Кафедра внутренних болезней и ВПТ
Дисциплина внутренние болезни
Специальность 060103.65-педиатрия
Факультет педиатрический
Курс IVСеместрVIII
Количество часов ____________ (час)
Методическая разработка практических занятий для студентов Практическое занятие № ___ Тема: «Острый гломерулонефрит (огн)»
Цели занятия:
Научиться распознавать различные клинические варианты ОГН.
Научиться составлять план обследования больных с ОГН.
Научиться составлять план лечения больных с ОГН.
Научиться проводить с дифференциальный диагноз ОГН с ХГН и хроническим пиелонефритом.
Базисные знания
Этиологию, патогенез, роль сенсибилизации бактериальным и небактериальным антигеном в развитии острого нефрита.
Иммуноморфо логическую характеристику различных форм гломерулонефрита.
Патологическую анатомию ОГН осложнения, исходы.
Механизмы нарушений клубочковой фильтрации, почечной гемодинамики при ОГН.
Инструментальную диагностику заболеваний почек.
Фармакологию стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, иммунодепрессантов, антигипертензивных препаратов, дезагрегантов, мочегонных средств.
Методически правильно собрать жалобы и анамнез у больного с подозрением на заболевание почек.
Методически правильно обследовать больного с подозрением на заболевание почек.
Интерпретировать данные лабораторных анализов (общ.анализ мочи, крови, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, проба Реберга-Тареева, креатинин, мочевина сыворотки крови, иммунограмма).
Интерпретировать данные инструментального исследования (УЗИ почек, ренография, в/в урография).
Продолжительность занятия, место его проведения.
Место занятия - учебная комната кафедры и палата терапевтического отделения.
Время занятия - с 9.00 до 12.15.
Методическое и материально- техническое оснащение
Схемы, таблицы, рисунки, слайды: патогенеза отеков, нефротического синдрома, артериальной гипертензии при заболеваниях почек, клинических проявлениях острого нефрита.
Больные с острым нефритом, история болезни, амбулаторная карта.
Типовая задача.
Хронометраж практического занятия
30 мин. - текущий контроль - написание контрольных вопросов, тестов, решение типовой задачи. 30 мин. - курация больных.
1 час 30 мин. - клинический разбор больного с острым гломерулонефритом и опрос студентов по заданной теме на примере курируемого больного (этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, осложнения, обследование, лечение).
45 мин. - написание контрольных вопросов, тестов, решение типовой задачи.
Содержание темы
Острый гломерулонефрит (ОГН) — это острое диффузное иммунное воспаление почечных клубочков, развивающееся после антигенного воздействия (чаще бактериальной или вирусной природы) и клинически, как правило, проявляющееся остронефритическим синдромом. ОГН чаще развивается в детском или юношеском возрасте, однако в 10% случаев заболевание начинается у людей пожилого и старческого возраста, чаще встречается у мужчин.
В этиологии ОГНнаибольшее значение имеют инфекционные агенты, особенно b-гемолитический стрептококк группы А (1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 58, 60-й штаммы). Чаще всего ОГН начинается через 10-14 дней после перенесенной инфекции, обычно стрептококковой (ангина, тонзиллит, острый стрептококковый фарингит, ныне редко встречающаяся скарлатина, кожная инфекция). Заболевание может развиться и после других инфекций — бактериальных, вирусных, паразитарных, реже — в результате введения сыворотки, вакцины, лекарства, контакта с органическими растворителями и некоторыми другими химическими веществами. Оно может также развиваться после пневмоний (в том числе стафилококковых), дифтерии, сыпного и брюшного тифа, бруцеллеза, малярии и некоторых других инфекций. К числу важных пусковых факторов развития ОГН относится охлаждение организма во влажной среде («окопный» нефрит). Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций.
Ведущее место в индукции ГНотводится иммунным факторам повреждения, реакциям гуморального и/или клеточного иммунитета. Чаще всего ГН опосредуется иммунологическими реакциями, при которых происходит образование и/или фиксация в почках иммунных комплексов. Это подтверждается наличием длительного латентного периода до появления симптомов ГН, во время которого изменяется реактивность организма, образуются антитела к микробам или вирусам. Комплексы «антиген — антитело», взаимодействуя с комплементом, откладываются на поверхности базальной мембраны капилляров, преимущественно клубочков, приводя к изменению физико-химических свойств базальной мембраны, мезангия, эндотелия, эпителия клубочков. Это можно наблюдать при помощи электронной микроскопии и иммунофлюоресцентных методов. В почках развивается иммунный ответ, который при посредстве медиаторов повреждения вызывает гломерулярное поражение, то есть ГН. Для ОГН чаще всего характерна морфологическая картина диффузного пролиферативного гломерулонефрита. Но иногда возникают мембранозный, мезангиопролиферативный, мембранопролиферативный варианты заболевания.
