Паразитология

Энтеромонада

Энтеромонады {Enteromonas hominis) существуют в виде тро­ фозоитов и цист. Трофозоиты удлиненно-грушевидные, размером 4 — 8x3 — 6 мкм. Ядро расположено в передней расширенной час­ ти тела. На препаратах, окрашенных гематоксилином, видно яд­ рышко. Вблизи ядра отходят четыре жгутика; три направлены впе­ ред, четвертый тянется назад в длинном цитостоме. При движе­ нии энтеромонады могут менять форму тела. Их цисты обнару­ живаются редко. Форма цист овальная, размер 4 — 8x3 — 6 мкм (рис. 8, з, цв. вклейка). Раствором Люголя они окрашиваются в желто-зеленый цвет. На препаратах, окрашенных гематоксилином, ядра в цистах имеют вид «глазков» с крупным центральным яд­ рышком. Незрелые цисты содержат одно или два ядра, зрелые — четыре. Цисты энтеромонад можно принять за цисты лямблий, если цитоплазма слегка отстает от оболочки и в ней выявляется продольная фибрилла.

Энтеромонады обитают в толстом кишечнике человека и мно­ гих домашних животных. Вид считается непатогенным.

Ретортомонада

Ретортомонада (Retortomonas intestinalis) является непатоген­ ным комменсалом кишечника человека. Этот жгутиконосец встре­ чается сравнительно редко. Ретортомонада хорошо отличается от других кишечных жгутиконосцев более мелкими размерами, при­ сутствием только двух жгутиков, одноядерными грушевидными цистами.

Кишечная трихомонада

Кишечная трихомонада (Pentatrichomonas hominis) существу­ ет только в виде трофозоитов и не образует цист. Вид относится к условно-патогенным, поскольку часто встречается в стуле здоро­ вых людей.

Иногда кишечные трихомонады могут вызвать энтероколит с жидким стулом до 8 раз в сутки. Трофозоиты обычно грушевид­ ной формы, размером 6—14x4 — 7 мкм, с хорошо развитым аксостилем, выступающим за задний конец (рис. 10, я, цв. вклейка). От переднего конца отходят четыре жгутика, направленных впе­ ред.

Пятый жгутик тянется назад и образует ундулирующую мемб­ рану. Поскольку цисты отсутствуют, вид может быть выявлен только при изучении свежего стула.

Ротовая трихомонада

Ротовая трихомонада (Trichomonas tenax, syn. Т. gingivalis) оби­ тает в ротовой полости человека. Эти простейшие обнаруживают­ ся в зубном налете, отделяемом десневых карманов при пародон­ тозе, иногда в легких, а также в содержимом желудка при анацидном или гипоацидном гастрите. Ротовые трихомонады не об­ разуют цист. Трофозоиты ротовой трихомонады по строению по­ хожи на вегетативные формы кишечной трихомонады, но отли­ чаются более тонким и коротким аксостилем, а ундулирующая мембрана занимает от половины до 3/4 длины тела и ее жгутик не имеет концевой части. Патогенность ротовой трихомонады изуча­ ется. Известно, что этот организм обнаруживается в мокроте и содержимом бронхов при хронических бронхитах и эозинофильных пневмониях.

Мочеполовая трихомонада

Мочеполовая трихомонада (Trichomonas vaginalis) вызывает мочеполовой трихомоноз (трихомониаз). У женщин она поражает уретру, вагину и другие отделы мочеполовой системы, у мужчин — уретру, предстательную железу и придатки яичек.

Биология и жизненный цикл. Паразит способен прочно прикреп­ ляться к слизистой оболочке урогенитального тракта, иногда про­ никает в подслизистую влагалища. Трихомонады поглощают пи­ тательные вещества всей поверхностью тела, а также лейкоциты и бактерии. Вид размножается продольным делением, не образует цист. Заражение человека происходит в основном при проникно­ вении трофозоитов в другой организм во время полового контак­ та. Трихомонады быстро погибают на воздухе и в воде. Отмечены случаи заражения девочек при родах от зараженной матери; зара­ жение также возможно, если девочка садится наружными поло­ выми органами на свежую каплю выделений больного, например на туалетном стульчаке.

Клинические проявления. Трихомониаз может длительно проте­ кать бессимптомно. При этом количество паразитов в организме может быть настолько низким, что они с трудом выявляются лабораторно. Тем не менее, такие бессимптомные носители заразны для половых партнеров. При клинически выраженном трихомониазе у женщин наблюдаются обильные пенистые серо-зеленые вы­ деления, часто с примесью крови, зуд и жжение в области на­ ружных половых органов. Воспалительные изменения влагалища и шейки матки могут быть различной интенсивности, от умерен­ но выраженной гиперемии до обширных эрозий. Воспаление иногда распространяется и на мочевыделительный тракт в развитием урет-

42

43

рита, цистита и на другие отделы половой системы (бартолинит, цервицит, эндометрит). У мужчин развивается трихомонозный уретрит с воспалением слизистой оболочки уретры, которое за­ тем может осложниться простатитом, везикулитом, эпидидимитом. Периоды острого течения трихомоноза иногда сменяются длительными периодами бессимптомного носительства.

Диагностика. Диагноз ставится при обнаружении трихомонад в вагинальных выделениях у женщин или отделяемом уретры у мужчин. Для исследования используются как нативные мазки, так и постоянные окрашенные препараты. Живые подвижные трофо­ зоиты Т. vaginalis имеют грушевидную, реже эллипсовидную или округлую форму (рис. 3.8). Их размер составляет 4— 32x2— 14 мкм. Ядра у живых трихомонад не видны, заметны находящиеся в ци­ топлазме различные гранулы. На переднем конце расположены четыре свободных жгутика, пятый образует ундулирующую мемб­ рану, доходящую до задней трети тела. Вдоль клетки паразита про­ ходит выдающийся за его задний конец аксостиль. На окрашен­ ных препаратах видно крупное продолговатое ядро, расположен­ ное в передней части тела. Хроматин равномерно распределен в ядре. Впереди ядра расположена группа базальныхтел, от которых берут начало жгутики. По свободному краю ундулирующей мемб­ раны проходят дополнительный филамент и возвратный жгутик, не выходящий за пределы ундулирующей мембраны. В основании мембраны лежит базальная нить (коста), доходящая до конца ун­ дулирующей мембраны. Между ядром и ундулирующей мембаной лежит крупное парабазальное тело с парабазальным филаментом, который тянется до середины тела трихомонады.

