Кафедра внутренних болезней и ВПТ

Дисциплина внутренние болезни

Специальность 060103.65-педиатрия

Факультет педиатрический

Курс IVСеместрVIII

Количество часов ____________ (час)

Методическая разработка практических занятий для студентов Практическое занятие № ___ Тема: «Хронический гломерулонефрит (хгн)»

Цели занятия:

1. Научиться распознавать различные клинические варианты ХГН.

2. Научиться составлять план обследования больных с ХГН.

3. Научиться проводить дифференциальный диагноз ХГН с ОГН и хроническим пиелонефритом.

4. Научиться составлять план лечения больных с ХГН.

Базисные знания

1. Этиологию, патогенез ХГН.

2. Иммуноморфологическую характеристику различных форм гломерулонефрита.

3. Патологическую анатомию ХГН, осложнения, исходы.

4. Механизмы нарушений клубочковой фильтрации, почечной гемодинамики при ХГН.

5. Инструментальную диагностику заболеваний почек.

6. Фармакологию стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, иммуно-депрессантов, антигипертензивных препаратов, дезагрегантов, мочегонных средств.

7. Методически правильно собрать жалобы и анамнез у больного с подозрением на заболевание почек.

8. Методически правильно обследовать больного с подозрением на заболевание почек.

9. Интерпретировать данные лабораторных анализов (общ.анализ мочи, крови, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, проба Реберга-Тареева, креатинин, мочевина сыворотки крови, иммунограмма).

10. Интерпретировать данные инструментального исследования (УЗИ почек, ренография, в/в урография).

Продолжительность занятия, место его проведения.

Место занятия - учебная комната кафедры и палата терапевтического отделения.

Время занятия - с 9.00 до 12.15.

Методическое и материально- техническое оснащение

1. Схемы, таблицы, рисунки, слайды: патогенеза отеков, нефротического синдрома, артериальной гипертензии при заболеваниях почек, клинических проявлений, классификация ХГН, морфологическая классификация ХГН.

2. Больные с ХГН, история болезни, амбулаторная карта.

3. Типовая задача.

Хронометраж практического занятия

30 мин. - текущий контроль - написание контрольных вопросов, тестов, решение типовой задачи. 30 мин. - курация больных.

1 час 30 мин. - клинический разбор больного с острым гломерулонефритом и опрос студентов по заданной теме на примере курируемого больного (этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, осложнения, обследование, лечение).

45 мин. - написание контрольных вопросов, тестов, решение типовой задачи.

Содержание темы

В группе нефрологических заболеваний ХГН составляет 36,8% и занимает второе место после хронического пиелонефрита (39,1%). У 80-90% больных ХГН наблюдается латентное течение заболевания с выявлением его на поздних стадиях развития. Неуклонно прогрессирующее течение ХГН, трудности диагностики латентной формы этого заболевания способствуют развитию ХГШ и инвалидизации пациентов в молодом возрасте.

Хронический гломерулонефрит(ХГН) – это воспалительное заболевание почек иммунного генеза с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами с неуклонно прогрессирующим течением и исходом в хроническую почечную недостаточность.

Этиология.

Причинные факторы большинства форм ХГН неизвестны. Установлена роль инфекции – бактериальной, особенно нефритогенных штаммов β-гемолитического стрептококка группы А, вирусов гепатита В и С, ВИЧ – инфекции; лекарственных препаратов (D-пеницилламин и др.); опухолей и других факторов экзо- и эндогенного происхождения.

Патогенез.

В патогенезе ХГН выделяют ряд основных механизмов, которые можно разделить на две группы:

1. Иммунные или иммуновоспалительные (иммунный ответ, иммунное воспаление, склеротические изменения);

2. Неиммунные (гемодинамические, метаболические).

Иммунные механизмы связаны с образованием иммунных комплексов (ИК) "антиген-антитело" в присутствии комплемента. При этом происходит пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение на гломерулярной базальной мембране (ГБМ) и в мезангии.

