Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

Предмет:

Нормальная физиология

Файл:

клин-физиол для 6 к2015-НМУ.pdf

Скачиваний:

459

Добавлен:

20.03.2015

Размер:

5.33 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 99

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Глава 4

Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ БИОХИМИИ Биохимические методы позволяют количественно оценить активность ферментов и определить

концентрацию субстратов, которые, в свою очередь, отражают основные процессы обмена веществ. Основные показатели:

•Обмен углеводов: глюкоза в крови, гликилированный гемоглобин, С-пептид, инсулин.

•Обмен белков: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, мочевая кислота.

•Обмен липидов: триглицериды, холестерин, липопротеиды.

•Ферменты как катализаторы биохимических процессов: АЛТ, АСТ, альфа-амилаза, КФК, ЛДГ, ГГТ.

•Пигментный обмен: билирубин в свободном и связанном состоянии.

•Минеральный обмен: калий, натрий, кальций, магний, фосфор, железо и т.д.

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Биохимическому исследованию подлежат все виды биологического материала, получаемые от больных – кровь, моча, кал, мокрота, спинномозговая жидкость, транссудаты.

Наиболее удобный и информативный материал сыворотка крови (плазма, лишенная фибриногена).

ПРИНЦИП РАБОТЫ БИОХИМИЧЕСКОГО АНАЛИЗАТОРА

В ячейке реакционной (спектрофотометрической) кюветы специальным миксером при определенной температуре производится полное перемешивание реагента с пробой (исследуемой биологической жидкостью), что обеспечивает осуществление химической реакции. В результате реакции изменяется оптическая плотность полученного раствора, при этом изменение длины волны коррелирует с количеством биологически активного вещества, которое измеряется в биоматериале.

Свет от лампы накаливания проходит через ячейку реакционной кюветы, через специальный фильтр и попадает на регистрирующее устройство-измеритель – колориметр. Затем, сигнал через транскриптор (преобразователь) электронной системы поступает в компьютер, где фиксируется цифровое значение, на основании которого определяется показатель.

СХЕМА СТРОЕНИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО БИОХИМИЧЕСКОГО АНАЛИЗАТОРА

УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН. МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ

Углеводы – главный источник энергии организма, именно поэтому глюкоза с мочой из организма не выводится. Фильтруясь через капсулу нефрона почки с плазмой крови, она входит в состав первичной мочи, но обратно всасывается из первичной мочи при последующей реабсорбции в извитых канальцах нефрона.

Порог выведения глюкозы из организма – 10 – 11 ммоль/л глюкозы в крови. Понижает глюкозу единственный гормон – инсулин, повышают – контринсулярные гормоны: адреналин, глюкагон, глюкокортикоиды, гормон роста. Инсулин понижает глюкозу в крови за счёт повышения проницаемости клеточных мембран в 20 раз. Абсолютно зависимые от инсулина органы – на мембранах клеток этих органов есть инсулиновые рецепторы – печень, мышцы, жировая ткань. Нечувствительные к инсулину органы – головной мозг, мозговое вещество надпочечников, эритроциты, семенники, так как на мембране этих органов отсутствуют инсулиновые рецепторы (на нейронах гипоталамуса выявлены рецепторы). Все остальные органы - относительно чувствительные.

Механизм действия инсулина

Соединение исулин + рецептор → активируют ферменты-переносчики для глюкозы «гексокиназа» (в мышцах и жировой ткани) и «глюкокиназа» (в печени). Таким образом, для реализации эффекта

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

инсулина необходимо не только наличие самого инсулина, но также наличие инсулинового рецептора и внутриклеточных переносчиков.

Глюкокиназа имеет меньшее сходство к глюкозе, чем гексокиназа. Поэтому в печени глюкоза превращается только после полного «насыщения» другими тканями.

В мышцах и печени глюкоза превращается сначала в промежуточную форму глюкозо-6-фосфат, а потом уже в гликоген, а в мозгу сразу окисляется до СО2 и Н2О. В жировой ткани глюкоза превращается в жирные кислоты, которые соединяются с глицерином и превращаются в триглицериды. В печени глюкоза может превращаться и в гликоген, и в жирные кислоты. Гликоген мышц может использоваться только локально, на нужды самих мышц, т. к. в них нет фермента глюкозо-6-фосфатазы, который превращает глюкозо-6-фосфат в глюкозу. Поэтому в мышцах гликоген сразу окисляется до СО2 и Н2О, а гликоген печени превращается в глюкозу, которая поступает в кровь при гипогликемии.

Содержащаяся в депо (в печени и мышцах) глюкоза является основным и почти единственным источником питания инсулиннезависимых тканей. Более 60 % глюкозы, образующейся в печени, идет на обеспечение нормальной активности ЦНС, причем это соотношение остается неизменным не только при гипергликемии, но даже при диабетической коме. Потребление глюкозы ЦНС уменьшается лишь после того, как ее уровень в крови становится ниже 1,65 ммоль/л. В патологии обмена глюкозы возможны такие состояния как: гипергликемия и гипогликемия.

Гипогликемии:

–Симптомы: обморок, головокружение, ступор и даже летальность. Симптомы появляются если уровень глюкозы менее 2,5 ммоль/л или же было очень быстрое понижение уровня глюкозы, даже при нормальных ее значениях (тогда в начале – потливость, тахикардия как результат выброса адреналина).

–Причины: голодание, введение инсулина (натощак или высокой дозы), недостаточность глюкокортикоидов (так как они повышают уровень глюкозы в крови); тяжёлые заболевания печени; инсулиномы (разрастание β-клеток поджелудочной железы); опухоли («пасть» глюкозы); алкоголь (в печени снижается глюконеогенез в процессе метаболизма алкоголя).

Гипергликемия → сахарный диабет (СД) – общее заболевание обмена веществ с преимущественным и первичным нарушением углеводного обмена.

Глюкоза накапливается в крови, создавая гипергликемию, нередко превышающую почечный порог, что сопровождается глюкозурией. Накапливаясь в межклеточной жидкости, глюкоза вызывает эффект дегидратации клеток, полиурию.

Накапливаются недоокисленные продукты распада жирных кислот – кетоновые тела (β- оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота, ацетон, а также ацетил, который является источником синтеза ХС, т.е. повышая его уровень в крови).

Увеличение количества кетоновых тел и снижение рН крови, связанное с повышенным выделением щелочных ионов (натрий, калий, аммоний) из организма с мочой при полиурии приводит к ацидозу – сдвигу реакции внутренней среды организма в кислую сторону. Это, в свою очередь, нарушает нормальное течение всех реакций обмена веществ.

Глюкоза – осмо-активное вещество, т. е. удерживает вокруг себя молекулы воды. Когда уровень глюкозы свыше 30 ммоль/л, осмотическое давление повышается так значительно, что развивается дегидратация клеток тканей (особенно мозга), что вызывает гиперосмолярную кому.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

1.Определить уровень глюкозы в крови и моче натощак:

•нормальное содержание глюкозы в плазме крови натощак составляет до 6,1 ммоль/л;

•содержание глюкозы в плазме крови натощак от > 6,1 до < 7,1 ммоль/л определяется как нарушенная гликемия натощак;

•уровень гликемии в плазме натощак > 7,1 ммоль/л расценивается как предварительный диагноз СД, который должен быть подтвержден.

2.Тест толерантности к глюкозе:

•нормальная толерантность к глюкозе характеризуется гликемией через 2 ч после нагрузки глюкозой < 7,8 ммоль/л;

•повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой > 7,8 ммоль/л, но ниже < 11,1 ммоль/л свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе;

•содержание глюкозы в плазме венозной крови через 2 ч после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л свидетельствует о предварительном диагнозе СД, который должен быть подтвержден.

3. Гликилированный гемоглобин (НвА1с).

Около 5–8 % гемоглобина, находящегося в эритроцитах, присоединяет к себе молекулу глюкозы, поэтому такие молекулы называют гликированными. Степень гликирования зависит от концентрации глюкозы, которая сохраняется в эритроцитах на протяжении всей их 120-дневной жизни (норма 4,5 – 6,5 % от общего количества гемоглобина). Поэтому в любой конкретный момент времени процент гликированного гемоглобина отражает средний уровень концентрации глюкозы в крови пациента на протяжении 2 – 3 месяцев, предшествующих исследованию.

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

На основании показателей гликилированного гемоглобина можно оценить, насколько эффективна, достаточна и правильна была инсулинотерапия, проводившаяся пациенту в течение этого времени. Критерии для клинической интерпретации результатов:

•< 7,6 % (глюкоза – менее 7ммоль/л) – хорошая компенсация;

•7,6 – 9,0 % (глюкоза – от 7 до 8 ммоль/л – удовлетворительная компенсация;

•> 9,0 % (глюкоза – более 8 ммоль/л) – плохая компенсация.

!!при интерпретации результатов определения HbA1c необходимо учитывать индивидуальный срок жизни эритроцитов, так как у больных с гемолитическими анемиями или другими состояниями, сопровождающимся сокращением срока жизни эритроцитов, наблюдается существенное снижение уровня HbA1c.

РОЛЬ БИОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (ОИМ)

Инфаркт – следствие некроза миокарда в результате длительного нарушения кровоснабжения. При ОИМ исследуют активность:

1.Ферментов: КФК-МВ-фракция, АсАТ, ЛДГ 1;

2.Сократительных белков: миоглобин, тропонины (Т, I)

ИЗМЕНЕНИЕ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ ПРИ ОИМ

Энзим	Начало увеличения	Максимум увеличения	Возвращение к норме,	Увеличение,
Энзим	активности, час	активности, часы	сутки	раз, мах
	активности, час	активности, часы	сутки	раз, мах
КК-МВ	2 – 4	24 – 36	3 – 6	30
ЛДГ1	8 – 10	48 – 72	8 – 9	4
АСТ	4 – 6	24 – 48	4 – 7	20

•повышение активности КФК, КФК-МВ, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ не является строго специфичным для ОИМ, хотя при прочих равных условиях активность КФК-МВ отличается более высокой информативностью.

•отсутствие гиперферментемии не исключает развития острого инфаркта миокарда

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КИНЕТИКА МАРКЕРОВ ОИМ

Маркер	КК-МВ		ЛДГ1	Миоглобин	Тропонин
Начало увеличения активности, часы	2	– 4	8 – 10	0,5 – 2	4	– 10
Максимум увеличения активности,	12	– 18	30 – 72	6 – 12	12	– 24ч
часы	12	– 18	30 – 72	6 – 12	12	– 24ч
часы
Возвращение к норме, сутки	2	– 3	7 – 20	0,5 – 1	7	– 20
Увеличение, разы	До 8		До 8	До 20	До 400

Миоглобин – это белок, находящийся в мышечных клетках. По структуре он сходен с гемоглобином и тоже связывает кислород. Концентрация миоглобина в плазме повышается через 2 часа после инфаркта, что позволяет осуществить раннюю диагностику этого заболевания. К сожалению, повышение уровня миоглобина в крови может быть вызвано и повреждением скелетных мышц, так как этот белок в них тоже присутствует. Таким образом, этот тест нельзя считать строго специфичным для ИМ.

Массивное разрушение мышечной ткани, независимо от причины его возникновения, приводит к освобождению миоглобинов. При этом мышца теряет до 75 % пигмента и 65 % калия. В нормальных условиях, в отсутствие повреждения или воспаления мышечной ткани, миоглобин в кровь не попадает.

Миоглобин высокотоксичен при его свободном состоянии в плазме крови: крупные молекулы миоглобина могут закупоривать канальца почек и приводить к их некрозу; конкурируя с гемоглобином эритроцитов за связывание кислорода в лёгких и не выполняя функцию отдачи кислорода в тканях, свободный миоглобин ухудшает кислородное снабжение и приводит к развитию тканевой гипоксии.

Самоотравление организма свободным миоглобином и как следствие острая почечная недостаточность и тканевая гипоксия – одна из главных причин смерти при синдроме длительного сдавливания (крэш-синдром), встречающемся при тяжелых травмах со сдавлением или размозжением значительных количеств мышечной ткани.

Комплекс тропонина входит в состав сократительной системы клетки мышц. Он образован тремя белками; тропонином Т, тропонином I и тропонином С, обладающим значительным сродством к Са++.

Тропонин I и тропонин Т структурно различаются в скелетной и сердечной мышцах, поэтому кардиоспецифические формы можно изолированно выявить методами ИФА.

Концентрация тропонина Т в сыворотке в 1-й день после появления болей очень четко зависит от кровотока в зоне инфаркта. Это раннее вымывание тропонина Т обычно прекращается через 32 часа после начала болей. Отношение концентрации тропонин Т через 14 часов к его концентрации через 32 часа не зависит от величины инфаркта. Это отношение служит надежным индикатором успешной тромболитической терапии. Если отношение больше 1, то это является достоверным доказательством

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

того, что ранняя реканализация окклюзированной артерии произошла успешно (менее чем за 6 часов от начала болей).

Если при тромболитической терапии реперфузии не наступает, то отношение концентраций меньше 1, и можно говорить о неэффективности проводимого лечения.

95 % тропонина I находится внутриклеточно, 5 % – во внеклеточном пространстве, что объясняет двухфазность пика при ИМ.

Около 93 % тропонина Т содержится в сократительном аппарате миоцитов и 7 % в цитозоле, что объясняет двухфазность пика тропонина при ИМ.

Таким образом, диагностическая значимость тестов одинаковая. Повышение концентрации тропонитнов у пациентов с нестабильной стенокардией говорит о неблагоприятном прогнозе и риске развития миокарда в ближайшие 4-6 недель.

Ложноположительные результаты при определение тропонина Т могут быть получены при гемолизе (интерференция), у больных со значительной концентрацией иммуноглобулинов в крови, ОПН, особенно ХПН, а также при хронической патологии мышц. В отличие от тропонина Т концентрация тропонина I не повышается у больных с почечной недостаточностью, при массивных повреждениях и заболеваниях мышц.

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ

Гепатиты – общее название острых и хронических диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии.

Симптомы: усталость, иногда, как у гриппа, повышена температура, головная боль, общее недомогание, ломота в теле (это маска начинающегося вирусного гепатита), желтуха (но часто бывают и безжелтушные формы), боли в правом подреберье (иногда отдают в правое плечо и лопатку).

Этиология гепатитов

1.Инфекционный вирусный гепатит – гепатиты А, В, С, D, Е, F, G; гепатиты, как компонент другой болезни, вызванной вирусом краснухи, герпеса, эпидемического паротита, жёлтой лихорадки, цитомегаловирусом, бактериальные гепатиты при сифилисе, лептоспирозе.

2.Токсический гепатит – алкогольный, лекарственный, гепатиты при отравлении химическими веществами.

3.Лучевой гепатит − компонент лучевой болезни.

4.Гепатиты, как следствие аутоиммунных заболеваний – врождённый дефект мембранных рецепторов.

Для постановки диагноза должен быть высокий титр (1:80 у взрослых и 1:20 у детей) антинуклеарных антител, антител к гладкой мускулатуре или антител к микросомам печени и почек; повышенный уровень АСТ, АЛТ; низкий уровень щелочной фосфатазы; гипергаммаглобулинемия с повышением IgG; отсутствие в сыворотке маркеров вирусных инфекций; отрицание больным злоупотребления алкоголем; отсутствие переливания крови или применения гепатотоксичных лекарств в анамнезе.

Билирубин – конечный продукт катаболизма порфиринового кольца молекулы гемоглобина, он не содержит ни железа, ни белка. При отщеплении от гемоглобина гема образуется биливердин, который затем восстанавливается в билирубин. Билирубин из селезёнки транспортируется кровью в печень в комплексе с альбуминами (это непрямой, или несвязанный билирубин). Непрямой билирубин растворим в липидах и нерастворим в воде. В печени билирубин ферментативно связывается с глюкуроновой и серной кислотами, формируя водорастворимый (прямой, или связанный) билирубин, который экскретируется клетками печени в жёлчь, а затем попадает в кишечник (холебилирубин).

В кишечнике благодаря бактериям он преобразовывается в уробилиноген, который затем выводится одним из двух путей: 1) с калом (как стеркобилин); 2) всасывается в кровь и в почках выводится в мочу (в виде уробилина).

Билирубин представлен красно-жёлтыми кристаллами.

Увеличение билирубина в крови с накоплением его в тканях приводит к желтушному окрашиванию кожи, склер, слизистых, внутренних органов – желтухе.

Виды желтухи: надпечёночная (гемолитическая) – увеличено образование билирубина; печёночная (паренхиматозная) – уменьшена экскреция печенью; – подпечёночная (механическая) – обструкции жёлчного протока.

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Расстройства функции печени делят на две группы: вызванные поражением клеток печени (например, цирроз или гепатит), и обусловленные нарушением выделения желчи из печени через желчные протоки (например, вследствие желчнокаменной болезни или злокачественной опухоли).

Ферменты помогают оценить степень заболевания, выздоровления или перехода в хроническое состояние, а также выявить развитие цирроза.

С диагностической целью часто используют не абсолютную активность ферментов, а их соотношение в сыворотке (например, коэффициент де Ритиса (АсАТ / АлАТ)

На основании величины уровня печеночных ферментов можно выявить цитолитический синдром (поражение целостности гепатоцитов)

В крови увеличивается активность: аминотрансферазы (АлАТ и АсАТ), альдолазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ4 и ЛДГ5), сорбитолдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, орнитинкарбамоилтрансферазы. т. е. всех ферментов, кроме экскреторных ЩФ и ГГТ.

Длительное повышение трансаминаз – говорит о длительном разрушении гепатоцитов. Внезапное резкое снижение очень высоких показателей – говорит о полном разрушении гепатоцитов печени.

Наиболее частые заболевания, проявляющихся желтухой: камни в общем жёлчном протоке, рак области дуоденального сосочка, острый вирусный гепатит, холестатическая лекарственная желтуха.

Повышение уровня билирубина в сыворотке подтверждает наличие желтухи, позволяет судить о её интенсивности и наблюдать за её динамикой. Если активность ЩФ более чем в 3 раза превышает нормальную, активность ГГТП повышена и нет признаков поражения костей, вероятность холестаза очень велика; высокая активность ЩФ наблюдается также при небилиарном циррозе.

Уровни альбумина и глобулинов в сыворотке при кратковременной желтухе изменяются незначительно. При более длительной печёночно-клеточной желтухе уровень альбумина снижается, а глобулинов – повышается. При холестатической желтухе (при электрофорезе) выявляется повышение уровня a2- и b-глобулинов, а при печёночно-клеточной желтухе – g-глобулинов.

При гепатите активность сывороточных трансаминаз повышается в большей степени, чем при холестатической желтухе. Значительное преходящее повышение активности трансаминаз иногда наблюдается при острой обструкции жёлчных путей камнем.

Желтуха при алкоголизме обычно сопровождается такими признаками, как анорексия, тошнота по утрам, понос и небольшое повышение температуры тела. Возможна также болезненность увеличенной печени.

Неуклонное ухудшение общего состояния и уменьшение массы тела характерны для злокачественной опухоли. Чрезвычайно большое значение имеет характер начала заболевания. Начало с тошноты, анорексии, отвращения к сигаретам (у курящих), а также развитие желтухи в течение нескольких часов и её быстрое прогрессирование заставляют подозревать вирусный гепатит или лекарственную желтуху.

Холестатическая желтуха развивается медленнее, часто сопровождается стойким зудом. Лихорадка с ознобами свойственна холангиту, связанному с камнями или структурой жёлчных путей.

За несколько суток до развития печёночно-клеточной или холестатической желтухи моча темнеет, а кал становится светлым. При гемолитической желтухе цвет кала не изменяется. При печёночноклеточной желтухе существенно страдает общее состояние больного; при холестатической желтухе единственной жалобой может быть зуд или желтуха, а симптомы обусловлены основным заболеванием, вызвавшим обструкцию.

Мягкая персистирующая желтуха различной интенсивности позволяет предполагать гемолиз. При циррозе желтуха обычно умеренная, варьирует по интенсивности и не сопровождается изменением цвета кала, однако при присоединении острого алкогольного гепатита желтуха может быть интенсивной с обесцвечиванием кала.

