11.2.10. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях сосудов

Около 1—1,8 % диагностических ис­следований аорты и магистральных сосудов осложняется травмой арте­рий [Покровский А.В. и др., 1997].

Повреждения магистральных вен могут возникнуть при их катетериза­ции. После катетеризации верхней и нижней полых вен мы наблюдали кровотечение из подключичной ве­ны в плевральную полость, гемоме-диастинум, тромбоз подключичной и подвздошной вен, возникновение большой паравазальной гематомы при отсутствии повреждения магис­тральной артерии.

Венозное кровотечение как ослож­нение хирургических вмешательств

иногда создает гораздо большие труд­ности для гемостаза, чем артериаль­ное кровотечение. При кровотечении из поврежденного сосуда не следует накладывать кровоостанавливающие зажимы без зрительного контроля. Следует прижать сосуд пальцем или тупфером, осушить рану отсосом и произвести ревизию зоны поврежде­ния. Мы разделяем мнение В.Я.Ва-сюткова (1976, 1978), А.Н.Веденско­го (1978) и М.П.Вилянского (1984) о том, что в подобной ситуации боль­шую опасность представляет, как правило, не столько кровотечение, сколько неправильные меры, кото­рые предпринимают хирурги для его остановки. Эти действия могут при­вести к еще более тяжелым осложне­ниям.

Для остановки кровотечения хи­рурги нередко пытаются выделить сосуды путем расширения раневого канала. Возобновляющееся при этом кровотечение очень затрудняет ори­ентировку в ране, кровоостанавлива­ющие зажимы накладывают на место предполагаемого повреждения без визуального контроля. Таким спосо­бом редко удается остановить крово­течение, и, кроме того, дополнитель­но травмируются сосуды и нервные стволы. Ревизию магистральной арте­рии и вены в данной ситуации всегда

580

Рис. 11.18. Временное проте­зирование поврежденных со­судов после ятрогенного ра­нения левого бедра (а) под паховой связкой с последую­щим линейным швом бед­ренной вены (б), циркуляр­ным — общей бедренной артерии и аутовенозным про­тезированием глубокой арте­рии бедра (в).

1 — бедренная вена; 2 — общая бедренная артерия; 3 — аутовена; 4 — глубокая артерия бедра.

необходимо производить в проекции сосудисто-нервного пучка.

После остановки кровотечения должен быть аккуратно расширен доступ к поврежденному сосуду, мо­билизованы центральный и перифе­рический концы артерии или вены. Выполнение этих действий позволя­ет остановить профузное кровотече­ние и успешно завершить оператив­ное вмешательство. Мы неоднократно наблюдали эффективность остановки кровотечения пальцевым прижатием и тампонадой раны при ятрогенных ранениях бедренных, подвздошных, почечных и других сосудов, полых вен и даже дуги аорты.

Опасной следует считать попытку остановки кровотечения путем про­шивания зоны кровоточащего сосуда с захватом в шов большого объема окружающих тканей. В такой ситуа­ции часто прошивают не только ве­ну, но и рядом лежащую артерию.

При повреждениях магистральных артерий и вен, как правило, требуют­ся восстановительные операции. Не­значительные повреждения сосудов можно устранить с помощью ушива­ния дефекта в поперечном направле­нии или пластики; обширные пов­реждения устраняют с помощью шун­тирующих или восстановительных операций с использованием ауто- или гетерогенного материала (рис. 11.18).

Ятрогенные повреждения в пос­леднее время все чаще приобретают

не только медицинский, но и юриди­ческий аспект.