Исследование нашивного материала. Изуче­ ние нативных мазков проводится при увеличе­ нии 40x7 или 10 (рис. 10, б, в, цв. вклейка). Иног­ да трихомонады модифицируются в атипичные округлые слабоподвижные или неподвижные формы, лишенные жгутиков и ундулирующей мембраны. Бывают случаи, что трихомонады, со­ храняя типичную форму, модифицируются в аме­ боидные формы, способные отдавать тонкие псевдоподии. Описаны также почкующиеся и ати­ пично делящиеся «бисквитовидные» трихомона­ ды. Наличие таких форм затрудняет диагностику.

Рис. 3.8. Строение мочеполовой трихомонады:

/— аксостиль; 2 — коста; 3 — ядро; 4 — ундулирующая мембрана; 5 — парабазальное тело; 6 — жгутики

Исследование окрашенного материала. При приготовлении окрашенных препаратов материал наносится на предметные стек­ ла, которые затем либо фиксируются, либо просто высушивают­ ся в зависимости от используемых в лаборатории методов окра­ шивания. При изучении важно отличать трихомонад от элементов крови, эпителиальных клеток и бактерий (рис. 10, г, д, цв. вклей­ ка).

Кроме микроскопии для диагностики трихомониаза использу­ ются также культуральные и серологические методы.

Профилактика. Для профилактики заражения трихомониазом следует избегать случайных половых связей, в крайнем случае ис­ пользовать презервативы.

Контрольные вопросы

1. Какие морфологические формы чередуются в жизненном цикле лейшмании?

2.Назовите членистоногих, являющихся переносчиками лейшманиоза.

3.Какие резервуарные хозяева участвуют в формировании природных очагов лейшманиоза?

4.Перечислите клинические проявления основных форм лейшманиоза.

5.Какие морфологические формы чередуются в жизненных циклах африканских и американских трипаносом?

6.Какие членистоногие являются переносчиками африканских и аме­ риканских трипаносом?

7.Какие заболевания вызывают американские и африканские трипа­ носомы?

8.Назовите паразитических жгутиконосцев, которые могут обитать в организме человека.

9.Какие виды жгутиконосцев являются комменсалами человека?

10.Опишите жизненный цикл лямблии.

11.Какая стадия жизненного цикла обнаруживается в жидком и офор­ мленном стуле при лямблиозе?

12.Какие методы используются для обследования больного на лямб­

лиоз?

13.Укажите пути заражения человека лямблиями.

14.Откуда лямблии попадают в материал, получаемый при дуоде­ нальном зондировании?

15.Достаточно ли выявления цист или трофозоитов лямблий для уста­ новления диагноза «Лямблиоз» при симптомах поражения кишечника?

16.Какие признаки позволяют отличать кишечную трихомонаду от хиломастикса?

17.Каким путем человек заражается мочеполовыми трихомонадами?

18.Назовите проявления трихомониаза у женщин и мужчин.

19.Какие методы исследования используются при обследовании че­ ловека на трихомониаз?

44

Гл а в а 4

Класс Апикомплексные, или Споровики

Класс Апикомплексные, или Споровики (Apicomplexa), объ­ единяет только паразитические организмы. На переднем конце та­ ких паразитов расположен комплекс специальных органоидов, обеспечивающий их проникновение внутрь клеток хозяев (апи­ кальный комплекс), от которого группа получила свое латинское название. В жизненном цикле споровиков выделяется половой про­ цесс с формированием и последующим слиянием женских и муж­ ских половых клеток — гамет. В результате полового размножения формируется спора (ооциста). Поэтому ранее эта группа называ­ лась Sporozoa — Споровики. В ооцисте путем множественного де­ ления формируется несколько спорозоитов, служащих для зара­ жения других хозяев. Бесполое размножение осуществляется пу­ тем множественного деления: в материнской клетке сначала фор­ мируются несколько ядер, а затем эти клетки делятся с одновре­ менным образованием нескольких дочерних клеток. Такой про­ цесс называется шизогонией, а материнские клетки, в которых происходит подготовка к шизогонии, —- шизонтами. Наиболее важное медицинское значение имеют малярийные плазмодии, вызывающие малярию, и токсоплазмы, возбудители токсоплазмоза.

Малярийные плазмодии

У человека паразитируют четыре вида малярийных плазмодиев (род Plasmodium): Plasmodium vivax — возбудитель трехдневной малярии, Plasmodium ovale — возбудитель малярии овале, Plasmodium ma/aria, вызывающий четырехдневную малярию, и Plasmodium falciparum, вызывающий наиболее опасную тропи­ ческую малярию.

Возбудителя малярии человека впервые описал французский ученый А.Лаверан в 1880 г. Малярия является одной из серьезней­ ших медицинских проблем в мире вследствие широкого распро­ странения этого заболевания. В России была проведена огромная работа по контролю над малярией, и это заболевание, широко распространенное в стране до середины XX в., в настоящее время встречается сравнительно редко (не более 1 ООО случаев в год). Од-

46

нако вследствие сложности биологии малярийных плазмодиев, их высокой способности к адаптации к условиям среды и выработке лекарственной устойчивости по признанию Всемирной организа­ ции здравоохранения полная победа над малярией в мире пока невозможна. Кроме малярии, вызываемой P. vivax, в России бы­ вают случаи завозной малярии, вызванной другими возбудителя­ ми. Также люди заражаются вследствие завоза переносчиков (ко­ маров) из других частей света («аэропортная малярия»). Малярия относится к особо опасным инфекциям, и ее выявлению прида­ ется очень большое значение.