Боли при жёлчной колике могут продолжаться несколько часов, реже они носит перемежающийся характер. Боли в спине или в эпигастральной области могут быть обусловлены раком поджелудочной железы.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК Почки выполняют три основные функции:

1)экскреция продуктов жизнедеятельности организма;

2)поддержание объема и состава внеклеточной жидкости;

3)синтез гормонов.

Образование мочи начинается в клубочках, через которые проходит кровь со скоростью 1,25 л/мин. Гидродинамическое давление фильтрации внутри капиллярной сети позволяет воде и другим веществам с низкой или средней массой молекул (включая мочевину и креатинин) проходит из крови в капсулу Боумена-Шумлянского. Образующийся т.н. клубочковый фильтрат представляет собой плазму, освобожденную от белков.

Скорость, с которой образуется фильтрат, называют скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). У здорового человека СКФ составляет в среднем 125 мл/мин (180 л в день). Если бы не существовало способов реабсорбции продуктов из клубочкового фильтрата, то за несколько часов организм потерял

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

бы весь объем крови. На самом же деле состав и объем клубочкового фильтрата значительно видоизменяется при прохождении через канальцевый аппарат. Около 99 % профильтрованных клубочками воды и эссенциальных компонентов крови (например, электролитов, аминокислот, глюкозы и т.п.) реабсорбируются обратно в кровь.

Мочевина, и креатинин фильтруются из крови в почечных клубочках. Так как оба этих продукта являются побочными метаболитами, нет необходимости в их реабсорбции (однако в очень незначительных количествах метаболиты реабсорбируется). Для мочевины этот процесс активизируется, если ее концентрация в фильтрате слишком высока.

Креатинин же и в норме в небольших количествах может секретироваться из крови в канальцы. Принимая во внимание незначительность этих эффектов, можно сказать, что количества мочевины и креатинина, экскретируемые с мочой, зависят в основном от СКФ: когда она снижается, уменьшается и экскреция мочевины и креатинина, а значит, повышаются их уровни в крови.

Клиренс креатинина − чувствительный способ измерения скорости клубочковой фильтрации

Фактически клиренс креатинина – это объем плазмы крови, который очищается от креатинина за 1 мин при прохождении через почки. Чем выше клиренс, тем эффективнее работают почки по очищению крови от креатинина и выведению его с мочой.

Измерение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке или плазме крови включено в большинство обычно выполняемых биохимических анализов. Оба теста используются для оценки функции почек. Клиренс креатинина не входит в перечень рутинных анализов, но он также оценивает функцию почек. Для определения клиренса креатинина измеряют его концентрацию в суточной порции мочи и концентрацию в плазме крови.

Мочевина, креатинин, цистатин С

В ходе нормального клеточного метаболизма аминокислот образуется аммиак (NH3). Этот токсический побочный продукт распада белков транспортируется кровью в печень, где обезвреживается, превращаясь в мочевину в ферментативном процессе, называемом циклом мочевины.

Мочевина, как таковая, не несет метаболической функции. Как вторичный метаболит она должна элиминироваться из организма. Синтезируясь в печени, она переносится с кровью в почки, откуда выводится с мочой.

Креатинин играет подобную роль. Как и мочевина, он является побочным продуктом обмена веществ. Синтезируется он в основном в мышцах – высвобождается из сокращающихся миоцитов и транспортируется в почки, откуда экскретируется вместе с мочевиной в составе мочи. Если способность почек выводить мочевину и креатинин нарушается, они начинают накапливаться в крови – сывороточные концентрации обоих метаболитов возрастают.

Цистатин С − ингибитор эндогенной цистеин протеиназы, синтезируется с постоянной скоростью и выделяется в плазму всеми ядерными клетками организма. Полностью фильтруется в нефроне и в норме практически полностью разрушается в его проксимальном отделе. Концентрация цистатина С может увеличиваться у больных с острым поражением почек.

Причины снижения концентрации мочевины в сыворотке/плазме крови:

•Беременность обычно приводит к увеличению СКФ и, следовательно, к повышению скорости экскреции мочевины. Беременные женщины, как правило, имеют более низкий уровень мочевины в крови, чем небеременные.

•Диета с низким содержанием белков. Синтез мочевины зависит от состояния белкового и аминокислотного обмена, который в свою очередь определяется поступлением пищевых белков. Поэтому в условиях соблюдения диеты с очень низким содержанием белков мочевины синтезируется существенно меньше, чем при нормальном питании.

•Болезни печени. Синтез мочевины происходит в печени. Хотя эта функция практически не нарушается при заболеваниях печени легких степеней, для больных с печеночной недостаточностью характерны снижение синтеза мочевины и накопление токсичного аммиака.

Причины снижения концентрации креатинина в сыворотке/плазме крови

•Беременность ассоциируется с увеличением экскреции креатинина.

•Креатинин синтезируется в сокращающихся мышцах. Любое заболевание, сопровождаемое существенным снижением мышечной массы (например, мышечные дистрофии), может приводить к патологическому снижению уровня креатинина в плазме.

Причины повышения концентрации мочевины и креатинина в сыворотке/плазме крови

Почечные причины

Уровни мочевины и креатинина в крови возрастают, если СКФ, отражающая функциональное состояние почек, значительно снижается. Почечные клубочки аналогичны некоторым другим фильтрационным системам, в которых скорость зависит от трех факторов:

•скорости, с которой жидкость (в данном случае – кровь) поступает для фильтрации;

•проходимости фильтра («блокирование» фильтра ведет к снижению скорости фильтрации);

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

•противодействующего давления с другой стороны фильтра, уменьшающего скорость

фильтрации.

Хотя значительное увеличение уровня мочевины (> 10,0 ммоль/л) всегда свидетельствует о поражении почек, более умеренное повышение этого показателя (от 6,5 до 10,0 ммоль/л) может быть проявлением другой патологии. В этих случаях уровень креатинина остается нормальным. Такое пограничное повышение концентрации мочевина при нормальном содержании креатинина в плазме, вероятно, является следствием вне-почечной патологии. Если же умеренно повышаются оба показателя, то это проявление дисфункции почек.

Внепочечные причины повышения уровня мочевины

•Слишком богатая белками диета является причиной активации синтеза мочевины.

•Длительное голодание сопровождается усилением катаболизма белков, так как организма начинает использовать их как источник энергии, необходимой для выживания.

•Возросший распад белков приводит к повышению синтеза мочевины.

•Желудочно-кишечные кровотечения из язв, опухолей и т.п. ассоциируется с увеличением всасывания белков (кровь в кишечнике – это высокобелковая «пища») и, следовательно, вызывает активацию синтеза мочевины.

•При дегидратации количество реабсорбированной из почечных канальцев в кровь мочевины (после этапа клубочковой фильтрации) увеличивается.

Причины снижения клиренса креатинина

Снижение клиренса креатинина свидетельствует о повреждении почек. По уровню клиренса креатинина можно судить о тяжести их поражения, но не о диагнозе, так как СКФ уменьшается при заболеваниях почек разной этиологии. Труднее интерпретировать показатель клиренса креатинина у пожилых больных, так как он, как правило, уменьшается с возрастом. Так, клиренс креатинина может уменьшаться у пожилого человека почти на 30 % при отсутствии патологии почек. Этот показатель – более чувствительный индикатор ранних стадий почечной патологии, чем уровни мочевины и креатинина в плазме крови. На точность определения клиренса креатинина большое влияние оказывает правильность сбора суточной мочи для анализа.

ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЫШЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ МОЧЕВИНЫ И КРЕАТИНИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ

Лица, у которых увеличены концентрации мочевины и креатинина, могут иметь клинические признаки и симптомы поражения почек:

•болевой синдром (внизу спины);

•нарушение нормального оттока мочи (1000 – 2000 мл в день): анурия – моча не выводится; олигурия – выведение < 500 мл мочи в день; полиурия – выведение > 2000 мл мочи в день;

•повышенное артериальное давление;

•накопление жидкости в тканях (отеки);

•наличие крови и/или белка в моче (гематурия/протеинурия) и иные изменения, обнаруживаемые при проведении общего анализа мочи.

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

ВАРИАНТ 1

Задание 1

Пациентка А., чрезмерно увлекается диетами. Длительное голодание вызвало слабость, головокружения, повышенную утомляемость. Почему клетки головного мозга особенно сильно страдают от гипогликемии?

A.Глюкоза не метаболизируется клетками мозга

B.Глюкоза в нейронах метаболизирует до кетонов, токсичных для мозга

C.При гипогликемии нейроны не способны метаболизировать кетоны

D.Глюкоза - единственный субстрат для получения АТФ в нейронах

E.Глюкоза - единственный субстрат для получения кетонов в нейронах

Задание 2

Пациент X., страдает сахарным диабетом. Утром, в спешке, не позавтракав, ввёл себе обычную дозу инсулина. Через несколько минут почувствовал недомогание, сильное головокружение, наступил ступор. Какое развилось состояние, вызвавшее ступор?

A.гипогликемия

B.гипергликемия

C.кетонемия

D.лактатемия

E.ацидоз

Задание 3

Девушка, 25 лет, имеет избыточный вес, решила испробовать на себе лечебное голодание. К концу первого дня голодания у неё появился изо рта характерный «голодный» запах, похожий на запах ацетона. Почему он появился?

A.Гликоген жировой клетчатки расщепляется до кетонов

B.Свободные жирные кислоты печени расщепляются до ацетона

C.Гликоген мышц расщепляется до кетонов

D.Триглицериды жировой клетчатки расщепляются до кетонов

E.Гликоген печени расщепляется до ацетона

Задание 4

Мальчик-подросток У., 15 лет, за год значительно и резко вырос на 30 см. Развились вторичные половые признаки. Врач порекомендовал проверить содержание сахара в крови. Что дало врачу повод для беспокойства?

A.Соматотропный гормон - контринсулярный

B.Соматотропный гормон – проинсулярный

C.Тестостерон - контринсулярный гормон

D.Тестостерон - проинсулярный гормон

E.Лютеинизирующий гормон – контринсулярный

Задание 5

В реанимацию доставлен больной в коматозном состоянии, с анурией, сердечной аритмией. При осмотре - отёки. В крови содержание мочевины повышено до 20 ммоль/л. Врач считает, что избыток мочевины вызвал аритмию. Какой механизм ее влияния?

A.токсична для мышечных клеток

B.уменьшает проницаемость клеток для глюкозы

C.осмоактивна, вызывает отёк тканей и дегидратацию клеток

D.снижает рН ниже критического значения - до 7,1

E.обладает мощным вазодилататорным эффектом

Задание 6

В крови больного X., 60 лет, содержание креатинина повышено до 200 мкмоль/л, а в моче понижено до 2 ммоль/л. О чём это может свидетельствовать?

A.Об увеличении образования в печени

B.Об увеличении образования в мышцах

C.О нарушении связывание с белками плазмы крови

D.О нарушении превращения креатинина в креатин

E.О нарушении выделительной функции почек

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Задание 7

Больной В., 62 года, поступил в инфекционное отделение с желтухой. Его кожа, склеры окрашены в характерный жёлтый цвет. Результаты лабораторных исследований позволили предположить, что причиной желтухи является повреждение жёлчевыводящих путей. Биопсия печени выявила дистрофию начальной стадии. Накопление каких веществ вызвало дистрофию гепатоцитов?

A.Жёлчных кислот

B.Аммиака

C.Холестерина

D.Билирубина

E.Мочевины

Задание 8

В крови онкобольного с раком желудка содержание креатинина повышено до 200 мкмоль/л, а в моче до 30 ммоль/л. О чём это может говорить?

A.Увеличении образования в печени

B.Распаде тканей

C.Нарушении выделительной функции почек

D.Нарушении связывание с белками плазмы крови

E.Нарушении превращения мочевины в аммиак

Задание 9

В чём состоит отличие свойств молекулы гемоглобина новорождённого и взрослого? А. Гемоглобин новорождённых присоединяет больше молекул кислорода Б. Гемоглобин взрослых присоединяет больше молекул кислорода В. Гемоглобин взрослых имеет большее сродство к кислороду Г. Гемоглобин новорождённых имеет большее сродство к кислороду Д. Гемоглобин новорождённых имеет лучшие буферные свойства

Задание 10

Пациент Р. жалуется на повышенную чувствительность к солнечным лучам. В летнее время на коже открытых частей тела появляются волдыри, язвы. Выражена очаговая депигментация кожи. Зубы имеют коричневый оттенок. Лабораторные исследования выявили в моче и кале копропорфирин. Кал и моча интенсивно флуоресцируют, моча красного цвета, кал очень тёмный.

Очём это свидетельствует?

A.Желтухе

B.Порфирии

C.Гемосидерозе

D.Ферритинемии

E.Гемохроматозе

Задание 11

Больной Х. страдает гемохроматозом, для которого характерно накопление избыточного железа. Какой эффект оказывает избыточное железо на клетки, в которых накапливается?

A.Стимулирует процессы перекисного окисления

B.Стимулирует окислительно-восстановительные реакции

C.Стимулирует перенос электронов в цитохромах

D.Тормозит процесс переноса протонов в цитохромах

E.Повреждает клетки

Задание 12

Больной Х., 62 года, поступил в инфекционное отделение с желтухой. Его кожа, склеры окрашены в характерный жёлтый цвет. Лабораторные исследования выявили в крови повышенный уровень общего билирубина. Моча имеет тёмно-коричневый цвет («пивная» моча). Какой пигмент окрасил мочу в тёмно-коричневый цвет?

A.Общий билирубин

B.Связанный билирубин

C.Несвязанный билирубин

D.Связанный биливердин

E.Несвязанный биливердин

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Задание 13

Пациент Б, 62 лет, жалуется на боль в сердце, начавшуюся 10 часов назад. Врач предположил начинающийся инфаркт миокарда. Какой фермент необходимо определить в крови для подтверждения данного предположения?

A.Кислую фосфатазу

B.Щелочную фосфатазу

C.Холинэстеразу

D.Лактатдегидрогеназу

E.Креатинкиназу

Задание 14

Мужчина, 62 года, жалуется на боли в сердце. Врач предположил инфаркт миокарда. Но больной от госпитализации отказался. Врач посоветовал сдать кровь для определения креатинкиназы. Больной согласился сдать кровь только через 2 дня. Тогда врач заменил креатинкиназу на другой фермент. На какой?

A.Лактатдегидрогеназу

B.Аспартатаминотрансферазу

C.Аланинаминотрансферазу

D.Кислую фосфатазу

E.Щелочную фосфатазу

Задание 15

В биохимической лаборатории лаборант определила содержание различных изоферментов лактатдегидрогеназы в сыворотке больного. На чём основано разделение изоферментов?

A.Взаимодействии их с разными реактивами

B.Разделении их в градиенте плотности при центрифугировании

C.Разной электрофоретической подвижности

D.Активации ими разных химических реакций

E.Окрашивании их в разный цвет

ВАРИАНТ 2

Задание 16

A.Не пропускают глюкозу через мембрану внутрь без инсулина

B.Не пропускают глюкозу через мембрану внутрь с инсулином

C.Не метаболизируют глюкозу

D.Не экскретируют метаболиты в отсутствии глюкозы

E.Не синтезируют и не накапливают глюкозу

Задание 17

После обильного обеда уровень глюкозы в крови у мужчины П., 36 лет, оказался в пределах нормы

–4,5 ммоль/л. Почему он не повысился?

A.В подкожной жировой клетчатке глюкоза превращается в гликоген

B.В мышцах и печени глюкоза превращается в гликоген

C.В подкожной жировой клетчатке глюкоза метаболизирует до СО2 и Н2О

D.В мышцах и печени глюкоза метаболизирует до СО2 и Н2О

E.В подкожной жировой клетчатке глюкоза метаболизирует до кетонов

Задание 18

Девушка, 25 лет, имеет избыточный вес, решила испробовать на себе лечебное голодание. Через некоторое время у неё развилась гипогликемия. Чем питаются клетки мозга в условиях гипогликемии?

A.Жирными кислотами

B.Аминокислотами

C.Ацетоном

D.Кетоном

E.Дульцитолом

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Задание 19

В эксперименте установлено, что инсулин не влияет на проницаемость мембраны эритроцитов для глюкозы. Чем это вызвано?

A.Большим количеством эритроцитов

B.Малыми размерами эритроцитов

C.Отсутствием в эритроцитах ядра

D.Отсутствием на эритроцитах рецепторов для глюкозы

E.Отсутствием на эритроцитах инсулиновых рецепторов

Задание 20

Известно, что употребление алкоголя во время длительных застолий позволяет значительно увеличить количество съеденной пищи. При этом гипергликемия не развивается. К чему приводит метаболизм алкоголя?

A.В подкожной жировой клетчатке повышается липогенез

B.В подкожной жировой клетчатке повышается липолиз

C.В подкожной жировой клетчатке снижается глюконеогенез

D.В печени снижается глюконеогенез

E.В мышцах снижается глюконеогенез

Задание 21

В крови мужчины Г., 30 лет, шахтёра, содержание креатинина повышено до 130 мкмоль/л, а в моче до 22 ммоль/л. О чём это может говорить?

A.Об увеличении образования в печени

B.Об увеличении образования в мышцах

C.О нарушении связывание с белками плазмы крови

D.О нарушении превращения креатинина в креатин

E.О нарушении выделительной функции почек

Задание 22

Больной Б, 62 года, поступил в инфекционное отделение с желтухой. Его кожа, склеры окрашены в характерный жёлтый цвет. Выражена интоксикация организма: рвота, общая слабость. Результаты лабораторных исследований позволили предположить, что причиной желтухи является повреждение жёлчевыводящих путей. Что вызвало интоксикацию?

A.Билирубин связанный

B.Билирубин несвязанный

C.Биливердин связанный

D.Биливердин несвязанный

E.Жёлчные кислоты

Задание 23

Больная Ч., 52 года, страдает первичным гемохроматозом. Накопление в организме избыточного железа вызвало окраску кожи в бронзовый цвет. Где не откладывается избыточное железо?

A.Слюнных железах и кишечнике

B.Поджелудочной железе и печени

C.Щитовидной железе и надпочечниках

D.Сыворотке крови и матке

E.Сердце и радужке глаза

Задание 24

Больной Х. остро заболел порфирией. Лабораторные исследования выявили в моче и кале копропорфирин. Какой анализ родственникам больного предложил сделать семейный врач для с целью выявления возможных бессимптомных случаев?

A.Уропорфирогенсинтазу в эритроцитах

B.Аминолевулинат в моче

C.Копропорфирин в кале

D.Порфиринсинтазу в жёлчи

E.Уропорфиринсинтазу в лейкоцитах

Задание 25

При проведении анализа крови у роженицы и её новорождённого ребёнка выявлено, что содержание гемоглобина у матери 120 г/л, а у ребёнка 210 г/л. Почему содержание гемоглобина у ребёнка больше?

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

A.В эритроцитах ребёнка помещается больше молекул гемоглобина

B.У ребёнка эритроцитов больше, чем у матери

C.У ребёнка часть молекул гемоглобина находятся вне эритроцитов

D.У матери синтез гемоглобина подавляется прогестероном

E.У ребёнка синтез гемоглобина активирует хорионический гонадотропин

Задание 26

В кардиологическое отделение клиники поступил пациент Ж. с подозрением на острый инфаркт миокарда. Активность каких ферментов целесообразно определить в крови для уточнения диагноза?

A.Креатинкиназы, АсАТ, ЛДГ,

B.Глутаматдегидрогеназы, АлАТ, АсАТ,

C.Кислой и щелочной фосфатазы,

D.Креатинкиназы, аргиназы,

E.Глюкозо-6-фосфатазы

Задание 27

Мальчик упал с велосипеда. Через сутки на месте ушиба появился синяк, цвет которого обусловлен продуктом распада гема гемоглобина – гемосидерином. Какие клетки адсорбируют гемоглобин и образуют гемосидерин?

