Кафедра внутренних болезней и ВПТ

Дисциплина внутренние болезни

Специальность 060103.65-педиатрия

Факультет педиатрический

Курс IVСеместрVIII

Количество часов ____________ (час)

Методическая разработка практических занятий для студентов Практическое занятие № ___ Тема: «Хронический пиелонефрит (хп)»

Цели занятия:

1. Научиться по минимуму диагностических критериев устанавливать ренальные и экстраренальные проявления хронического пиелонефрита.

2. Научиться распознавать различные клинические варианты хронического пиелонефрита.

3. Научиться составлять план обследования больного с хроническим пиелонефритом.

4. Научиться составлять план лечения больного с хроническим пиелонефритом.

Базисные знания:

1. Морфологическое строение мочевыделительной системы»

2. Понимать физиологию осморегуляции, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции. Понимать роль альдостерона, ангиотензина П, катехоламинов и предсердного натрий-уретического фактора, кратковременные адаптивные реакции, поддерживающие функцию почек после их повреждения

3. Этиологию и патогенез расстройств функций почек: нарушение почечной гемодинамики, затруднение оттока мочи, поражение паренхимы почек. Механизмы нарушений проксимальной и дистальной реабсорбции и секреции.

4. Распознавать метаболические нарушения (обмен натрия и воды, обмен калия, КЩС, минеральный обмен).

1. Этиологию, патогенез, патанатомию, осложнения хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.

2. Лабораторные и инструментальные методы исследования почек с их интерпретацией.

3. Фармакологию антибактериальных средств (антибиотики, сульфаниламиды) , уросептиков (нитроксолинналидиксовая кислота), иммуномодуляторов, спазмалитиков, диуретиков, антигипертензивных средств (антагонисты кальция, бета блокаторы, ингибиторы АПФ), салуретиков, средств стимулирующих эритропоэз, анаболических стероидов.

4. Методически правильно собрать жалобы, анамнез заболевания у больных с подозрением на патологию почек.

5. Методически правильно обследовать мочевыделительную систему,

5. Выявить клинико-лабораторные признаки, указывающие на возможность поражения почек.

Продолжительность занятия, место его проведения.

Учебная комната кафедры, палата отделения.

Время занятия: 9.00-12.15

Методическое и материально- техническое оснащение

1. Схемы, таблицы, рисунки, слайды: патогенеза отеков, нефротического синдрома, артериальной гипертензии при заболеваниях почек, клинических проявлений, классификация ХП.

2. Больные с ХП, история болезни, амбулаторная карта.

3. Типовая задача.

Хронометраж практического занятия

30 мин. - текущий контроль - написание контрольных вопросов, тестов, решение типовой задачи. 30 мин. - курация больных.

1 час 30 мин. - клинический разбор больного с хроническим пиелонефритами опрос студентов по заданной теме на примере курируемого больного (этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, осложнения, обследование, лечение).

45 мин. - написание контрольных вопросов, тестов, решение типовой задачи.

Содержание темы

Хронический пиелонефрит - наиболее частое заболевание почек. Диагностика заболевания в ранних стадиях трудна, так как хронический пиелонефрит часто протекает латентно или без специфических клинических проявлений. Несмотря на огромные компенсаторные возможности почек любое прогрессирующее почечное поражение заканчивается развитием хронической почечной недостаточности. Ранняя диагностика хронической почечной недостаточности остается трудной задачей из-за малой выраженности клинических проявлений. Многие вопросы лечения больных с хронической почечной недостаточностью требуют дальнейшего изучения.

Хронический пиелонефрит— вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление интерстиция почки, приводящее к необратимым изменениям в чашечно-лоханочной системе с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки.

Пиелонефрит является частым заболеванием во всех возрастных группах. Частота составляет 0,82—1,46 на 1000 населения.

Женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины.

Этиология.

Наиболее частые возбудители пиелонефрита: представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки): из которых на долюEscherichia coli приходится около 80% (при неосложненном пиелонефрите), реже -Proteus spp., Klebsiella spp.,Enterobacter spp.. При осложненном пиелонефрите- Escherichia coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis.

Патогенез.

Основные пути проникновения инфекции в почку — уриногенный, или вос­ходящий (через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего), и гематогенный (при наличии острой и хронической инфекции в организме — аппендицита, остеомиелита, послеродовой инфекции и др.). На фоне острых и хронических кишечных инфекций считают возможным и лимфогенный путь инфицирования.