Биология и жизненный цикл. Малярийные плазмодии в орга­ низме человека размножаются бесполым путем (шизогония), а в

Человек

Рис. 4.1. Жизненный цикл малярийного плазмодия:

/ — спорозоит проникает в клетку печени и превращается в тканевый трофозоит; 2 — зрелый тканевый трофозоит; 3 — множественное деление трофозоита в клетке печени с образованием мерозоитов; 4 — мерозоиты разрушают клетку пе­ чени и выходят в кровяное русло; 5 — мерозоит проникает в эритроцит и пре­ вращается в юный трофозоит; 6— 10 — меруляция: 6 — развивающийся трофо­ зоит; 7,8 — зрелый трофозоит; 9 — развивающийся шизонт; 10 — зрелый шизонт; / / — разрушение шизонта и выход мерозоитов в кровяное русло, зараже­ ние новых эритроцитов; 12— 14 — формирование мужского гамонта; 15 — муж­ ской гамонт в кишечнике комара; 16— 18 — формирование женского гамонта; 19 — женский гамонт в кишечнике комара; 20 — окончательное формирование мужских гамет из гамонта; 21 — слияние женского гамонта и мужской гаметы; 22 — оокинета пронизывает кишечную стенку комара; 23 — незрелая ооциста; 24, 25 — формирование спорозоитов в ооцисте; 26 — разрыв ооцисты, выход

спорозоитов и их проникновение в слюнные железы комара

47

переносчике-комаре происходит половое размножение. Перенос­ чиками малярии являются комары рода Anopheles. В целом жиз­ ненные циклы всех четырех видов малярийных плазмодиев оди­ наковы (рис. 4.1). Заражение человека происходит, когда комар при укусе со слюной вводит в организм спорозоиты плазмодия. Спорозоиты представляют собой удлиненные, чуть изогнутые клет­ ки длиной 11 — 15 мкм. С кровью они попадают в печень и прони­ кают в ее клетки — гепатоциты. С этого момента начинается экзоэритроцитарная, или преэритроцитарная, фаза жизненного цик­ ла плазмодия. В зависимости от вида она может продолжаться от нескольких суток до нескольких лет. В гепатоцитах спорозоиты пре­ вращаются в тканевые (экзоэритроцитарные) трофозоиты. Те в свою очередь растут и превращаются в тканевых шизонтов: ядро последовательно делится несколько раз и образует несколько ядер, количество которых обычно кратно восьми. Затем цитоплазма шизонта одновременно делится с образованием нескольких кле­ ток соответственно количеству ядер.

Шизогония приводит к образованию тканевых мерозоитов, которые разрушают гепатоцит и поражают другие гепатоциты или выходят в кровяное русло. Здесь часть мерозоитов погибает под воздействием неспецифических факторов устойчивости организ­ ма, другие же проникают внутрь эритроцитов и дают начало эритроцитарной фазе жизненного цикла плазмодия. Тканевые мерозоиты P. vivax и P. ovale способны образовывать в гепатоцитах покоящиеся стадии — гипнозоиты, которые могут вызывать отда­ ленные рецидивы малярии, переходя в кровь и давая начало но­ вому циклу эритроцитарной шизогонии.

В эритроцитах мерозоиты превращаются в трофозоиты, кото­ рые растут, а затем вновь переходят к шизогонии. В развитии тро­ фозоита различаются четыре последовательные стадии.

1. Юный трофозоит. Отличается от мерозоита более крупными размерами и наличием центральной вакуоли, что придает плаз­ модию форму кольца.

2.Развивающийся трофозоит. Ядро и цитоплазма увеличивают­ ся в размерах, центральная вакуоль уменьшается, в цитоплазме пораженного эритроцита появляются зерна малярийного пигмен­ та гемозоина, который является результатом метаболизма гемо­ глобина.

3.Зрелый трофозоит. На этой стадии происходит подготовка к делению ядра. Оно крупного размера. Цитоплазма трофозоита за­ нимает большую часть эритроцита, центральная вакуоль малень­ кая или отсутствует, пигмент хорошо заметен.

4.Развивающийся шизонт. Имеет несколько ядер. Пигмент кон­ центрируется в одно или несколько скоплений.

В результате образуется зрелый шизонт, имеющий несколько ядер, вокруг которых обособляются участки цитоплазмы. Этот

процесс называется меруляцией — образованием дочерних пара­ зитарных клеток, мерозоитов, расположение которых внутри эрит­ роцита характерно для каждого вида плазмодиев и является диа­ гностическим критерием. Между мерозоитами лежат скопления пигмента, количество и расположение которых также специфич­ но для вида возбудителя. Стадия развития зрелого шизонта, на которой мерозоиты уже обособились, называется морулой.

Мерозоиты разрушают эритроцит и выходят в кровяное русло. Часть их также погибает, другие проникают в незараженные эрит­ роциты и дают начало новому циклу эритроцитарной шизогонии. Каждый цикл эритроцитарной шизогонии приводит к увеличе­ нию количества паразитов в крови (паразитемии). Длительность эритроцитарного цикла шизогонии специфична для вида плазмо­ дия. У P. malaria она длится 72 ч, у остальных видов плазмодиев —

48 ч.

Некоторые мерозоиты в эритроцитах не дают начало следую­ щему эритроцитарному циклу развития, а начинают процесс по­ лового размножения. Они превращаются в половые клетки: жен­ ские и мужские гамонты. Комары при сосании крови заглатывают гамонты, которые продолжают свое развитие в их пищеваритель­ ном тракте. В результате слияния сформированных мужских и жен­ ских гамет образуется подвижная клетка, зигота или оокинета. При этом половые клетки, принадлежащие разным популяциям пара­ зита и полученные комаром от разных хозяев, могут слиться. Это способствует обмену генетической информацией и повышает адап­ тационные способности паразита.

Оокинета активно проникает через стенку желудка комара и инкапсулируется на его наружной поверхности, превращаясь в ооцисту. Внутри ооцисты в результате множественных делений образуется большое количество спорозоитов. После разрыва ооци­ сты спорозоиты по гемолимфе комара проникают в его слюнные железы, где и накапливаются. Заражение следующего человека происходит при сосании крови: спорозоиты впрыскиваются со слюной, и цикл замыкается. Время развития спорозоитов в кома­ ре зависит от внешней температуры и продолжается от 7 до 45 сут.