A.Миоциты, липоциты

B.Эндотелиоциты, эпителиоциты

C.Моноциты, тромбоциты

D.Т-лимфоциты, В-лимфоциты

E.Эозинофилы, базофилы

Задание 28

В отделение поступил пациент А., 62 лет, с желтухой. Лабораторное обследование крови выявило значительное повышение активности ферментов щелочной фосфатазы и глутамилтранспептидазы. Какой вид желтухи у больного?

A.Лекарственная

B.Алкогольная

C.Обтурационная

D.Гемолитическая

E.Паренхиматозная

Задание 29

A.Об увеличении образования в печени

B.Об увеличении образования в мышцах

C.О нарушении связывание с белками плазмы крови

D.О нарушении превращения креатинина в креатин

E.О нарушении выделительной функции почек

Задание 30

В биохимической лаборатории в сыворотке крови пациента К. с подозрением на вирусный гепатит, определили содержание глутаматдегидрогеназы. Но лечащий врач попросил дополнительно определить ещё АлАТ и АсАТ. Почему необходимо анализировать содержание не одного, а нескольких ферментов?

A.Во избежание ошибки лаборанта

B.Из-за отсутствия моноорганоспецифичности ферментов

C.Для выяснения стадии заболевания

D.Для идентификации типа патогенного вируса

E.Во избежание ферментного мониторинга в ходе заболевания

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача № 1

Андрей Иванов – здоровый 22-й летний атлет. После периода особенно интенсивных тренировок он обратился к врачу команды с жалобой на мышечные судороги. Врач поставил диагноз изотонической дегидратации и назначил заместительную терапию жидкостями.

За 5 часов Андрей получил 3л жидкости с питьем (чай, соки) и еще ему было назначено в/в введение 5 л 5 % раствора глюкозы. В течение часа после внутривенного вливания Андрей почувствовал резкое ухудшение самочувствия: затрудненное дыхание, состояние дезориентации, не способность выполнять простейшие инструкции. Молодой человек был помещен в палату неотложной помощи местной больницы.

Показатель	Результат / реф. значение
Натрий в сыворотке, ммоль/л	121	130 – 155

1.Какой физиологический механизм объясняет клиническое состояние пациента?

2.Что является причиной гипонатриемии? Как называется такая форма гипонатриемии?

3.Что вызвало затруднение дыхания?

4.Правомерна ли была назначена?

5.Каковы ваши рекомендации для дальнейшего режима пациента.

Задача № 2

Женщина 58 лет обратилась к врачу с жалобами на снижение массы тела и запор. Она потеряла примерно 8 кг за 3 мес, и у нее совершенно пропал аппетит. Прежде стул у нее был ежедневным, но в последнее время интервалы стали достигать нескольких дней, и стул стал очень скудным и черного цвета. Объективно – истощена. Печень увеличена на 2 см ниже реберной дуги, края печени неровные, в правой подвздошной ямке прощупывалась опухолевое образование. Врач назначил лабораторные исследования. Лабораторные данные:

На бланке указан незначительный гемолиз.

Показатель	Результаты	Реф. значение
Общий белок, г/л	50	64	– 82
Альбумин, г/л	30	35	– 53
ЩФ, мккат/л	5,14	0,58	– 1,74
АсАТ, мккат/л	0,67	0,52
АлАТ, мккат/л	0,58	0,52
ГГТ, мккат/л	0,66	0,15	– 0,65
Билирубинобщий, мкмоль/л	14,0	До 20,5

В общем анализе крови: гемоглобин 87 г/л, эр-2,8 Т/л, лейк-4,9 Г/л СОЭ -55 мм/ч

В стуле мелена

1.Для какого патологического процесса характерны такие результаты. Что можно сказать о степени его выраженности.

2.Возможно ли у нее повышение щелочной фосфатазы в результате физиологических причин?

3.В следствие какого процесса у женщины повышена активность ЩФ в сыворотке? За счет какого изофермента возможно произошло это повышение?

4.Какой наиболее вероятный механизм гемолиза у пациентки и можно ли объяснить у нее повышение уровень щелочной фосфатазы гемолизом в пробе крови?

5.Назовите причину гипоальбуминемии в крови пациентки.

6.Охарактеризуйте дальнейшие шаги диагностического алгоритма.

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи Задача № 3

Родственники 75 летней женщины вызвали скорую помощь, так как заметили постепенно нарастающую гиподинамию и заторможенность сознания, которые привели к полной дезориентации. 4 месяца назад перенесла ишемический инсульт лобной доли и после курса лечения вернулась к нормальной жизни. Сопутствующие заболевания: гипертония ІІ степени, компенсированный диабет ІІ типа, гиперстеник. По назначению врача принимает соответствующую терапию.

Объективно: дыхание поверхностное, АД 90/60, тахикардия, сознание отсутствует, кожные покровы сухие, рефлексы снижены с обеих сторон. На болевые стимулы не отвечает.

Вопросы:

1.Сформулируйте ваши диагностические предположения относительно состояния больной.

2.Какой лаб. тест позволит провести дифференциальную диагностику?

3.Укажите основные показания из анамнеза, свидетельствующие в пользу того или иного заболевания.

Диагностические предположения

ЗА		ПРОТИВ
	Инсульт

	Неосложненный	гипертонический криз

	Коллапс

	Гипергликемическая кома

	Гипогликемическая кома

Задача № 4

У 20-летнего студента, после возвращения из пешеходного туристического маршрута, появились симптомы гриппа, сопровождающиеся потерей аппетита, тошнотой и болями в правом подреберье. При обследовании печень пальпировалась и была болезненной. Через 2 дня развилась желтуха, моча стала более темной, а стул бледным.

Молодой человек был госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом «гепатит А с повышенной трансаминазной активностью» и ему была назначена терапия. При поступлении в отделение был выполнен анализ крови, и через неделю анализ крови выполнен вновь.

Показатель	Результат		Реф. значения
Показатель	При госпитализации	Через неделю	Реф. значения
	При госпитализации	Через неделю
Билирубин общий, мкмоль/л	38	230	до 20
Билирубин прямой, мкмоль/л	5,0	6,0	До 5
Альбумин, г/л	40	38	36 – 55
АсАТ, мккат/л	5,7	4,9	до 0,52
АлАт, мккат/л	6,5	4,5	до 0,52
Щелочная фосфатаза, мккат/л	1,5	2,0	0,58-1,74
ГГТ, мккат/л	0,56	2,8	0,15-0,65
Исследование мочи:
Билирубин	р-ция полож	р-ция полож	р-ция отрицат
Уробилиноген	р-ция полож	р-ция отрицат	р-ция отрицат

1.Объясните механизм изменения показателей биохимического анализа крови при поступлении в отделение.

2.Что является причиной положительной реакции на билирубин и уробилиноген?

3.Какие процессы в организме объясняют динамику показателей через неделю?

4.Повышение активности какого ферменты через неделя после начала заболевания является обычным?

5.Почему моча изменила свой цвет и стала темной, а экскременты приобрели бледный цвет?

6.Какой специфический тест для подтверждения диагноза можно выполнить? Рекомендован ли он данному пациенту?

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача № 5

Больная 37 лет, инсулинзависимым диабетом должна была пойти на очередной прием к врачу, и собирала суточную мочу для анализа. Утром, проснулась с ощущением жажды и чувства голода, слабости, выпила два стакана сладкого насыщенного сока. Опасаясь гипогликемии во время поездки в транспорте, решила не делать обычную инъекцию инсулина. Приехав в больницу, она чувствовала себя вполне удовлетворительно, но отмечала небольшую головную боль. Врач измерил АД – 170/100 мм. рт. ст. и назначил биохимические тесты.

Лабораторные данные:

Показатели	Результаты	Реф. значение
глюкоза, ммоль/л	24,0	4,2	– 6,0
мочевина, ммоль/л	5,6	1,7	– 8,3
креатинин, ммоль/л	110	80 – 120
калий, ммоль/л	5,4	3,3	– 5,3
натрий, ммоль/л	126	130	– 156
глюкоза в суточной моче, ммоль/л	10,0	отрицательно

1.Назовите основное нарушение при сдаче данных лабораторных тестов.

2.Почему женщина чувствовала себя вполне нормально при таком уровне глюкозы в крови?

3.Можно ли признать информативным сдвиг натрия и калия у пациентки?

4.Можно ли охарактеризовать у пациентки степень компенсации СД по результатам лабораторных тестов?

5.Какой тест позволит осуществлять точный контроль за содержанием сахара в крови между визитами больного к врачу? Как часто его надо делать?

Задача № 6

На прием к семейному врачу обратилась 25 летняя женщина. Недавно, у ее старшего брата был диагностирован сахарный диабет II типа. Она читала, что имеется генетическая предрасположенность к диабету, поэтому решила определить глюкозу в моче при помощи диагностических полосок. Полоски дали положительный результат и, несмотря на хорошее самочувствие, женщина решила, что больна диабетом. Семейный врач назначил ей анализ крови на глюкозу.

Показатели	Результаты / реф. значение
Глюкоза (не натощак), ммоль/л	6,2	3,82	– 6,32
Толерантность к глюкозе
Натощак, ммоль/л	4,8	4,2	– 6,0
Через 2 часа после нагрузки, ммоль/л	7,5	до 11

1.Оправданы ли опасения пациентки? Как вы считаете, больна ли она диабетом?

2.Является ли отсутствие симптомов болезни опровержением диагноза?

3.Почему полоски и исследование глюкозы в моче дало положительные результаты?

4.Какие будут ваши рекомендации для пациентки в отношении обсуждаемого заболевания?

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача № 7

Мужчина 41 год, до этого случая считал себя абсолютно здоровым, внезапно за праздничным столом почувствовал давящую боль за грудиной. После одноминутного приступа наступило кратковременное облегчение, за которым последовал новый приступ болей, значительно интенсивнее предыдущих. Принял одну таблетку нитроглицерина. Улучшения не наступило. Приблизительно через час машиной скорой помощи мужчина с предварительным диагнозом «острый инфаркт миокарда» был доставлен в больницу. На ЭКГ признаки ишемии.

При поступлении в стационар были сделаны лабораторные анализы. Результаты исследования: общий анализ крови в пределах нормы. Была взята кровь в сухую пробирку для биохимических тестов.

Показатели	Результаты	Реф. значение
ЛДГ мккат/л	7,2	3,5 – 7,7
КФК-МВ, мккат/л	2,8	0,40 – 2,83
АСТ, мккат/л	2,0	до 0,52
АЛТ, мккат/л	1,8	до 0,52
Тропонин Т, мкг/л	1,55	Острый инфаркт миокарда исключается < 0,4
	1,55	Инфаркт не исключается 0,4 – 2,3
		Инфаркт миокарда > 2,3
Тропонин I, мкг/л		Острый инфаркт миокарда исключается < 0,5
	1,2	Инфаркт не исключается 0,4 – 2,0
		Инфаркт миокарда > 2,0
Д-димер	отрицательно	менее 400

Через 4 часа тропонин Т и тропонин I были сделаны повторно. Была взята кровь в пробирку, которая была обработана гепарином.

	Показатели	Результаты
	Тропонин Т, мкг/л	22,0
	Тропонин I, мкг/л	15,0
Через 8 часов тропонин Т и тропонин I были сделаны повторно. Была взята кровь в сухую
пробирку.
	Показатели	Результаты
	Тропонин Т мкг/л	130,0
	Тропонин I, мкг/л	45,0

1.Интерпретируйте лабораторные тесты при поступлении в стационар. Достаточно ли данных для подтверждения предварительного диагноза – ОИМ?

2.Показано ли пациенту 3-х кратное тестирование тропонина?

3.Назовите самый ранний биохимический маркер ИМ? Был ли этот маркер сделан пациенту, почему?

4.Имеет ли значение в какую пробирку берется кровь: в сухую или с гепарином?

5.Какая изоформа тропонина (Т или I) у больного будет свидетельствовать о абсолютной кардиоспецифичности? Была ли необходимость мониторирования сразу двух изоформ тропонина?

6.Было ли целесообразным и информативным измерять Д-димеры у пациента?

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача № 8

Молодой человек, 26 лет, страдает инсулинзависимым диабетом. На очередном осмотре в поликлинике сообщил, что с момента последнего посещения врача никакие симптомы его практически не беспокоили. Однако, данные лабораторных исследований показали результаты которые крайне удивили врача очень большим уровнем глюкозы в организме.

Показатели	Результаты / реф. значение
Глюкоза в крови, ммоль/л	18	3,82	– 6,32
Глюкоза в моче, ммоль/л	64	отсутствует
HbA1c, %	6,5	6,6	– 8,6

1.Врач не ожидал таких результатов и крайне удивился, почему? Возможно ли накануне погрешность в диете, объясните?

2.Насколько показано пациенту определение «гликозилированного гемоглобина»?

3.Каковы особенности интерпретации результатов данного теста у пациентов с гемолитической анемией?

Задача № 9

Мужчина, 56 лет, обратился к семейному врачу с жалобами на снижение массы тела, на сухость и горечь во рту, общую слабость и апатию на протяжении последних 6 мес, сильный кожный зуд, особенно в ночные часы. Все это время мочевыделение у него было более обильным, чем обычно, особенно по ночам. При обследовании была выявлена анемия, давление крови составило 190/115 мм рт. ст. Врач предположил сахарный диабет и назначил анализы крови и мочи.

Общий анализ крови: гемоглобин 97 г/л, эр – 3,4 т/л, лейк – 8,9 Г/л СОЭ – 25 мм/ч.

Общий анализ мочи: кол-во. – 200 мл, уд.вес. – 1008, белок – 2,0 г/л, лейк. – 3 – 6 в п/з, эр – 5 в п/з, цил. – 4 – 6 в п/з, глюкоза – не обнаружена.

Показатели	Результаты	Реф. значение
Глюкоза, ммоль/л	6,0	4,2	– 6,0
Мочевина, ммоль/л	43,0	1,7	– 8,3
Креатинин, ммоль/л	640	80 – 120
Калий, ммоль/л	5,2	3,3	– 5,3
Натрий, ммоль/л	130,0	130	– 156
Щелочная фосфатаза, мккат/л	2,42	0,58	– 1,74

1.Согласны ли вы с предварительным диагнозом врача? Что вы предполагаете?

2.Охарактеризуйте патогенетический механизм данной патологии у больного.

3.В моче выявилась гипостенурия. С помощью какой пробы необходимо исследовать удельный вес мочи при снижении клубочковой фильтрации?

4.О чем будет свидетельствовать анемия и повышение щелочной фосфатазы? Назовите механизмы снижения гемоглобина в крови.

5.Какие дополнительные инструментальные методы исследования необходимо применить у пациента.

6.Какие рекомендации необходимо дать в отношении рациона питания?

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача № 10

У мужчины 52 лет, травматолога, на проф.осмотре выявлены следующие измененные биохимические показатели. По результатам инструментальных (ЭКГ, УЗИ) и функциональных исследований значительных изменений внутренних органов не выявлено. Гиперстеник. Жалоб не предъявляет, считает себя здоровым. Алкоголь употребляет умеренно, любит жирную и жаренную пищу, сладкое не любит.

Показатели	Результаты / реф. значение
АсАТ, мккат/л	1,1	0,17	– 0,85
АлАТ, мккат/л	1,7	0,2	– 0,8
Щел.фосфатаза, ккат/л	1,62	0,73 – 2,6
ГГТ, мккат/л	3,09	0,15	– 0,65
Холестерин, ммоль/л	7,48	3,88	– 6,72
Холестерин ЛВП, ммоль/л	1,6	0,91	– 2,05
Холестерин ЛНП, ммоль/л	5,0	до 3,4
Глюкоза, ммоль/л	7,11	3,82	– 6,32
Толерантность	к глюкозе
Натощак, ммоль/л	7,35
Через 2 часа после нагрузки, ммоль/л	5,0	до 11
HbA1c, %	9,0	6,6	– 8,6

1.Можно ли предположить у пациента сахарный диабет?

2.Какие необходимые дополнительные тесты порекомендовал сделать врач?

3.Выявлены ли нарушения функций поджелудочной железы?

4.Чем объясняется длительная гиперглюкоземия?

5.Что можно рекомендовано данному пациенту?

Задача № 11

На основании резкого падения артериального давления 48-летняя домохозяйка доставлена машиной скорой помощи в местное отделение интенсивной терапии из магазина, где она делала покупки и почувствовала резкое ухудшение, вплоть до обморока. В беседе с врачом она сообщила, что в последнее время чувствовала себя очень утомленной, и также вспомнила, что обнаружила у себя черный стул. При поступлении в отделение у пациентки взята кровь для клинического анализа и биохимического исследования.

Выявленная анемия позволила поставить предварительный диагноз желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии.

Показатель	Результаты / реф. значение
Натрий, ммоль/л	139	130 – 156 ммоль/л
Калий, ммоль/л	4,1	3,4 – 5,3
Креатинин, мкмоль/л	78	женщ. 44 – 97
Мочевина, ммоль/л	9,2	2,5 – 8,3

1.Почему врач допустил мысль о наличии почечной патологии?

2.Какой может быть механизм развития данного состояния пациентки?

3.Какой дополнительный тест вы порекомендуете провести, чтобы определиться с необходимостью консультации данной пациентки у нефролога?

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача № 12

Женщина 40 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на нелокализованный усиливающийся зуд кожи, который у нее длится около полутора лет и изменение (пожелтение) цвета кожных покровов. В анамнезе не значатся контакты с больными гепатитом, недавние выезды за границу или переливание крови. Больная не употребляет алкоголь. В прошлом она была здорова. Женщина направлена в лабораторию на исследование.

Показатель	Результат	Реф. значение
Билирубин, мкмоль/л	98	До 20
Алат, мккат/л	1,45	0,52
АсАТ, мккат/л	2,27	0,52
ГГТ, мккат/л	2.98	0,15	– 0,65
Щелочная фосфатаза, мккат/л	7,4	0,58	– 1,74
Альбумин, г/л	28	36	– 55

1.Какой механизм в организме пациентки объясняет такие показатели биохимического анализа?

2.Как можно интерпретировать показатели белка в сыворотке крови?

3.Можно ли предположить у пациентки вирусное или аутоиммунное заболевание?

4.Какие специфические тесты можно порекомендовать пациентке?

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача № 13

Мужчина 65 лет, при работе на дачном участке, был случайно укушен в левую ногу неизвестным ему большим черным пауком с цветными точками на спинке.

Через полчаса почувствовал жжение в области укуса и сильную боль, которая усиливаясь, быстро распространялась на поясницу, живот, конечности и грудь. Машиной скорой помощи был доставлен в больницу.

Объективно: психически возбужден, в области укуса – кожные покровы синюшно-черного оттенка. Общее состояние больного тяжелое; одышка, сердцебиение, сильные боли во всем теле, особенно в эпигастрии, слезотечение с гиперемией склер, липкий холодный пот, ощущение ползания мурашек по телу; АД 85/60 мм рт. ст. Временами больной ощущал остановку дыхания и сердца, общую резкую слабость, особенно в нижних конечностях.

Ему были проведены реанимационные мероприятия, но улучшения состояния не наблюдалось.

Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин 147 г/л, эр – 4,7 т/л, лейк – 12 Г/л, СОЭ –

13 мм/ч.

Общий анализ крови через сутки: гемоглобин 143 г/л, эр – 4,9 т/л, лейк – 13,6 Г/л, СОЭ – 17

мм/ч.