У детей ОГН обычно имеет циклическое течение, с бурным началом, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. У взрослых чаще встречается стертый вариант с изменениями мочи без общих симптомов, постепенно принимающий хроническое течение.
При типичном течении ОГН чаще проявляется острым нефритическим синдромом (артериальная гипертензия, отеки, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, ангиоспастическая ретино- и энцефалопатия, макро- и микрогематурия, олигурия), а иногда — нарушением функции почек, в острый период болезни вплоть до острой почечной недостаточности (ОПН). У больных с атипичным течением ОГН экстраренальные проявления болезни отсутствуют либо они весьма незначительны и кратковременны.
Итак, в типичных случаях ОГН начинается через 1-3 недели после того, как больной перенес ангину, воспаление легких, тонзиллит или любое другое инфекционное заболевание. У него внезапно могут появиться отеки на лице, слабость, недомогание, снижение аппетита, головные боли, иногда — повышение температуры и артериального давления, отмечаются малое количество и изменение цвета мочи, бледность кожных покровов. Могут начаться боли в животе и пояснице, приступы рвоты.
В тяжелых случаях больные принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели вследствие явлений острой (чаще левожелудочковой) сердечной недостаточности. Наблюдаются цианоз губ, акроцианоз, дыхание учащенное и глубокое, затрудненное. в подобных случаях больной может обратиться за экстренной помощью, и врач на основании клинической картины должен предположить наличие у пациента ОГН.
Нефротический ГН характеризуется в первую очередь нефротическим синдромом (НС), имеющим обычно рецидивирующий характер. В отсутствие эритроцитурии и гипертонии (что обычно наблюдается у детей) прогноз относительно благоприятный. У взрослых изолированный НС редок, сочетание с эритроцитурией и/или гипертонией существенно ухудшает прогноз.
Отекиимеют большое значение в клинической картине ОГН и у 80-90% больных служат ранним признаком заболевания; располагаются они преимущественно на лице и вместе с бледностью кожи создают характерное «лицо нефритика». Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной, полости перикарда). Прибавка массы тела за короткое время может достигать 15-20 кг и более, но через 2-3 недели отеки обычно исчезают. Наличие массивных отеков требует от врача проведения дифференциальной диагностики с другими состояниями, проявляющимися выраженными отеками. В происхождении отеков при ОГН участвует комплекс патогенетических факторов, в том числе почечных (снижение клубочковой фильтрации и усиление канальцевой реабсорбции воды и натрия) и внепочечных (повышение общей сосудистой проницаемости, снижение онкотического давления в крови, усиление секреции альдостерона и задержки натрия в организме, увеличение концентрации в крови АДГ и связанное с этим нарастание реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев, гидрофильности самих тканей). В большинстве случаев при благоприятном течении заболевания отеки исчезают к 10-14-му дню. Но если ОГН сопровождается нефротическим синдромом, отеки будут массивными и сохраняются более длительное время.
Одним из кардинальных симптомов ОГН является артериальная гипертензия, наблюдающаяся у 70-90% больных. В большинстве случаев артериальное давление (АД) не достигает высоких уровней. У детей и подростков повышение АД бывает реже, чем у взрослых. При благоприятном течении заболевания АД нормализуется в течение 2-3 недель, при неблагоприятном гипертензия может держаться и более длительный срок. Патогенез гипертензивного синдрома сложен и несколько отличается от генеза гипертензии при хроническом ГН (ХГН). Важная роль в его возникновении отводится увеличению ОЦК и сердечного выброса. Немаловажное значение имеет повышение проницаемости сосудистой стенки, обусловленное иммунным процессом. Активность простагландинов при ОГН чаще подавлена (отек, острое воспаление интерстиция), и наблюдается относительное преобладание прессорных факторов (ренин-ангиотензин, задержка натрия).
Артериальная гипертензияможет сопровождаться брадикардией, которая возникает в первые дни заболевания и держится 1-2 недели, и синусовой аритмией. Сочетание брадикардии, гипертензии и отеков является важным дифференциально-диагностическим критерием для установления различия между отеками, обусловленными гломерулонефритом и заболеваниями сердца. При последних отеки, как правило, сочетаются с тахикардией. Иногда (в 5-10% случаев) при тяжелом течении заболевания и высокой стойкой гипертензии наблюдается сужение артерий глазного дна, реже — точечные кровоизлияния на глазном дне.
