III;

D.Стрептокиназа;

E.Адф.

Задание 11

Какова функция раствора цитрата натрия (3,8 %), который используется при взятии крови для исследования гемостаза?

A.Инактивация тромбина;

B.Связывание ионов кальция;

C.Ингибирование тромбопластина;

D.Ингибирование преобразования фибриногена в фибрин;

E.Связывание антитромбина III.

Задание 12

Изменение какого показателя коагулограммы наиболее информативен для контроля лечения обычным гепарином?

A.АЧТВ;

B.ПЧ;

C.ТВ;

D.РФМК;

E.Д-димеры.

Задание 13

Изменение какого показателя коагулограммы наиболее информативен для контроля лечения

53

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

низкомолекулярными гепаринами?

A.АЧТВ;

B.РФМК;

C.МНО;

D.ПВ;

E.Д-димеры.

Задание 14

Изменение какого показателя коагулограммы наиболее информативен для контроля лечения непрямыми антикоагулянтами?

A.ТВ;

B.АЧТВ;

C.МНО;

D.РФМК;

E.Фибриноген.

Задание 15

Для диагностики каких процессов свертывания крови лабораторное определение Д-димеров является наиболее целесообразным?

A.Состояние тромбоцитарного звена гемостаза;

B.Состояние фибринолитической системы;

C.Внутренний путь активации протромбиназы;

D.Состояние антикоагулянтного звена;

E.Внешний путь активации протромбиназы;

ВАРИАНТ 2

Задание 16

Какой из перечисленных компонентов не участвует в фибринолизе?

A.Протеолитический фермент плазминоген;

B.Активная форма плазминогена − плазмин;

C.Активаторы фибринолиза;

D.Ингибиторы фибринолиза;

E.Фибриноген.

Задание 17

Какое из перечисленных веществ не относится к группе первичных физиологических антикоагулянтов?

A.Антитромбин-III;

B.Гепарин;

C.Альфа-1-антитрипсин;

D.Альфа-2-макроглобулин;

E.Фибриноген.

Задание 18

Какой из перечисленных элементов непосредственно не участвует в формировании тромба?

A.Плазма;

B.Эритроциты;

C.Тромбоциты;

D.Эндотелий сосудов;

E.Макрофаг.

54

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Задание 19

Свойства какого форменного элемента крови меняют антиагреганты?

A.Эритроцита;

B.Моноциты;

C.Тромбоцита;

D.Лимфоцита;

E.Базофилы.

Задание 20

Какое из перечисленных лекарств является антиагрегантом?

A.Гепарин;

B.Варфарин;

C.Аспирин;

D.Анальгин;

E.Детралекс.

Задание 21

Какое из перечисленных лекарств является прямым антикоагулянтом?

A.Гепарин;

B.Варфарин;

C.Аспирин;

D.Анальгин;

E.Детралекс.

Задание 22

Какой механизм обусловливает массивное образование микросгустков при ДВС?

A.Истощение плазменных факторов;

B.Активация агрегации тромбоцитов;

C.Синтез протеолитических ферментов;

D.Образование плазменных факторов;

E.Увеличение количества тромбоцитов.

Задание 23

Какое из перечисленных лекарств используются при фибринолитической терапии?

A.Гепарин;

B.Мезим;

C.Аспирин;

D.Стрептокиназа;

E.Детралекс.

Задание 24

Какое из перечисленных лекарств используют при незначительном кровотечении?

A.Гепарин;

B.Мезим;

C.Аспирин;

D.Викасол;

E.Омез.

55

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Задание 25

Какой из витаминов имеет наибольшее влияние на продукцию плазменных факторов гемостаза

впечени?

A.А;

B.С;

C.Р;

D.К;

E.В12;

Задание 26

Для диагностики каких процессов свертывания крови лабораторное определение АЧТВ является наиболее целесообразным?

A.Состояние тромбоцитарного звена гемостаза;

B.Состояние фибринолитической системы;

C.Внутренний путь активации протромбиназы;

D.Состояние антикоагулянтного звена;

E.Внешний путь активации протромбиназы.

Задание 27

Какой К-зависимый белок синтезируется в гепатоцитах, а также на поверхности фосфолипидов тромбоцитов и эндотелия сосудов ингибирует факторы свертывания крови?

A.Коллаген;

B.Тромбин;

C.Протеин С;

D.Фибриноген;

E.Аскорбиновая кислота.