Лабораторные биохимические тесты крови:

Показатели	Результаты	Результаты	Референсные
Показатели	при поступлении	через сутки	значения
	при поступлении	через сутки	значения
ЛДГ мккат/л	7,4	9,1	3,5	– 7,7
КФК, мккат/л	2,2	5,6	0,40	– 2,83
АСТ, мккат/л	1,54	2,0	до 0,52
АЛТ, мккат/л	1,97	2,2	до 0,52
Креатинин, ммоль/л	94,0	120,0	80 – 120
Мочевина, ммоль/л	6,5	8,9	1,7	– 8,3
Глюкоза ммоль/л	6,7	4,5	4,2	– 6,0
Показатели	Результаты	Результаты	Референсные
Показатели	при поступлении	через сутки	значения
	при поступлении	через сутки	значения
Калий, ммоль/л	–	5,7	3,6	– 5,3
Фосфор, ммоль/л	–	1,85	0,84	– 1,45
Моча при поступлении	: кол-во 80 мл, свет	Моча через сутки: кол-	во 20 мл, цвет бурый,
насыщенно желтый, лейк. – 4 – 5 в п/з,		лейк. – 8 – 9 в п/з, эритроцитов нет, белок
белок – не обнаружен		0,4 г/л
Общий анализ крови лейкоциты: 12×109 г/л		Общий анализ крови лейкоциты:13,6×109 г/л

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Объясните изменения лабораторных тестов в динамике (при поступлении и через сутки). Целесообразно ли было назначения именно этого перечня лаб. тестов?

3.Объясните повышение калия при данной клинической картине.

4.При каких обстоятельствах может наблюдаться бурый цвет мочи при отсутствии эритроцитов в осадке? Как провести диф. диагностику?

5.Ваши рекомендации и прогноз заболевания.

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача № 14

В отделение интенсивной терапии поступила женщина, 62 лет, с острыми болями в области сердца иррадиирущими в левую лопатку и поясницу. Боли начались за день до этого после сильного стресса. Больная принимала нитроглицерин, валидол, корвалол. К вечеру боли усилились, больная вызвала скорую помощь. На ЭКГ признаки ишемии, ритм синусовый.

Была взята кровь в сухую пробирку, сделаны лабораторные исследования:

Показатели	Результаты	Реф. значения
ЛДГ, мккат/л	10,0	3,5	–	7,7
КФК-МВ, мккат/л	2,0	0,40	–	2,83
АСТ, мккат/л	0,7	до 0,52
АЛТ, мккат/л	0,67	до 0,52
Тропонин, мкг/л		Острый инфаркт миокарда исключается < 0,4
	1,8	Инфаркт не исключается 0,4 – 2,3
		Инфаркт миокарда > 2,3

Через сутки был выполнен повторный анализ крови на тропонин:

Показатели	Результаты	Реф. значения
Тропонин, мкг/л		Острый инфаркт миокарда исключается < 0,4
	0,6	Инфаркт не исключается 0,4 – 2,3
		Инфаркт миокарда > 2,3

1.Интерпретируйте лабораторные тесты.

2.На каком основании врач назначил определение тропонина? Были ли у женщины показания к назначению тропонинов?

3.Есть ли необходимость мониторирования тропонина в дальнейшем?

4.Почему наблюдалось повышение тропонина?

5.Есть ли необходимость в дополнительных биохимических лабораторных тестов для дальнейшего ведения больной?

Глава 4 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки метаболических процессов в организме

Письменно дайте ответ на вопросы ситуационной задачи

Задача № 15

Студент-медик 21 год, после перенесенного гриппа, заметил желтушность кожи и склер. Обеспокоенный тем, что это может быть начало гепатита, обратился к инфекционисту. При сборе анамнеза выяснилось, что молодой человек часто ощущает дискомфорт в правом подреберье, тошноту, отсутствия аппетита, быструю утомляемость, потливость, плохой сон.

Объективно: Склеры и кожа иктеричны, печень на 1,0 см ниже реберной дуги. Цвет мочи не изменился. Врач назначил УЗИ печени, биохимические тесты, лабораторные тесты на гепатиты А,

В, С.
		Результаты / реф. значение
Показатели		Результаты / реф. значение
Билирубин общий, мкмоль/л	60,0		до 20,5
Билирубин прямой, мкмоль/л	4,5		до 5,0
ЛДГ, мккат/л	5,7		3,5 – 7,7
АСТ, мккат/л	0,5		до 0,7
АЛТ, мккат/л	0,56		до 0,6
ЩФ, мккат/л	0,74		0,58 – 1,74

Моча: кол-во 80 мл, свет желтый, лейк. – 4 – 5 в п/з, билирубин отсутствует

Гепатиты А, В, С не обнаружены УЗИ: структура печени однородная, края ровные, увеличен передне-задний размер правой доли до 14,0 см, передне-задний – 6,8 см.

Гемоглобин 160 г/л, эр. – 5,0 т/л, лейк. – 5,6 г/л

1.Чем может быть обусловлено такое соотношение билирубиновых фракций? Какие тесты могут это подтвердить?

2.О чем свидетельствует отсутствие билирубина в моче?

3.Есть ли у пациента признаки повреждения гепатоцитов?

4.Есть ли у пациента показания к биопсии печени?

5.Поставьте предварительный диагноз. Какой лабораторный тест подтвердит ваше предположение.

6.Дайте рекомендации пациенту.

Глава 5 Клинико лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Глава 5

Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Глава 5 Клинико лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Регуляция деятельности щитовидной железы

Содержание тиреоидных гормонов в крови не является строгой константой гомеостаза. В целом ряде случаев возможно как физиологическое повышение (активная работа, зима, беременность), так и понижение (покой, тепло, уменьшение массы тела) выработки тиреоидных гормонов.

Функция щитовидной железы регулируется двумя общими механизмами: супратиреоидным и

местным интратиреоидным.

Конечным медиатором супратиреоидной регуляции является тиреотропин (тиреотропный гормон, ТТГ)- гликопротеид, секретируемый базофильными (тиреотрофными) клетками передней доли гипофиза.

ТТГ стимулирует гипертрофию и гиперплазию тиреоидных клеток, ускоряет большинство реакций межуточного обмена в щитовидной железе, повышает синтез нуклеиновых кислот и белка (в том числе тиреоглобулина) и активирует все этапы синтеза и секреции тиреоидных гормонов. Эти эффекты ТТГ

обусловливаются его связыванием специфическими рецепторами на поверхности фолликулярной клетки и последующей активацией фермента плазматической мембраны - аденилатциклазы. Возрастающая концентрация цАМФ в клетке запускает большинство реакций, характерные для действия ТТГ. Секреция тиреоидных гормонов в ответ на ТТГ – это острая реакция. Если повышенный ТТГ действует длительно, то проявляется его хронический эффект – увеличение как числа клеток – тироцитов, так и их объема. Из-за этого появляется и растет зоб.

Регуляция секреции ТТГ в свою очередь осуществляется двумя противоположными влияниями на тиреотрофную клетку. Тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ)-трипептид гипоталамического происхождения - стимулирует секрецию и синтез ТТГ, тогда как тиреоидные гормоны непосредственно ингибируют механизм секреции ТТГ и препятствуют действию ТРГ. Таким образом, гомеостатическая регуляция секреции ТТГ осуществляется тиреоидными гормонами по механизму отрицательной обратной связи. ТРГ синтезируется в вентромедиальном отделе гипоталамуса, поступает в гипофиз по системе воротного кровообращения этой железы и связывается со специфическими рецепторами на плазматической мембране тиреотрофной клетки. Тиреоидные гормоны прямо не влияют на гипоталамическую секрецию ТРГ, но уменьшают число рецепторов ТРГ на тиреотрофной клетке и тем самым нарушают ее реактивность по отношению к ТРГ. Основная роль в действии тиреоидных гормонов на гипофиз принадлежит Т3, как образующемуся здесь же из Т4, так и поступающему из пула свободного Т3 плазмы. Экстремальные проявления действия этого механизма наблюдается при тиреотоксикозе. При этом уровни Т4 и Т3 резко возрастают, в ответ на это ТТГ падает почти до неопределимых величин. Биологический смысл этого явления прост: нет нужды стимулировать к работе то, что и без того дает продукт сверх плана. Кардинально противоположная картина наблюдается при гипотиреозе. Щитовидная железа поражена, к примеру, аутоиммунным процессом, и не может удовлетворить потребности организма в гормонах. Уровни Т4 и Т3 в крови понижены, а их тормозное влияние на гипофиз незначительное. В такой ситуации гипофиз, получив свободу и ничем не ограничиваемый, секретирует ТТГ в огромных количествах.

Субклинический гипотиреоз - состояние, когда падение уровней Т3 и Т4 носит временный характер и столь незначительно, что почти никаких проявлений гипотиреоза у пациента нет. Мало того, уровни гормонов в анализе крови нормальные. А ТТГ уже подрастает до верхних границ нормы и даже чуть выше. Такое состояние, существующее длительно в нелеченном виде, приводит к возникновению диффузного и узлового зоба.

Втиреоидной оси участвуют три органа. Когда поражен гипофиз, говорят о вторичном нарушении. При гипоталамических нарушениях – о третичном. При вторичных и третичных нарушениях изменения уровней всех гормонов однонаправленные. Так, при вторичном (гипофизарном) гипотиреозе ТТГ, Т3 и Т4 снижены. Такая ситуация возникает, например, при длительном белковом голодании и некоторых других заболеваниях.

Противоположная картина с тиреотоксикозом и высоким уровнем ТТГ наблюдается при очень редких опухолях гипофиза – тиротропиномах. Такие опухоли неконтролируемо вырабатывают большое количество ТТГ.

Вфолликулах щитовидной железы гормоны связаны с белком тиреоглобулином, который играет незаменимую роль в йодировании L-тирозина. После того как гормоны попадают в кровь, транспортными белками для них служат тироксинсвязывающий глобулин и альбумин. И только 0,05 % гормона Т4 и 0,5 % гормона Т3 находятся в крови в свободном состоянии. Свободные гормоны щитовидной железы в лабораторной диагностике обозначают также как fT4 и fT3 (в русской транскрипции сТ4 и сТ3).

Глава 5 Клинико лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы

Наиболее распространенным и популярным на сегодня является прямое определение содержания гормонов ТТГ, Т4, Т3, титра или абсолютного содержания тиреостимулирующих антител и АТ-ТГ радиоиммунологическим или иммуноферментным методом.

Показаниями к назначению определения Тиреотропного гормона (ТТГ) в крови являются: подтверждение диагноза и дифференцировка форм центрального и периферического гипоили гипертиреоза (ТРГ-тест); подозрение на аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы (в динамике заболевания).

Тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Показаниями к определению является диагностика и контроль эффективности лечения любых заболеваний щитовидной железы, поскольку их количественное содержание, как правило, определяет наличие клинических проявлений заболевания.

Содержание Т4 в щитовидной железе достигает в покое 170 мкг/г железы, Т3 - 10-20 % от этой величины. Ежедневно в кровь выделяется около 80 мкг Т4 и 30 мкг Т3.

Высокое содержание общего Т4 и/или Т3 может наблюдаться при синдроме повышенного содержания тироксинсвязывающих белков, а повышение содержания свободных фракций этих гормонов - при нарушении синтеза этих белков при патологии печени. Низкий уровень общего Т4 и Т3 может наблюдаться в пожилом возрасте, при атеросклерозе, заболеваниях почек, сердца, психики; приеме до обследования препаратов йода, брома, нейротропных веществ.

Самыми надежными и точными маркерами функции щитовидной железы должны является определение свободных фракций Т4 и Т3, т.к. их уровень не зависит от содержания белков. Однако, учитывая, что большая часть Т3 образуется из Т4, а концентрации свободного Т4 превышают на 3 порядка таковые свободного Т3, можно сказать, что основным маркером оценки гормональной активности щитовидной железы является свободный Т4. В случае, когда имеется клинически очевидное заболевание, и целью лабораторной диагностики является подтверждение диагноза, целесообразно проводить обследования по двум гормонам – ТТГ и сТ4.

Если лабораторное исследование проводится по типу скрининга в группах с высокой вероятностью тиропатии, разумнее использовать при этом на начальном этапе определение только ТТГ, что позволит исключить эутиреоз (уровень ТТГ нормальный), а при получении повышенного или пониженного уровня ТТГ дополнительно исследовать свободный Т4, с целью выявления как субклинических вариантов распространенных тиропатий, так и более редких клинических ситуаций.

Для оценки адекватности терапии первичного гипотиреоза рекомендуется исследовать уровень ТТГ. При этом важно помнить, что уровень гормона нормализуется не ранее, чем через 2 месяца после восполнения дефицита Т4. Более раннее исследование неизбежно влечет за собой ошибочное заключение о недостаточности терапии.

При тиреотоксикозе быстрее нормализуется уровень тиреоидных гормонов, чем растормаживается секреция ТТГ. Определение свободных Т4 и Т3 при изолированном Т3-токсикозе, начиная с 3-х месяцев лечения, служит более достоверным показателем эутиреоза.

При достижении клинического и лабораторного эутиреоза, дальнейший лабораторный контроль (по уровню ТТГ) целесообразно проводить с интервалом 1 раз в 6-12 месяцев пожизненно при гипотиреозе и 1 раз в 1-3 месяца (в зависимости от клиники) на протяжении полутора — двухгодичного периода лечения диффузного токсического зоба.

Информативный метод для динамического наблюдения за пациентами с удаленной по поводу рака щитовидной железой и для диагностики тиреотоксикоза, вызванного приемом гормонов щитовидной железы, является исследование уровня тиреоглобулина.

Тиреоглобулин (ТГ) - белок коллоида, который синтезируется фолликулярными клетками щитовидной железы и имеет молекулярную массу около 660 кДа. Повышение содержания в крови ТГ отражает нарушение целостности гемато-фолликулярного барьера и наблюдается при заболеваниях протекающих с нарушением структуры железы.

Показаниями к определению ТГ являются:

•раннее выявление рецидивов и метастазов высокодифференциированного рака щитовидной железы у оперированных больных (содержание ТГ около 600 нг/мл);

•оценка эффективности радиойодтерапии метастазов рака щитовидной железы (по убыли его содержания в крови до нормальных значений);

•определение тяжести тиреотоксикоза (содержание ТГ может достигать 250-400 нг/мл) и контроль эффективности его лечения.

Определение ТГ нельзя проводить с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы, однако дооперационный уровень ТГ выше 200 нг/мл может указывать на наличие рака щитовидной железы и/или метастазов в отдаленные органы. Нормальными величинами содержания ТГ в крови являются значения от 0 до 50 нг/мл.

Тироксин-связывающий глобулин (ТСГ) - является белком, синтезируемым печенью и специфически связывающим Т4 и Т3. Определение ТСГ необходимо проводить: с целью выявления

Глава 5 Клинико лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

наследственных аномалий синтеза ТСГ, что может явиться причиной гипотиреоза; для определения соотношения Т4/ТСГ (в норме 3-7), которое позволяет проводить дифференциацию между гипотиреозом (<3) и гипертиреозом (>7).

Временное повышение в крови концентрации ТСГ возможно под влиянием эстрогенов при беременности или при терапии эстрогенами, что, однако, клинически сопровождается эутиреозом. Низкий уровень ТСГ может наблюдаться при циррозе печени, нефрозе, терапии андрогенами.

Антитела к тиреоглобулину

(АТ-ТГ) - вырабатываются в случае длительного контакта содержимого фолликулов с кровью и могут быть использованы для диагностики аутоиммунных тиреоидных заболеваний. АТ-ТГ относятся к иммуноглобулинам класса G и реже- к иммуноглобулинам классов А и М. Нормальное содержание в сывортоке крови составляет: титр от

10 до 100.

Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО)

Аутоантитела к ферменту клеток щитовидной железы: аутоантитела, направленные против фермента апикальной части фолликулярных клеток, катализирующего йодирование тирозина в тиреоглобулине в процессе синтеза ТЗ и Т4. Тиреоидная пероксидаза идентифицирована как основной антигенный компонент микросом.

Гормоны паращитовидной железы.

Функция паращитовидных желез — синтез и секреция пептидного паратгормон (ПТГ), который вместе с кальцитонином щитовидной железы, а также витамином D (кальцитриол) регулирует обмен кальция и фосфатов. Паратгормон воздействует на все три эффекторных органа кальциево-фосфорного обмена: кости, почки, кишечник. Гипокальциемия усиливает секрецию ПТГ, гиперкальциемия — уменьшает.

Паратгормон поддерживает гомеостаз кальция: увеличивает содержание кальция в сыворотке, усиливая его вымывание из костей и канальцевую реабсорбцию в почках; стимулирует образование кальцитриола в почках, который в свою очередь усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике; уменьшает реабсорбцию фосфатов в канальцах почки и усиливает их вымывание из костей.

Прием глюкокортикоидов влияет на водно-электролитный обмен: задерживает натрий и воду в организме, стимулирует выведение калия (минералокортикоидная активность), снижает абсорбцию кальция из ЖКТ, вызывает "вымывание" кальция из костей и повышение его почечной экскреции, снижает минерализацию костной ткани.

Кальций находится в сыворотке в трех формах: около 40% связано с белком, около 10% находится в комплексе с такими анионами, как цитрат и фосфат, а оставшаяся часть находится в несвязанной форме в виде ионов кальция. Последняя, ионизированная форма имеет наиболее важное клиническое значение.

Клиническая картина при гипопаратиреозе обусловлена увеличением нервно-мышечной возбудимости. Обычно это парестезии, судороги и тетания. Имеет место неврологическая симптоматика: раздражительность, депрессия, психоз, иногда — эпилептические припадки, ощущения онемения в руках и ногах, кончика языка и вокруг рта, ощущения паутины на лице, развития тетанических судорог со сведением ног и образованием “руки акушера”.

Помимо тиреотропина к гормонам гипофиза относят соматотропный гормон, пролактин, , адренокортикотропный гормон, фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон секретирующиеся в передней доле.

Рекомендации для измерения концентрации соматотропного гормона СТГ В течение суток уровень гормона в крови меняется. После еды концентрация его резко снижается, а

при голодании повышается, примерно на вторые сутки может увеличиваться в 15 раз. Во время глубокого сна СТГ выделяется импульсами и уровень его повышен.

Проводят исследование утром натощак или через 12 часов после последнего приема пищи. В течение 30 минут перед взятием крови пациент должен находиться в полном покое. За 3 дня до исследования

отменяют физические нагрузки (спортивные тренировки), за сутки исключают прием алкоголя, минимум 1 час до забора крови нельзя курить.

ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). Исследуется на 3-5 или 21-22 дни (если цикл 28 дней)

менструального цикла женщины, для мужчины - в любой день. Строго натощак. У женщин ФСГ стимулирует рост фолликулов в яичниках и образование эстрогена, в матке рост эндометрия. Достижение критического уровня ФСГ в середине цикла приводит к овуляции.

Глава 5 Клинико лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

ЛГ (лютеинизирующий гормон) Исследуется на 3-5 или 21-22 дни (если цикл 28 дней) менструального цикла женщины, для мужчины - в любой день. Строго натощак. В цикле у женщин пик концентрации ЛГ приходится на овуляцию, после которой уровень гормона падает и "держится" всю лютеиновую фазу на более низких, чем в фолликулярной фазе, значениях. Это необходимо для того, чтобы функционировало желтое тело в яичнике.

Регуляция репродуктивной функции в мужском организме

У мужчин ЛГ, стимулируя образование

протеинов, связывающих половые гормоны,

повышает проницаемость семенных канальцев для

тестостерона.

Тем

самым

увеличивается

концентрация

тестостерона

крови,

что

способствует созреванию сперматозоидов.

Пролактин

участвует

овуляции,

стимулирует лактацию после родов. Он подавляет

образование ФСГ и ЛГ при беременности и в ее

отсутствие. Суточная выработка этого гормона

имеет пульсирующий характер с максимальным

выбросом гормона во время ночного сна. Поэтому

кровь для анализа берут на 3-5 или 19-21 дни

менструального цикла. Строго натощак и только

утром, не ранее, чем через 3 часа после

пробуждения. Непосредственно перед взятием крови

пациент должен находиться в состоянии покоя около

30 минут. Пролактин - стрессовый гормон и чутко

реагирует на физические и эмоциональные нагрузки.

Пролактин неоднороден

по

химической

структуре, выделяют

отдельно:

Little-пролактин

(мономер) - молекулярная масса (23 кДа), Big-

пролактин (димер) - молекулярная масса (50 кДа) и

Big-Big-пролактин или макропролактин (bb-prolactin) -

молекулярная масса (150 кДа). Макропролактин не

обладает выраженной биологической активностью,

выявляется с частотой до 20%, не сопровождается

клинической симптоматикой и не требует терапии.