Нередко при остром гломерулонефрите уменьшается диурез, а моча принимает цвет «мясных помоев», т.е. проявляется макрогематурия. Олигурия (400-500 мл мочи в сутки) может быть одним из первых симптомов острого нефрита. В некоторых случаях в течение нескольких дней (1-3 суток) наблюдается более значительное снижение суточного диуреза, которое затем сменяется полиурией. Выраженная олигурия или анурия, продолжающаяся дольше, опасна в отношении развития острой почечной недостаточности (ОПН).
В тяжелых случаях течение ОГН может осложняться ОПН, острой сердечной недостаточностью, эклампсией, кровоизлиянием в мозг, острым нарушением зрения и др.
Развитие острой сердечной недостаточности связывают с внезапным повышением АД, увеличением ОЦК (гиперволемией) и обусловленной этими факторами быстрой и значительной нагрузкой на левый желудочек. Кроме того, сократительная способность миокарда снижается и вследствие его непосредственного поражения в виде серозного миокардита, дистрофических изменений, отека, снижения содержания калия в нем и гипоксии. Острая сердечная недостаточность расценивается как одна из причин летального исхода при ОГН, особенно у лиц старшего возраста с предшествующими заболеваниями сердца.
Остро возникшая артериальная гипертензия может привести к развитию острой сердечной недостаточности, особенно левожелудочковой. Ранние ее признаки проявляются тахикардией, появлением ритма галопа. При обследовании определяется расширение границ сердечной тупости, что может быть обусловлено накоплением транссудата в полости перикарда и гипертрофией миокарда. При ОГН могут появиться и признаки правожелудочковой недостаточности, связанные преимущественно с гиперволемией.
Эклампсиявстречается менее чем в 1% случаев. Она обусловлена артериальной гипертензией и отеками (гиперволемический отек мозга). Несмотря на тяжелую клиническую картину экламптических припадков, они редко кончаются смертью и проходят большей частью бесследно. Но в тяжелых случаях приступ эклампсии может закончиться летальным исходом в результате кровоизлияния в жизненно важные центры головного мозга или их сдавления, вызванного отеком мозга.
Возникает эклампсия, как правило, у больных с отеками в период их нарастания, если не соблюдается режим ограничения соли и воды и проводится недостаточно эффективное лечение. Своевременное применение диуретических и гипотензивных средств обычно исключает развитие эклампсии. Клинически эклампсия проявляется вначале сильной головной болью, что связано с резким повышением АД (180/110 — 220/120 мм рт.ст.), внезапной потерей сознания и судорогами, вначале тоническими, затем клоническими. Глазные яблоки скошены, зрачки расширены, изо рта выделяется пенистая мокрота, окрашенная в розовый цвет из-за прикусывания языка. Пульс замедлен до 60-50 уд/мин. Судороги продолжаются обычно от нескольких секунд до 2-3 мин и прекращаются так же внезапно, как и начинаются. В течение суток могут повторяться несколько раз. По окончании приступа судорог больной постепенно приходит в себя, однако еще долгое время остается заторможенным, вялым, сонливым. В других, более редких, случаях после приступа отмечаются повышенная возбудимость, агрессивность, больной может вскакивать, бежать, описаны суицидальные попытки. В легких случаях потери сознания судорог может и не быть, отмечаются лишь подергивание отдельных мышц, головная боль. Это абортивные формы эклампсии.
ОПН,осложняющая иногда ОГН с бурным и тяжелым течением, по клинической картине не отличается от таковой, обусловленной другими причинами. Следует, однако, помнить о том, что появление анурии и других признаков ОПН требует консультации нефролога, реаниматолога и проведения экстренных мероприятий, лучше всего в специализированном медицинском учреждении.
Трудности диагностики ОГН связаны прежде всего с полиморфизмом заболевания. Поэтому необходимо помнить о некоторых общих вопросах диагностики. Начинать диагностический процесс следует с комплексной оценки клинических проявлений (выявление нефритического, нефротического, гипертонического синдромов, наличие протеинурии, гематурии). Обязательно следует попытаться уточнить этиологию заболевания, тщательно изучить анамнез, в том числе семейный, перенесенные заболевания, вредные привычки, что во многом помогает предположить природу заболевания. И безусловно, использование дополнительных методов исследования, в том числе и биопсии почки, поможет в диагностике ОГН. Врачу следует руководствоваться диагностическими критериями ГН, описанными в «Протоколе оказания медицинской помощи больным с нефротическим синдромом №04» (прил. 1).
