11.7. Острые окклюзии почечных сосудов

В мировой литературе намного чаще обсуждаются вопросы стенозирующих и окклюзионных поражений почеч­ных сосудов, чем случаи острой па­тологии (тромбозы и эмболии), хотя последние являются такой же важной проблемой ангиологии. Эффектив­ность лечения этой группы больных во многом определяется своевре­менностью и точностью диагности­ки, а специфика острых заболеваний нередко диктует необходимость в

короткое время выбрать оптималь­ную тактику оказания помощи боль­ному.

11.7.1. Тромбоз почечной артерии

Gilbert и соавт. (1997) отмечают, что наиболее высокий риск развития тромбоза возникает у больных с тя­желыми атеросклеротическими по­ражениями брюшной аорты в соче­тании со стенозами устьев почечных

645

артерий или при наличии фибромы-шечной дисплазии. Клиническое те­чение заболевания может протекать по-разному у больных с развитой системой коллатерального крово­снабжения в системах надпочечни-ковых, капсулярных, поясничных артерий и больных с единственной функционирующей почкой. В одном случае явлений острого тромбоза мо­жет и не быть, в то время как у па­циентов с острым тромбозом и пло­хим коллатеральным кровообраще­нием почки проявляются синдром вазоренальной гипертензии и явле­ниями почечной недостаточности. В современной литературе описыва­ются случаи острого тромбоза почеч­ных артерий как результата транслю-минарной баллонной ангиопластики при атеросклеротическом стенозе [Komeyama, 1993].

Среди инструментальных методов исследования, которые могут под­твердить у больного тромбоз почеч­ной артерии, основное значение имеют цветное дуплексное сканиро­вание, ангиография, компьютерная томография в сочетании с изотопной ренографией и сцинтиграфией. При ангиографии у больных с развитой коллатеральной системой дисталь-ное русло обычно сохранено, может быть проходимым и поэтому конт-растируется.

Стойкое устранение ишемии орга­на или гипертензии с восстановлени­ем магистрального кровотока без ре­конструктивной операции невозмож­но. Хирургическое лечение включает в себя аортопочечное, подвздошно-почечное шунтирование, а в случаях тяжелого атеросклеротического по­ражения этих сегментов целесооб­разно выполнение спленоренально-го шунтирования. В качестве плас­тического материала используются большая подкожная аутовена, внут­ренняя подвздошная аутоартерия или синтетические протезы. Сообщения об успехе тромболитической тера­пии с последующим стентированием

единичны, а отдаленные результаты неизвестны.

Следует воздерживаться от прове­дения ангиографического исследо­вания интраоперационно и в бли­жайшем послеоперационном периоде ввиду нефротоксического действия контрастных веществ непосредс­твенно после периода ишемии. Кон­трольное цветное дуплексное скани­рование позволяет получить полно­ценную информацию о техническом успехе операции.

11.7.2. Эмболия почечных артерий

Значительное число эмболии проис­ходит спонтанно из левых отделов сердца. Этому способствует наличие нарушений ритма, поражения кла­панного аппарата сердца или наличия эндокардита или постинфарктной аневризмы, состояний после протези­рования митрального и/или аорталь­ного клапанов. Реже эмболии имеют артериальное происхождение: атеро-матозные и старые тромботические массы из зоны аневризмы супраре-нального отдела аорты или изъязв­ленной атеросклеротической бляш­ки. Введение в клиническую практику рентгенэндохирургических вмеша­тельств привело к появлению ятро-генных эмболии атероматозными частицами во время катетерных ма­нипуляций. В 70 % случаев эмболия происходит в почечную артерию с од­ной стороны, а в 30 % билатерально. Как правило, эмболии предшест­вует нарушение ритма сердца. Кли­ническая симптоматика эмболии ос­тается скудной или может отсутство­вать полностью пока не наступит ин­фаркт почки. Симптоматика инфар­кта почки является неспецифичной и проявляется субфебрильной тем­пературой, болями во всех отделах живота, тошнотой, рвотой, гематури­ей. Больные отмечают головную боль, головокружения, сердцебиение, но­ющие боли в области сердца. При од­новременной эмболии в другие арте­риальные бассейны могут присоеди-

646

ниться клиника нарушении мозгового и висцерального кровообращения, симптомы ишемии конечностей. По данным лабораторных методов иссле­дования отмечается лейкоцитарный сдвиг в сторону юных форм, повыше­ние уровня ACT и ЛДГ, а в анализах мочи макро- и микрогематурия, про-теинурия, лейкоцитурия. О наруше­нии функции почек могут свиде­тельствовать результаты изотопной ренографии и сцинтиграфии. Одна­ко эти методы не позволяют судить о локализации поражения и диффе­ренцировать тромбоз и эмболию. Ангиографическое исследование по­могают установить диагноз и диффе­ренцировать тромбоз и эмболию. Исследование может быть дополне­но цветным дуплексным сканирова­нием.

Сохранение функции почки при наличии симптомов острой ишемии более 12 ч маловероятно. Для реше­ния вопроса об оперативном вмеша­тельстве имеют значение не только продолжительность и степень ише­мии, но и состояние другой почки, выраженность явлений почечной не­достаточности, наличие сопутствую­щей сердечно-сосудистой патологии. Выполнение оперативного вмеша­тельства в группе больных с высоким риском осложнений не оправдано даже при использовании метода се­лективной тромболитической тера­пии и оперативной эмболэктомии, адекватного до-, интра- и послеопе­рационного лечения. У больных, на­ходящихся в тяжелом состоянии, предпочтительнее обычное тромбо-литическое лечение, оно неэффек­тивно в случаях эмболизации клапан­ными вегетациями, атероматозными массами и при организовавшемся тромбе. При осложнении эмболии почечной артерии инфарктом почки вероятность сохранения органа оста­ется низкой. Хирургическое лечение показано у больных с низким опера­тивным риском и локальной окклю­зией почечной артерии. Предопера­ционная подготовка включает стан-

дартную коррекцию водно-электро­литного баланса и метаболических нарушений. Техника операции при эмболии почечных артерий анало­гична плановым хирургическим вме­шательствам у больных вазореналь-ной гипертензией.

Оценка эффективности тромбэк-томии осуществляется интраопера-ционным дуплексным сканировани­ем, что позволяет избежать нефро-токсического действия контрастного вещества при ангиографии. После включения магистрального кровото­ка в почку возможен отек паренхимы органа, поэтому рекомендуется дека-псуляция почки.