Заражение малярией также возможно при переливании крови и трансплантации органов от больного человека.

Клинические проявления. Инкубационный период в зависимо­ сти от вида паразита продолжается до 25 сут, но при трехдневной малярии может продолжаться до 30 мес. Инкубационный период соответствует периоду экзоэритроцитарной фазы цикла и началь­ ному накоплению паразитов в крови. Малярия начинается остро. Приступы лихорадки соответствуют времени выхода мерозоитов из разрушенных эритоцитов. Сначала появляются недомогание, озноб, быстро повышается температура. Через 0,5 — 2,0 ч от нача­ ла заболевания температура может достигнуть 40 "С и выше. Озноб

48

49

исчезает, больной страдает от жара. Появляются резкая слабость,	ется белок. Если собранная моча постоит, оксигемоглобин пре­
головная боль, тошнота, одышка, боли в суставах. Нарастает та­	вращается в более светлый метгемоглобин. При осветлении моча
хикардия, давление снижается, появляются сухие хрипы над лег­	разделяется на два слоя: верхний прозрачный, темно-красного
кими, свидетельствующие о развитии бронхита. У многих больных	цвета, и нижний — мутный, темно-коричневый. Сыворотка кро­
отмечаются жидкий стул и обильное мочеиспускание. Такое со­	ви при гемоглобинурийной лихорадке приобретает темно-крас­
стояние продолжается от 2 до 6 ч, затем температура снижается и	ный цвет. Если вовремя не сменить противомалярийные препара­
достигает нормальных значений. В это время наблюдается профуз-	ты, больной может погибнуть от острой почечной недостаточно­
ное потоотделение. Последовательно возникающие озноб, жар и	сти.
пот называют малярийной триадой.	Диагностика. Клинически малярию можно заподозрить на ос­
Приступы повторяются через сутки при трехдневной малярии	новании симптомов. Однако для паразитологического диагноза
и малярии овале или через 2 сут при четырехдневной малярии.	требуется выявление паразитов в крови. Для этого исследуют тон­
При тропической малярии регулярность может нарушаться и при­	кий мазок и толстую каплю крови, окрашенные по Романовско­
ступы повторяются ежедневно. В период приступов увеличиваются	му— Гимзе (рис. 11 — 14, цв. вклейка).
размеры печени и селезенки, развивается анемия. Приступы ли­	Необходимо знать, на какой фазе малярийного приступа взята
хорадки продолжаются 4 — 6 недель, затем прекращаются. Если	кровь. Так, озноб и повышение температуры тела соответствуют
малярия не была своевременно диагностирована и больной не	разрушению морул и выходу мерозоитов. В период жара мерозои­
получил этиотропного лечения, через 6 — 8 недель возникают ран­	ты проникают в эритроциты и обнаруживаются на стадии юных
ние рецидивы малярии. Во многих случаях наблюдаются поздние	трофозоитов (стадия «кольца»). В период снижения температуры в
рецидивы, развивающиеся после продолжительного латентного	крови обнаруживаются развивающиеся амебовидные трофозои­
периода (от 3 мес до 3 лет). При четырехдневной малярии, вызы­	ты, в период между приступами при нормальной температуре —
ваемой P. malaria, паразиты могут длительно сохраняться в эрит­	зрелые трофозоиты, перед приступом — делящиеся шизонты и
роцитах при очень низкой паразитемии и вызвать рецидивы спус­	морулы. Полная синхронность в развитии всех паразитов отсут­
тя 10 — 20 лет после первичного заболевания.	ствует, и обычно в крови на фоне преобладания какой-либо ста­
Самой тяжелой формой является тропическая малярия. Она	дии можно обнаружить и другие формы плазмодиев. Кровь нужно
может протекать атипично, без характерных озноба и потливости.	брать до назначения противомалярийных препаратов.
Начальная лихорадка продолжается 3 — 8 сут и лишь затем стано­	Сначала исследуют толстую каплю, затем тонкий мазок. Тол­
вится перемежающейся. Приступы лихорадки длятся более суток,	стую каплю окрашивают без фиксации. Это приводит к разруше­
а периоды нормальной температуры менее суток. Тропическая	нию эритроцитов и выходу паразитов и позволяет просматривать
малярия может осложниться малярийной комой, которая связана	более толстый слой крови. В толстой капле одно поле зрения соот­
с поражением головного мозга. Это осложнение обычно разви­	ветствует примерно 50 полям зрения тонкого мазка, поэтому за
вается на 2 —3-й неделе болезни, но может возникнуть в первые	единицу времени просматривается гораздо больший объем крови,
48 ч. Без адекватной интенсивной терапии малярийная кома быс­	что повышает вероятность обнаружения паразитов. Изучение мазка
тро приводит к смерти больного.	позволяет установить вид возбудителя и стадию его развития.
Другие тяжелые, также часто летальные осложнения малярии —	Известно, что выявлению паразитов* способствует просмотр
это инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточ­	нескольких препаратов, и эффективнее исследовать две толстые
ность и гемоглобинурийная лихорадка. Такая лихорадка возникает	капли по 5 мин, чем одну в течение 10 мин. Поэтому готовят не
как результат одновременной гибели большого количества эрит­	менее двух препаратов одновременно или дважды в течение су­
роцитов с выходом в кровь паразитарных антигенов, а также ток­	ток, или в течение 2 — 3 сут подряд. При подозрении на тропиче­
сического действия таких противомалярийных препаратов, как	скую малярию и отрицательном первичном анализе кровь берут
хинин, примахин или сульфаниламиды. Особенно часто гемогло­	каждые 6 ч. При отрицательном результате лабораторного иссле­
бинурийная лихорадка наблюдается у пациентов с врожденным	дования врач не имеет права диагностировать и лечить малярию
дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. У больно­	даже при наличии клинической картины заболевания, поэтому
го появляются боли в области печени, селезенки, поясницы. По­	на лаборанте лежит большая ответственность за качество исследо­
является рвота темной желчью. Кожа и слизистые оболочки при­	вания.
обретают желтушную окраску. Моча окрашивается в цвет черного	Врач на бланке направления на анализ крови должен сделать
кофе, что обусловлено наличием оксигемоглобина. В ней появля-	пометку, что можно ожидать паразитоносительства («подозрение

50

51

на малярию», «был в тропиках», «была гемотрансфузия»). Это важ­ но еще и потому, что зарегистрированы случаи внутрибольничного заражения малярией. Так, в одном случае заразилась меди­ цинская сестра, сделавшая инъекцию больному малярией и затем поцарапавшая руку иглой шприца. В другом случае от больного тропической малярией заразился другой пациент. Расследование последнего случая показало, что использовались только однора­ зовые шприцы и, скорее всего, заражение произошло в результа­ те попадания крови малярийного больного на перчатку медицин­ ской сестры, а с нее — на иглу шприца, которым делали инъек­ цию другому пациенту. Эти примеры показывают, что для зараже­ ния достаточно, чтобы в организм попали всего несколько плаз­ модиев.