Диагноз ОГНне представляет больших трудностей при выраженной клинической картине, особенно у лиц молодого возраста. Поэтому острое начало заболевания после инфекции, наличие отеков, артериальной гипертензии и мочевого синдрома и отсутствие анамнестических указаний на патологию почек в прошлом позволяют предположить диагноз ОГН.
К обязательным исследованиям, необходимым для проведения диагностики, относятся следующие: общий анализ мочи; исследование суточной потери белка; анализ мочи по Нечипоренко; клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов; биохимический анализ крови с исследованием протеинограммы, уровня холестерина, креатинина и мочевины сыворотки крови. Кроме того, рекомендуется провести ряд исследований, уточняющих активность патологического процесса, осложнения заболевания и терапию. К ним относятся следующие исследования: коагулограмма (особенно при НС); уровень электролитов крови (калий, натрий, кальций, хлор) — при полиурии; определение функции печени — при цитостатической терапии; определение глюкозы крови — при терапии глюкокортикоидами и при наличии гипергликемии, а также иммунологические исследования с определением АСЛ-О, IgG, M, A, комплемента (С3-фракции), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
К обязательным инструментальным исследованиямотносятся следующие: контроль артериального давления, исследование глазного дна, контроль веса тела, ЭКГ, УЗИ мочеполовой системы, УЗИ органов брюшной полости. При необходимости проводится рентгенологическое исследование почек, костей, легких, радионуклидные исследования, а также биопсия почки, которая проводится для уточнения диагноза. Больной должен быть осмотрен отоларингологом, окулистом, стоматологом, а при необходимости — специалистами другого профиля.
Гломерулонефрит характеризуется мочевым синдромом, который проявляется гематурией (макро- и микроскопической), протеинурией, которая может быть как незначительной, так и массивной (более 3,5 г/сутки), если ОГН проявляется нефротическим синдромом, а также цилиндрурией (гиалиновые и эритроцитарные цилиндры).
Следует помнить о том, что ОГН чаще проявляется острым нефритическим синдромом, реже — нефротическим синдромом. Острый нефритический синдром (ОНС) представляет собой симптомокомплекс, включающий гематурию, олигурию, артериальную гипертензию, отеки и азотемию. В этом случае при микроскопическом исследовании в моче выявляются эритроцитарные цилиндры. Они являются характерным признаком почечного происхождения эритроцитов и свидетельствуют о пролиферативном типе ГН. Кроме того, при ОНС в моче видны также отдельные дисморфные (видоизмененные, неправильной формы) эритроциты. Их присутствие также означает гломерулярное поражение, ибо большинство других причин не приводит к изменению формы эритроцитов.
Изменения периферической крови при ОГН не специфичны и не имеют определенной закономерности. Возможно незначительное снижение концентрации гемоглобина за счет разведения, может быть ускорена СОЭ.
Нефротический вариант ОГН проявляется массивными отеками, жидкость может накапливаться в полостях, характерны гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия с преобладанием a2- и b-глобулинов, гиперхолестеринемия.
В начальный период болезни отмечается снижение концентрации CH50 (отражает гемолитическую активность системы комплемента) и C3-компонента комплемента. Эти изменения сохраняются 6-8 недель. Кроме того, отмечается повышение содержания антистрептококковых факторов, особенно антистрептолизина-О, антигиалуронидазы уровня фибриногена, фактора VIII, активности плазмина сыворотки крови, выявляются ЦИК.
При УЗИ почек размеры их обычно не изменены или слегка увеличены, отмечается гиперэхогенность в связи с отечностью ткани почек. Чашечно-лоханочная система не изменена.
Достаточно часто встречается латентное течение ОГН, при котором экстраренальные признаки отсутствуют или незначительно выражены. Единственным надежным диагностическим признаком заболевания является лишь умеренно или слабо выраженный мочевой синдром в виде умеренной или незначительной протеинурии и микрогематурии, который обнаруживается только при целенаправленном исследовании мочи. Артериальная гипертензия чаще умеренная, нестойкая либо отсутствует.