Особенно важны эффекторные реакции клеточного иммунитета, в которых участвуют сенсибилизированные лимфоциты и моноциты - макрофаги. В местах отложения иммунных комплексов или в местах их образования происходит активация системы комплемента, вероятно, по альтернативному пути - без участия факторов С₂ и С₄. Это приводит к образованию мембраноатакующего комплекса: С_5b-C₉ или полиС₉, встраивающегося в базальные мембраны клеток и ГБМ и нарушающего их проницаемость. У нейтрофилов и моноцитов имеются рецепторы к С_3b, которые могут активировать эти клетки с последующим повреждением окружающих тканей. С_5a и C_3a, являющиеся анафилотоксинами, способствуют запуску местных процессов воспаления и влияют на микроциркуляцию в сосудистой системе клубочков.

Под влиянием разнообразных патологических стимулов (антигены, ЦИК, продукты тромбоцитов, компоненты комплемента и др.) моноциты активируются и выделяют в кровь широкий спектр биологически активных веществ: ИЛ-1, ФНОα, фибронектин и др. У больных ХГН отмечено нарушение грануломоноцитопоэза в костном мозге, приводящее к образованию функционально неполноценных моноцитов (макрофагов), т.о. страдает антигенпредставляющая, фагоцитарная, метаболическая функции моноцитов и развивается гиперпродукция медиаторов воспаления. Основная часть ИЛ-1 выводится через почки, где его концентрация в 4 - 8 раз выше, чем в других тканях. Следовательно, независимо от места образования в организме, ИЛ-1 может концентрироваться в почечной ткани и вызывать целый комплекс реакций острого воспаления, активную пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию мезангиального матрикса.

Нарушенные процессы взаимодействия клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) с клетками сосудистого эндотелия, тромбоцитами, фибробластами, лимфоцитами запускают каскад процессов вторичной альтерации, в частности, через активацию кининовой системы. Это приводит к нарушениям почечной гемодинамики, развитию гиперкоагуляции на фоне сниженной активности системы фибринолиза и активации фибропластических процессов с развитием склерозирования нефронов.

Механизмы прогрессирования ХГН связаны не только с непосредственным поражением гломерулярного аппарата, но и интерстициального пространства. Дополнительным фактором аутоагрессии является повреждение канальцев почек вследствие длительной протеинурии.

Неиммуновоспалительные механизмы прогрессирования ХГН.

В соответствии с гипотезой Бреннера, по мере прогрессирования поражения почек функцию склерозированных нефронов берут на себя оставшиеся, что приводит к гипертрофии клубочкового аппарата почек, системной гипертензии и другим изменениям. В свою очередь, гиперфильтрация, выступая в роли дополнительного фактора вторичной альтерации, повреждает клубочки, способствуя их склерозированию.

Системная артериальная гипертензия также ведет к прогрессированию склеротических процессов в почечной ткани.

В патогенезе гиперлипидемии при ХГН рассматривается роль гипоальбуминемии, которая приводит к активизации синтеза липопротеидов в печени (преимущественно богатых триглицеридами - низкой и очень низкой плотности). Мезангиальные клетки, аккумулирующие значительное количество липидов, превращаются в так называемые "пенистые клетки", формирующие атероматозные бляшки в ткани почек. Существует прямая связь между переполнением мезангия липидами и гломерулярным склерозом, а также между концентрацией сывороточного холестерина и частотой гломерулярных повреждений. Гиперлипопротеидемия вызывает патологическую активацию мезангиальных макрофагов, что приводит к запуску иммунных механизмов гломерулонефрита, замыкая порочный круг.

Размеры повреждений ГБМ даже при самых активных вариантах ХГН намного меньше диаметра эритроцита с учетом его конформационных возможностей. Поэтому, основное место проникновения эритроцитов в мочу - перитубулярные капилляры, т.е. гематурия имеет капиллярно-канальцевое происхождение. Это подтверждается наличием ранних воспалительно-дистрофических изменений перитубулярных капилляров при ХГН. Исключение составляют случаи некротических изменений в клубочках почки.

При изучении протеинурии важным является качественный состав белков в моче. В нормальной почке свободно фильтруются и реабсорбируются около 4 г/сут низкомолекулярных белков: альбумины, фрагменты легких цепей Ig, микроглобулины, гормоны - вазопрессин, инсулин, глюкагон, АКТГ, паратгормон, гормон роста), лизоцим, некоторые ферменты. Появление в моче высокомолекулярных белков (глобулинов, трансферринов и т.п.) свидетельствует о грубой мембранной патологии. Исключение составляет белок Тамма - Хорсвалла, секретируемый эпителием восходящей части петли Генле. В моче здоровых людей обнаруживается 30-60 мг/сут этого белка. Увеличение концентрации протеина и закисление мочи при воспалении приводят к его агрегации с образованием геля, являющегося матриксом почечных цилиндров.

