государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава)

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ.

ПАСПОРТ УЧАСТКА

методические указания для студентов 5 курса по дисциплине

«Поликлиническая терапия»

Тюмень, 2014

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ на тему «Правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Паспорт участка.»

Учебно-методические указания предназначены для студентов 5,6 курса лечебного факультета.

Подготовлены сотрудниками кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины: профессором, д.м.н. Т.В. Болотновой, доцентом к.м.н. К.А. Семеновой.

Учебно-методические указания утверждены:

на заседании кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины, протокол № 11 от 27 мая 2014 года;

на заседании цикловой методической комиссии по специальности «Общая врачебная практика», протокол № 9 от 29 мая 2014 года;

на заседании Центрального координационного методического совета Тюменской государственной медицинской академии, протокол № 7 от 26 июня 2014 года.

НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: “ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ. ПАСПОРТ УЧАСТКА”

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.

ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

В понятие «качество» оказания медицинской помощи входит и качество оформления медицинской документации

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской полмощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов.

Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить основные правила ведения и заполнения медицинской документации (амбулаторной карты и т.д.). Ознакомиться с приказом МЗ РФ 255 от 22.11.2004. Познакомиться с правилами ведения и заполнения паспорта терапевтического участка .

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (Взрослая поликлиника ОКБ № 2, Городские поликлиники №№ 3, 8,13, 17 г. Тюмени).

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Таблицы

• Показатели работы участкового врача (Т-1)

• Правила оформления амбулаторной карты (Т-10)

• Должностные обязанности участкового врача (Т-3)

• Основные показатели для оценки деятельности городской поликлиники (Т-7)

2. Паспорт терапевтического участка.

3. Нормативные приказы и документы, регламентирующие работу амбулаторно-поликлинических лечебных учреждений

4. Ситуационные задачи

5. Тесты

СТРУКТУРА СОДЕРЖАНИЯ ТЕМЫ

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ Продолжительность занятия - 195 минут

№	Наименование учебных элементов	Время (мин.)	Дидактические процессы обеспечения
1.	Опрос	15	1.Контрольный опрос
2.	Основные принципы оформления медицинской документации.	20	2. Правила заполнения формы-025у-04.
3.	Основные законодательные и нормативные документы.	30	3. Изучение приказа №255 от 22.11.2004
4.	Ведение документации участковых врачей-терапевтов.	45	4. Самостоятельная работа на приеме в поликлинике по заполнению амбулаторных карт.
5.	Знакомство с паспортом участка.	20	5. Работа с медицинской документацией (формой 030-ПУ, 025 у)
6.	Подведение итогов занятия	10	6. Заключение преподавателя
7.	Овладение навыками самостоятельного заполнения амбулаторных карт.	15	7. Упражнение в написании рецептов, работа с медицинской документацией (форма 025У-04)
8	Решение задач	15	8. Решение типовых задач
9	Тестовый контроль	10	9. Решение тестовых заданий

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ЗНАНИЙ:

а) СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической службы.

2. Задачи участкового врача-терапевта.

3. Должностные обязанности участкового врача.

4. Определение понятия “паспорт участка”.

5. Принципы формирования паспорта участка.

6. Нормативные документы, регламентирующие работу участкового врача-терапевта.

1. Основную врачебную документацию (амбулаторная карта пациента , карта учета диспансерного больного).

б) СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. В амбулаторно-поликлинических условиях использовать пропедевтические навыки, назначить план обследования пациента (лабораторные исследования, клинико-диагностические, консультации узких специалистов).

2. Правильно оформить документацию (формы 025\у, 025/2у, 030/у).

3. Правильно определить группу здоровья конкретного пациента, организовать диспансерное наблюдение.

4. Назначить адекватное лечение в условиях поликлиники, выписать рецепты на лекарственные препараты.

5. Провести санитарно-просветительную беседу.

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:

1. Сбор жалоб методами активного опроса, сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни.

2. Объективный осмотр пациента.

3. Формулировка предварительного диагноза.

4. Назначение плана обследования.

5. Знание скрининговых программ обследования пациентов.

6. Знание объема необходимых документов, необходимых в амбулаторной практике участкового врача-терапевта.

ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

Из курса Организации Здравоохранения :

1. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению в России.

2. Структура поликлиники.

3. Показатели здоровья населения и методы их расчета.

4. Основные показатели деятельности поликлиники.

5. Функции участкового терапевта.

6. Нормативы по нагрузке врача на приеме и на дому.

7. Методика диспансеризации населения..

8. Основные принципы и задачи диспансеризации.

9. Вопросы “страховой” медицины.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

• Принципы организации амбулаторно-поликлинической службы.

• Документооборот участкового врача-терапевта.

• Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.

• Приказ №255 от 22.11.2004.

• Правила ведения и заполнения паспорта участка.

• Основные принципы и задачи диспансеризации.

• Принципы формирования групп диспансерного наблюдения.

• Группы диспансерного наблюдения.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ

«Правила заполнения медицинской документации на амбулаторном этапе. Паспорт участка»:

1. Паспорт участка оформляется:

а) однократно

б)ежегодно

в)ежеквартально

г)постоянно обновляется

2. Пациенты, относящиеся к каким группам здоровья, должны проходить скрининговые обследования:

А) I

Б) II

В) III,

Г) всех групп

3. План диспансерного наблюдения на год составляет:

А) участковая медицинская сестра

Б) заведующий отделением

В) узкий специалист

Г) участковый врач-терапевт

4. Диспансеризация взрослого населения проводится:

а) ежегодно

б) по желанию пациента

в) 1 раз в три года

г) по рекомендации врача

д) во всех перечисленных случаях

5. Нормативная численность населения на терапевтическом участке:

А) 1500 чел

Б) 800 чел

В) 1800 чел

Г) 2200 чел

6. Ответственное лицо, отвечающее за формирование паспорта участка, является:

А) участковая медицинская сестра

Б) заведующий отделением

В) узкий специалист

Г) участковый врач

7. Ответственным лицом за ведение титульного листа амбулаторных карт является:

А) участковая медицинская сестра

Б) участковый врач

В) медицинский регистратор

Г) узкий специалист

8. Амбулаторная карта больная имеет следующую статистическую форму:

а) 025у-04

б) 070у

в) 072 у

г) 030/у-04

9. В состав врачебного консилиума должны входить:

а) лечащий врач и заведующий отделением

б) лечащий врач, заведующий отделение, председатель ВК, узкий специалист

в) главный врач, заместитель главного врача по лечебной части, председатель врачебной комиссии

г) главный врач и лечащий врач

10. Кто является ответственным лицом, отвечающим за своевременную госпитализацию пациента:

а) лечащий врач

б) заведующий отделением

в) главный врач

г) начмед

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «Правила заполнения медицинской документации на амбулаторном этапе. Паспорт участка»:

Исходя из предложенной модели пациента выполните задания:

1. Оцените суммарный сердечно-сосудистый риск

2. Определите группу здоровья

3. Сформулируйте предварительный диагноз

4. Выделите факторы риска

5. Определите тактику диспансерного наблюдения, в случае необходимости определите объем второго этапа диспансеризации

6. Заполните форму 131-у.

Задача 1.

Пациент 48 лет. В анамнезе хронические заболевания отсутствуют.

Анкетирование – жалоб нет. Курит, нерациональное питание, низкая физическая активность.

Объективно - АД 162/94 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты)

Обследование. ОХС 5,2 ммоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, индекс массы тела 32,0 кг/м2. ЭКГ без изменений.