- •11.1.2. Закрытая травма сердца
- •11.2. Повреждения магистральных сосудов
- •11.2.1. Организация неотложной помощи при повреждении магистральных сосудов
- •11.2.2. Повреждения сосудов конечностей
- •11.2.3. Повреждения сосудов шеи
- •11.2.4. Травма грудной аорты и ее ветвей
- •11.2.5. Операции на брюшной аорте и ее ветвях
- •11.2.6. Особенности хирургической тактики при повреждениях магистральных вен
- •11.2.7. Основные принципы оказания помощи при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов
- •11.2.9. Хирургическая тактика при травматических аневризмах
- •11.2.10. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях сосудов
- •11.2.11. Особенности послеоперационного периода у больных с травмой сосудов
- •11.3. Огнестрельные ранения и повреждения сосудов конечностей
- •11.3.1. Классификация ранений и закрытых повреждений кровеносных сосудов
- •11.4. Острая артериальная непроходимость
- •11.4.1. Постишемический синдром
- •11.4.2. Клиническая картина острой артериальной непроходимости
- •11.4.3. Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения острой артериальной непроходимости
- •11.4.4. Лечение
- •11.4.5. Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей
- •11.5. Тромбозы и эмболии артерий верхних конечностей
- •11.6. Острая мезентериальная непроходимость
- •11.6.1. Виды нарушения мезентериального кровообращения
- •11.6.2. Окклюзионные виды острого нарушения мезентериального кровообращения
- •11.6.3. Неокклюзионные виды нарушения мезентериального кровообращения
- •11.6.4. Клиническая картина
- •11.7. Острые окклюзии почечных сосудов
- •11.7.1. Тромбоз почечной артерии
- •11.7.2. Эмболия почечных артерий
- •11.7.3. Расслоение почечной артерии
- •11.7.4. Травма почечной артерии
- •11.7.5. Тромбоз почечной вены
- •11.8. Атероэмболизм
11.6.2. Окклюзионные виды острого нарушения мезентериального кровообращения
Мобилизация тромба происходит вследствие многих причин (повышенных по силе сокращений сердца,
перепадов артериального давления, аутолиза, гипокоагуляции). Проникновение эмболов в те или иные сосуды возможно лишь тогда, когда их размеры меньше устий артерий. Как правило, эмболы фиксируются в бифуркациях сосуда, где просвет их сужается. Реже эмбол фиксируется в устье артерии.
Эмболы локализуются преимущественно в стволе верхней брыжеечной артерии, реже в ее ветвях, устье и ветвях нижней брыжеечной артерии. По мнению В.С.Савельева и И.В.Спиридонова (1979), Ш.Дробни (1983), преимущественная локализация эмбола в верхней брыжеечной артерии по сравнению с нижней объясняется более высоким расположением сосуда, острым углом отхожде-ния от аорты, большим диаметром просвета.
Существует достаточно аргументированное мнение, что истинная эм-болизация нижней брыжеечной артерии встречается гораздо чаще, чем диагностируется, но проходит незамеченной вследствие хорошей компенсации кровотока. То же самое относится и к эмболизации ветвей верхней брыжеечной артерии. В связи с этим В.С.Савельев и И.В.Спиридонов (1979) выделяют в стволе верхней брыжеечной артерии по крайней мере три сегмента, где наиболее часто локализуются эмболы. При эмболии каждого из них наблюдаются типичные по локализации поражения кишечника (рис. 11.35). Верхний сегмент (I) — участок артерии от устья до места отхождения средней ободочной артерии, средний сегмент (II) — участок артерии от отхождения средней ободочной артерии до отхождения подвздошно-ободочной артерии, нижний сегмент (III) — участок ствола артерии ниже отхождения подвздошно-ободочной артерии.
Длина эмбола обычно не превышает 1—3 см. При локализации эмбола на протяжении I сегмента артерии у большинства больных обычно
632
наблюдается тотальное поражение тонкой кишки, причем более чем у половины пациентов оно сочетается с поражением слепой или всей правой половины толстой кишки (рис. 11.36). Жизнеспособным остается лишь небольшой сегмент тощей кишки (10— 15 см). Наибольшие деструктивные изменения определяются в терминальном отделе тонкой кишки и в слепой кишке, так как этот отдел кишечника, как известно, находится в худших условиях кровоснабжения по сравнению с другими.
При локализации эмбола во II сегменте ствола верхней брыжеечной артерии поражаются терминальная часть тощей кишки и вся подвздошная кишка. Значительно реже происходит некротизирование слепой и частично восходящей толстой кишок. При локализации эмбола в III сегменте ствола верхней брыжеечной артерии наступает инфаркт только подвздошной кишки.
Тромбоз брыжеечных артерий по частоте занимает второе место после эмболии. Основными причинами тромбоза брыжеечных артерий являются атеросклероз и гипертоническая болезнь. Значительно реже тромбоз может наблюдаться при неспецифическом аортоартериите, облите-рирующем тромбангиите и других васкулитах.
Тромбоз в системе верхней брыжеечной артерии может локализоваться на одном или нескольких уровнях артериальной системы брыжейки. По В.С.Савельеву (1979), выделяют четыре уровня поражений:
ствол верхней брыжеечной артерии;
ее ветви;
проксимальные аркады;
дистальные аркады и прямые сосуды.
Сосудистая операция выполнима при поражении артерии на первом уровне.
В отличие от эмболии тромбоз ствола верхней брыжеечной артерии локализуется преимущественно в
Рис. 11.35. Локализация эмболов в стволе верхней брыжеечной артерии (поB.C. Савельеву и И.В. Спиридонову).
а — a. colica media; б — a. ileocolica; 1 — устье (5,2 %); 2 — I сегмент (64,5 %); 3 - II сегмент (27,6 %); 4 - III сегмент (7,9 %).
I сегменте артерии, при этом наступает некроз всей тонкой и правой половины толстой кишок, реже только тонкой кишки. На фоне атеросклероза тромбоз сосуда в большинстве случаев возникает не так быстро, как эмболия. Тромбоз может развиваться в течение нескольких часов, суток, а иногда и дольше. Вместе с тем постепенное клиническое развитие заболевания (с продромальным синдромом) отмечается редко.
Острые нарушения мезентериаль-ного кровообращения в системе нижней брыжеечной артерии по сравнению с верхней встречаются довольно редко. Между тем окклюзия нижней брыжеечной артерии, в частности при атеросклерозе, наблюдается значительно чаще, чем верхней брыжеечной артерии. Сравнительно редкое поражение левой половины толстой кишки, кровос-набжающейся из нижней брыжеечной артерии, объясняется хорошими коллатеральными связями верхней и нижней брыжеечных артерий через
633
а — I сегмент; б — II сегмент; в — III сегмент; г — эмболия I сегмента на фоне окклюзии нижней брыжеечной артерии.
дугу Риолана, когда дефицит кровотока в системе нижней брыжеечной артерии компенсируется за счет верхней брыжеечной артерии. В случаях же окклюзии нижней брыжеечной
артерии некроз левой половины толстой кишки возможен при возникновении острых окклюзии (эмболия, тромбоз) и верхней брыжеечной артерии.
634