Клинические проявления поражения почек, связанного с применением вакцин, отличаются значительным многообразием. Они могут проявляться в виде ОГН, протекающего с массивной гематурией, с нефротическим синдромом и быстрым развитием в последующем почечной недостаточности. Изменения почек возникают на фоне других проявлений сывороточной болезни либо изолированно. Острый ГН с гематурией обычно развивается в течение нескольких часов после вакцинации, причем особенно быстро после первой инъекции. Начало нефрита внезапное, с гипертермией и выраженным болевым синдромом. В половине случаев имеет место макрогематурия, в остальных выявляется микрогематурия; протеинурия составляет 0,5-2 г/л в сутки. Гипертензия и отеки крайне редки, функции почек сохранны. Прогноз, как правило, благоприятный. Положительная динамика вплоть до полного выздоровления наблюдается через несколько дней. Нужно отметить, что после выздоровления рецидивы наблюдаются редко. Однако при повторном введении вакцинного препарата нефропатии приобретали затяжное и рецидивирующее течение.
Дифференциальный диагноз
ОГН необходимо дифференцировать с хроническим гломерулонефритом (ХГН), гломерулонефритом при СКВ, геморрагическом васкулите, инфекционном эндокардите, а также с сердечной недостаточностью. В дифференциальной диагностике с ХГН имеет значение уточнение срока от начала инфекционного заболевания до острых проявлений нефрита. При ОГН этот срок составляет 1-3 недели, а при обострении хронического процесса — всего несколько дней. Для ОГН в отличие от ХГН характерно циклическое течение заболевания. Гипертрофия левого желудочка наблюдается преимущественно при ХГН. Мочевой синдром может быть одинаковым по выраженности, но стойкое и зачастую прогрессирующее снижение фильтрационной функции почек более характерно для обострения хронического процесса. Только для ОГН характерен рост титра антистрептолизина-О.
Наиболее частой причиной гипердиагностики ОГН является так называемая инфекционно-токсическая почка. Как известно, почки реагируют на любую инфекцию, поэтому если у больного, например, с пневмонией исследовать мочу, то можно найти различные изменения. Следует помнить, что в большей части случаев для инфекционно-токсической почки характерен мочевой синдром без отеков, появления артериальной гипертензии. Если появляются своеобразные экстраренальные изменения, следует подумать об иной причине болезни. Время появления изменений в моче также разное. При инфекционно-токсической почке они появляются в первые дни заболевания и исчезают через какое-то время, когда только появляются первые признаки ОГН. Выраженность мочевого синдрома здесь часто зависит от тяжести инфекционного заболевания, чего обычно нет при ОГН. Также преимущественно для ОГН характерна гипокомплементемия и рост титра антистрептолизина-О.
Преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие в анамнезе дизурических явлений помогают отличить ОГН от хронического, латентно протекающего пиелонефрита. Данные рентгеноурологических исследований могут иметь значение для дифференциальной диагностики с пиелонефритом, почечнокаменной болезнью, туберкулезом почек и другими заболеваниями, протекающими с малым мочевым синдромом. Тщательный анамнез, знание клиники упомянутых заболеваний, использование клинико-лабораторных, биохимических, рентгеноурологических, радиоизотопных и специальных методов исследования, определение состояния функции почек позволяют избежать существенных ошибок в диагностике и в большинстве случаев установить правильный диагноз. Следует, однако, иметь в виду, что больным ОГН с выраженными клиническими проявлениями не рекомендуется производить (без особых на то показаний) внутривенную урографию почек, а также эндоскопические исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия и др.).
При системных заболеваниях, инфекционном эндокардите обычно имеют место экстраренальные признаки конкретного заболевания. Дополнительные методы обследования также помогают в дифференциальной диагностике. Так, наличие вегетаций при эхокардиографии свидетельствует в пользу инфекционного эндокардита. Обнаружение антител к гломерулярной базальной мембране (ГБМ) подтверждает наличие синдрома Гудпасчера (одновременное поражение почек и легких с легочными кровотечениями). Выявление АНЦА позволяет предположить микроскопический полиартериит или гранулематоз Вегенера, антинуклеарный фактор и антитела к ДНК определяются при СКВ.
Учитывая тот факт, что часто ведущими в картине заболевания являются симптомы сердечной недостаточности (одышка, отеки, сердечная астма и др.), следует дифференцировать его и с патологией сердца, сердечной недостаточностью. Для установления диагноза в этих случаях существенную роль играет то, что острое развитие заболевания наблюдается у больных без предшествующей патологии сердца и что при этом обнаруживаются выраженный мочевой синдром, в частности гематурия и протеинурия, а также склонность к брадикардии.