Возникновению воспалительного процесса способствуют нарушения уродинамики функциональной или органической природы, препятствующие нормальному оттоку мочи и повышающие вероятность её инфицирования. Повышение давления в чашечно-лоханочной системе ведёт к сдавлению тонкостенных форникальных вен, их разрыву с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки с возможным вторичным гематогенным инфицированием почечной коры и интерстиция. Часто причиной развития хронического необструктивного пиелонефрита становится пузырно-мочеточниковый рефлюкс, развивающийся при дискоординации уродинамических процессов, при нарушении возбудимости, тонуса и сократительной способности детрузора, детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Длительному существованию пузырно-мочеточникового рефлюкса часто сопутствует пролиферация соединительной ткани в интерстиции почки с её сморщиванием. При преобладании в сморщенной почке процессов периваскулярного склероза, как правило, у больного развивается прогрессирующая артериальная гипертензия. Она возникает гораздо реже при преимущественно перигломерулярном и перитубулярном склерозе.

Определённое место в патогенезе первичного необструктивного хронического пиелонефрита отводят гормональным особенностям женского организма, в частности, роли прогестерона как β-адреномиметика, его влиянию на уродинамику верхних мочевыводящих путей, что проявляется склонностью к гипотонии, гипокинезии, снижению сократительной способности мускулатуры чашечно-лоханочной системы и мочеточников, снижению их толерантности к функциональной нагрузке.

Среди факторов риска заболевания пиелонефритом наиболее значимы следующие:

- пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обусловленный нарушениями формирова­ния мочеточниково-пузырного сегмента или дисфункцией мочевого пузыря;

- аномалии почек и верхних мочевых путей, поликистоз почек, нефроптоз;

- факторы окклюзии мочевых путей — почечно-каменная болезнь, опухоли мочевых путей, аденома простаты;

- беременность;

- сахарный диабет;

- болезни, требующие иммуносупрессивной терапии;

- обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);

- радиационные, химические, токсические воздействия, физические факторы (охлаждение, травма);

- операции, инструментальные вмешательства на мочевыводящих путях, их наружное постоянное дренирование.

Патоморфология.

Важнейший признак, позволяющий дифференцировать пиелонефрит от других тубулоинтерстициальных поражений почек, — обязательное вовлечение в воспалительный процесс чашечно – лоханочной системы почек.

Классификация.

Различают обструктивный и необструктивный хронический пиелонефрит, который может быть одно- и двусторонним. Необструктивный пиелонефрит, в отличие от обструктивного, возникает без предшествующих структурно-функциональных изменений в почках и мочевыводящих путях. В основе обструктивного пиелонефрита всегда лежат расстройства уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) и факторы механической окклюзии (закупорки) верхних мочевыводящих путей (конкременты, кровяные сгустки, воспалительный детрит, стриктура мочеточника, сдавление его извне и др.), сопровождаемые нарушением пассажа мочи из почки в мочевой пузырь.

Обострение пиелонефрита, которое следует рассматривать как острый воспалительный процесс, может протекать в виде серозного (обратимый) и гнойного (необратимый, деструктивный) воспаления, протекающего в форме апостематозного нефрита, абсцесса, карбункулов почки. В запущенных случаях могут возникать очаговый и диффузный паранефрит и флегмона забрюшинного пространства.

Клиническая картина.

Жалобы, указывающие на хронический пиелонефрит:

- боль в поясничной области (непостоянная, тупая, ноющего или тянущего характера);

- непостоянное незначительное повышение температуры, чаще по вечерам;

- артериальная гипертензия, необъяснимая другими причинами;

- сухость во рту, жажда, полиурия (обычно в поздних стадиях болезни);

- преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия);

- ощущение слабости, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, вялость.

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого (в 40-50% случаев при обструктивном пиелонефрите, в 10-20% — при гестационном) или развиваться исподволь, постепенно, часто начиная с детского возраста (чаще у девочек).

Как правило, диагностика острого процесса не вызывает больших затруднений, гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах, особенно при первичном необструктивном хроническом пиелонефрите с латентным (скрытым) течением. Сбор анамнеза позволяет уточнить факторы, указывающие на хрони­ческий пиелонефрит:

- аномалии почек и мочевыводящих путей;

- пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

- указания на перенесённый цистит, уретрит, почечную колику, отхождение конкрементов;

- воспалительные заболевания женских половых органов;

Течение и клиническая картина хронического пиелонефрита зависят от локализации воспалительного процесса (односторонний или двусторонний), распространённости патологического процесса, наличия или отсутствия факторов, нарушающих уродинамику, сопутствующих заболеваний.

Хронический необструктивный пиелонефрит чаще всего характеризуется слабовыраженной клинической симптоматикой вследствие вялого (скрытого, латентного) течения заболевания. Диагностика в подобных случаях основана, главным образом, на результатах лабораторных, инструментальных методов исследования. Симптомы бактериального воспаления (лихорадка, боль в поясничной области, дизурия, пиурия) отмечают обычно при обострении хронического пиелонефрита.