Задание 28

Какой показатель коагулограммы прежде всего надо определить для исследования каскада механизмов внешнего пути свертывания крови?

A.ТВ;

B.АЧТВ;

C.ПВ;

D.РФМК;

E.Фибриноген.

Задание 29

Какой показатель коагулограммы прежде всего надо определить для исследования каскада механизмов внутреннего пути свертывания крови?

A.ТВ;

B.АЧТВ;

C.ПВ;

D.РФМК;

E.Фибриноген.

Задание 30

При проведении терапии какими препаратами целесообразно проводить измерение ТВ?

A.Гепарин;

B.Аспирин;

C.Варфарин;

D.Антибиотики;

E.Стрептокиназа.

56

Глава 3. Клинико лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача 1

Больная после операции по поводу пластики аортального клапана вынуждена использовать антикоагулянтную терапию. Длительное время находилась на лечении синкумаром, затем перешла на использование варфарина (известно, что период полувыведения варфарина в 2-3 раза больше, чем синкумара). В результате замены препарата появились жалобы на длительные кровотечения во время менструаций, кровоточивость из носа, десен. Ниже приведены данные лабораторных исследований.

Коагулограмма:

Показатель	Результат	Норма
АЧТВ	45	25-43 сек
ПВ	25,1	14-18 сек
ПТИ	61,9	90-105 %
МНО	2,9	2,0-3,0

Объясните:

1.Какой лабораторный тест у данной пациентки будет ведущим и почему?

2.Интерпретируйте показатель МНО у данной пациентки.

3.Почему ПТИ значительно меньше нормы, говорит ли это о патологии? Есть ли необходимость его вычисления у данной пациентки?

4.Почему не использовался показатель тромбиновое время?

5.Почему в данном случае не исследовали количество фибриногена?

6.Почему АЧТВ изменен незначительно?

7.Какие рекомендации вы дадите пациентке?

57

Глава 3. Клинико лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача 2

Больная, 49 лет гиперстеник, после открытого перелома голени неделю назад, обратилась с жалобами на головную боль, тяжесть в груди и затруднение дыхания. Был проведен анализ крови на показатели системы свертывания. Ниже приведены данные коагулограммы:

Коагулограмма:

Показатель	Результат	Норма
АЧТВ	24	25-43 сек
ПВ	13,1	14-18 сек
Протромбиновый индекс	101,9	90-105 %
Фибриноген	5,5	2-4 г/л

Объясните:

1.Как можно охарактеризовать состояние системы гемостаза пациентки?

2.Почему врач назначил больной сразу проведение коагулограммы, а не общий анализ крови?

3.Какую информацию мог бы получить доктор исходя из общего анализа крови?

4.О чем свидетельствует количество фибриногена?

5.Какие показатели коагулограммы (они отсутствуют) необходимо было обязательно оценить в данной ситуации?

6.Какова тактика дальнейших лаб.обследований пациентки при назначении аспирина? гепарина?, стрептокиназы?

58

Глава 3. Клинико лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача №3

Больной 52 лет, имеет небольшой избыточный вес, курит, после серьезного психоэмоционального стресса поступил в кардиологическое отделение с жалобами на боли в сердце. На ЭКГ обнаружены изменения характерные для ИБС. В анамнезе – сахарный диабет. Врач поставил диагноз – острый инфаркт миокарда, назначил выполнение лабораторных тестов для оценки системы гемостаза и стрептокиназу в роли тромболизисной терапии. Оцените тактику врача.

Коагулограмма:
Показатель	Результат	Норма
АЧТВ	21	25-43 сек
ПВ	12,9	14-18 сек
Протромбиновый индекс	98,9	90-105 %
Фибриноген	5,0	2-4 г/л
ТВ	13,0	14-18 сек
РФМК	12,5	5,0-8,0 мг%

Объясните:

1.Обоснуйте, почему врач назначил сразу тест на оценку системы гемостаза, а не другие лабораторные тесты?

2.Какие данные анамнеза свидетельствуют в пользу инфаркта?

3.Почему у данного больного целесообразно исследовать количество тромбоцитов и агрегацию тромбоцитов?

4.Какое звено системы гемостаза в данном случае запускает гиперкоагуляцию? Чем это можно объяснить?

5.Почему у данного больного укорочено АЧТВ?

6.О чем свидетельствует количество фибриногена у данного пациента?

7.Оцените целесообразность указанной терапии?