Алгоритм

диагностики

гиперпролактинемии

включает следующие этапы: оценка клинической

симптоматики; подтверждение и оценка выраженности

гиперпролактинемии;

установление

генеза

гиперпролактинемии;

выявление

эндокринно-

обменных

нарушений.

Гиперпролактинемия

–

диагностируется

после

трехкратного

выявления

значительного повышения уровня гормона,

требует

сначала

обследования

эндокринолога

обязательного

МРТ

турецкого

седла.

Гиперпролактинемия ослабляет функцию гонад обоих

полов .т.е. подавляет секрецию ФСГ и ЛГ .У женщин

она

вызывает

нарушения

менструального

цикла

вследствие недостаточности лютеиновой фазы,

олигоменорею, аменорею, которая может сочетаться с

галактореей. У мужчин она сопровождается потерей

либидо

или

импотенцией.

Наиболее

распространенные

причины

гиперпролактиемии

следующие: секретирующие пролактин опухоли

гипофиза, так называемые пролактиномы.

Промежуточная доля

гипофиза

секретирует

меланоцит-стимулирующий гормон (МСГ, интермедин), который увеличивает размеры некоторых пигментных клеток в коже.

Глава 5 Клинико лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Задняя доля гипофиза содержит два гормона. Окситоцин, – наиболее активный из присутствующих в организме факторов, вызывающий такие же сильные сокращения матки, как при родах. Вазопрессин (антидиуретический гормон) в нормальных условиях он оказывает в организме лишь одно известное действие – регулирует количество воды, выделяющееся через почки.

Половые гормоны

Эстрадиол. Кровь на содержание этого гормона исследуется на 5-7, 10-11 или 21-22 дни (если цикл 28 дней) . Эстрадиол секретируются созревающим фолликулом, желтым телом яичника, надпочечниками и даже жировой тканью под влиянием ФСГ, ЛГ и пролактина. Овуляция у женщины наступает через 24-36 часов после значительного пика эстрадиола. Эстрадиол — наиболее активный эстроген в периферической крови, секретируемый, в основном, яичниками, а также в меньшем количестве плацентой, надпочечниками и яичками.

Прогестерон. Исследуется на 20-21 день менструального цикла (если цикл 28 дней). Прогестеронэто гормон, вырабатывается желтым телом и плацентой (при беременности). Он подготавливает эндометрий матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, а после ее имплантации способствует сохранению беременности.

Тестостерон исследуется и у мужчины и у женщины в любой день. Тестостерон нужен обоим супругам, хотя считается мужским половым гормоном. В женском организме тестостерон секретируется яичниками и надпочечниками. Превышение нормальной концентрации тестостерона у женщины может стать причиной неправильной овуляции и раннего выкидыша, и максимальная концентрация тестостерона определяется в лютеиновой фазе и в период овуляции. Уменьшение концентрации тестостерона у мужчины обуславливает снижение качества спермы. 9798 % тестостерона циркулирует в крови в связанном состоянии. Основными связывающими белками являются ГСПГ и альбумин. Только свободный тестостерон обладает выраженной биологической активностью.

Гормоны надпочечников. Синтез глюкокортикоидов и андрогенов регулируется уровнем АКТГ (адренокортикотропный гормон). Секреция альдостерона не зависит от уровня АКТГ, а зависит от работы системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Поэтому при снижении секреции АКТГ гипофизом атрофии этой зоны не происходит.

Надпочечниковая недостаточность, вызванная заболеванием гипофиза, протекает более в мягкой форме, чем надпочечниковая недостаточность, вызванная поражением всей коры надпочечников.

Кора надпочечников является жизненно важным органом. Функция надпочечников определяется эффектами следующих гормонов.

Регуляция синтеза глюкокортикоидов

Суточный ритм секреции АКТГ

ДГЭА-сульфат. Вырабатывается в коре надпочечников. Исследуется и у мужчины и у женщины в любой день. Является надпочечниковым андрогеном, относящимся к группе 17-кетостероидов. Секреция

ДГЭА-сульфат	не	имеет циркадного ритма, для этого стероида нет также	специфических
стероидсвязывающих		сывороточных белков, поэтому концентрация ДГЭА-сульфат	не зависит от

изменения содержания этих белков в сыворотке крови. Высокая концентрация в крови, длинный период полу-жизни и высокая стабильность делают ДГЭА-сульфат отличным индикатором андрогенсекретирующей

Глава 5 Клинико лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

функции надпочечников. Повышенный уровень тестостерона у женщин может иметь надпочечниковое или овариальное происхождение. Результаты определения ДГЭА-сульфат позволяют выявить причину гиперандрогении.

Глюкокортикоидные гормоны надпочечников получили свое название из-за своей способности регулировать углеводный обмен, но это не единственная функция этих гормонов. Они оказывают мощное

действие на развитие и гомеостаз иммунной системы.

Основным глюкокортикоидным гормоном надпочечника является кортизол.

Кортизол вырабатывается нерегулярно. Это стрессовый гормон.Он имеет циркадный ритм секреции, т. е. максимальная секреция отмечается в утренние часы

Минералокортикоиды — это гормоны надпочечников, которые способны регулировать минеральный обмен, т. е. обмен солей. Главный представитель этих гормонов — альдостерон. Основной функцией альдостерона является задержка жидкости в организме и поддержание нормальной осмолярности внутренней среды. При избытке этого гормона происходит повышение артериального гормона, за счет избыточного количества воды в организме. Также происходит поражение почек.

Регулируется уровень минералокортикоидов системой ренин-ангеотензин-альдостерон. Система тесно связана с работой почек, т. к ангиотензин, который сам по себе является мощным гормоном, сужающим сосуды и синтезируется в почках, влияет на синтез альдостерона.

Мозговое вещество надпочечников синтезирует катехоламины: адреналин, норадреналин и дофамин. Основной субстрат для их синтеза — это аминокислота тирозин. Катехоламины нестойкие вещества. Период полужизни составляет 10-30 секунд. Норадреналин и адреналин являются нейромедиаторами и участвуют в передаче нервных импульсов в симпатической нервной системе, за счет воздействия на альфа- и бетта-адренорецепторы.

Новообразования надпочечников случайно выявляются при компьютерной томографии у 0,3% всех обследуемых. Из всех новообразований диаметром более 3 см 95% — злокачественные; диаметром менее 3 см — 87% доброкачественные.

Причины наиболее часто вызывающие нарушения работы коры надпочечников:

Как результат послеродового кровоизлияния в надпочечники, туберкулеза, метастазов опухолей и аутоиммунных заболеваний, но чаще всего возникает при приеме стероидных гормонов, которые подавляют синтез АКТГ и приводят к атрофии коры надпочечников (болезнь Аддисона).

При патологии надпочечников в 15% — эктопической выработкой АКТГ. Остальные 70% случаев имеют в основе гиперплазию надпочечников, вызванную увеличением секреции гипофизарного АКТГ, которая обусловлена поражением гипофиза аденомой (болезнь Кушинга).

При первичном гиперальдостеронизме артериальная гипертензия обусловлена повышенным выбросом альдостерона (синдром Конна). В основе заболевания могут лежать аденома одного из надпочечников (85%), двухсторонняя гиперплазия (10%), двухсторонние аденомы (5%) или рак коры надпочечников. Адреналэктомия показана при аденомах и карциномах. При вторичном гиперальдостеронизме концентрация альдостерона возрастает в ответ на избыточную секрецию ренина (стеноз почечных артерий и др.), поэтому лечение должно быть направлено на устранение основной причины.

Феохромоцитома продуцирует катехоламины. На КТ в 85% опухоль локализуется в мозговом веществе надпочечников, в 8% — в поясничном аортальном параганглии, в остальных случаях — в хромаффинных параганглиях симпатического ствола (от шеи до мочевого пузыря). В 10% — имеют двустороннюю локализацию и в 10% — злокачественный характер. Клиника гиперкатехолемии головные боли, потливость, приступы сердцебиения. Лабораторные исследования: определение катехоламинов (адреналина и норадреналина), определение метанефринов в суточной моче.

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

ВАРИАНТ 1

Задание 1

Какой из перечисленных гормонов вырабатывается щитовидной железой, но является нейодированным и участвует в регуляции минерального обмена.

A.Тироксин

B.Трийодтиронин

C.Тиреокальцитонин

D.Тиреоглобулин

E.Тетрайодтиронин

Задание 2

Какой из перечисленных соединений обладает максимальной гормональной активностью и вырабатывается в большей концентрации?

A.Монойодтирозин

B.Дийодтирозин

C.Трийодтиронин

D.Тироксин

E.Тиреопероксидаза

Задание 3

Какое состояние щитовидной железы диагностируется в районах с эндемическим дефицитом йода при ее компенсаторном разрастании

A.Миксидема

B.Эндемический зоб

C.Гипотиреоз

D.Опухоль

E.Склерозирование

Задание 4

На какой из перечисленных процессов в организме менее всего влияют йодированные гормоны щитовидной железы в физиологических условиях?

A.Процессы высшей нервной деятельности

B.Рост и развитие организма

C.Обмен веществ

D.Терморегуляция

E.Эритрогенез

Задание 5

В каком виде осуществляется транспорт основной части тиреоидных гормонов в организме?

A.Свободно диффундирует

B.Адсорбируется на эритроцтах

C.Присоединяется к лейкоцитам

D.Связывается со специфическим белком

E.Связывается с неспецифическим белком

Задание 6

Какой из перечисленных диагностических тестов наиболее целесообразно использовать для оценки адекватности терапии первичного гипотиреоза?

A.Общего Т4

B.Свободный Т3

C.Связанный Т3

D.Свободный Т4

E.ТТГ

Задание 7

Какие комбинации диагностических тестов наиболее целесообразно использовать для оценки адекватности терапии тиреотоксикоза?

A.Свободные Т4 и Т3

B.ТТГ, АТ-ТПО

C.АТ-ТПО, АТ-ТГ

D.Свободный Т4, общий Т4

E.Свободный Т3, общий Т3

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Задание 8

Какое состояние щитовидной железы развивается у детей при недостаточной функции щитовидной железы?

A.Эндемический зоб

B.Гипертиреоз

C.Опухоль

D.Склерозирование

E.Кретинизм

Задание 9

Какой показатель отражает фракции гормона тироксина, которая повышая скорость основного обмена, увеличивает теплопродукцию и потребление кислорода всеми тканями организма, за исключением тканей головного мозга, селезенки и яичек

A.Свободный Т3

B.Общий тироксин

C.Свободный Т4

D.ТТГ

E.Связанный Т3

Задание 10

Какую фракцию гормонов щитовидной железы, находящуюся в более высокой концентрации в крови целесообразнее измерять для диагностики нарушений синтеза органа?

A.Свободный Т3

B.Общий тироксин

C.ТТГ

D.Связанный Т3

E.Свободный Т4

Задание 11

Содержание какого гормона в крови целесообразно измерять в роли основного скринингового теста для пациентов с подозрением на патологию щитовидной железы?

A.Свободный Т3

B.Общий тироксин

C.Свободный Т4

D.ТТГ

Связанный Т3

Задание 12

Какой показатель при патологии щитовидной железы реагирует первым, нередко на субклинических стадиях заболевания?

A.Свободный Т3

B.Связанный Т3

C.Свободный Т4

D.ТТГ

E.Связанный Т3

Задание 13

Концентрация какой фракции гормона наиболее точно, отражает истинную продукцию щитовидной железы?

A.Свободного Т4

B.Общего Т4

C.Связанного Т3

D.Связанного Т4

E.Свободного Т3

Задание 14

Какой из перечисленных гликопротеинов, является важным диагностическим тестом, показывающим проникновение коллоида в кровь?

A.Тироксин,

B.Тиреоглобулин

C.Тиреотропный гомон

D.Паратгормон

E.Кальцитонин

Задание 15

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Какой из перечисленных гликопротеинов, является важным диагностическим тестом повреждения фолликулярных клеток щитовидной железы?

A.Тиреоглобулин

B.Тиреотропный гомон

C.Тиреопероксидаза

D.Паратгормон

E.Кальцитонин

ВАРИАНТ 2

Задание 16

A.Свободный Т3

B.Связанный Т3

C.Свободный Т4

D.ТТГ

E.Связанный Т3

Задание 17

A.Тиреоглобулин

B.Тиреотропный гомон

C.Тиреопероксидаза

D.Паратгормон

E.Кальцитонин

Задание 18

Через какой срок после начала терапии первичного тиреотоксикоза целесообразно оценивать гормональный статус пациента по концентрации свободные фракций Т4 и Т3 ?

A.2 недели

B.1 месяц

C.3 месяца

D.6 месяцев

E.1 неделя

Задание 19

Концентрация какой фракции гормона наиболее точно, отражает истинную продукцию щитовидной железы?

A.Свободного Т4

B.Общего Т4

C.Связанного Т3

D.Связанного Т4

E.Свободного Т3

Задание 20

Через какой срок у пациента с первичным гипотиреозом после начала заместительной терапии и восстановления нормального уровня Т4 целесообразно оценивать гормональный статус пациента по ТТГ?

A.2 месяца

B.2 недели

C.1 месяц

D.6 месяцев

E.1 неделя

Задание 21

В каком виде осуществляется транспорт основной части тиреоидных гормонов в организме?

A.Свободно диффундирует

B.Адсорбируется на эритроцтах

C.Присоединяется к лейкоцитам

D.Связывается со специфическим белком

E.Связывается с неспецифическим белком

Задание 22

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

A.Свободный Т3

B.Общий тироксин

C.ТТГ

D.Связанный Т3

E.Свободный Т4

Задание 23

A.Общего Т4

B.Свободный Т3

C.Связанный Т3

D.Свободный Т4

E.ТТГ

Задание 24

A.Свободные Т4 и Т3

B.ТТГ, АТ-ТПО

C.АТ-ТПО, АТ-ТГ

D.Свободный Т4, общий Т4

E.Свободный Т3, общий Т3

Задание 25

A.Монойодтирозин

B.Дийодтирозин

C.Трийодтиронин

D.Тироксин

E.Тиреопероксидаза

Задание 26

A.Тироксин,

B.Тиреоглобулин

C.Тиреотропный гомон

D.Паратгормон

E.Кальцитонин

Задание 27

A.Процессы высшей нервной деятельности

B.Рост и развитие организма

C.Обмен веществ

D.Терморегуляция

E.Эритрогенез

Задание 28

Какие изменения, по международным стандартам, в щитовидной железе расцениваются как узел и требуют дальнейших исследований?

A.Диффузное поражение паренхимы

B.Образование больше 1 см в диаметре

C.Гематома, сопровожденная отеком

D.Множественные кисты

E.Образование более 5 см в диаметре

100

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Задание29

Какое состояние развивается у детей при недостаточной функции щитовидной железы?

A.Эндемический зоб

B.Гипертиреоз

C.Опухоль

D.Склерозирование

E.Кретинизм

Задание 30

A.Тироксин

B.Трийодтиронин

C.Тиреокальцитонин

D.Тиреоглобулин

E.Тетрайодтиронин

101

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи

Задача 1

К врачу обратилась женщина 32 лет с жалобами на нерегулярный менструальный цикл в течение года. В момент обращения к врачу задержка составляла 2 недели.

Врач рекомендовал определить уровень пролактина, ФСГ и ЛГ в один день.

Женщина, очень переживала по поводу своего состояния и решила сдать анализы в двух лабораториях. Утром в 7-30 пришла в первую, а к 10 во вторую.

Более того, на следующий день она сделала тест на беременность, и ей показалось, что ответ положительный. В тот же день сделала УЗИ. Результат: в матке плодного яйца не обнаружено.

	Рез 1 лаб	Рез 2	Референсные
		лаб	величины
Пролактин	1134	740	67-726
(мкМЕ\мл)
ФСГ (мМЕ/мл)	6,4	6,7	Фоллик.ф 1,8-11,3
			Овулят.ф 4,9-20,4
			Лютеин.ф 1,1-9,5
			Менопауза 31,0-130,0
ЛГ (мМЕ/мл)	12,2	13,0	Фоллик.ф. 1,1-8,7
			Овулят.ф 13,2-72,0
			Лютеин.ф 0,9- 14,4
			Менопауза 18,6-72,0

Вопросы:

1.Какое основное показание для определения у нее уровня гормонов Пролактина, ФСГ и ЛГ?

2.Почему врач рекомендовал не дожидаться начала МЦ, чтобы провести

гормональное исследование на 5й день МЦ

3.Объясните различный уровень гормонов в разных лабораториях. 4.Какой результат наиболее объективно отражает ее гормональный статус?

Почему?

5.Можно ли у пациентки предположить задержку начала менструации из-за

беременности, т.к. полоска дала сомнительный результат?

6.Достаточно ли данных для постановки диагноза гиперпролактинемии у женщины?

7. Как можно интерпретировать показатели лаб.тестов? Какой ваш предварительный диагноз?

102

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи

Задача 2.

В травматологию доставлен мужчина 54 лет, у которого после падения с велосипеда был диагностирован компрессионный перелом 12-го грудного и 1-го поясничного

позвонков. Предшествующих травм не было. Из анамнеза выяснилось, что больной страдает бронхиальной астмой и принимает в связи с этим преднизолон.

Вопросы:

1.Почему травматолог должен детально поинтересоваться длительностью и дозой приема преднизолона?

2.Какой лабораторный тест наиболее точно отразит нарушение минерального

обмена пациента?

3 Какие гормоны необходимость исследовать для оценки регуляции минерального обмена? Есть ли у данного пациента необходимость в данных тестах?

4.Какие рекомендации можно дать пациенту для минимального воздействия терапии на минеральный обмен?

5.Какие рекомендации необходимо дать в отношении рациона питания?

103

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи

Задача 3

Женщина 28, лет обратилась к врачу с жалобами на раздражительность, бессонницу,

учащение сердечного ритма, тремор (дрожание) рук. За последние три месяца похудела на 7 кг, несмотря на хороший аппетит. Температура тела пациентки часто повышается,

ей всё время жарко, и она вынуждена на работе постоянно открывать форточку. При осмотре ротовой полости обнаружены набухшие дёсны, тремор языка и множественный кариес.

Вопросы:

1.Нарушение функции какой эндокринной железы можно предполагать у данной

пациентки? Объясните механизм нарушения.

2.Уровень каких гормонов в крови целесообразно определить в этом случае?

3.Объясните механизм повышения частоты сердечных сокращений у пациентки.

4.Почему у женщины обнаружены набухшие десна и множественный кариес?

5.Каким лабораторным тестом и как часто необходимо контролировать терапию?

104

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи

Задача 4

Женщина 25 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на раздражительность, частые психопатии. Родственники считают, что она заболела эпилепсией, т.к. наблюдали

приступ судорог. Пациентка отмечает, что в последнее время действительно у нее начали появляться болезненные судороги, предшественниками которых является: похолодание конечностей, онемение, покалывание, чувство ползания мурашек, чувство

спазмов. Также отмечает усиленную жажду, увеличение выделение мочи.

В анамнезе: 1,5 месяца назад ей была сделана резекция щитовидной железы по поводу

диффузного токсического зоба и принимает заместительную терапию.

Врач назначил следующие лабораторные тесты:

Биохимический анализ крови:	Гормональное исследование крови:
Глюкоза - 4,9 ммоль/л (3,3-6,4)	Инсулин - 18,8 Ед/л (2,3-26,4)
Холестерин общ - 5,2 ммоль/л (3,3-5,2)	Пролактин - 207,1 МЕ\л (90-540)
Триглицериды - 0,9 ммоль/л (0,1-2,2)	ФСГ - 7,7 Ед/л (1,9 - 11,7)
Билирубин общий - 12,3 г/л (5,0-18,8)	ЛГ - 56 (2,6 - 12)
Креатинин - 71,0 ммоль/л (44-80)	Тестостерон - 2,3 (0,1 – 2,7)
Тест на толерантность к глюкозе:	ТТГ - 3,39 Ед/л (0,25-3,5),
глюкоза 0 мин - 4,9 ммоль/л	Т4св - 15,7 пмоль/л (9,0 - 20,0)
120 мин - 5,7 ммоль/л
Вопросы:

1.Оправдано ли было назначение такого перечня биохимических тестов?