Медицинский персонал должен знать о необходимых мерах предосторожности при работе с малярийными пациентами. При попадании крови пациента, подозрительного на малярию, на пер­ чатку лаборанта, прежде чем продолжать забор анализов, ее не­ обходимо вымыть или сменить.

Возможные диагностические ошибки. Иногда за плазмодии принимают тромбоциты, лежащие на эритроците в тонком мазке или на остатке ретикулоцита в толстой капле. Скопление тромбо­ цитов может быть принято за развивающийся или зрелый шизонт. Отличия состоят в цвете: тромбоциты окрашиваются в розовый цвет с более яркой розовой зернистостью в центре, тогда как цитоплазма плазмодиев окрашивается в голубой цвет, ядра ста­ новятся красными. Тромбоциты, одиночные или их скопления, также видны между эритроцитами, что не характерно для плаз­ модиев. У больных анемией или пациентов после удаления селе­ зенки в крови могут выявляться молодые эритроциты с остатка­ ми ядер — тельца Жолли или кольца Кэбота, которые также мо­ гут быть приняты за пораженные эритроциты.

За плазмодии также часто принимают грибы, водоросли, жгу­ тиконосцы, которые могут размножаться в буфере, а также час­ тицы красителя, выпавшие в осадок и лежащие на эритроцитах. За гаметоциты P. falciparum иногда принимают царапины на пред­ метном стекле.

Дополнительные методы диагностики. Большинство серо­ логических методов диагностики малярии не получили широко­ го распространения вследствие необходимости специального обо­ рудования, стандартизованных антигенов и подготовки персо­ нала, а также из-за недостаточной специфичности результатов. Даже лучший из этих методов — непрямая иммунофлюоресценция — играет в лабораторной диагностике малярии лишь второ­ степенную роль. Во всех случаях диагностики малярии основной является паразитологическая диагностика путем приготовления и изучения препаратов толстой капли и тонкого мазка.

52

Профилактика. Основой профилактики малярии является вы­ явление и лечение людей — источников инфекции. В России при­ родно-климатические условия некоторых регионов делают воз­ можным передачу малярии, вызванной P. vivax. Случаи малярии, вызванные другими возбудителями, являются завозными. Боль­ ных и паразитоносителей выявляют в ходе клинико-лабораторно- го обследования. Борьба с переносчиками — комарами рода Anopheles — проводится силами энтомологической службы Гос­ санэпиднадзора. Для индивидуальной профилактики используют­ ся репелленты и электрофумигаторы в жилых и рабочих помеще­ ниях.

В соответствии с действующим приказом Минздрава СССР от 23 сентября 1976 г. № 930 «Об улучшении работы по выявлению больных малярией и паразитоносителей» для раннего выявления больных больничные и амбулаторно-поликлинические учрежде­ ния должны обследовать пациента на малярию:

•при заболеваниях с высокой температурой, если человек при­ ехал из тропиков (в течение 2 лет после возвращения независимо от первоначального диагноза);

•заболеваниях с продолжающимися периодическими подъе­ мами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с уста­ новленным диагнозом лечение;

•любом заболевании с неустановленным диагнозом, в течение первых 5 сут сопровождающемся повышением температуры;

•повышении температуры, развившемся в течение ближайших 3 мес после переливания крови;

•любом заболевании, сопровождающемся повышением темпе­ ратуры у лиц, имеющих в анамнезе заболевание малярией в тече­ ние последних 2 лет;

•увеличении печени и(или) селезенки, анемии неясной этио­ логии.

Анализ на малярию проводится независимо от сезона передачи. На территориях, где среднесуточная температура выше 15 °С на­ блюдается более 90 сут в году и, соответственно, имеются воз­ можности для развития плазмодиев P. vivax в комарах, в случае выявления паразитоносителя гемоскопически обследуются его семья и ближайшие соседи.

При выявлении повторного местного случая малярии прово­ дятся подворные обходы, на малярию обследуются все подозри­ тельные лица.

Все положительные препараты крови и 10 % отрицательных (при массовых обследованиях) направляются в лаборатории областной (краевой, республиканской) санитарно-эпидемиологической службы.

Только постоянная настороженность медицинского персонала может обеспечить профилактику распространения этого серьез-

53

ного заболевания, поскольку, по признанию ВОЗ, в настоящее время полная победа над малярией невозможна.

Токсоплазма

Биология и жизненный цикл. Токсоплазмы (Toxoplasma gondii)

имеют очень сложный жизненный цикл (рис. 4.2). В нем участвуют окончательные хозяева — домашние кошки и дикие представите­ ли семейства кошачьих, в организмах которых происходит поло­ вое размножение, и промежуточные хозяева — многие виды тепло­ кровных позвоночных животных, человек, а также некоторые виды рыб. На протяжении основной части жизненного цикла токсо­ плазмы являются внутриклеточными паразитами. Во всех проме­ жуточных хозяевах токсоплазмы размножаются бесполо, и только

вокончательных хозяевах происходит как бесполое, так и поло­ вое размножение с образованием ооцист. Токсоплазма существует

втрех морфологических формах: тахизоит (эндозоит или трофо­ зоит) — быстро размножающаяся внутриклеточная форма, бра-

Рис. 4.2. Жизненный цикл токсоплазмы:

/ — тканевая циста в тканях промежуточного хозяина; 2 — заражение кошки (через зараженное мясо или ооцисты); 3 — кошка выделяет незрелые ооцисты; 4 — созревание ооцисты во внешней среде; 5 — зрелая ооциста; 6 — заражение животных — промежуточных хозяев при проглатывании зрелых ооцист; 7 — за­ ражение человека при проглатывании зрелых ооцист; 8 — заражение человека

при поедании зараженного мяса; 9 — трансплацентарное заражение плода

54

а

б

в

Рис. 4.3. Эндодиогения:

a — материнская клетка; б — деление ядра и формирование дополнительной мембраны; в — формирование дочерних клеток внутри материнской

дизоит (цистозоит) — медленно размножающаяся внутриклеточ­ ная форма и ооциста.