59

Глава 3. Клинико лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача №4

Больная, 32 лет поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита. В анамнезе – хронический гепатит С. Врач-интерн в беседе выяснил, что у пациентки частые множественные гематомы, длительные кровотечения во время менструации, кровоточивость из десен и при легких повреждениях кожи. Врач имеет указанный Перечень лабораторных тестов для оценки системы гемостаза и затрудняется в назначении.

•Количество тромбоцитов

•Агрегатометрия

•Протромбиновое время

•АЧТВ

•Уровень РФМК

•МНО

•Количество фибриногена

•Уровень Д-димеров

•Тромбиновое время

•Время кровотечения по Айви

Объясните:

1.Какой тип нарушений гемостаза можно предположить у данной больной?

2.Почему имеет значение указание на наличие хронического гепатита у больной?

3.Какие лабораторные тесты совершенно нецелесообразно назначать данной больной и почему?

4.Какие тесты вы назначите, и какие их результаты ожидаете?

5.Какие рекомендации вы дадите больной?

60

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационных задач

Задача №5

Родильница, 24 года находится в отделении реанимации с кровотечением. Врач, подозревая по клиническим признакам развитие ДВС синдрома, назначил гемотрансфузию и гепаринотерапию. Ниже приведены исходные лабораторные данные, которые использовались для оценки состояния гемостаза:

Коагулограмма:

Показатель	Результат	Норма
АЧТВ	18	25-43 сек
ПВ	10,9	14-18 сек
Протромбиновый индекс	98,9	90-105 %
Фибриноген	5,0	2-4 г/л
РФМК	14,5	5,0-8,0 мг%
Количество тромбоцитов	200	180-320 х109/л

Объясните:

1.Какое состояние системы гемостаза показано на коагулограмме, как сочетается это с состоянием пациентки?

2.Почему при наличии кровотечения целесообразно проводить гепаринотерапию?

3.В чем заключается прогностическая ценность лабораторных показателей в различные фазы ДВСсиндрома? Укажите, как они будут изменяться?

4.Какие тесты нужно использовать у данной пациентки для оценки эффективности и безопасности применения гепаринотерапии?

Задание 12

К гинекологу за консультацией обратилась мама 14-летней девочки. У ее дочери полгода назад начались менструации, идут регулярно, но каждый раз протекают крайне обильно и длительно. В анамнезе отмечаются длительные кровотечения после порезов, появление синяков после незначительных ударов, кровоточивость десен, частые носовые кровотечения. Подобные нарушения отмечаются и у брата. Девочке выполнены исследования коагулограммы:

Показатель	Результат	Норма
Время кровотечения по Айви	15	3 – 9 мин
Тромбоциты	200	180-320 Г/л
АЧТВ	48	28-38 сек
ПВ	12	11-16 сек
ТВ	14	11-17 сек
Фибриноген	2,5	2-4 г/л
Протромбиновый индекс	95	70-130 %

1.Какой тип нарушения системы свертывания крови вы определяете?

2.Чем обусловлено удлиненное время кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов?

3.Какие дополнительные тесты необходимо провести для постановки предварительного клинического диагноза?

4.Необходима ли коррекция нарушений гемостаза?

5.Какие рекомендации необходимо дать пациентке?

61

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационных задач

Задача. №6

Больная П., 42 лет на приеме у семейного доктора жалуется на длительные менструальные кровотечения, кровотечения после порезов, гематомы с глубокой локализацией. В анамнезе – хронический панкреатит с дисбактериозом и хронический холецистит. Подобные жалобы, в том числе на петехии и поверхностные гематомы, имеет ее дочь Н., 17 лет. Однако у нее детальное исследование состояния ЖКТ не установило нарушений, которые наблюдаются у ее матери. Известно, что бабушка по материнской линии также

страдала от гемартрозов, без патологии ЖКТ.
Ниже приведены данные лабораторных тестов двух женщин.
Коагулограмма:
Показатель	мать	дочь	Реф. пределы
АЧТВ	58	48	25-43 сек
ПВ	18	22	14-18 сек
Фибриноген	3,4	5,0	2-4 г/л
РФМК	4,5	4,0	5,0-8,0 мг%
Время кровотечения по Айви	8	18	2-9 мин
Количество тромбоцитов	280	200	180-320 х109/л

Объясните:

1.Какова этиология нарушений гемостаза у матери и дочери?

2.Какие тесты и факты оценки состояния будут ведущими у матери? У дочери?

