5.2. Исследование органов дыхания

НОС: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения.

ГОРТАНЬ: охриплость голоса, болезненность.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

ОСМОТР

Форма грудной клетки

• Нормальная (рис. 2): нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Патологические изменения: бочкообразная, рахитическая, воронкообразная и др. (рис. 3). При осмотре обращается внимание на:

• соотношение правой и левой половины, симметричность;

• соотношение переднезаднего и бокового размеров;

• соотношение грудного и брюшного отделов;

• расположение ключиц;

• над и подключичные ямки, симметричность, западение, выпячивание; выраженность угла соединения тела с рукояткой грудины (угол Людовика); надчревный угол (эпигастральный),

• направление ребер (косое, горизонтальное);

• характер межреберных промежутков (ширина – узкие (менее 1 см), широкие (более 1 см));

• положение лопаток (симметричность, прилегание к грудной клетке);

• изменения позвоночника.

Движение грудной клетки

• равномерное или имеется отставание той или другой половины;

• участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Характер дыхания

• тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный), смешанный (реберно-диафрагмальный);

• число дыханий в минуту;

• глубина дыхания: обычное, поверхностное, глубокое;

• ритм дыхания: ритмичное, аритмичное (дыхание Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко);

• объем движений грудной клетки при форсированном дыхании в см, затрудненность дыхания на вдохе и выдохе.

Правила осмотра грудной клетки. Положение больного лучше вертикальное (кроме тяжелобольных). Подсчет частоты дыхания производится по движениям грудной или брюшной стенки, причем это делается незаметно для больного, как будто подсчитывается пульс. Определение глубины дыхания производится визуально по амплитуде дыхательных движений грудной или брюшной стенки. При определении ритмичности дыхания обращают внимание на изменение глубины дыхания, продолжительности вдоха и выдоха, продолжительности дыхательных пауз. Для определения участия грудной клетки в акте дыхания больному предлагается глубоко подышать. При этом грудная клетка осматривается спереди и сзади, особо обращается внимание на движения углов лопаток.

а

б

в

Рис. 2 . Нормальные формы грудной клетки:

а - нормостеническая = 900

б - гиперстеническая > 900

в - астеническая < 900

а

б

Рис. 3. Патологические формы грудной клетки:

а – эмфизематозная; б – воронкообразная

а	б	в

Рис. 4. Изменения позвоночника:

а– сколиоз; б – кифосколиоз; в – кифоз

	Чейн-Стокса		Грокко
	Биота		Куссмауля

Рис. 5. Графическое изображение нарушений ритма дыхания

ОБРАЗЕЦ записи для здорового мужчины

Носовое дыхание свободное. Голос сохранен, обычный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостеническая, в акте дыхания равномерно участвуют обе ее половины. Тип дыхания брюшной, 16 дыханий в одну минуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация грудной клетки предполагает определение

• резистентности,

• болезненности,

• голосового дрожания,

• пальпаторного восприятия шума трения плевры, подкожной крепитации (подкожной эмфиземы).

Правила пальпации грудной клетки. Для определения резистентности грудной клетки производится сдавление ее руками спереди назад и с боков (рис. 6).

а б

Рис. 6. Определение резистентности грудной клетки:

а – сдавление с боков;

б – сдавление спереди назад

Различают обычную резистентность грудной клетки и повышенную. В последнем случае грудная клетка называется ригидной. Для выявления мест болезненности производят тщательную пальпацию по всей поверхности грудной клетки и по межреберным промежуткам (рис. 7).

Рис. 7. Определение болезненности пальпацией по межреберным промежуткам по всей грудной клетке

Для определения голосового дрожания ладони обеих рук исследователя прикладывают на симметричные участки грудной клетки пациента, а пациента просят громко произносить слова, содержащие звук «р» . При этом последовательно проводят пальпацию в начале передней поверхности грудной клетки сверху вниз, затем переходят на боковые и заднюю поверхности сверху вниз за исключением области лопаток и сердца (рис. 8).

Рис. 8. Определение голосового дрожания пальпацией передней поверхности грудной клетки (слева) и задней (справа)

Влияние на результаты исследования неодинаковой чувствительности рук исключают путем перекрестного расположения рук. В норме голосовое дрожание над симметричными участками проводится равномерно. В патологии оно может усиливаться или ослабляться. Обязательно необходимо указать область измененного голосового дрожания.

ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека

При пальпации грудная клетка обычной резистентности, безболезненная. Голосовое дрожание равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки. Шум трения плевры, подкожная крепитация при пальпации не определяются.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

• проводится по следующему плану:

• сравнительная перкуссия;

• топографическая перкуссия легких справа и слева: высота стояния верхушек спереди и сзади, определение нижних границ легких по срединно-ключичной, переднеподмышечной, среднеподмышечной, заднеподмышечной, подлопаточной, паравертебральной линиям;

• определение подвижности нижних легочных краев по срединно-ключичной, средне-подмышечной, подлопаточной линиям.

Техника нанесения перкуторного удара (рис. 9, 10, 11, 12).

Рис. 9. Нанесение перкуторного удара движением кисти
	а б а б
		Рис. 10. Положение пальца-плессиметра: а- правильное; б- неправильное	Рис. 11. Направление главного удара: а- правильное; б- неправильное

правильное

неправильное

Рис. 12. Положение кисти руки врача на теле больного

При сравнительной перкуссии (рис. 13) легких используются удары средней силы пальцем по пальцу. В норме над поверхностью легких различают ЯСНЫЙ ЛЕГОЧНЫЙ звук. Наблюдается физиологическая асимметрия этого звука, которая учитывается при перкуссии, но при написании истории болезни не указывается. При патологии над легкими может встретиться ПРИТУПЛЕННЫЙ (укороченный) перкуторный звук при уплотнении легочной ткани за счет воспалительного процесса, ателектаза, сморщивания легких, иногда такой звук носит ПРИТУПЛЕННО-ТИМПАНИЧЕСКИЙ характер. БЕДРЕННЫЙ (тупой) перкуторный звук определяется при наличии жидкости в плевральной полости. ТИМПАНИЧЕСКИЙ характер перкуторного звука над легкими следует связывать с наличием газа в плев­ральной полости; локально- с наличием полости в легком, сообщающейся с бронхом. КОРОБОЧНЫЙ перкуторный звук наблюдается при эмфиземе (повышенной воздушности легких).

VI ребро

Рис. 13. Локализация участков сравнительной перкуссии

Наблюдаемые в патологии притупленный, бедренный, тимпанический звуки над поверхностью легких носят ограниченный характер, потому необходимо указать топографическую область, где они были обнаружены. На грудной клетке различают спереди надключичную, подключичную области; сзади надлопаточную, межлопаточную, подлопаточную области; в боковых отделах аксиллярную область. Грудная клетка имеет правую и левую половины. Коробочный перкуторный звук, как правило, наблюдается над обеими половинами грудной клетки, может иметь асимметрию, как и ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия (рис. 14, рис. 15).

а	б

Рис. 14. Перкуссия верхушек легких:

а - от среднеключичной линии; б - от гребня лопатки по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка

В норме границы верхушек легких спереди на 3-4 см выше ключиц, сзади на 3-4 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка.

ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью определяется ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии положение верхних границ легких справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади на уровне 7 шейного позвонка и на 3 см латеральнее.

Рис. 15. Нижние границы легких

Таблица 1