2.Почему врач оценивал углеводный обмен?

3.Какие гормоны целесообразно исследовать у женщины?

4.Какое нарушение метаболизма может вызвать судороги? Дефицит какого гормона можно предположить? Какие лаб.тесты отразят нарушение минерального обмена?

5.По каким данным можно оценить эффективность заместительной терапии пациентки?

6.Какие рекомендации необходимо дать пациентке?

105

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи

Задача 5.

Ребенок,6 лет, поступил в отделение по поводу менингококковой инфекции. Внезапно состояние ребенка ухудшилось. У ребенка появилась одышка, рвота, жидкий стул,

падение давления, угнетение всех рефлексов, нитевидный пульс. Врач реанимации предположил осложнение менингита в виде острой надпочечниковой недостаточности.

Лабораторные исследования:

Показатель	Референсные пределы
WBC 17,0 х10 9 /л	4,0-9,0	х10 9 /л
RBC - 6,0 х10 12 /л	3,7-5,1	х10 12 /л
HGB – 180 г\л	117-173 г\л
HCT - 0,5 l\l	0,36-0,48 l\l
Na -112,0 ммоль\л	137-150 ммоль\л
K- 8,5 ммоль\л	3,6-5,3	ммоль\л
Cl - 84,0ммоль\л	97-108ммоль\л
Глюкозы крови-2.5 ммоль\л	3.3-5.5.ммоль\л

Вопросы:

1.Какие лабораторные показатели подтверждают диагностическое предположение?

2.Объясните механизм низкого уровня глюкозы в крови ребенка?

3.Есть ли необходимость исследовать гормоны надпочечников у ребенка? 4.Какое значение это имеет для терапии?

106

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи

Задача 6

Молодой женщине 25 лет при плановом осмотре было сделано УЗИ щитовидной железы. Результаты УЗИ: отмечается диффузное увеличение щитовидной железы до 30

см3. Тиреоидная ткань неоднородная, эхогенность средней интенсивности.

Пациентка в последнее время отмечает некоторую сухость во рту, но связывает это с частыми посещениями стоматолога. При осмотре: кожа сухая, пальпаторно определяется увеличение перешейка щитовидной железы, при оттянутой назад голове и

вытянутой шее отчетливо видно небольшое выпячивание, в ротовой полости обнаружен множественный кариес в области шеек зубов.

Лабораторное исследование гормонов щитовидной железы:

ТТГ	3,4	мкМЕ\мл	0,23-3,4
Св Т4	10,0 пмоль\л		10,0-23,0
Св Т3	4,3	пмоль\л	1,4-4,2

Вопросы:

1.Интерпретируйте данные лаб.исследований пациентки. Как можно охарактеризовать ее гормональный статус?

2.Объясните дисбаланс свободных фракций. Какие данные определяют ваше

диагностическое предположение.

4.Достаточно ли указанных лабораторных исследований для диагноза?

5.Чем можно объяснить у женщины сухость во рту, множественный кариес, сухая кожа? 6.Есть ли необходимость делать пункционную биопсию щитовидной железы?

7.Какие рекомендации можно дать пациентке.

107

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи

Задача 7

К гинекологу обратилась женщина 29 лет, с жалобой на нерегулярный менструальный

цикл. В течение последних двух недель замечает выделения из молочных желез в виде молозива и отмечает в последнее время частые головные боли. Замужем 5 лет, детей

нет, т.к. не планируют из-за стесненной жилплощади. Противозачаточные средства не применяет.

Врач предположил гиперпролактинемию, направил на МРТ, и назначил исследование

пролактина, макропролактина, ФСГ, ЛГ

Результаты лабораторного исследования:

Гормон	Результаты	Нормы
Пролактин	820 мкМЕ\мл	До 760
ФСГ	1,2 мМЕ/мл	Фоллик.ф 1,8-11,3 Овулят.ф 4,9-
		20,4,Лютеин.ф 1,1-9,5,Менопауза 31,0-130,0
ЛГ	1,0 мМЕ/мл	Фоллик.ф. 1,1-8,7,Овулят.ф 13,2-
		72,0,Лютеин.ф 0,9- 14,4,Менопауза 18,6-72,0
Макропролактин	23%	20 %

Результаты МРТ: Форма гипофиза правильная, овальная, контуры четкие. Размеры

гипофиза не увеличены: вертикальный - 7,8 мм, сагиттальный - 9,7 мм, фронтальный -

11,7 мм. Структура негомогенная, в центральном и левом латеральном отделе аденогипофиза определяется округлый очаг размерами 3,2ммх2,5мм. Воронка гипофиза не смещена.

Вопросы:

1.На каком основании врач предположил гиперпролактинемию?

2.Является ли повышение пролактина клинически значимым? Для этой женщины да, т.к. есть клинические признаки.

3.Целесообразно ли было назначение МРТ и макропролактина?

4.Возможно ли наступление беременности при повышенном уровне пролактина?

5.Какие факторы могут привести к патологической гиперпролактинемии? Какая наиболее вероятная причина повышенного пролактина у женщины?

6.Есть ли необходимость мониторировать лабораторные показатели, дайте рекомендации пациентке.

108

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи

Задача 8

Мужчина 45 лет сдал кровь для анализа с целью профосмотра.

АЛТ, мккат/мл	0,6	0,70
АСТ, мккат/мл	0,58	0,62
ГГТ, мккат/мл	0,85	0,18-1,02
ЩФ, мккат/мл	1,98	0,67-2,15
Холестерин, ммоль/л	6,2	до 5,0
Холестерин ЛВП, ммоль/л	1,7	0,91-2,05
Холестерин ЛНП, ммоль/л	4,5	до 3,4
Глюкоза, ммоль/л	5,7	4,2-6,0

Мужчина был обеспокоен повышенным уровнем холестерина. Он попросил семейного врача интерпретировать результаты, т.к. очень следит за своим здоровьем, питается

качественной диетической пищей, жирное не ест, спиртное не употребляет. Гипостеник, но боится поправиться, т.к. его старший брат страдает излишним весом. В беседе о

регулярности половой жизни пациента выяснилось, что мужчина женат, в браке 25 лет, отец двоих детей, занят бизнесом, половые контакты имеет не чаще 1 раза в месяц. Врач назначил исследовать уровень тестостерона и тиреоидных гормонов.

Результаты:
ТТГ	2,8	мкМЕ/мл (0,23 – 3,4)
СвТ4	15	пмоль/л (10 – 23)
СвТ3	3,4	пмоль\л (1,2-4,2 )

Тестостерон 12,0 нмоль/л(12,9-38)

Вопросы:

1. Почему врач рекомендовал исследовать уровень тиреоидных гормонов?

2.Какие причины могли у пациента привести к гиперхолестеринемии?

3.Почему врач посоветовал исследовать уровень тестостерона?

4.Является ли значимым такое снижение тестостерона?

5.Какая должна быть дальнейшая тактика врача? Какие еще лабораторные тесты необходимо сделать?

109

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи

Задача 9

Вскоре после выпускных экзаменов у студентки медицинского университета появились расстройства сна, тахикардия с ощущением перебоев в области сердца; кисти рук стали

теплыми и влажными. Семейный врач, к которому она обратилась за советом, был уверен, что все симптомы связаны с волнением во время экзаменов, но все-таки

предложил сделать тесть для определения функции щитовидной железы.

Лабораторные данные

Сыворотка:

ТТГ 0,25 мЕ/л (норма 0,23 – 3,4 мЕ/л)

сТ4 23 пмоль/л (норма 10,0 – 23,0 нмоль/л)

Ситуация не прояснилась, врач еще назначил лабораторные тесты

Далее было выявлено:

Т4 165 нмоль/л (норма 53 – 158 нмоль/л)

ТЗ 2,8 нмоль/л (норма 1 – 2,8 нмоль/л)

Был выполнен тест с Тиреотропным-релизинг-гормоном В сыворотке:

0 мин 1,2 мЕ/л

20 мин	5,4 мЕ/л
60 мин	3,1 мЕ/л

Вопросы

1 Интерпретируйте тесты при первой сдаче анализов. Почему врач продолжил диагностический поиск.

2 Обоснуйте целесообразность назначения теста с Тиреотропным-релизинг-гормоном

3.Интерпретируйте результаты этого теста

4.С чем может быть связано подобное изменение концентрации гормонов у девушки?

110

Глава 5 Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности эндокринных желез

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационной задачи

Задача 10

После тренировки мальчик 12 лет пожаловался маме на боль в животе. Во время

тренировки получил удар мячом в области живота и поясницы. Дома мама обратила внимание, что сын стал вялым и адинамичным. Ночью поднялась температура 39,50С, была однократная рвота. Мама дала жаропонижающие лекарства. Черед час

температура упала до 35,80С, ребенок уснул. Около пяти часов утра у него появилась резкая боль в области живота, началась многократная рвота и понос. Мама вызвала

скорую помощь.

При осмотре ребенок заторможен. Кожные покровы бледные. Руки и ноги холодные на ощупь Температура 35,50С. Тоны сердца глухие, тахикардия, пульс нитевидный,

давление 75/45 мм.рт.ст. В рвотных массах примесь крови. Кал черного цвета. Мальчик был доставлен в инфекционное отделение и помещен в палату интенсивной терапии.

При поступлении в отделение сознание сохранено, давление 65/40 мм.рт.ст. Врач реанимации предположил кровоизлияние и острую надпочечниковую недостаточность.

Вопросы

1.Назовите основной клинический симптом, на котором основывается предположения врача?

2.Какие лабораторные показатели подтвердят или опровергнут диагностическое

предположение врача?

3.Будет ли изменятся уровень глюкозы в крови ребенка?

4. .Есть ли необходимость исследовать гормоны надпочечников у ребенка? Какую

динамику гормонов нужно ожидать?

5.Какое значение исследование на гормональный статус будет иметь для терапии?

111

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

Глава 6

Клинико-лабораторные алгоритмы

диагностики инфекционного процесса в организме

112

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

Удельный вес инфекционных заболеваний в общей патологии человека по – прежнему велик, составляя не менее 70 % от всех заболеваний, регистрируемых в популяции. Многие инфекционные агенты, с которыми приходится сталкиваться в ежедневной практике, относятся к так называемой латентной, или оппортунистической группе. Выявление таких агентов, не всегда является свидетельством их участия в патологическом процессе. Иногда инфекционный агент может быть обнаружен, однако его участие в патогенезе заболевания оказывается минимальным либо вообще отсутствует, поскольку в данном случае он является сапрофитной флорой. Это касается многих как вирусных, так и бактериальных инфекций. Для того чтобы назначать этиологическое, а не синдромальное лечение, необходимо проводить мультифакторное исследование, стремясь точно

определить роль того или иного патогена в конкретной клинической картине.

Методы лабораторной диагностики инфекционных заболеваний могут быть разделены на две группы:

прямые, позволяющие выявить в биологических жидкостях или тканях инфекционные агенты (вирусы или микроорганизмы): бактериологический анализ, микроскопия, иммунофлуоресценция, ДНК-диагностика.

непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ обследуемого, развивающийся в результате вторжения инфекционного агента: В наши дни наибольшее распространение среди серологических методов получил иммуноферментный анализ (ИФА). Серологические методы, основанные на определении специфических антител IgG, IgM, IgA.

Сочетание прямых и непрямых методов является абсолютно оправданным, когда выполняются лабораторные исследования с целью индикации урогенитальных инфекций. Комбинация этих методов в значительной степени зависит от оснащенности конкретной лаборатории, однако, в любом случае, опираться только на один метод (будь то скрининговая или финальная диагностика) нецелесообразно, так как всегда неизбежен некоторый процент ошибок. Важно отметить необходимость обследования нескольких очагов предположительной локализации инфекционного агента. Персистенция особенно латентных инфекций вирусной или бактериальной природы в организме пациентов часто приводит к невозможности моментального определения присутствия патогена даже при наличии воспалительных симптомов. В связи с этим предпочтительно проводить серийное обследование нескольких образцов из разных отделов урогенитального тракта.

ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ

Несмотря на стремительное развитие лабораторных технологий, «золотым стандартом» диагностики бактериальных и ряда вирусных инфекций остается Бактериологический метод (культуральный метод), который обеспечивает практически стопроцентную специфичность анализа. Сегодня, благодаря использованию специальных компьютерных программ возможно тестирование около 300 штаммов возбудителя в любом виде биоматериала с высокой точностью и выполнения антибиотикограммы с указанием эффективности антибиотика, его дозы пути и кратности введения для каждого пациента.

Бактериологические исследования проводятся в несколько этапов:

І этап: Первичный мерный посев предоставленного биоматериала. Постановка ориентировочной чувствительности микробной ассоциации к антибактериальным препаратам. Минимальное время выполнения – 24 часа.

ІІ этап: Стандартная идентификация выделенных возбудителей. Минимальное время выполнения – 24 часа.

ІІІ этап: Определение чувствительности к антибактериальным препаратам для каждого идентифицированного возбудителя (24-48 часов)

Направляя в бактериологическую лабораторию пациента, клиницист должен четко указать в направлении какую биологическую среду необходимо исследовать.

В ходе выполнения II этапа анализа, бактериолог идентифицирует все, обнаруженные возбудители , нормальные патогенные или условно патогенные. Именно этот момент определяет трудоемкость и дороговизну исследования. Поскольку, практически всегда, в каждой исследуемой среде выявляется 2-4 вида возбудителя. Особенно это характерно для ротовой полости, зубодесневого кармана, носоглотки, влагалища и т.д. Если же врач-клиницист в направлении указал, что у пациента нужно взять материал 2-3 биологических сред (например: глотка, носоглотка, миндалина), бактериолог будет производить идентификацию всех видов возбудителей. Их может быть 9-12. В большинстве случаев виды бактерий будут совпадать, но затраты на проведение анализа значительно возрастают. Так же необходимо помнить, что идентификация какого-либо одного (без учета остальных присутствующих) вида бактериального агента и его характеристика, не даст достаточной информации для представления течения процесса и для принятия решения о терапии, поскольку, именно совокупный биоценоз выявленной флоры будет определять ход воспаления и необходимо учитывать свойства всех бактерий.

113

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

Патогенность микроорганизма определяет клиницист, основываясь на клинической картине, анамнезе, предшествующей терапии и т.д. В ряде случаев, выявляется только нормальная флора в большой степени КОЕ. Ее возможную патогенность в каждом конкретном случае также определяет клиницист, т.к. при иммунодефицитах или дисбиозах может наблюдаться оппортунизация среды нормальной флорой, что также требует коррекции.

В ходе III этапа определяется чувствительность к антибиотикам каждого выделенного возбудителя. В данном случае также бактериолог вынуждении проводить выявление чувствительности каждого вида бактерий.

Исследование бактериального вагиноза

На сегодняшний день в мире наибольшее распространение при диагностике баквагиноза получили критерии Амсела. Они включают четыре диагностических теста, которые могут быть выполнены в кабинете лечащего врача и лаборатории даже в присутствие пациента:

•патологический характер вагинальных выделений;

•рН вагинального отделяемого более 4,5;

•положительный аминный тест (появление "рыбного" запаха при смешивании выделений с определенным химическим веществом);

•выявление так называемых "ключевых" клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого.

•Для постановки диагноза достаточно 3 положительных признаков из 4.

Нормальная микрофлора слизистых организма зависит от множества факторов:

•Местные условия

•Гормональные влияния (эстрогены способствуют накоплению и отложению гликогена, а гликоген – оптимальный субстрат для размножения лактобацил)

•Слизь (лизоцим, углеводы, лактоферрин, цинк)

•Спермидин, спермин (но благоприятствует размножению ВИЧ)

•Возраст

Количественный и качественный состав нормальной микрофлоры может изменяется, например в течении менструального цикла изменяется биоценоз влагалища. Дни, когда доминирует лактобациллярная флора, сменяется днями, когда преобладают Gardnerella vaginalis и Bacteroides fragilis, Bacteroides urealiticus.

Многие микроорганизмы, попадающие на слизистые оболочки генитального тракта, удаляются с током слизи, мочи, а также за счет активности мукоцилиарного эпителия, т.е. являются транзиторным. Лишь те микробные виды, которые способны прикрепиться к клеткам эпителия и в этих условиях размножаться, составляют в своей совокупности микрофлору урогенитального тракта.

Если прикрепление и размножение микроорганизма не сопровождаются воспалительной реакцией, то такой процесс является колонизацией, и, напротив, если при этом происходит повреждение тканей и возникает местное воспаление – развивается инфекционный процесс.

Для постановки этиологического диагноза и назначения лечения, необходимо проводить мультифакторное исследование, стремясь точно определить роль того или иного патогена в конкретной клинической картине.

Микроскопия

Микроскопия – это рутинный метод диагностики, правильный результат значительно зависит от квалификации лабораторного персонала. При микроскопии используется соскоб из уретры и /или цервикального канала. Материал исследуется на выявление специфических включений, лейкоцитов, как показателя воспаления, наличие сопутствующей бактериальной микрофлоры, дрожжеподобных грибов и т.п. Метод простой в исполнении, дешевый, широко доступный, однако малоинформативный, поскольку эффективен лишь при острых формах инфекции, а при хронических информативен на 10-12 %.

Микроскопическое исследование позволяет изучить: клеточный состав, волокнистые и кристаллические образования, ориентировочно оценить состояние микробной флоры, определить морфотип бактерий.

При микроскопии урогенитальных мазков для диагностики неспецифического воспалительного процесса учитывается наличие лейкоцитов, слизи, фибрина, при обнаружении микроорганизмов отмечают степень обсемененности, отношение к окраске по Грамму и морфологические особенности. В частности, при обнаружении грамотрицательных диплококков, особенно при внутриклеточном их расположении, следует провести дополнительное обследование на гонорею. Выявление в мазках простейших (трихомонады), мицелия или бластоспор гриба может служить основанием для положительного результата об обнаружении этих микроорганизмов в исследуемом материале (и постановки этиологического диагноза).

114

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

На этапе принятия решения о подборе необходимого комплекса диагностических мер требуется поставить вопрос о разумном сочетании различных - как новейших, так и хорошо зарекомендовавших себя традиционных - методов исследования с целью верификации присутствия инфекционного агента у пациента.

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) применяется довольно редко из-за невысокой чувствительности для определения малых количеств элементарных телец и необходимого иммунолюминисцентного микроскопа. ПИФ позволяет прямое выявление антигенов при люминесцентной микроскопии. Основными показаниями к его применению являются острая, хроническая формы заболевания, необходимость установления этиологии инфекционного процесса урогенитального тракта.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Высокие показатели чувствительности и специфичности полимеразной цепной реакции (ПЦР) делают ее революционной в лабораторной диагностике. Следует учитывать, что при исследовании биопроб методом ПЦР сразу после курса антибактериального лечения в некоторых случаях можно получить «ложноположительные с клинической точки зрения» результаты, поскольку невозможно однозначно оценить жизнеспособность микробной клетки на основании выявления фрагмента ее генома, используя только молекулярно-биологические методы. Так как амплифицируется ДНК как живого, так и погибшего микроорганизма - это налагает определенные требования при использовании ПЦР для контроля эффективности лечения. В общем случае подобный контроль должен проводиться спустя промежуток времени, в течение которого происходит полная элиминация возбудителя. Обычно этот интервал составляет 4-8 недель.

Метод ПЦР особенно эффективен при выявлении трудно культивируемых, некультивируемых, требующих сложной питательной среды и персистирующих форм микроорганизмов, с которыми часто приходится сталкиваться при латентных и хронических инфекциях, поскольку этот метод позволяет избежать сложностей, связанных с выращиванием таких микроорганизмов в лабораторных условиях.