Все перечисленные механизмы, в конечном счете, приводят к развитию нефросклероза.

Морфологические варианты ХГН:

1. Мембранозная нефропатия.

2. Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный).

3. Мезангиопролиферативный.

4. Минимальные изменения (липоидный нефроз).

5. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС).

6. Фибропластический (стадия нефросклероза).

Первичный идиопатический ГН – заболевание с первичным поражением почек.

Вторичный ГН – поражение почек в рамках системного или иных заболеваний, а также вследствие лечебных вмешательств.

Выделяют пролиферативные формы (характеризуются увеличением числа клеток в клубочке):

- мезангиопролиферативный;

- мембранознопролиферативный (мезангиокапиллярный) и непролиферативные формы (при которых поражаются слои клубочкового фильтра, образующие основной барьер для белков, а именно подоциты и базальная мембрана) –

- мембранозная нефропатия;

- болезнь минимальных изменений;

- фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Метод верификации диагноза- пункционная нефробиопсия.

Показаниями к нефробиопсии являются:

- уточнение морфологической формы;

- оценка активности;

- дифференциальная диагностика с системными заболеваниями соединительной ткани, быстропрогрессирующим ГН, амилоидозом.

В нефробиоптате при ХГН выявляются следующие морфологические изменения:

- мембранозный ГН – диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны);

- мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН– диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами, увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны;

- мезангиопролиферативныйГН– диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами; увеличение площади мезангиального матрикса.

- ХГН с минимальными изменениямисветовая микроскопия не позволяет выявить какие-либо изменения, при электронной микроскопии – «слияние» (сглаживание) ножек подоцитов;

- фокально-сегментарныйгломерулосклероз (ФСГС) – сегментарное спадение капилляров менее чем в 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала;

- фибропластическийГН – исход всех гломерулопатий, характеризуется выраженностью фибротических процессов.

Клиническая классификация ХГН.

По формам:

1. Гипертоническая форма.

2. Нефротическая форма.

3. Смешанная форма.

4. Латентная форма.

5. Гематурическая форма.

По фазам:

1. Обострение (активная фаза, рецидив) - появление нефритического синдрома, снижение функции почек.

2. Ремиссия (неактивная фаза) - улучшение или нормализация (реже) лабораторных и экстраренальных проявлений (отеков, АГ).

По патогенезу:

1. Первичный (идиопатический).

2. Вторичный – ассоциированный с общим или системным заболеванием.

Клиническая картина.

Гипертоническая форма.

Составляет примерно ¹/₅  всех случаев хронического гломерулонефрита. При этой форме изменения в моче обычно минимальны, протеинурия не превышает 1 г/сут., иногда микрогематурия, цилиндрурия. Ведущее клиническое проявление этой формы — артериальная гипертензия, которая вполне удовлетворительно переносится больными, в связи с чем они нередко поздно обращаются к врачу. Повышению АД сопутствуют гипертрофия левого желудочка, изменения глазного дна.

Нередко наблюдаются такие осложнения, как инсульт, инфаркт миокарда; более часто развивается левожелудочковая сердечная недостаточность. Течение медленное, неуклонно прогрессирующее, с исходом в хроническую почечную недостаточность.   

Признаки мочевого синдрома появляются, как правило, одновременно с АГ или предшествуют ей.

Нефротическая форма.

Клиническая картина представлена нефротическим синдромом.

Нефротический синдром(НС)- это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя отеки вплоть до анасарки и последовательно развивающиеся признаки: массивную протеинурию (более 3,5 г в сутки), превышающую компенсаторные возможности организма; гипо- и диспротеинемию (с преобладанием гипоальбуминемии, гипер-α_2-глобулинемии); гипер- и дислипидемию (с липидурией).

Гиперлипидемия возникает в результате повышения синтеза липидов печенью (в ответ на гипоальбуминемию) и торможения процессов липолиза (в первую очередь - в ткани почек).

Отеки имеют смешанный генез - падение онкотического давления плазмы крови, задержка натрия и воды в результате повышенного образования альдостерона и первично-почечной ретенции натрия.

