ГОУ ВПО «НГМУ Минздравсоцразвития России»
Факультет лечебный
Кафедра внутренних болезней
«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой ____________ Тов Н.Л.
«____» ___________ 2011 г.
Методические указания для студентов.
Практическое занятие.
Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение
нарушений проводимости сердца»
Дисциплина: внутренние болезни
Индекс – ДС.Ф.01.01
Специальность - лечебное дело (060101)
Форма обучения очная
Разработчики: доцент Терещенко А.В.
Рассмотрена на заседании кафедры «____» ____________ № протокола ____
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Различные формы нарушений проводимости сердца встречаются в клинической практике как проявления различной степени органических поражений миокарда, неразрывно связанных с нозологической формой заболевания, но реже могут вызываться различными функциональными нарушениями или быть проявлением какой-либо экстракардиальной патологии. В тех случаях, когда аритмии возникают у больных с тяжелой патологией сердца, это приводит к развитию синдрома слабости синусового узла (СССУ), сино-атриальным (СА) и атриовентрикулярным (АВ) блокадам, блокадам ножек пучка Гиса. В настоящее время в большинстве случаев лечение этой группы пациентов проводится с помощью немедикаментозных методов. К ним относится, в первую очередь, имплантация различных типов искусственных водителей ритма, что требует знаний в определении показаний к временной и постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС).
2. Цели занятия:
2.1. Получить представление об этиологии, патогенезе и закономерности развития нарушений проводимости сердца, их клинических проявлениях и принципах терапии в зависимости от формы и наличия осложнений, особенностях методов немедикаментозной терапии и профилактики развития блокад сердца.
2.2. Узнать симптоматику различных форм нарушений проводимости сердца, стандарт инструментального обследования и лечения этой категории больных.
2.3. Научиться самостоятельно анализировать данные субъективного, физикального и инструментального обследования больного для выявления форм нарушений проводимости сердца. Правильно сформулировать развернутый клинический диагноз больного с нарушениями проводимости сердца и уметь обосновать его. Составлять план дальнейшего обследования больного для уточнения клинического диагноза и форм нарушений проводимости сердца. Определять показания для временной и постоянной кардиостимуляции у конкретного больного и проводить профилактику различных форм аритмий.
2.4. Овладеть диагностическими навыками в выявлении различных форм нарушений проводимости сердца.
3. Входные компетенции. Из предшествующих курсов Вы должны:
3.1. Знать:
3.1.1. Систему образования и проведения импульса в сердце;
3.1.2. Строение сердца, его проводящую систему.
3.1.3. Нормальную электрокардиограмму;
3.1.4. Электрофизиологические механизмы развития нарушений проводимости
Сердца.
3.2. Иметь представление:
3.2.1. О факторах, способствующих развитию нарушений проводимости сердца (нарушения электролитного обмена, нарушения нейро-гуморальной регуляции, врожденные анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы).
3.2.2. О морфологии патологических процессов, приведших к развитию нарушений проводимости сердца.
3.2.3. О наиболее частых причинах развития нарушений проводимости сердца (ИБС, артериальная гипертензия, СССУ, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, воспалительные, дистрофические и дегенеративные поражения миокарда, хроническая сердечная недостаточность).
3.2.4. О современных методах электрокардиографической диагностики нарушений проводимости сердца, роль холтеровского мониторирования ЭКГ, чреспищеводной кардиостимуляции и электрофизиологического исследования в диагностике блокад.
3.3. Уметь:
3.3.1. Проводить клиническое обследование больных: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация ОГК. Измерение АД. Дать заключение по основным клиническим, биохимическим, инструментальным показателям.
3.3.2. Назначать следующие препараты в стационаре:
|
МНН |
Торговое название |
Форма выпуска, доза |
|
Адреналин (Epinephrine) |
Адреналин |
0,1%-1,0 в/в. |
|
Атропин (Atropine) |
Атропин |
0,1%-1,0 в/в. |
|
Беллатаминал (Bellataminal) |
Беллатаминал |
табл. |
|
Капли Зеленина |
Капли Зеленина |
50 мл. флак. |
|
Амлодипин (Аmlodipine) |
Норваск |
табл. 5,10 mg. |
Владеть:
3.4.1. Методами оказания неотложной помощи больному с нарушениями проводимости сердца, осложненными приступами Морганьи-Адамса-Стокса, острой левожелудочковой недостаточностью, острой сосудистой недостаточностью.
3.4.2. Выпиской рецептов для амбулаторного лечения (название на латинском языке, доза, кратность и способ введения или приема) на следующие препараты:
Атропин (Atropine)
Беллатаминал (Bellataminal)
Капли Зеленина
Амлодипин (Аmlodipine)
Основные понятия и используемая терминология занятия:
Асистолия – прекращение сокращений предсердий или желудочков (короткий период асистолии принято называть паузой).
Выскальзывающие сокращения – сокращения, возникающие после паузы (после периода асистолии).