Лечение больного с ОГН
Следует помнить, что при любом течении заболевания больной ОГН — стационарный больной. Только в стационаре с применением специальных методов исследования и динамического наблюдения можно окончательно решить вопрос о диагнозе, назначить адекватную терапию, что, несомненно, влияет на прогноз и исход болезни. Длительность госпитализации зависит от тяжести заболевания. По данным литературы, средняя продолжительность госпитализации составляет 4-8 недель, а общая продолжительность временной нетрудоспособности при неосложненном течении — 6-10 недель.
При выраженных отеках, артериальной гипертензии, значительных изменениях в моче необходимо назначение постельного режима (в основном на несколько дней) до улучшения состояния, уменьшения отеков и снижения АД. Это связано еще и с тем, что кровообращение почек лучше в горизонтальном положении тела человека.
Больным ОГН в период развернутых клинических проявлений назначают диету (стол №7 по Певзнеру). Диета подразумевает ограничение жидкости (суточный диурез + 400 мл), натрия и белка. Ограничение соли проводится в первые 2 недели острого процесса, при выраженных отеках и/или артериальной гипертензии. Ограничение мясных продуктов проводится в первые недели острого процесса, при азотемии. Резкое ограничение поваренной соли в пище (не более 1,5-2 г/сут) уже само по себе может приводить к усиленному выделению воды и ликвидации отечного и гипертонического синдромов. Необходим ежедневный контроль количества выпитой и выделенной жидкости. При гиперкалиемии исключаются продукты, богатые калием.
Общие принципы лечения ОГН предполагают следующее:
— воздействие на стрептококковую инфекцию (при доказанной ее этиологической роли), а также на иной этиологический фактор — назначение антибактериальной терапии;
— уменьшение отеков — назначение диуретиков;
— снижение АД — при недостаточности постельного режима, диеты с ограничением воды, поваренной соли и диуретиков назначают антигипертензивные препараты;
— подавление иммунных реакций — назначение глюкокортикоидов и/или цитостатиков при затяжном течении ОГН, наличии НС (способствует максимальному снижению протеинурии, предупреждению рецидивов, перехода заболевания в хроническую форму);
— при нефротическом синдроме — снижение свертывающей активности крови с помощью гепарина и антиагрегантов;
— нефропротекторная терапия — воздействие на неиммунные факторы развития ГН.
Антибактериальная терапия.Если доказана связь со стрептококковой инфекцией, повышены титры антистрептококковых антител и положителен посев из глотки, показано лечение антибиотиками. Предпочтение отдается препаратам пенициллинового ряда. Бензилпенициллин — 1 000 000 — 2 000 000 ЕД/сут. или полусинтетические пенициллины в обычных дозах — 7-10 дней, макролиды, цефалоспорины II-III поколения. При сохранении в дальнейшем титров АСЛ-О > 600 ЕД рекомендуют проведение бициллинотерапии в течение 6 месяцев.
Диуретики.Применяются петлевые, тиазидные, калийсберегающие диуретики (при отсутствии азотемии и гиперкалиемии), осмодиуретики, однако предпочтение отдается петлевым диуретикам. Например, при выраженных отеках назначают фуросемид 20-80 мг/день. При массивных отеках рекомендуется инфузионный путь введения диуретиков (80-1000 мг лазикса) в сочетании с реосорбилактом, реополиглюкином, реоглюманом, декстраном и т.д.; при отсутствии эффекта возможно использование ультрафильтрации, парацентеза.
Антигипертензивная терапия.Препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА-ІІ), b-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики и комбинация препаратов. В случае угрозы эклампсии принимаются соответствующие экстренные меры.
Подавление аутоиммунных реакций.Для подавления активности применяется иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды (ГК), неселективные цитостатики (ЦС) и циклоспорин А. Показаниями к назначению глюкокортикоидов и/или цитостатиков служит наличие нефротического синдрома, затянувшееся течение ОГН с протеинурией более 1,5 г/сутки.
Глюкокортикоиды (ГК),которые обладают иммунодепрессивным и противовоспалительным действием, и сегодня остаются основным средством патогенетической терапии нефритов. Обычно назначается преднизолон в высоких (1-2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг в день) дозах, ежедневно в 2-3 приема или однократно утром (в среднем по 50-60 мг/сутки) в течение 1-1,5-4 месяцев с постепенным снижением дозы. Доза препарата и длительность его применения зависят от выраженности нефротического синдрома и степени риска прогрессирования заболевания. В ряде случаев применяют и альтернирующий режим, когда больной принимает через день однократно утром двойную суточную дозу. При высокой активности почечного воспаления для быстрого достижения очень высоких концентраций ГК в плазме крови показана «пульс-терапия» — внутривенное введение сверхвысоких доз (0,8-1,2 г) метилпреднизолона или преднизолона.