3.Почему при таком удлинении времени кровотечения по Айви у больной Н. (дочери) количество тромбоцитов в норме?

4.Какие рекомендации нужно дать пациенткам? Будут ли они схожими?

Задание 11

Мужчина 57 лет, проходит профосмотр при трудоустройстве на работу грузчиком. Жалоб не предъявляет, при осмотре терапевта выявлено увеличение печени и селезенки. Отмечает злоупотребление алкоголем. В биохимическом обследовании крови выявлены следующие сдвиги:

Показатель		Результат	Норма
Билирубин		70	До 20 мкмоль/л
АсАТ		185	До 40 МЕ/л
АлАТ		168	До 40 МЕ/л
Альбумин		28	36 – 55 г/л
ГГТ		59	9-39 МЕ/л
Коагулограмма:
Показатель				Результат	Норма
Время кровотечения по Айви				5	3 – 9 мин
Тромбоциты				120	180-320 Г/л
АЧТВ				60	28-38 сек
ПВ				19	11-16 сек
ТВ				25	11-17 сек
Фибриноген				2	2-4 г/л
Протромбиновый индекс				68	70-130 %

1.Интерпретируйте показатели биохимического исследования. О нарушении функции каких органов они свидетельствуют?

2.Показана ли пациенту биопсия печени для уточнения диагноза?

3.Охарактеризуйте механизмы нарушения системы свертывания крови у пациента.

4.Является ли тромбоцитопения первичной или вторичной? Почему?

5.Нужны ли дополнительные исследования системы свертывания?

6.Является ли он трудоспособным?

7.Какие рекомендации необходимо дать пациенту?

62

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача №7

Мужчина 58 лет, прооперирован по поводу коронарного шунтирования на фоне ИБС. В анамнезе без патологии со стороны системы гемостаза. В послеоперационный период был назначен гепарин в течение 4 дней.

На 5 день измерили следующие показатели:

Показатель	Рез-ты	Рез-ты	Реф. пределы
	После	На 5 день
	операции
Фибриноген	6,4	6,7	2-4 г/л
РФМК	13	9	5,0-8,0 мг%
Лейкоциты	11	10	4-9х 109 /л
СОЭ	36	24	мм/ч

Назначили противовоспалительные препараты и аспирин.

Объясните:

1.Почему есть необходимость контролировать коагуляцию у данного пациента?

2.Почему был назначен прямой антикоагулянт? Какой его механизм действия?

3.Почему гепаринотерапию сменили?

4.Почему ввели антиагрегант?

5.Есть ли основания опасаться тромбообразования и вмешиваться в систему коагуляционного гемостаза?

6.Есть ли необходимость назначать длительный прием непрямых антикоагулянтов у данного больного?

7.Какую динамику уровня фибриногена у пациента следует ожидать?

63

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задание №8

Мужчина 48 лет, внезапно вечером почувствовал острую боль в паху затруднение движения, тяжесть и боль в правой подвздошной области. Температура 370С. Накануне вернулся с отдыха на море. Ехал за рулем более12 часов, обедали в придорожном кафе всей семьей. Каретой скорой помощи был госпитализирован в хирургию с подозрением на острую кишечную непроходимость или острый аппендицит. В приемном покое сделаны анализы.

Показатель	Результат	Реф. пределы
Лейкоциты	10	4-9х 109 /л
Эритроциты	4,8	3-5х1012 /л
Гемоглобин	142	120-170 г/л
Тромбоциты	170	180-320х 109 /л
СОЭ	26	мм/ч
Амилаза	1,8	До 1,67 мккат/л

Дежурный хирург затрудняется в установлении диагноза, предполагает предстоящее операционное вмешательство, рекомендует тесты коагулограммы,

На основании полученных результатов хирург определяется с диагнозом и назначает терапию.

Показатель	Результат	Реф. пределы
АЧТВ	18	25-43 сек
ПВ	12	14-18 сек
Фибриноген	6,0	2-4 г/л
РФМК	15,9	5,0-8,0 мг%

Объясните:

1.Какой диагноз был установлен хирургом отделения? Какие лабораторные тесты при этом стали решающими?

2.Какая терапия была назначена пациенту? С какой целью?

3.Какой тест определит, что доза препарата достаточная?

4.Какие тесты необходимо повторять и как часто для мониторирования в стационаре состояния этого пациента?

5.Через 5 дней пребывания в стационаре – пациенту ввели в терапию еще один препарат. Почему?