Человек заражается токсоплазмозом тремя основными путями. 1. При попадании в организм инвазионных ооцист, обычно с

загрязненной ими пищей или водой.

2.При употреблении в пищу недостаточно термически обрабо­ танного или сырого мяса животных или птиц, зараженных ток­ соплазмозом и содержащих главным образом брадизоиты.

3.Трансплацентарно происходит заражение плода, если мать первый раз заражается токсоплазмозом во время беременности.

Ворганизме человека (промежуточного хозяина) спорозоиты, выходящие из ооцист, или брадизоиты и тахизоиты проникают в клетки кишечного эпителия. Там они делятся путем эндодиогении — образования двух дочерних клеток внутри материнской (рис. 4.3). Этот способ размножения характерен только для споро­ виков. Эндодиогения приводит к образованию тахизоитов, кото­ рые разрушают клетки кишечного эпителия, проникают в кровь

ипоражают главным образом клетки лимфатических узлов, пече­ ни и легких. В этих клетках тахизоиты продолжают быстро размно­ жаться, образуя внутриклеточные скопления из 10 тахизоитов и более, окруженных внутриклеточной (паразитофорной) вакуолью. Такие образования ранее назывались тонкостенными цистами. Разрыв пораженных клеток приводит к освобождению тахизои­ тов, они внедряются в соседние клетки или гематогенно разно­ сятся по организму, поражая клетки других органов. В этот период организм человека формирует иммунный ответ на заражение токсоплазмой.

Факторы иммунитета постепенно ограничивают размножение и циркуляцию тахизоитов в организме. Они исчезают из крови и превращаются в медленно размножающиеся брадизоиты, скон­ центрированные в основном в клетках головного мозга и мышеч-

55

ных клетках. Брадизоиты делятся продольным делением. Они об­ разуют огромные внутриклеточные скопления, псевдоцисты, или тканевые цисты, содержащие до 10 000 паразитов. Псевдоцисты окружены особой плотной оболочкой; брадизоиты могут суще­ ствовать в них в течение десятилетий. Иногда эти псевдоцисты разрушаются, что приводит к проникновению брадизоитов в дру­ гие, здоровые клетки или к тому, что при иммунодефицитных состояниях токсоплазмы вновь превращаются в тахизоиты и на­ чинают циркулировать по организму.

Окончательные хозяева, кошки, заражаются при проглатыва­ нии ооцист из внешней среды или при поедании мяса промежу­ точных хозяев, содержащих тахизоиты и брадизоиты. В организме кошки процесс развития токсоплазм в целом сходен с тем, что наблюдается в промежуточных хозяевах, и поражение внутренних органов происходит тем же путем. Отличие состоит в том, что в клетках кишечника кошки токсоплазма начинает размножаться шизогонией, т.е. множественным одновременным делением. Этот процесс сходен с шизогонией малярийных плазмодиев. Образую­ щиеся в результате шизогонии меронты превращаются в тахизои­ ты, процесс размножения и распространения которых по орга­ низму кошки сходен с процессами, происходящими в организ­ ме промежуточного хозяина. Часть мерозоитов в клетках кишеч­ ника кошки превращается в половые клетки, гамонты, которые выходят в просвет кишечника и превращаются в мужские и жен­ ские гаметы. При слиянии микро- и макрогамет образуется не­ зрелая ооциста, которая выходит во внешнюю среду с фекалия­ ми (рис. 15, д, е, цв. вклейка).

Процесс формирования зрелой ооцисты, спорогония, проис­ ходит во внешней среде. В ооцисте формируются две спороцисты,

вкаждой из которых образуется по четыре спорозоита (см. рис. 4.2).

Взависимости от температуры и влажности процесс спорогонии продолжается от 2 сут до 3 недель. Зрелые спороцисты очень ус­ тойчивы к воздействию факторов внешней среды и сохраняют жизнеспособность до 1,5 лет.

Таким образом, жизненный цикл токсоплазмы построен так, что заражение окончательного хозяина возможно как от проме­ жуточного (тахизоитами и брадизоитами), так и от другого окон­ чательного хозяина (при проглатывании спороцист). При этом промежуточный хозяин может заражаться токсоплазмозом при поедании тканей, содержащих тахизоиты или брадизоиты, друго­ го промежуточного хозяина или же от окончательного хозяина при проглатывании спороцист.

При трансплацентарном заражении в период циркуляции по организму тахизоиты могут проходить через плацентарный барьер и поражать плод. Если же во время беременности женщины, зара­ женной токсоплазмозом ранее, вновь возникает циркуляция та-

56

хизоитов по организму, сформировавшиеся ранее иммунные фак­ торы препятствуют проникновению токсоплазм через плацентар­ ный барьер, и заражение плода не происходит.

Также можно заразиться токсоплазмозом при переливании кро­ ви, трансплантации органов, работе медицинского персонала с заразным материалом через поврежденную кожу.