Технология “Real-time”

Технология подразумевает детекцию накопления продуктов ПЦР (по нарастанию флуоресценции) непосредственно в процессе амплификации. Таким образом, стадию детекции совмещают со стадией амплификации. Детекция накопления продуктов ПЦР в процессе амплификации позволяет следить за кинетикой процесса, и проводить количественный анализ, сопоставляя кривые накопления продукта в пробирках с количественно охарактеризованными стандартами и в пробирках с неизвестными образцами. Чем больше в исходной пробе было специфической ДНК, тем раньше и больше увеличится число специфических фрагментов.

НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ

К настоящему времени разработано много разновидностей серологических методов: реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция связывания комплемента (РСК), иммунофлюоресцентный метод (ИФ), реакция радиального гемолиза в геле (РРГ), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), латексагглютинации (ЛА), радиоиммунологический анализ (РИА). В наши дни наибольшее распространение среди серологических методов получил иммуноферментный анализ (ИФА). Серологические методы, основанные на определении специфических антител IgG, IgM, IgA.

Важными понятиями в серодиагностике являются следующие:

Титр антител – это способ полуколичественного выражения содержания специфических антител в сыворотке крови. Титр выражается в виде дроби, представляющей собой степень разведения исследуемой сыворотки, при которой анализ дает положительный результат. При интерпретации результата исследования титров антител необходимо помнить, чем больше знаменатель дроби, тем выше концентрация антител в пробе.

В современном ИФА обычно анализ ставится с одним разведением сыворотки, а величина титра рассчитывается по формуле, исходя из оптической плотности пробы. С дальнейшим развитием ИФА на смену полуколичественному выражению содержания антител в виде титра приходит их количественное измерение в Международных Единицах (МЕ) или нанограммах на литр.

Серая зона – это диапазон концентраций специфических антител, в который с равной вероятностью могут попадать как положительные, так и отрицательные пробы. Результаты анализа, попавшие в серую зону, не могут быть однозначно интерпретированы, для уточнения результата необходимо повторить исследование с новой сывороткой, полученной через 1-2 недели.

Сероконверсия – появление специфических антител (главным образом класса IgG) в сыворотке крови, после того как предыдущие анализы давали отрицательный результат. Во многих

115

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

случаях сероконверсия может дать наиболее убедительное и строгое доказательство первичного инфицирования обследуемого.

В промежутке между 5 и 20 днями после появления клинических симптомов заболевания последовательно возникают антитела трех классов (рис.)

Определение стадии заболевания на основании выявления антител классов

Используя данные однократного исследования затруднительно вынести клиническое заключение при исследовании сыворотки через 10-14 дней уже можно выявлять инфекцию, анализировать ее течение и показания к назначению антибактериального лечения

Пример диагностического алгоритма хламидийной инфекции (С. trachomatis.)

Непрямые методы лабораторной диагностики: серологический анализ (ИФА)

Прямые методы: цитоскопический анализ, бактериологический посев, прямая иммунофлюоресценция, ДНК-диагностика.

Первоначально применение ПЦР с целью выявления ДНК C.trachomatis и определение титра антител классов IgМ, IgA, IgG к C.trachomatis (для характеристики стадии заболевания). В ходе лечения возможно повторное определение титра антител классов IgA, IgG с целью мониторинга эффективности лечения. По окончания курса лечения оценка его эффективности культуральным методом или спустя 4 недели (полное обновление эпителия мочеполовых путей) с применением ПЦР. Через 3-6 месяцев после курса лечения определение титров антител IgA, IgG в качестве отдаленной оценки его эффективности.

116

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

ВАРИАНТ 1

Задание 1

Женщина 23 лет, обратилась к гинекологу для определения возможности установки внутриматочной спирали. Жалоб не предъявляет. Гинеколог взяла материал урогенитального содержимого для лабораторного анализа. Каким методом целесообразно исследовать полученный в лабораторию материал?

A.Молекулярно-биологическим

B.Иммуноферментным

C.Бактериологическим

D.Биохимическим

E.Микроскопическим

Задание 2

Применение каких лекарственных препаратов будет наиболее активно нарушать нормальную жизнедеятельность микрофлоры?

A.Десенсибилизирующих препаратов

B.Антагонистов кальциевых каналов

C.Диетических добавок

D.Антибиотиков

E.Витаминов

Задание 3

При плановом медосмотре у женщины 39 лет был взят урогенитальный мазок. В полученном результат: 20-28 лейкоцитов в п/з, большое количество плоского эпителия, обильная слизь, единичные клетки мицелия, микрофлора смешана, преобладают кокки. Какой критерий можно рассматривать как ведущий признак неспецифического воспаления?

A.Мерцательный эпителий

B.Большое количество плоского эпителия

C.20-28 лейкоцитов в п/з

D.Единичные клетки мицелия

E.Преобладание кокков

Задание 4

Какую роль в иммунной реакции играют лимфоциты?

A.Секретируют специфические белки

B.Фагоцитируют антиген

C.Разрушают мембрану бактерии

D.Инактивируют комплемент

Задание 5

Молодая женщина 20 лет проходит обследование на урогенитальные инфекции. Половой жизнью с постоянным партнером живет около года, презервативы не использует. В последнее время отмечает увеличение слизистого отделяемого из влагалища. Результат микроскопии: 10-15 лейкоцитов в п/з, большое количество плоского эпителия, клетки увеличены в размере, обильная слизь, мицелий, микрофлора - кокки, обнаружены «ключевые клетки». Какие есть основания у врача для постановки этиологического диагноза?

A.Незащищенные половые контакты

B.Увеличение отделяемого из влагалища

C.10-15 лейкоцитов в п/з в выделениях

D.Ключевые клетки в выделениях

E.Обильная слизь в выделениях

Задание 6

У женщины 35 лет была выявлена М.hominis методом ПЦР. По поводу микоплазмоза она получила курс лечения и пришла на контрольное исследование в лабораторию через 2 недели после последнего приема антибиотика. Результат ПЦР на микоплазму оказался положительным. Что повлияло на результат исследования?

A.Неэффективное действие антибиотика

B.Неинформативный метод исследования

C.Повторное заражение

117

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

D.Погрешность взятия биоматериала

E.Выявление нежизнеспособной микоплазмы

Задание 7

Женщина сдала анализ на уреаплазму после двух курсов лечения. После первого курса сдавала на уреаплазму методом ПЦР и ответ был положительный. Какой метод диагностики наиболеее информативен для мониторирования лечения уреаплазмы в данном случае?

A.Световая микроскопия с окраской метиленовым синим

B.Световая микроскопия с окраской по Грамму

C.Посев на питательные среды

D.Полимеразная цепная реакция

Задание 8

При выборе реагентов для выполнения ИФА необходимо учитывать вероятность получения ложноотрицательного или ложноположительного результата с помощью этой тест-системы. Какие основные характеристики тест-системы свидетельствуют о достоверности полученного результата.

A.Чувствительность и специфичность

B.Линейность и клиническая достоверность

C.Возможность дробного использования набора

D.Наличие вауумной упаковки

E.Срок изготовления набора

Задание 9

Ребенок 6 лет, болеет ангиной направлен на бакпосев на дифтерию. Несмотря на инструктаж инфекциониста, утром в день предполагаемого обследования мать ребенка оросила ему горло раствором антисептика. В баклаборатории было рекомендовани отсрочить обследование. Через какое время он сможет пройти бактериологическое обследование?

A.2 дня

B.10 дней

C.2 недели

D.1 день

E.1 час

Задание 10

К каким клеткам Chl.trachomatis проявляют наибольший тропизм?

A.Цилиндрический эпителий

B.Плоский эпителий

C.Переходный эпителий

D.Кубический эпителий

E.Железистый эпителий

Задание 11

Женщина 40 лет обратилась в лабораторию для сдачи анализа на урогенитальные инфекции методом ПЦР. Накануне вечером она имела половой контактакт, использовала вагинальные контрацептивы после чего проспринцевалась. Утром у нее неожиданно началась менструация. Какое ведущее противопоказание для взятия у нее материала из влагалища на урогенитальные инфекции?

A.Вагинальные контрацептивы

B.Спринцевание

C.Менструальные выделения

D.Половой контакт

Задание 12

Женщина 28 лет неоднократно лечилась по поводу хламидиозного вульвовагинита. Через 2 месяца после завершения очередного курса лечения направлена на контрольное обследование. Результат анализа на хламидию методом ПЦР был положительный. Врач предположил, что женщина принимает постоянно лекарства, которые способствуют быстрому выведению антибиотиков из организма, сокращают длительность их действия и снижают лечебную ценность. Какие препараты обладают такими свойствами?

A.Препараты щитовидной железы

B.Противодиабетические препараты

C.Сердечно-сосудистые средства

D.Витамины

E.Антидепрессанты

118

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

Задание 13

У мужчины 48 лет в лаборатории взяли урогенитальный эпителиальный соскоб для анализа на урогенитальные инфекции методом ПЦР. Через 2 дня был выдан ответ: нет биоматериала, рекомендовано пересдать. Что явилось причиной отсутствия биоматериала?

A.Предшествующее сдаче мочеиспускание

B.Горячий утренний душ

C.Обильный завтрак

D.Половой контакт накануне

E.Регулярный прием алкоголя

Задание 14

Женщина 30 лет обратилась у гинекологу с жалобами на рези при мочеиспускания и слизистогнойные выделения из влагалища, которые появились после отдыха на море.. Результат микроскопии урогенитального мазка: 20-25 лейкоцитов в п/з, обильная слизь, нити мицелия, микрофлора – единичные диплококки. В анамнезе хроническая гонорея. Какая рациональная тактика ведения пациентки?

A.Назначить лечение в связи с обострением

B.Продолжить обследование методом ИФА

C.Провести бакпосев урогенитального содержания

D.Продолжить обследование методом ПИФ

E.Оценить результат - как носительство

Задание 15

Доказано, что вирус папилломы человека (ВПЧ) играет главную роль в развитии специфических аногенитальных раков. Укажите наиболее информативный метод диагностики инфицирования человека ВПЧ?

A.Цитологический

B.Культуральный

C.ИФА

D.ПЦР

E.Микроскопия

119

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

ВАРИАНТ 2

Задание 16

Ребенок 10 лет получает курс лечения по поводу острого бронхита, который включает приём: флемоксина, фенистила, амброксола, мукалтина, поливитаминов. Для уточнения диагноза и мониторирования лечения было назначено обследование на хламидию и микоплазму в слюне. Какие группы лекарств могут повлиять на результат исследования?

A.Отхаркивающие

B.Антигистаминные средства

C.Противокашлевые

D.Антибиотики

E.Витамины

Задание 17

На прием к врачу-инфекционисту обратилась девушка 18 лет с жалобами на периодический подъем температуры тела до субфебрильных цифр. 4 месяца назад гостила у бабушки в деревне, брала на руки дворовую кошку. Было назначено обследование на токсоплазмоз. В крови обнаружены Ig G к токсоплазме в количестве 20,0 МЕ/мл. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз токсоплазмоз.

A.Индекс аффинности, Ig M, ПЦР к токсоплазме

B.Ig M, повторное исследование Ig G, ПЦР к токсоплазме

C.ПЦР, повторное исследование Ig G, индекс авидности к токсоплазме.

D.Ig M и ПЦР, индекс авидности к токсоплазме

E.Повторное исследование Ig G, к токсоплазме

Задание 18

У беременной женщины из группы риска по ТORCH-инфекциям при определении специфических иммуноглобулинов методом ИФА обнаружен положительный титр IgG и IgM 1:100 к цитомегаловирусу, через 2 недели титр антител увеличился в четыре раза. Врач предположил острое первичное инфицирование. Какое ведение пациентки наиболее целесообразно?

A.Немедленное лечение беременной

B.УЗД плода один раз в триместр

C.Прерывание беременности

D.Исследование ДНК инфекции в амниотичной жидкости

E.Серологическое обследование беременной один раз в квартал

Задание 19

Мужчина 33 лет обратился к урологу с жалобами на боль при мочеиспускании и зуд в уретре. Симптомы появились 3 дня назад. До этого мужчина отдыхал на курорте, где много купался в бассейне, горных речках, занимался спортом, имел незащищенные половые кон такты. При осмотре врач выявил незначительное покраснение слизистой оболочки. Какой фактор анамнеза будет ведущим при определении диагностического лабораторного алгоритма?

A.Длительная гипертермия

B.Плавание в бассейне с хлором

C.Длительное переохлаждение

D.Незащищенные половые контакты

E.Интенсивные физические нагрузки

Задание 20

К венерологу обратился мужчина 46 лет с жалобами на утомляемость, раздражительность, частые стрессовые ситуации в семье. Неделю назад появились белесоватые выделения из уретры и дискомфорт в области малого таза. При микроскопии мазка выявлены диплококки, при окраске по Грамму окрашены в розовый цвет, расположены вне- и внутриклеточно и большое количество лейкоцитов. Какую тактику должен избрать врач венеролог?

A.Назначит дополнительное лабораторное обследование

B.Рекомендовать консультацию психотерапевта

C.Наблюдать и назначить повторные анализ через 2 недели

D.Поставить этиологический диагноз и назначить лечение

E.Назначить УЗИ органов малого таза

Задание 21

120

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

При назначении лекарственных веществ, врач должен учитывать лекарственную интерференцию. В некоторых продуктах питания содержатся ферментоиндукторы - лекарственные вещества, введение которых в организм вызывает повышение интенсивности метаболизма. Какой из перечисленных продуктов в большей степени будет влиять на обменные процессы организма?

A.Кофе и чай

B.Сладкие фруктовые соки

C.Молоко и кефир

D.Йогурты с биодобавками

E.Минеральная вода

Задание 22

Женщина 29 лет консультируется у гинеколога относительно подбора контрацептивов. Отмечает, что прием контрацептивных таблеток вызывает у нее чувство тошноты и тяжесть в правом подреберье. Она неоднократно обращалась к гастроэнтерологу по поводу неустойчивого стула, но патологии со стороны ЖКТ не выявлено, в детстве перенесла гепатит А. В биохимических анализах отмечается повышение активности ферментов АЛТ и АСТ. Чем может объясняться такое состояние пациентки?

A.Опухолью органов ЖКТ

B.Погрешностью в диете

C.Гепатотоксичностью контрацептивов.

D.Хроническим гепатитом

Задание 23

На прием обратился пациент 26 лет с жалобами на обильные гнойные выделения из уретры, сопровождающиеся резями во время мочеиспускания, появившимися через 6 дней после случайного полового контакта. Врач поставил предварительный диагноз: гонорейный уретрит? Какой метод имеет наибольшую диагностическую значимость для скрининга и обнаружения гонококка?

A.Прямая иммунофлюоресценция

B.Электронная микроскопия

C.Световая микроскопия с окраской по Грамму

D.Посев на питательные среды

E.Полимеразная цепная реакция

Задание 24

На прием обратился пациент 36 лет с жалобами на слизисто-гнойные выделения из уретры. Жена неделю назад закончила прием лекарств по поводу трихомониаза. Врач поставил предварительный диагноз: трихомониазный уретрит? Какой метод имеет наибольшую диагностическую значимость для скрининга и обнаружения трихомонад?

A.Прямая иммунофлюоресценция

B.Световая микроскопия с окраской метиленовым синим

C.Электронная микроскопия

D.Посев на питательные среды

E.Полимеразная цепная реакция

Задание25

Для выработки антител лимфоциты получают информацию об антигене и преобразуются в плазматические (антителообразующие) клетки, которые вырабатывают антитело. Для этого лимфоциты возвращаются в стадию предшественников и делятся для образования клона клеток. В каком органе происходит это дозревание и специализация лимфоцитов?

A.Красный костный мозг

B.Печень

C.Лимфатические узлы

D.Соединительная ткань

E.Желточный мешок

Задание 26

Денатурация ДНК - это разрушение нативной пространственной структуры этой макромолекулы. При этом наблюдается изменение в способности ДНК поглощать УФ-лучи. Как называется этот эффект?

A.Гиперхромний

B.Гипохромный

C.Ренатурация

D.Поляризация

E.Реполяризация

121

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

Задание 27

A.Препараты щитовидной железы

B.Противодиабетические препараты

C.Сердечно-сосудистые средства

D.Витамины

E.Антидепрессанты

Задание 28

A.Незащищенные половые контакты

B.Увеличение отделяемого из влагалища

C.10-15 лейкоцитов в п/з в выделениях

D.Ключевые клетки в выделениях

E.Обильная слизь в выделениях

Задание 29

Женщина 30 лет обратилась у гинекологу с жалобами на рези при мочеиспускания и слизистогнойные выделения из влагалища, которые появились после отдыха на море. Результат микроскопии урогенитального мазка: 20-25 лейкоцитов в п/з, обильная слизь, нити мицелия, микрофлора – единичные диплококки. В анамнезе хроническая гонорея. Какая рациональная тактика ведения пациентки?

A.Назначить лечение в связи с обострением

B.Продолжить обследование методом ИФА

C.Провести бакпосев урогенитального содержания

D.Продолжить обследование методом ПИФ

E.Оценить результат - как носительство

Задание 30

A.Цитологический

B.Культуральный

C.ИФА

D.ПЦР

E.Микроскопия

122

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач

Задача 1.

В больницу обратилась семейная пара. В анамнезе – лечение от хламидиоза 6 месяца назад обоих партнеров. В настоящее время у жены беременность 14-15 недель, жалоб не предъявляет. Мужчина жалуется на дизурию, зуд, ощущение дискомфорта в уретре, иногда болезненность при мочеиспускании. Визуально при обследовании: скудные слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, и небольшая отечность полового члена.

Лабораторные исследования мужа:

ПЦР исследование к Ch. trachomatis - положительно. Титр IgG к Ch. trachomatis - 1:100, IgА и IgМ - отрицательно Лабораторные исследования жены:

ПЦР исследование к Ch. trachomatis – отрицательное Титр IgG к хламидиям - 1:50, IgА и IgМ - отрицательно

1.Наличие каких данных лабораторных исследований необходимо и достаточно для постановки диагноза “хламидиоз”?

2.О чем свидетельствует у женщины титр IgG к Ch. trachomatis, равный 1:50 на фоне отрицательных титров IgA и IgM?

3.Объясните отсутствие специфических IgА и IgМ у мужчины на фоне положительной ПЦР?

4.Можно ли поставить диагноз хламидиоз обоим супругам на основании клинических и лабораторных данных?

5.Есть ли необходимость в специфическом лечении супругов? Какую основную рекомендацию нужно дать паре для профилактики данного заболевания.

6.Какой объем и через какое время рекомендовано проведение повторных лабораторных тестов?

Задача 2.

Больная Б. с хроническим уреаплазмозным цервицитом направлена на контрольное исследование ПЦР через 1 неделю после окончания курса антибиотикотерапии. Жалоб не предъявляет. При осмотре: матка и придатки без особенностей, вокруг цервикального канала сохраняется легкая гиперемия.

Результат ПЦР положительный. Мазок из уретры: лекоцитов ½ п/з.

Мазок из влагалища: лейкоцитов 1-2 в п/з.

1.Какой биоматериал был взят у пациентки для проведения теста ПЦР, почему?

2.Какой биологический материал был взят для урогенительного мазка?

3.Можно ли оценить эффективность проведенной терапии с учетом имеющихся данных лабораторного исследования пациентки? Объясните механизм положительного ответа ПЦР.

4.Какой лабораторный метод позволил бы оценить эффективность терапии у пациентки через 1 неделю после специфического лечения?

123

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач

Задача 3.

Женщина 20 лет, беременность 8 недель. При постановке на учет по беременности были назначены анализы на TORCH - инфекции. Анамнез: краснухой не болела, привита по возрасту, на губах бывают периодические герпетические высыпания.

Результаты исследований:	CMV IgG – 12,0 МЕ\мл
Tox. gondii IgG – отрицательно	Rubella virus IgG – 32,0 МЕ\мл
Ch. trachomatis IgG – отрицательно	НSV 1,2 IgG – 42,0 МЕ\мл

Референсные интервалы, рекомендуемые производителями наборов для измерения уровня АТ методом ИФА при измерении в МЕ/мл: От 0 до 8 МЕ\мл – отрицательно, от 9 до 11 МЕ\мл – сомнительно, от 12 и более МЕ\мл – положительно

1.Какой биологический материал был исследован у пациентки для диагностики TORCH - инфекций?