6.Какое направление должна иметь терапия в дальнейшем? Какие тесты будут определять эффективность терапии? Как долго их необходимо делать?

64

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача 9.

52-летняя женщина обратилась за консультацией к врачу в связи с болями и отеком левой голени. Симптомы заболевания появились внезапно, больная потеряла возможность ходить. Ее семейный врач диагностировал острый тромбофлебит, и женщина была немедленно госпитализирована. Была начата гепаринотерапия, а через несколько дней к лечению добавили аценокумарин (непрямой антикоагулянт). Перед его назначением показатель протромбиновое время (ПВ) составил 12 сек (норма 11-16 сек)

По мере кумуляции дозы антикоагулянта оно постепенно выросло до 36 сек (МНО-3,0), и на поддерживающей дозе препарата ПВ находилось в пределах 30-40 сек. Состояние пациентки улучшилось, гепарин был отменен, и женщину выписали на поддерживающей дозе аценокумарина. Ей был рекомендован еженедельный контроль ПВ.

Она следовала советам врача в течение нескольких недель, а затем из-за недостатка времени не явилась на прием к врачу для контроля, но продолжала принимать аценокумарин. Спустя 8 недель эта пациентка вновь обратилась к врачу по поводу появления большого количества крови в моче. Ее немедленно госпитализировали, определение ПВ показало 73 с. Ей провели внутривенное капельное введение конакиона (водорастворимого аналога витамина К), гематурия прекратилась через 24 часа. Аценокумарин был отменен, а последнее определение ПВ показало 13с.

Вопросы:

1.Почему при поступлении в отделение пациентке сразу назначили терапию, а не тесты коагулограммы, например АЧТВ?

2.Какова периодичность лабораторного контроля ПВ, МНО при лечении непрямыми антикоагулянтами?

3.Объясните механизм дисбаланса системы гемостаза у пациентки.

4.Почему непрямой антикоагулянт в отделении был отменен, если у женщины есть склонность к тромбозу?

5.Будет ли этой пациентке продолжена терапия непрямыми антикоагулянтами? Как долго? Какой тест будет определять эффективность терапии?

6.Какие рекомендации можно дать пациентке?

65

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача 10

Пятилетний мальчик доставлен в клинику в связи с сильными болями в правой подвздошной области, t = 38,5°С. У ребенка подозревают острый аппендицит и проводят обследование перед операцией. В анамнезе врач отметил, что с раннего детства у мальчика возникают подкожные, межмышечные гематомы даже после незначительных ударов, неоднократно отмечались кровоизлияния в левый коленный и правый локтевой суставы. Мать мальчика здорова, а дед по материнской линии умер от профузного кровотечения в послеоперационный период.

		Коагулограмма:
Исследования периферической крови:
		Показатель	Результат	Норма
Эритроциты 4,1 ×1012	/л	Время кровотечения по Айви	5	3-12 мин
		Тромбоциты	250	9
Гемоглобин 132 г/л				180-32010 /л
		АЧТВ	92	28-38 сек
Лейкоциты 20 ×109 /л
		ПВ	13	11-16 сек
		ТВ	15	11-17 сек
		Фибриноген	3	2-4 г/л

Вопросы:

1.На основании каких данных у ребенка подозревается острый аппендицит?

2.С чем может быть связано нарушение свертываемости крови и гематомный тип кровоточивости?

3.Какой механизм нарушения гемостаза определяет дисбаланс показателей: увеличение АЧТВ при нормальном ПВ?

4.Какими исследованиями можно подтвердить нарушения системы гемостаза у мальчика?

5.Будет ли этому ребенку показано проведение полосной операции? Почему? При каких условиях?

Задание 13

В отделение реанимации доставлен молодой 22 - летний мотоциклист после ДТП. Пациент находится в состоянии геморрагического шока, т.к. потерял много крови.

Результаты клинического исследования крови:

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты	2,5	1012/л
Лейкоциты	14,5	109/л
Тромбоциты	100	109/л
Коагулограмма:
Показатель	Результат	Норма
АЧТВ	55	сек
ПВ	20	сек
РФМК	28	до 5 мг%

1.Есть ли у пациента нарушение гемостаза?

2.Какой механизм гемостатических сдвигов?

3.С чем связаны сдвиги эритроцитов и лейкоцитов.

4.Какое лечение показано этому больному?

5.Какие основные исследования врач должен назначить для мониторирования лечения?

66