Выскальзывающие ритмы – эктопические ритмы с частотой менее 60 сокращений в минуту.
Брадикардия – частота сокращений предсердий или желудочков менее 60 в минуту.
Блокада – замедление или прерывание проведения импульса через тот или иной участок сердца.
Синоатриальная блокада – нарушение проводимости, при котором импульсы, вырабатываемые в синоатриальном узле (СА) не способны преодолеть синоатриальное соединение или выходят из СА узла медленнее, чем в норме.
Атриовентрикулярная блокада – частичное или полное нарушение проводимости на пути движения импульса от предсердий к желудочкам.
Атриовентрикулярная блокада Iстепени– удлинение интервала PQ более 200 ms без выпадения комплекса QRS.
Атриовентрикулярная блокада IIстепени– «Iтип Мобитца» или «периодика Самойлова-Венкебаха» - постепенное удлинение интервала PQ с последующим выпадением комплекса QRS.
Атриовентрикулярная блокада IIстепени– «IIтип Мобитца» -ритмированное выпадение комплекса QRS при сохраненном синусовом зубце Р.
Атриовентрикулярная блокада IIIстепени– предсердия сокращаются от синусового узла, а желудочки от водителя ритма, расположенного ниже атриовентрикулярного узла.
Продольные блокады – блокады различной степени ножек пучка Гиса.
Преждевременное возбуждение желудочков (синдром WPW) – начало деполяризации желудочков раньше, чем это происходит при нормальном проведении.
Атриовентрикулярная диссоциация – независящие друг от друга сокращения предсердий и желудочков.
Синдром слабости синусового узла (СССУ) – клинические и электофизиологические признаки повреждения синусового узла.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА
Шевченко Н.М., Гросу А.А. (1993)
1. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ КОМПЛЕКСЫ
(ЭКСТРАСИСТОЛЫ, ПАРАСИСТОЛЫ)
1.1. наджелудочковые
1.1. желудочковые
2 . УСКОРЕННЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ РИТМЫ СЕРДЦА
2.1. предсердный
2.2. ритм A-Vсоединения
2.3. идиовентрикулярный
3. ТАХИАРИТМИИ
3.1. наджелудочковые (суправентрикулярные):
- синусовая тахикардия
- предсердные тахикардии
- мерцательная аритмия
- A-Vтахикардии
а) узловая
б) A-Vтахикардии с участием дополнительных путейA-Vпроведения
3.2. желудочковые
- желудочковые тахикардии
- трепетание и фибрилляция желудочков
4. ДИСФУНКЦИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА
- синусовая брадикардия
- синоатриальная блокада IIстепени
5. НАРУШЕНИЯ A-V И ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ
- A-Vблокады (I,II,IIIстепени)
- Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса)
Предвозбуждение желудочков (синдром WPW, синдром укороченногоPQ).
Общие показания к проведению временной ЭКС.
Брадиаритмии:
- Полные (субтотальные) АV- блокады, а также неполные АV- блокады в сочетании с нарушениями внутрижелудочковой проводимости или блокадами ножек пучка Гиса на фоне острого инфаркта миокарда передней локализации.
- Полная АV- блокада, сопровождающаяся симптомами при остром нижнем инфаркте миокарда.
- Островозникшие идеопатические АV-блокады высокой степени, сопровождающиеся эпизодами МАС или прогрессированием ХСН.
- Остро возникшая полная (субтотальная) АV-блокада, вызванная приемом лекарств (в т.ч. дигиталиса, ААП), а также при остром миокардите, травмах сердца.
- СССУ в различных брадиаритмических проявлениях.
- Хирургические вмешательства на сердце, а также перед имплантацией или заменой искусственного водителя ритма.
Тахиаритмии:
- Тахиаритмии, устойчивые к ААП.
- Брадизависимые желудочковые тахикардии и желудочковые тахикардии, осложняющиеся внутрижелудочковыми блокадами, брадикардией или асистолией при их подавлении.
- Полиморфная желудочковая тахикардия «torsadedepointes», вызванная лекарственными препаратами, а также токсические дигиталисные желудочковые тахикардии (опасность проведения ЭИТ).
- Тахиаритмии во время хирургических вмешательств на сердце, его катетеризации, ангиографии и проведения ЭФИ.
- Выбор противотахикардитического режима перед имплантацией искусственного водителя ритма (ИВР).
Основные клинические показания к имплантации ИВР:
- Приступы МАС на фоне СССУ или АV-блокад высокой степени.
- Прогрессирование ХСН, зависящей от выраженной брадикардии при СССУ или АV-блокадах.
- Тромбоэмболические осложнения при бради-тахикардитическом варианте СССУ или если его течение сопровождается коллапсами, стенокардией, транзиторными ишемическими атаками.
- Эпизоды выраженной брадикардии, связанные с дисфункцией СУ или АV-проведения, резистентных к ваголитикам и симпатомиметикам.