При ликвидации обструкции в результате антибактериальной, дезинтоксикационной и противовоспатительной терапии острого пиелонефрита местные клинические проявления обычно исчезают или становятся минимальными; физическое обследование может не выявить болезненности почек.

Процесс может проявляться дизурией, которую рассматривают как следствие острого цистита или гиперактивности мочевого пузыря. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса возможны боли ноющего характера в поясничной области при переполнении или при опорожнении мочевого пузыря.

У больных с латентно текущим пиелонефритом следует обращать внимание на неспецифические симптомы: общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание; возможны жалобы на полиурию, никтурию, жажду, периодически возникающие головные боли, незначительное повышение температуры, познабливание, дизурию, непостоянную ноющую или тянущую боль в поясничной области.

Часто единственные проявления заболевания — изменения мочи: бактериурия, лейкоцитурия. Скорость прогрессирования нарушения функции почек определяется активностью инфекции, её вирулентностью, тяжестью гипертензии и другими факторами. Прогрессирующая АГ осложняет течение хронического пиелонефрита при сморщенной почке почти в 50% случаев, способствуя более быстрому прогрессированию за счёт ангионефросклероза. При отсутствии стуктурных аномалий и метаболических нарушений прогрессирование заболевания до терминальной стадии отмечают редко.

При объективном обследованииможно отметить бледность кожных покровов, одутловатость лица, пастозность или отёчность век (особенно после сна), дискомфорт при поколачивании по поясничной области. При обструктивном пиелонефрите боль в поясничной области может носить интенсивный, распирающий характер.

Лабораторные исследования.

Лабораторное обследование пациентов, у которых предполагают пиелонефрит, включает:

- общий анализ мочи: выявляют лейкоцитурию различной степени выраженности, бактериурию (непостоянно, чаще в период обострения), возможна микрогематурия, протеинурия (обычно <1,0 г/сут или отсутствует); изредка можно обнаружить единичные гиалиновые и лейкоцитарные цилиндры;

- пробу Зимницкого: наиболее характерно снижение относительной плотности мочи;

- общий анализ крови: умеренная анемия, при обострении возможны лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ (при гнойном, обструктивном пиелонефрите);

- биохимическое исследование крови: электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), обусловленные полиурией; повышение концентрации продуктов азотистого обмена (азот мочевины, креатинин) как признак развивающегося нарушения азотвыделительной функции почек.

Обязательным является бактериологическое исследование мочи с определением вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Диагностическое значение имеет бактериальное число > 10⁵/мл.

Инструментальные исследования.

УЗИ почек позволяет выявить неровность и деформацию контура почки, уменьшение её размеров и толщины паренхимы (изменение ренокортикального индекса), огрубение контура чашечек; расширение чашечно-лоханочной системы как признак нарушения оттока мочи, а также наличие кист, конкрементов, аномалии развития почек.

Дуплексное сканирование позволяет оценить диффузные нарушения кровотока в сосудах почечной коры при сморщивании почек, выявить возможный стеноз почечной артерии у больных сморщенной почкой с АГ.

Рентгеновские исследования (обзорный снимок, экскреторная урография, мультиспиральная рентгеновская КТ) позволяют диагностировать конкременты, аномалии развития почек и мочевыводящих путей, признаки нарушения оттока мочи (гидрокаликоз, пиелоэктазию, гидронефроз, уретерогидронефроз); выявить умень­шение размеров, деформацию контуров и элементов чашечно-лоханочной системы одной или обеих почек. Чашечки могут приобретать грибовидную форму со смещением лоханки книзу (симптом «гвоздики»). Мультиспиральная КТ почек не обязательна для диагностики хронического пиелонефрита, однако при тяжёлом обострении пиелонефрита метод позволяет детализировать деструктивные изменения в почечной паренхиме, уточнять состояние верхних мочевыводящих путей, почечных сосудов, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки. Кроме того, с её помощью могут быть выявлены опухолевые процессы и ксантогранулематозный пиелонефрит.

Радионуклидные методы (динамическая нефросцинтиграфия) при хроническом пиелонефрите диагностического значения не имеют, но позволяют количественно оценивать функционирующую паренхиму почек, уточняя зоны рубцевания.

Биопсия почек для диагностики большого значения не имеет в связи с очаговым характером поражения.

Дифференциальная диагностика.

Хронический пиелонефрит латентного течения по клинической картине сходен с хроническим гломерулонефритом латентного течения, хроническим интерстициальным нефритом, поражением почек при гипертонической болезни, а также туберкулёзом почек.

Лечение.

Перед началом лечения необходимо:

• исключить факторы, утяжеляющие течение заболевания (обструкцию мочевых путей, сахарный диабет, беременность и др.);

• установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам;

• уточнить состояние уродинамики (отсутствие или наличие нарушений пассажа мочи);

• определить степень активности инфекционно-воспалительного процесса;

• оценить функцию почек.