Клинические проявления. Симптомы вызываемого токсоплазмами заболевания, токсоплазмоза, очень разнообразны и зависят от состояния иммунной системы человека. По способу заражения выделяют врожденный и приобретенный токсоплазмоз. Первое заражение токсоплазмозом здорового человека редко вызывает острые симптомы и обычно проявляется незначительным повы­ шением температуры, увеличением лимфатических узлов, общим недомоганием. Такое состояние обычно расценивается как вирус­ ная инфекция. В редких случаях заражение проявляется заметным повышением температуры, мышечными, суставными, головны­ ми болями, кишечным расстройством. Иногда развивается хориоретинит. У иммунокомпетентных лиц острая стадия первичного заражения обычно переходит в скрытую (латентную) форму хро­ нического токсоплазмоза, которая протекает бессимптомно и может продолжаться до конца жизни. При нарушении нормаль­ ной работы иммунной системы иногда хронический латентный токсоплазмоз переходит в активную, манифестную, форму. Ма­ нифестный токсоплазмоз может проявляться увеличением лим­ фатических узлов, печени и селезенки, поражением сердечно-со­ судистой системы, появлением сыпи, нарушениями функций ве­ гетативной нервной системы, поражениями глаз.

Врожденный токсоплазмоз приводит к самопроизвольному прерыванию беременности или рождению ребенка с наруше­ ниями внутриутробного развития. Чаще всего врожденный ток­ соплазмоз вызывает врожденные патологии ЦНС . Эти пораже­ ния могут проявиться сразу после рождения ребенка или впо­ следствии.

Улюдей с нарушениями работы иммунной системы, особенно

убольных СПИДом, токсоплазмоз может протекать в тяжелой форме, вплоть до септической, и заканчиваться летально.

Диагностика. Современная диагностика токсоплазмоза у имму­ нокомпетентных лиц основана на выявлении иммуноглобулинов классов М и G методом ИФА. При подозрении на переход хрони­ ческого латентного токсоплазмоза в манифестную форму прово­ дится внутрикожная аллергическая проба с токсоплазмином. При нведении токсоплазмина внутрикожно появление гиперемии бо­ лее 10 мм в течение 48 ч свидетельствует об активном токсоплазмозе. У людей с хроническим латентным токсоплазмозом (какоными является большинство зараженных токсоплазмой) эта про­ ба отрицательна.

57

Микроскопическое выявление токсоплазм применяется при диагностике врожденного токсоплазмоза и у больных СПИДом. Для исследования готовят мазки и отпечатки из пунктата или биопсированных частиц лимфатических узлов, миндалин, из центрифугата спинномозговой жидкости и крови, мазки и гистоло­ гические срезы из кусочков органов трупов (головного мозга, пе­ чени, селезенки). При подозрении на врожденный токсоплазмоз исследуются плацента, околоплодные оболочки, центифугат око­ лоплодной жидкости. Препараты окрашивают по Романовскому— Гимзе (рис. 15, а—г, цв. вклейка). Препараты следует тщательно просматривать на иммерсионном увеличении, так как токсоплазм в исследуемом материале бывает мало и их можно спутать с дру­ гими простейшими или грибами.

Тахизоиты токсоплазмы имеют полулунную форму с закруг­ ленным задним концом. Их размер 4 — 7x2 — 4 мкм. На окрашен­ ных препаратах цитоплазма голубовато-серого цвета, центрально расположенные крупные ядра красно-фиолетовые. Брадизоиты име­ ют удлиненную форму, их ядра смещены к заднему концу; разме­ ры такие же, как у тахизоитов. Брадизоиты находятся внутри кле­ ток, образуя вокруг себя плотную оболочку. Размеры таких псев­ доцист 100 мкм и более. В крупных псевдоцистах цитоплазма брадизоитов окрашивается слабо или не прокрашивается. Обнаруже­ ние в препаратах токсоплазм, расположенных внутри макрофагов или внеклеточно, имеет бесспорное диагностическое значение.

Применяют также метод биологических проб. Для этого чаще всего используют лабораторных белых мышей, у которых спон­ танный токсоплазмоз встречается редко. Из стерильно взятого у больного материала готовится взвесь на стерильном физиологи­ ческом растворе и вводится мышам в дозе 1 мл внутрибрюшинно. К трупному материалу добавляют антибиотики. Кровь у больных с подозрением на токсоплазмоз берут в количестве 3 — 4 мл. После оседания эритроцитов плазму отсасывают и центрифугируют при 3 000 об./мин в течение 10 мин. Мышам вводят по 0,5 мл образо­ вавшегося осадка. Спинномозговую жидкость обрабатывают так же, как и кровь.

На 3 —4-е сутки после заражения мыши перитонеальный экс­ судат отсасывают шприцем в стерильную пробирку. Если его взять не удается, то в брюшную полость вводят 0,5 стерильного физио­ логического раствора, а затем отсасывают его обратно и перено­ сят в пробирку. На окрашенных по Романовскому—Гимзе препа­ ратах, приготовленных из экссудата, а также из тканей селезен­ ки, печени, легких и других органов мышей, внутри и снаружи клеток обнаруживаются отдельные токсоплазмы и их скопления.

Профилактика. Профилактика заражения состоит в соблюде­ нии обычных мер гигиены для предотвращения загрязнения пищи ооцистами, которые могут содержаться в уличной грязи или зем-

ле. Также следует тщательно термически обрабатывать мясо для уничтожения тахизоидов и брадизоидов. Следует помнить, что следы сырого мяса, содержащие живые токсоплазмы, могут оста­ ваться на разделочной доске, ноже или кухонной тряпке, с кото­ рых паразиты попадают в пищу, не подвергающуюся термиче­ ской обработке. Особенно осторожными следует быть беремен­ ным женщинам с отрицательным анализом на токсоплазмоз.

Криптоспоридия

Криптоспоридии (Cryptosporidium parvum, syn. С. muris) яв­ ляются широко распространенными паразитами человека и мно­ гих домашних животных. Они относятся к условно-патогенным организмам и обычно вызывают заболевание, криптоспоридиоз, у детей младшего возраста и больных СПИДом. Однако иногда наблюдаются массовые вспышки криптоспоридиоза, вызываемые криптоспоридиями с высокой патогенностью.

Заражение происходит фекально-оральным путем, т.е. при за­ грязнении фекалиями, содержащими ооцисты криптоспоридии, пищи или воды. Важным фактором заражения человека являются грязные руки.