Цитостатикипри лечении ОГН используются реже ГК из-за большей тяжести побочных эффектов. В случае тяжелого нефротического синдрома, рефрактерного к гормональной терапии, при противопоказаниях для кортикостероидной терапии (высокая гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь и т.д.) назначаются цитостатические средства. Иммунодепрессанты или их комбинацию с ГК рекомендовано применять после морфологической верификации диагноза. Чаще всего используются алкилирующие соединения — циклофосфамид (в дозе 1,5-2 мг/кг в день) и хлорбутин (в дозе 0,1-0,2 мг/кг в день); антиметаболит азатиоприн менее эффективен, хотя и менее токсичен. Снижение числа лейкоцитов происходит в течение нескольких дней или недель. В этот период важно проверять число лейкоцитов в периферической крови каждые 2-3 дня, с тем чтобы при их снижении до нижнего допустимого уровня доза препарата могла быть снижена или отменена. Следует помнить о таких побочных эффектах цитостатической терапии, как супрессия костного мозга, развитие инфекций и недостаточность гонад, а также о других осложнениях (гепатит, алопеция, геморрагический цистит, желудочно-кишечные расстройства и повышенный риск развития опухолей).
Селективный иммунодепрессант циклоспорин А (ЦсА),который давно применяется в трансплантологии, используется в последние годы и в терапевтической нефрологии, особенно при неэффективности терапии ГК и/или цитостатиками. Начальная доза ЦсА для взрослых в нефрологической клинике составляет 3-5 мг/кг, для детей — 6 мг/кг в день. В дальнейшем доза зависит от переносимости, наличия побочных эффектов и концентрации в сыворотке крови, которую следует регулярно проверять. ЦсА показан в первую очередь больным с минимальными изменениями и ФСГС при частом рецидивировании НС или стероидорезистентном НС, при развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии. Используется в последние годы в терапии НС и такой препарат, как селлсепт (микофенолат мофетил).
При назначении иммуносупрессивной терапии необходимо помнить о следующем:
— иммуносупрессивная терапия всегда показана при высокой активности ГН;
— показанием для лечения ГК всегда является впервые возникший НС, особенно без гематурии и гипертонии;
— назначение иммунодепрессантов обязательно (большие дозы ГК и цитостатиков внутрь и/или в виде «пульсов») при быстро прогрессирующих формах нефрита (с быстрым нарастанием уровня креатинина).
Врач, который занимается лечением больного ОГН, должен помнить и о так называемой неиммунной нефропротективной терапии, возможности которой значительно расширились за последнее десятилетие. Стабилизировать течение ГН, привести к его обратному развитию либо затормозить его прогрессирование может не только иммуносупрессивная терапия. На современном этапе рассматривают следующие методы нефропротективной терапии, влияние которых на прогрессирование ГН доказано или изучается. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину II; гепарин натрий; дипиридамол (курантил); гиполипидемические препараты, в первую очередь статины.
ИАПФ и БРА-ІІ.Сегодня ИАПФ включены в программу лечения больных как ОГН, так и ХГН с сохранной и даже нарушенной функцией почек. При отсутствии нефротического синдрома они являются обязательными препаратами для лечения ГН в связи с их выраженным антипротеинурическим и антисклеротическим эффектом. При нефротическом синдроме они дополняют терапию глюкокортикоидами и цитостатиками. Следует помнить, что максимальное антипротеинурическое действие развивается на фоне низкосолевой диеты. Применяют каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, при повышении креатинина чаще применяют моноприл или моэксиприл. БРА-ІІ также обладают нефропротекторным действием и назначаются в терапевтических дозах. Чаще используются вальсартан, лазартан, ирбесартан, кандесартан. Исследования последних лет показали их эффективность в комбинации друг с другом.