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа:

• лечение в период обострения;

• противорецидивное лечение.

Лечебная программа при хроническом пиелонефрите.

1. Режим.

2. Лечебное питание.

3. Этиологическое лечение (антибиотики и уроантисептики), при необходимости - восстановление оттока мочи.

4. Фитотерапия.

5. Физиотерапевтическое лечение.

6. Симптоматическое лечение артериальной гипертензии.

7. Санаторно-курортное лечение.

8. Плановое противорецидивное лечение.

9. Лечение ХПН.

Режим.

Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, стадией ХБП.

Показаниями к госпитализации больного являются:

- выраженное обострение заболевания;

- развитие труднокорригируемой артериальной гипертензии;

- прогрессирующее снижение функии почек;

- нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;

- уточнение функционального состояния почек.

Лечебное питание.

Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии и ТПН мало отличается от обычного пищевого рациона, т.е. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. В период обострения хронического пиелонефрита - ограничение употребления поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии - до 4 г в сутки, запрещаются острые блюда, приправы. Вне обострения, при нормальном АД разрешается практически оптимальное количество поваренной соли - 12 - 15 г в сутки.

При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рH мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для развития микроорганизмов.

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, минимальной нефротоксичностью и выделяться с мочой в высоких концентрациях. Используют следующие средства:

• антибиотики (цефалоспорины, фторхинолоны, защищенные аминогликозиды);

• нитрофураны;

• нефторированные хинолоны (производные налидиксовой и пипемидиевой кислоты);

• производные 8-оксихинолина;

• сульфаниламиды;

• растительные уроантисептики.

Препаратами выбора при эмпирической терапииявляются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам), высокоактивные в отношении как грамотрицательных бактерий, продуцирующих β-лактамазы, так и в отношении грамположительных микроорганизмов, включая пенициллинорезистентные и коагулазонегативные золотистые стафилококки.

При осложнённых формах пиелонефрита и подозрении на инфекцию, вызванную синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), могут использоваться карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (пиперациллин, азлоциллин). Антисинегнойные пенициллины не рекомендуется применять в качестве монотерапии, так как возможно быстрое развитие устойчивости микроорганизмов в процессе лечения, поэтому используют комбинации этих препаратов с ингибиторами β-лактамаз (тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам) или в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами.

Наряду с пенициллинами широко применяют и другие β-лактамы, в первую очередь цефалоспорины, которые накапливаются в паренхиме почки и моче в высоких концентрациях и обладают умеренной нефротоксичностью.

В зависимости от спектра антимикробного действия и степени устойчивости к β-лактамазам цефалоспорины подразделяются на четыре поколения. Цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим и др.) используются в амбулаторной практике для лечения неосложнённых форм пиелонефрита. При осложнённых инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения как для приёма внутрь (цефиксим, цефтибутен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон и др.). Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), сохраняя свойства препаратов 3-го поколения в отношении грамотрицательных энтеробактерий и Pseudomonas aeruginosa, более активны в отношении грамположительных кокков.

Препаратами выбора в лечении пиелонефритакак в амбулаторных условиях, так и в стационаре, считаются фторхинолоны 1-го поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые активны в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что даёт возможность приёма 1-2 раза в сутки; хорошо переносятся больными, создают высокие концентрации в моче, крови и ткани почки, могут применяться внутрь и парентерально (исключение норфлоксацин: применяется только перорально).

Препараты 2-го поколения фторхинолонов: левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин — проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий.

При ХБП – III-Vст. необходима коррекция доз всех фторхинолонов, при нарушении функции печени – пефлоксацина.

Фторхинолоны не разрешены к применению у беременных.

В лечении особо тяжелых осложненных форм пиелонефрита препаратами резерва, обладающими сверхшироким спектром действия и устойчивостью к действию большинства β-лактамаз, являются карбапенемы (имипенем+циластатин, меропенем).

Карбапенемы являются средством выбора для лечения инфекций, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов, прежде всего Klebsiella spp. или E. Coli, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра.

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют и другие противомикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, иногда назначают в комбинации с ними, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят:

• нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин);

• 8-оксихинолины (нитроксолин);

• налидиксовую и пипемидиевую кислоту;

• комбинированные противомикробные препараты (ко-тримоксазол).

Тактика лечения.

Лечение пиелонефрита (после того, как исключены возможные причины нарушения пассажа мочи) начинают до результатов бактериологического исследования культуры, выделенной из посевов мочи, и определения её чувствительности к антибиотикам (эмпирическая антибактериальная терапия). После получения результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.

Выделяют средства 1-го ряда, или средства выбора, которые считаются оптимальными, и средства 2-го ряда, или альтернативные (табл. 1).

Таблица 1