Течение зависит от морфологического варианта - умеренно прогрессирующее при мембранозном и мезангиопролиферативном варианте или относительно быстро прогрессирующее при мезангиокапиллярном, фибропластическом гломерулонефрите, фокально-сегментарном гломерулосклерозе.

Нефротический синдром периодически рецидивирует, реже наблюдается персистирование нефротического синдрома с постепенным нарастанием его признаков.

Смешанная форма ХГН.

Встречается менее чем у ¹/₁₀ больных хроническим гломерулонефритом и характеризуется сочетанием нефротического синдрома высокой артериальной гипертензии. Имеет неуклонно прогрессирующее течение.

Латентная форма или изолированный мочевой синдром (ИМС).

Это самая частая форма хронического гломерулонефрита. Проявляется лишь изменениями в анализах мочи: лейкоцитурия, цилиндрурия – гиалиновые и эритроцитарные, умеренная протеинурия не более 1-3 г/сут, микрогематурия; иногда также незначительным повышением АД без морфологических изменений внутренних органов (миокард, глазное дно и т.д.).

Отеки и артериальная гипертензия отсутствуют. Может трансформироваться в нефротическую или гипертоническую формы.

В большинстве случаев латентный гломерулонефрит выявляется случайно при обследовании по поводу другого заболевания или при профилактическом осмотре и исследовании мочи.

Особенности клинических проявлений в зависимости от морфологической формы ХГН.

1.Мезангиопролиферативный: протеинурия, гематурия, в части случаев – нефротический синдром, АГ. При отложенииIgклассаAвыделяютIgA-нефропатию.

IgA-нефропатия имеет два наиболее частых клинических варианта: повторные эпизоды макрогематурии и персистирующую микрогематурию. Наиболее частое клиническое проявление — рецидивирующую макрогематурию, обычно совпа­дающую с инфекцией верхних дыхательных путей или, реже, с гастроэнтеритом - в начале болезни наблюдают у 40-50% больных. У 30-40% болезнь протекает бес­симптомно, её выявляют только при исследовании мочи (наличие эритроцитов, эритроцитарных цилиндров и протеинурии). Болезнь впервые может проявиться признаками острого или хронического нарушения функции почек.

Гематурия. У многих больных болезнь характеризуется рецидивами макрогема­турии, которые у 80% больных сочетаются с инфекцией верхних дыхательных путей («синфарингитной гематурии»). Макрогематурия появляется одновремен­но с началом болезни или в ближайшие 2-3 сут, сохраняется не менее 3 дней, у трети больных ей сопутствует боль в пояснице (предположительно из-за рас­тяжения капсулы почки). Цвет мочи обычно бурый (наличие сгустков крови не типично). Начало болезни с эпизодов макрогематурии более свойственно моло­дым больным, в то время как изолированная микрогематурия чаще наблюдается у больных старшего возраста.

Протеинурия у больныхIgA-нефропатией редко возникает без гематурии. Протеинурия обычно небольшая (<1 г/сут).

Острая почечная недостаточностъ в сочетании с артериальной гипертензией, отёками и олигурией встречается менее чем у 5% больных и имеет в своей основе два различных механизма — тяжёлое острое иммунное повреждение с развитием некротизирующего гломерулонефрита с полулуниями или пре­ходящую окклюзию канальцев эритроцитами, при разрешении которой функ­ция почек, как правило, восстанавливается.

Артериальную гипертензию чаще обнаруживают при продолжительном суще­ствованииIgA-нефропатии, особенно при развитии ХПН.

Хроническая почечная недостаточность развивается не у всех больныхIgA-нефропатией и обычно прогрессирует медленно. Терминальная стадия ПН (ТПН) каждый год наступает у 1-2% всех больныхIgA-нефропатией.

2. Мембранозная нефропатия (МН):нефротический синдром или протеинурия у большинства больных, артериальная гипертензия (на поздних стадиях), функция почек ухудшается медленно. У больных МН с нефротическим синдромом чаще, чем при других морфологических вариантах, развиваются тромботические осложнения, включающие тромбоз почечных вен, эмболию легочных сосудов и тромбозы глубоких вен конечностей.

3. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). МКГН классифицируют на основании особенностей морфологических изме­нений ткани почек, выделяемых при электронной и световой микроскопии (табл. 1).

Таблица 1