Гепарин и антиагреганты.Гепарин вводят в дозе 15 000 — 20 000 ЕД в сутки под кожу передней брюшной стенки дробно (2-3-4 раза) не менее 3 недель под контролем показателей свертывания крови. В конце курса лечения при снижении дозы гепарина добавляют антикоагулянты непрямого действия. В настоящее время все шире используют низкомолекулярные гепарины, имеющие ряд преимуществ. Фраксипарин вводят дважды в сутки в дозе 0,6-0,8-1,0 мл в зависимости от массы тела больного (60, 80 и 90 кг); ревипарин — в дозе 1750 анти-Ха-МО каждые 12 часов; клексан — в дозе 2000-4000-8000 анти-Ха-МО каждые 12 часов.
Для уменьшения агрегации тромбоцитов, улучшения микроциркуляции в почках целесообразно назначать антиагреганты (курантил, трентал, пентоксифиллин, тиклопидин, клопидогрель, компламин и др.).
Следует отметить, что для подавления воспалительного процесса раньше применяли НПВС, однако исследования последних лет показали, что большинство этих препаратов являются нефротоксичными, так как подавление активности ЦОГ приводит к снижению синтеза простагландинов, регулирующих клубочковую фильтрацию и абсорбцию электролитов в восходящей части петли Генле.
Для коррекции нарушения липидного обмена, что наиболее часто наблюдается при нефротическом синдроме, используются статины (аторвастатин, ловастатин и симвастатин) в обычных дозировках.
В терапии ОГН могут применяться и мембраностабилизаторы. Их используют в качестве поддерживающей терапии после завершения программного лечения или в стадии развернутых клинических проявлений ОГН, особенно при нарушениях со стороны цитомембран других органов (присоединение токсического гепатита, кардиопатии и т.п.). чаще используют витамины А и Е, димефосфон, рибоксин, фосфаден, эссенциале, липостабил и другие препараты по общепринятым схемам.
Лечение, начатое в стационаре, необходимо продолжать в амбулаторно-поликлинических условиях. Больному рекомендовано дальнейшее соблюдение диеты. Курс патогенетической терапии (ГК, цитостатики), начатый в стационаре, может быть продолжен амбулаторно с постепенным снижением дозы в течение нескольких месяцев для закрепления достигнутого эффекта (под контролем анализов крови, мочи или суточной протеинурии). Продолжается терапия ИАПФ, БРА-ІІ и другими препаратами, рекомендованными нефрологом. Это лечение осуществляют под контролем АД, суточной протеинурии, изменений осадка мочи, уровня креатинина крови.
Санаторно-курортное лечение показано не ранее чем через 6 месяцев от начала заболевания. Рекомендованы климатические курорты пустынь и приморские курорты. При наличии отеков, артериальной гипертензии, макрогематурии санаторно-курортное лечение не показано.
Больной острым гломерулонефритом должен находиться под диспансерным наблюдением нефролога в течение 2 лет. При наличии нефротического синдрома больной наблюдается нефрологом и терапевтом на протяжении 5 лет после нормализации клинико-лабораторных показателей. Важно помнить, что обычно длительность ОГН ограничивается 1 годом от начала заболевания. При давности процесса более 3 месяцев необходимо думать о тенденции к затяжному течению, более 6 месяцев — о затяжном течении, более 1 года — о переходе в хронический ГН. При полном выздоровлении после ОГН трудоспособность сохраняется полностью. При остаточных симптомах трудоспособность ограничена. При трудоустройстве необходимо избегать работы, связанной с переохлаждением и контактами с химическими веществами.
Что касается наблюдения за ребенком с ОГН, то на протяжении 1-го года от начала заболевания рекомендовано поквартальное обследование больного в условиях нефрологического стационара, ребенок осматривается педиатром амбулаторно 1-2 раза в неделю (при наличии возможности — нефрологом 1-2 раза в месяц). В дальнейшем рекомендовано стационарное обследование 1-2 раза в год, осмотр педиатром ежемесячно, нефрологом — 1 раз в 3-6 месяцев.
Непосредственный прогноз при ОГН благоприятный, особенно у детей. У взрослых прогноз менее благоприятен: более чем у 50% пациентов с постинфекционным гломерулонефритом впоследствии развиваются симптомы персистирующего заболевания почек. Летальность в острой стадии заболевания не превышает 0,5-1%, хотя у пациентов старшей возрастной группы может достигать 25%. Может наступить полное выздоровление. Переход острого гломерулонефрита в хроническое заболевание наблюдается приблизительно в 1/3 случаев. Следует подчеркнуть важность тщательного амбулаторного наблюдения за больными, диетических рекомендаций, своевременного выявления ухудшения состояния и прохождения обследования у нефролога для прогноза заболевания.
Приложение 1