2.Является ли отсутствие специфических антител к Tox. Gondii и Ch. trachomatis свидетельством отсутствия инфицирования пациентки?

3.Интерпретируйте уровень специфических антител к CMV. Есть ли необходимость в дополнительных методах исследования на наличие инфекции CMV в организме? Почему?

4.Почему в данном случае важным является диагностика CMV?

5.Интерпретируйте уровень специфических антител к Rubella virus.

6.Интерпретируйте уровень специфических антител к герпесу.

7.Каковы Ваши рекомендации по ведению пациентки и дальнейшей тактики обследования?

Задача 4.

На приеме женщина 39 лет. Живет регулярной половой жизнью но в последнее время испытывает дискомфорт при половом акте, скудные выделения из влагалища. Пациентка обеспокоена тем, что у ее партнера несколько дней назад появилось выраженное покраснение головки полового члена и крайней плоти. Женщина настаивает на комплексном обследовании.

При гинекологическом осмотре выявлена незначительная гиперемия слизистой влагалища и цервикального канала. Пациентка 3 недели назад закончила прием антибиотиков широкого спектра действия по поводу бронхита.

Анализ выделений из влагалища: Лейкоциты – ½ в п/з, микрофлора – палочки.

1. Есть ли необходимость в назначении ПЦР к возбудителям ИППП? Если Да - выберите минимальный спектр микроорганизмов для проведения исследования методом ПЦР. Объясните ваш выбор.

O O O O O O O

	Возбудители
Chlamidia trachomatis	O	Ureaplasma urealyticum Т960 + раrva
Chlamidia pneumonia	O	Garderella vaginalis
Mycoplasma hominis	O	Neisseria gonorrhoeae
Mycoplasma genitalis	O	Сandida albicans
Mycoplasma pneumonia	O	ВПЧ 16,18 (выс.онкориска)
Trihomonas vaginalis	O	ВПЧ 31,33 (сред.онкориска)
(Ureaplasma urealyticum Т 960	O	ВПЧ 6,11,44 (низ.онкориска)
	O	.НSV 1,2

O O O O

CMV Epstein-Barr virus

Toxoplasma gondii Helicobacter pylori

2.Какие рекомендации необходимо дать пациентке для взятия биологического материала на определение возбудителя методом ПЦР?

3.Есть ли необходимость в назначении определения уровня специфических антител к возбудителям ИППП? Если да, то к каким?

4.Есть ли необходимость назначения бакпосева влагалищного отделяемого у пациентки?

5.Есть ли необходимость в назначении цитологического исследования на атипичные клетки? Почему?

6.Как может влиять прием антибиотиков на результаты ее лабораторных тестов?

7.Какие рекомендации необходимо дать ее партнеру.

124

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач

Задача 5.

Больная А., 34 лет, на приеме у гинеколога с жалобами внизу живота, выделения с неприятным «рыбным запахом». При осмотре: отечность слизистой оболочки вульвы и

наружного отверстия уретры, стенок влагалища. Выделения из	влагалища умеренные
гомогенного характера, без комков, серовато-белого цвета.
При микроскопическом исследовании вагинальных выделений	пациентки выявлено:

лейкоцитов до 2/3 в п/з, эпителий – большое кол-во, флора смешанная; большое количество эпителиальных клеток вагинального мазка представляют собой ключевые клетки. Аминотест – положительно. Ph влагалища 5,0. Предварительный диагноз – бактериальный вагиноз.

1.О чем свидетельствуют обнаруженные у нее «ключевые клетки»?

2.Какой микроорганизм вероятнее всего является возбудителем воспалительного процесса?

3.Какие дополнительные лабораторные тесты целесообразно было бы рекомендовать в данной ситуации для уточнения диагноза? Почему?

4.Целесообразно ли обследовать пациентку на другие возбудители ИППП?

Задача 6.

На приеме у семейного врача мама 19 лет с ребенком 4 месяца. Жалобы на покраснение и гнойно-слизистые выделения из глаз, носа и уретры ребенка. Ребенок беспокойный. Вес и развитие соответствуют возрасту. Объективно: воспаление слизистой конъюнктивы, носоглотка гиперемирована. При аускультации прислушиваются мелкопузырчатые хрипы справа. Живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы чистые. Со слов матери беременность протекала без осложнений, на учет стала на 24 неделе в связи с отдаленностью женской консультации (жалоб не предъявляла). Периодически во время беременности отмечала незначительные выделения из влагалища, но не придавала этому значения. Ребенок на грудном вскармливании. Врач заподозрил хламидиозную пневмонию.

1. Какие клинические признаки стали	основанием такого диагностического
предположения врача?

2.Какие лабораторные исследования необходимо провести ребенку для уточнения диагноза?

3.Объясните, есть ли необходимость в обследовании матери?

4.Какой вид Chlamydia предположительно является причиной даного заболевания у ребенка? Каковы возможные пути инфицирования в этом конкретном случае?

5.Какие классы специфических антител к Chlamydia будут присутствовать в крови ребенка в остром периоде?

6.Какие классы специфических антител к Chlamydia будут присутствовать в крови матери?

125

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач

Задача 7.

Родители обратились к семейному врачу с ребенком 4 лет. Жалобы на боли в горле, слабость, повышение температуры тела до 390С, которые беспокоят в течение 3 дней.

При осмотре: ребенок вялый, покровы бледные, шейные лимфоузлы увеличены до 2 см, хрипов нет, горло гиперемировано, миндалины увеличены с беловато-серым налетом.

Врач назначил антибиотики широкого спектра действия, полоскания, жаропонижающие препараты. После приема антибиотиков в течение 7 дней состояние ребенка не улучшилось.

Данные клинического обследования крови после лечения: Hb – 118 г/л, эр. – 4,26×1012; ЦП – 0,83, лейк. – 19,9×109, СОЭ – 16 мм/час, тромбоц. – 98×109, базофилы -1%, эозин.- 0, палочкояд. – 9%, сегментояд. – 14%, лимфоц. – 42%, моноц. – 6%, обнаружены мононуклеары – 28%.

Предварительный диагноз - инфекционный мононуклеоз. Назначено исследование крови методом ПЦР на предполагаемого возбудителя. Ответ – отрицательно.

1.Достаточно ли клинических и лабораторных данных для постановки диагноза?

2.Какой инфекционный агент является возбудителем данного заболевания?

3.Какой лабораторный метод нужно использовать для подтверждения диагноза? Какой биологический материал лучше использовать при лабораторном исследовании для обнаружения данного возбудителя в организме ребенка?

4.Как правильно подготовить ребенка к проведению данного лабораторного исследования?

5.Какую тактическую ошибку допустил врач при первом обращении пациента?

6.В какие сроки необходимо провести повторное лабораторное исследование пациента и какие тесты назначить?

Задача 8.

Мужчина 41 год, обратился к семейному врачу с жалобами на дискомфорт в правом подреберье после новогодних праздников. Спиртным не злоупотребляет.

Объективно: нормостенического телосложения, кожные покровы чистые, лимфоузлы не увеличены. При пальпации: край печени болезненный, печень не увеличена.

УЗИ печени: контуры четкие, отмечается повышенная эхогенность левой доли. Общий анализ крови и мочи без особенностей

Биохимический анализ крови: АсАТ – 2,0 (N до 0,7) мккат/л, АлАТ – 3,0 (N до 0,6)мккат/л, билирубин общ. – 15,3 мкмоль/л (N до 20), амилаза – 0,57(N до 1.6) мккат/л, ГГТ – 0,88(N до 1.0) мккат/л, ЩФ – 1,1(N до

2.25)мккат/л, глюкоза – 4,9 (N до 5.5)ммоль/л.

В крови выявлены IgG к вирусному гепатиту С (ВГС). Предварительный диагноз: ВГС?

1.Достаточно ли клинических и лабораторных данных для постановки диагноза?

2.Интерпретируйте биохимические показатели крови.

3.Какие дополнительные тесты необходимо провести для подтверждения диагноза? Какой биологический материал необходимо исследовать?

4.Какие рекомендации можно дать пациенту?

126

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач

Задача 9.

Женщина 33 года, беременность 10 недель. Считает себя ВИЧ-положительной с 2002 года, обследовалась анонимно. На диспансерном учете по ВИЧ-инфекции не состояла. До обращения в женскую консультацию по поводу беременности сроком 8 недель иммунологически не обследовалась.

При обследовании обнаружены суммарные антитела к ВИЧ-1,2. Поставлена на диспансерный учет в кабинете доверия по месту жительства.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови и мочи без особенностей. CD 4 – 150 кл/мл3, вирусная нагрузка – 1000 РНК-копий/мл3. Диагноз: ВИЧ-инфекция, 4 клиническая стадия, глубокая иммуносупрессия.

1.Оцените уровень кластеров дифференцировки CD 4 у пациентки. Назовите лабораторный критерий для назначения антиретровирусной терапии у данной пациентки?

2.Есть ли необходимость в повторном обследовании на уровень CD 4?

3.Оцените уровень вирусной нагрузки у пациентки.

4.С какой периодичностью от начала назначения антиретровирусной терапии необходимо проводить лабораторный мониторинг у данной пациентки и какие лабораторные методы при этом использовать?

5.По какому лабораторному показателю можно будет оценить эффективность антиретровирусной терапии у пациентки?

6.С какой периодичностью от начала специфической терапии необходимо проконтролировать вирусную нагрузку у пациентки?

Задача 10.

На приеме женщина 43 года. В последнее время отмечает появление большого количества папиллом на теле. Обеспокоена информацией, полученной в интернете, об онкогенном риске папилломовирусной инфекции. Мать пациентки умерла от рака шейки матки 5 лет назад. Пациентка 3 года назад лечилась по поводу эрозии шейки матки.

При лабораторном исследовании методом ПЦР на наличие папилломавируса обнаружен ВПЧ 31, 33 типа в соскобе слизистой цервикального канала. Цитологические исследования соскоба слизистой цервикального канала: IIIА тип, слабо выраженная дисплазия, лейкоциты – 10 в п/з, микрофлора – смешанная (небольшое кол-во), обнаружены койлоциты – 7 на 100 клеток.

1.К какой группе риска относят ВПЧ 31, 33 типа, обнаруженные у пациентки?

2.Какой показатель цитологического исследования подтверждает наличие папилломавирусной инфекции у пациентки?

3.Есть ли необходимость в дополнительных лабораторных методах исследования?

4.Каким лабораторным методом можно и следовать папилломы на коже пациентки? Есть ли в этом необходимость?

5.Какие типы ВПЧ чаще всего поражают кожу шеи, подмышечных впадин и других частей тела?

127

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач

Задача 11.

На приеме мужчина 52 лет, женат. Жалобы на гнойные выделения из уретры. Супруга жалоб не предъявляет.

Лабораторные исследования мужа Микроскопия выделений : лейкоциты ½ в п/з, местами все п/з; микрофлора обильная – диплококки,

расположенные вне- и внутриклеточно. При окрашивании по Грамму кокки окрашиваются в темно-розовый цвет.

Лабораторные исследования жены Микроскопия выделений: лейкоциты 1/3 в п/з, микрофлора скудная – диплококки, обнаружены споры гриба.

При окрашивании по Грамму кокки окрашиваются в темно-розовый цвет.

1.Достаточно ли лабораторных исследований мужа для постановки диагноза?

2.Достаточно ли лабораторных исследований жены для постановки диагноза?

3.Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо назначить жене? Как правильно подготовить пациентку к исследованиям?

4.Какова дальнейшая тактика ведения семейной пары?

Задача 12.

На приеме у семейного врача мама с ребенком 6 лет. Жалобы на температуру до 390С по вечерам в течение 3 дней, слабость, болезненность при глотании. При осмотре: ребенок бледный, адинамичный; миндалины увеличены, гиперемированы, без налета; хрипов нет; дыхание свободное через нос; кожные покровы чистые. В анамнезе год назад перенес инфекционный мононуклеоз.

Врач назначил: общ.ан. крови, ПЦР на наличие Epstein-Barr virus в крови, на наличие АТ к EpsteinBarr virus.

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови: Hb – 131 г/л, эр. – 4,72×1012; ЦП – 0,83, лейк. – 13,5×109, СОЭ – 22 мм/час,

тромбоц. – 200×109, базофилы -1%, эозин.- 1, палочкояд. – 15%, сегментояд. – 59%, лимфоц. –21%, моноц.

– 4%.

Исследование крови, слюны методом ПЦР на наличие Epstein-Barr virus – отрицательно, АТ IgG к раннему антигену Epstein-Barr virus – положительно, АТ IgG к капсидному антигену Epstein-Barr virus – отрицательно, АТ IgG к ядерному антигену Epstein-Barr virus – положительно.

1.Оцените состояние белой и красной крови пациента.

2.Охарактеризуйте содержание АТ к Epstein-Barr virus.

3.Достаточно ли лабораторных данных для заключения об обострении инфекции, вызванной

Epstein-Barr virus?

4.Рационально ли использовал врач возможности лаборатории?

128

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач

Задача 13.

На приеме у семейного врача папа с мальчиком 8 лет. Жалобы на отсутствие аппетита, периодические боли в области пупка, легкую тошноту после еды, частые поносы, высыпания на коже лица после приема пищи. Симптомы появились около полугода назад. Проживают в сельской местности, дома есть кошка и собаки.

Врач назначил: общий анализ крови, обследование на гельминты и простейшие. Через неделю были получены результаты лаборатории.

Общий анализ крови: Hb – 128 г/л, эр. – 4,82×1012; ЦП – 0,86, лейк. – 9,2×109, СОЭ – 5 мм/час,

базофилы - 0%, эозин.- 8, палочкояд. – 4%, сегментояд. – 53%, лимфоц. – 30%, моноц. – 5%. Анализ кала: яйца гельминтов и простейшие не обнаружены.

Антитела к Lamblia intestinalis КП (коэффициент позитивности) = 7,2 (норма до 1)

1.Интерпретируйте результаты лабораторных исследований.

2.Надо ли обследовать ребенка на наличие других простейших паразитов? (Toxoplasma gondii))

3.Интерпретируйте показатели общего анализа крови пациента?

4.Есть ли необходимость в дополнительном лабораторном обследовании?

5.Какова дальнейшая тактика ведения пациента?

Задача 14.

На приеме у семейного врача женщина 40 лет. Жалобы на повышение температуры до 390С, периодические высыпания в виде пятен на правой руке, боли в правом плечевом суставе.

Неделю назад заметила небольшую припухлость на правом плече. Обратилась к хирургу, который при более внимательном осмотре обнаружил клеща, удалил его. На тот момент состояние пациентки было удовлетворительное, лечение не назначено. Насекомое отправлено в лабораторию СЭС, ответ будет готов через месяц.

1.Чем может быть обусловлено ухудшение самочувствия пациентки?

2.Какой диагноз следует исключить у данной пациентки?

3.Правомерна ли лечебная тактика врача?

4.С какой целью извлеченное насекомое отправлено в лабораторию СЭС?

129

Глава 6 Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики инфекционного процесса в организме

Письменно дайте ответы на вопросы ситуационных задач

Задача 15.

Женщина 37 лет планирует беременность. Состоит на учете у гинеколога по поводу первичного бесплодия невыясненной этиологии. Врач рассматривает возможность ЭКО. Было назначено обследование на ТОРЧ-инфекции, вирусные гепатиты, гормональные исследования на 5,14,21 день МЦ.

Результаты исследований:

Уровень гормонов на 5,14 21 дни в пределах нормы. Tox. gondii IgG – отрицательно

Ch. trachomatis IgG – отрицательно CMV IgG – 56,0 МЕ\мл

Rubella virus IgG – более 100,0 МЕ\мл НSV 1,2 IgG – 35,0 МЕ\мл

Сум. Ig G к сor-антигену гепатита В - отрицательно Ig G к гепатиту С - положительно.

Референсные пределы:от 0 до 8 МЕ\мл – отрицательно

1.Какие дополнительные тесты необходимо сделать для определения дальнейшей тактики ведения пациентки?

2.Какой биологический материал необходимо исследовать?

3.Чем могут быть обусловлены высокие титры к Rubella virus IgG?

4.Назовите лабораторные критерии излеченности гепатита С.

5.Каковы рекомендации пациентке?

Задача 16.

В клинику обратилась женщина 42 лет с жалобами на боль в правом коленном суставе. Объективно: температура тела 37,50С, кожа над суставом горячая на ощупь, гиперемированая, отмечается припухлость сустава. Левый глаз слезится, слизистая глаза красная.

Из анамнеза: 2 месяца назад перенесла цистит, который прошел без лечения. Обеспокоена тем, что цистит появился через две недели после незащищенного полового контакта. Сейчас отмечает небольшой дискомфорт при мочеиспускании. Неделю назад была у окулиста по поводу конъюнктивита левого глаза.

Рентгенологические данные в пользу артрита коленного сустава правой ноги. Анализ мочи: лейкоциты 1/2 п/з, эритроциты-1-2 в п/з, белок не обнаружен.

Рекомендовано противовоспалительное лечение (ремаксикам, преднизолон). После проведенной терапии улучшения незначительные.

1.Можно ли предположить единую инфекционную природу патологических изменений у данной пациентки? Почему? Как это можно подтвердить или опровергнуть с помощью лабораторных исследований?

2.Целесообразно ли для уточнения диагноза применить дополнительные методы иммунологического исследования?

3.Какой биологический материал необходимо исследовать у данной пациентки?

4.Каковы Ваши дальнейшие рекомендации?

130

СОДЕРЖАНИЕ

	Стр
Глава 1. Роль преаналитического этапа лабораторных	3
исследований	5
Тестовые задания. Вариант 1	5
Тестовые задания. Вариант 2	8
Задания для самостоятельной работы по теме	11
Глава 2. Лабораторная гематология. Диагностическое значение и	21
комплексная оценка гемограммы (клинического анализа крови)	28
Тестовые задания. Вариант 1	28
Тестовые задания. Вариант 2	31
Задания для самостоятельной работы по теме	34
Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы	44
гемостаза в организме	52
Тестовые задания. Вариант 1	52
Тестовые задания. Вариант 2	54
Задания для самостоятельной работы по теме	57
Глава 4. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки	67
метаболических процессов в организме	75
Тестовые задания. Вариант 1	75
Тестовые задания. Вариант 2	77
Задания для самостоятельной работы по теме	80
Глава 5. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки	90
функциональной активности эндокринных желез	97
Тестовые задания. Вариант 1	97
Тестовые задания. Вариант 2	99
Задания для самостоятельной работы по теме	102
Глава 6. Клинико-лабораторные алгоритмы диагностики	112
инфекционного процесса в организме	117
Тестовые задания. Вариант 1	117
Тестовые задания. Вариант 2	120
Задания для самостоятельной работы по теме	123
Содержание	131

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 99

Соседние файлы в предмете Нормальная физиология

#
20.03.201546.08 Кб22[NF]I_VND (4 навички).doc
#
20.03.2015880.72 Кб32[NF]Krov.docx
#
20.03.2015562.18 Кб40[NF]НФ протокол 20.doc
#
02.11.2018332.75 Кб20Загальна фізіологія збудливих тканин.docx
#
20.03.201563.88 Кб77Клітину обробили розчином пінациділу.docx
#
20.03.20155.33 Mб459клин-физиол для 6 к2015-НМУ.pdf
#
17.09.2019299.01 Кб21Лекцiя фiзiологiя 2.doc
#
17.09.2019312.83 Кб46ЛЕКЦIЯ физиология 1.doc
#
20.03.201516.8 Кб46мод 2 физиология.docx
#
20.03.2015102.4 Кб17Морфология, генетика, физиология.doc
#
20.03.2015500.36 Кб30Нормальна ф_з_олог_я.rtf