Биология и жизненный цикл. Весь цикл развития завершается с участием одного хозяина. Заражение человека происходит при проглатывании ооцисты (рис. 4.4, а). В пищеварительном тракте из ооцисты выходят спорозоиты, которые дают начало развитию трофозоитов. Криптоспоридии поражают клетки кишечника. В них путем шизогонии формируются мерозоиты, поражающие другие клетки кишечника. Затем мерозоиты переходят к половому раз­ множению — гаметогонии. В результате слияния микро- и макро­ гамет образуется зигота. Она окружается оболочкой, и таким об-

Рис. 4.4. Строение ооцист:

а — ооциста криптоспоридии; б — ооциста изоспоры; в — спороциста саркоцистиса; г — циста пневмоцистиса

58

59

разом формируется ооциста. Процесс образования толстостенных ооцист и спорозоитов (споруляция) происходит внутри организ­ ма хозяина. Зигота делится дважды, и внутри каждой ооцисты образуется четыре спорозоита. Толстостенные ооцисты выводятся наружу с фекалиями и служат для заражения других хозяев. Часть зигот дает начало тонкостенным ооцистам, которые освобождают спорозоиты непосредственно в кишечнике того же хозяина. Так количество паразитов в кишечнике увеличивается (аутосуперинвазия).

Клинические проявления. При криптоспоридиозе нарушается выработка пищеварительных ферментов секреторными клетками кишечника. Нарушение пищеварения сопровождается водянистой диареей, которая может привести к обезвоживанию организма и потере массы тела. Инкубационный период длится 3 — 5 сут; забо­ левание обычно начинается остро. Температура поднимается до 38 °С и более. Диарея сопровождается схваткообразными болями в животе. Стул учащен до 10 раз и более в сутки, слизь и кровь в стуле отсутствуют. У иммунокомпетентных лиц заболевание обыч­ но длится 5 — 7 сут и заканчивается самопроизвольным выздоров­ лением.

У людей с иммунодефицитом, например при лечении онколо­ гических больных химиотерапевтическими препаратами или лу­ чевой терапией, больных СПИДом, криптоспоридиоз протекает как тяжелое хроническое заболевание с длительной диареей и может привести к летальному исходу. У таких больных криптоспоридии поражают не только весь пищеварительный тракт, но и селезенку, пазухи носа, легкие. Поражение легких приводит к криптоспоридиозной пневмонии.

Диагностика. Ооцисты кишечных споровиков не окрашиваются раствором Люголя. Диагноз ставится при обнаружении ооцист криптоспоридий в мазках фекалий и бронхоальвеолярном лаваже, окрашенных по методу Циля—Нильсена или азур-эозином по Романовскому—Гимзе. Используются также окрашивания, при­ меняемые для выявления микобактерий. Рекомендуется исполь­ зовать методы обогащения. Ооцисты криптоспоридий овальные, с толстой двуслойной оболочкой (рис. 16, а —в, цв. вклейка). Их диаметр 2,5 — 7,0 мкм. Внутри находятся четыре спорозоита (см. рис. 4.4, а). Часто в стуле выявляют ооцисты другого кишечного паразита, относящегося к споровикам, изоспоры (рис. 16, г—з, цв. вклейка). Ооцисты изоспоры по внутреннему строению похожи на ооцисты токсоплазмы, формирующиеся в кишечнике кошки, но отличаются от них формой (рис. 4.4, б). Ооцисты этого парази­ та часто присутствуют в стуле бессимптомных носителей.

Профилактика. Как и для большинства кишечных инфекций, большое значение имеют личная гигиена и чистота при приготов­ лении пиши. Ооцисты криптоспоридий устойчивы к хлорирова-

60

нию, однако обезвреживаются ультрафиолетовым излучением или озонированием.

Саркоциста

Саркоцисты (род Sarcocystis) распространены в Европе, Азии

иАфрике. Возможно, они встречаются повсеместно, но выявле­ ние случаев саркоцистоза затруднено сложностями в диагностике этой инвазии.

Учеловека саркоцистоз протекает в двух формах — кишечной

имышечной. При кишечной форме заболевание вызывают

Sarcocystis suihominis и Sarcocystis hominis. Видовая принадлеж­ ность саркоцист, поражающих мышцы, окончательно не установ­ лена.

Биология и жизненный цикл. Саркоцисты — внутриклеточные паразиты. Заражение человека кишечным саркоцистозом проис­ ходит при поедании недостаточно термически обработанного мяса животных, пораженных саркоцистами. В нем содержатся вегета­ тивные формы паразита — мерозоиты. В тонком кишечнике про­ исходят их размножение и формирование микро- и макрогамет, а затем и ооцист. Для этих видов саркоцист человек является окон­ чательным хозяином.

Ооцисты саркоцистисов сходны с ооцистами токсоплазмы: они также содержат две спороцисты, каждая из которых содержит по четыре спорозоита. Оболочка ооцист саркоцист тонкая и нежная, поэтому большая их часть разрушается еще в кишечнике. Таким образом, в фекалиях содержатся как ооцисты, так и свободные спороцисты (рис. 4.4, в; рис. 17, б, в, цв. вклейка). Во внешней среде оболочки ооцист разрушаются. Для промежуточных хозяев инвазионны спороцисты.

Ооцисты выводятся наружу с фекалиями человека и заражают промежуточных хозяев, в основном домашних животных, у кото­ рых саркоцисты поражают клетки скелетной мускулатуры, а так­ же некоторые другие ткани. У промежуточных хозяев этих видов саркоцист развивается мышечная форма саркоцистоза.

Для других видов саркоцист человек является промежуточным хозяином. В этом случае у него развивается мышечная форма сар­ коцистоза. После проглатывания ооцисты вышедшие из нее спо­ розоиты проникают через слизистую оболочку кишечника в кровь, превращаются в вегетативные формы, мерозоиты, и в результате гематогенного переноса поражают мышечные клетки. Мерозоиты размножаются путем шизогонии. В мышечных клетках образуются скопления мерозоитов, окруженные оболочкой (см. рис. 17, а, г, д, цв. вклейка). Чаще всего поражаются мышцы диафрагмы, языка, пищевода, жевательные, межреберные мышцы, а также сердце.

61