Лечение рака прямой кишки

Радикальное лечение рака прямой кишки – оперативное вмешательство.

Выбор метода операции зависит от:

- Локализация опухоли

- вид роста (эндо- или экзофитный)

- степень распространения опухолевого процесса

- общее состояние больного.

Для радикального удаления опухоли прямой кишки при ее резекции необходимо отступать от верхнего края новообразования на 12-15см, от нижнего края до 2- 5см.

Таким образом главным критерием выбора способа операции является расстояние от края заднего прохода до нижнего полюса опухоли. Причем при эндофитном инфильтрирующем росте необходимо учитывать , что инвазия стенки может распространяться до 2см ниже видимого нижнего края опухоли и до 10 см выше видимого верхнего края опухоли

Основные виды операций при раке прямой кишки

I. Радикальные

А) С удалением замыкательного аппарата прямой кишки

- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню – Майлсу с одноствольной колостомой на передней стенке живота (E. Quenu 1896; W. Miles, 1908). Применяется при опухолях, расположенных ниже 6 см от края заднего прохода.

Б) С сохранением замыкательного аппарата прямой кишки

- Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки. Применяется при опухолях, расположенных в интервале 6 – 12 см от края заднего прохода.

- Передняя резекция прямой кишки с сигмо-ректоанастомозом конец-в-конец. Применяется при опухолях, расположенных выше 12 см от края заднего прохода.

- Операция Гартмана. Резекция прямой кишки с ушиванием дистального отрезка кишки наглухо и формированием одноствольной сигмостомы на передней стенке живота из проксимального отрезка кишки. Применяется при опухолях, расположенных выше 12 см от края заднего прохода в случае выполнения операции по срочным показаниям при осложненном раке прямой кишки: острой толстокишечной непроходимости или при перфорации стенки кишки.

В). Расширенные операции. Вмешательства, при которых вместе с прямой кишкой удаляют пораженные литмфоузлы I, II, III порядка – аорто-тазово-подвздошная лимфаденэктомия.

Г). Комбинированные операции. Вмешательства, при которых одновременно удаляют прямую кишку и другие органы, вовлеченные в опухолевый процесс. Это – ампутация или экстирпация матки, резекция мочевого пузыря, тонкой кишки, печени и пр.

Д). Циторедуктивные операции. Операции, при которых удаляетсяпервичная или рецидивная опухоль с одновременным полным или частичным удалением отдаленных метастазов. Чаще всего - это удаление метастазов в печени путем различного вида и объема резекций этого органа. Реже – удаление метастазов в яичниках, большом сальнике, отдельных имплантационных метастазов на париетальной и висцеральной брюшине.

Е). Трансанальное иссечение опухоли. Применяется при преинвазивных опухолях (TisN0M0) и опухолях с инвазией до подслизистого слоя (T1N0M0), расположенных ниже 6 см от края заднего прохода.

II. Паллиативные операции. Наложение двухствольной колостомы- сигмостомия, трансверзостомия. Применяется при опухолях, которые невозможно резецировать.

Трансанальное иссечение опухоли.

При локализации опухоли TisN0M0 и T1N0M0 ниже 6 см ее иссекают в пределах здоровой слизистой, отсекают от мышечного слоя. Края слизистой восстанавливают кетгутом. Можно использовать электронож.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал.

Удаляется прямая кишка, но анальный канал и анальные сфинктеры сохраняются. Низводится ободочная кишка в анальный канал. Формируется колоректальный анастомоз конец-в-конец между низведенной кишкой и верхним краем анального канала. Операция производится двумя бригадами хирургов из абдоминального и промежностного доступов.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню – Майлсу с одноствольной колостомой на передней стенке живота. Это наиболее травматичная из всех радикальных операций на прямой кишке. Удаляется прямая кишка с опухолью, часть сигмовидной кишки вместе с брыжейкой, регионарные лимфатические узлы. При этой операции вместе с прямой кишкой удаляются все компоненты запирательного аппарата прямой кишки. Из-за большого объема удаляемых тканей образуется обширная раневая поверхность с большой кровопотерей и травматизацией шокогенных зон. Операция также производится двумя бригадами хирургов абдоминальной и промежностной. Завершается операция формированием одноствольного противоестественного заднего прохода из сигмовидногй кишки в левой подвздошной области.

Передняя (чрезбрюшинная) резекция прямой кишки. Название эта операция получила благодаря чрезбрюшинному доступу, в отличие от промежностных. Удаляется пораженный сегмент прямой и сигмовидной кишки с опухолью. Затем накладывается сигморектоанастомоз конец-в-конец. При высоких передних резекциях выполняется ручной шов, при низких используются сшивающие аппараты.

Резекция прямой кишки с ушиванием дистального отрезка кишки наглухо и формированием одноствольной сигмостомы на передней стенке живота из проксимального отрезка кишки (По Гартману). Выполняется при той же локализации, что и передняя резекция прямой кишки в случае неподготовленной толстой кишки, при острой толостокишечной обтурационной непроходимости, перитоните вследствие перфорации опухоли или стенки кишки выше опухоли, при абсцессах малого таза вокруг опухоли. В последующем возможно восстановление целостности толстой кишки (через 3 месяца после операции). Выполняется операция – иссечение колостомы с сигморектоанастомозом конец-в-конец.

Современные тенденции в лечении рака прямой кишки

1. Внедрение малоинвазивных способов оперативных вмешательств – передняя резекция прямой кишки с колоректальным анастомозом. Лапароскопически производится пересечение нижнебрыжеечных сосудов, пересечение брыжейки сигмовидной кишки, мобилизация прямой кишки с мезоректумэктомией (удаление совокупности тканей, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки -

параректальной клетчатки с сосудами и лимфатическими узлами). Пересечение прямой кишки ниже опухоли, удаление операционного препарата и формирование колоректального анастомоза производится из минилапаротомного доступа с применением одноразовых сшивающих аппаратов.

2. Выполнение циторедуктивных операций, т.е. операций, при которых удаляетсяпервичная или рецидивная опухоль с одновременным полным или частичным удалением отдаленных метастазов. Чаще всего - это удаление метастазов в печени путем различного вида и объема резекций этого органа. Реже – удаление метастазов в яичниках, большом сальнике, отдельных имплантационных метастазов на париетальной и висцеральной брюшине.

3. Производство расширенной лимфаденэктомии. Это мезоректумэктомия, высокая перевязка нижней брыжеечной артерии у аорты, латеральная лимфодиссекция, которая включает удаление лимфоузлов по ходу подвздошных сосудов и в запирательном пространстве.

4. Увеличение числа сфинктеросохраняющих операций при локализации опухоли в 5-6см от аноректальной линии - брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал.

5. Совершенствование химиолучевого лечения.