Sbornik-2014

количество пациентов с установленным диагнозом экземы составило 328 человек, а в 2012 – 491 человек.

На первом месте по клиническим формам находится истинная экзема. Всего, за 11 лет, было 1232 обращения с данным диагнозом. Причем 673 случая были зафиксированы у женщин, а 559 у мужчин. На последнем месте располагалась монетовидная экзема. Всего, за 11 лет данный диагноз был выставлен 87 пациента. Причем из них 48 составляли мужчины и 39 – женщины.

Одним из факторов провоцирующих обострение и торпидное течение экзематозного процесса является нервно-стрессорный триггер. При поступлении у всех пациентов определялись состояния депрессии и ситуативной тревожности. Тревожнодепрессивное расстройство характеризовалось соотношением тревожной и депрессивной симптоматики невротического уровня. Генетически оно было связано с периодом адаптации к стрессовому жизненному событию, которым послужило экзематозное заболевание. Соотношение тревожной и депрессивной симптоматики в клинической картине тревожнодепрессивного расстройства было примерно обратно пропорционально друг другу. Состояние пациентов характеризовалось снижением настроения и фиксацией внимания на тяжести и серьезности заболевания, что угнетало их личность. Больные предъявляли жалобы на выраженную тревогу, чувство подавленности, неуверенности в себе. Также отмечали явное снижение настроения, заторможенность и мысли о собственной неполноценности.

До начала лечения у превалирующего количества пациентов, регистрировались высокие уровни депрессии (28 человек) и ситуативной тревожности (30 человек). Средние показатели вышеуказанных значений были отмечены у 17 и 15 человек соответственно. Низкие показатели депрессивного настроя у 10 человек и тревоги наблюдались у 10 человек

(рис. 1).

301

30

30

	25					28
	20
	15
		18		18	17	15
	10

5

0

низкий	средний	высокий
уровень	уровень	уровень
депрессия		тревожность

Рисунок 1. Уровень тревожно-депрессивных расстройств до проведенной терапии

После курса медикаментозной терапии у превалирующего количества пациентов, отмечались низкие уровни депрессии (31 человек) и ситуативной тревожности (40 человек). Значит, более чем у половины пациентов (16 человек) на фоне лечения происходило адекватное восстановление показателей психического статуса. Наиболее часто это наблюдалось у молодых пациентов, занятых интеллектуальной деятельностью.

Средние показатели вышеуказанных значений были зарегистрированы в 24 случаях. Высокие показатели депрессивного настроя отмечались у 10 пациентов, а тревоги у 5 человек (рис.2).

302

40
35
30		40
25
	31
20
15
10			14
5
			10	10
0
				5
		низкий уровень	средний уровень	высокий уровень

депрессия

тревожность

Рисунок 2. Уровень тревожно-депрессивных расстройств после проведенной терапии

На фоне проводимой терапии происходило разрешение клинических проявлений экзематозного процесса. Соматический статус претерпевал коррекцию, равно как и психоэмоциональная сфера пациентов. Четко фиксировалось изменение соотношений уровней депрессии и ситуативной тревожности наблюдалась нормализация показателей самооценки пациентов и качества жизни.

Так чувство неудовлетворенности пациентов самими собой сократилась на 37%, а уровень качества жизни вырос на 30%. Причем прослеживалась корреляция скорости изменения клинической картины и психического статуса.

Выводы: на самооценку пациента влияние оказывает множество факторов, основными из них являются: возраст, пол, статус заболевания, частота обострений, темперамент. Качество жизни большинства пациентов помимо адекватной лекарственной терапии зависит от материально – бытового состояния, социального статуса, трудоустройства. Суммируя вышеизложенное, можно предположить обратную зависимость уровня разрешения клинических признаков и, соответственно, прогноза заболевания от выраженности клинических проявлений. И, напротив прямую зависимость уровня разрешения клинических признаков от нейрогенных характеристик пациента. А так же особенности самого характера: «экстраверты» и «интраверты» - в

303

большинстве своѐм спокойны, уравновешены, рассудительны, осмотрительны, миролюбивы, контролируют свои поступки, действия их всегда продуманы, рациональны. А соответственно и настрой на благоприятный исход болезни, тоже положительный. А «нейротики» отличаются нестабильностью, неуравновешенностью нервно-психических процессов, эмоциональной неустойчивостью, лабильностью вегетативной нервной системы, легко возбудимы. Для них характерны изменчивость настроения, сенситивность, а также тревожность, мнительность, медлительность, склонность к пессимизму, нерешительность, соответственно и настрой на благоприятный исход у них отсутствует.

304

ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ СОЧЕТАННОЙ ТРИХОМОНАДНО-ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Харахордина Ю.Е., Есипова Е.А., Шварц Н.Е.

Курский государственный медицинский университет Кафедра дерматовенерологии

В настоящее время инфекции, передающиеся половым путѐм (ИППП) представляют собой серьѐзную проблему для специалистов. По степени распространѐнности, характеру и тяжести патологических изменений они занимают одно из первых мест в общей структуре всех заболеваний урогенитального тракта у женщин. В первую очередь к ним относятся - мочеполовой трихомониаз и урогенитальный хламидиоз. Ежегодно данной микст-инфекцией поражается 100 млн. человек, ею страдает 16% беременных россиянок, на еѐ долю приходится 30% женщин с урогенитальной негонококковой инфекцией .

Урогенитальная трихомонадно-хламидийная инфекция, как и в целом ИППП, является изначально «проблемой женского здравоохранения», так как еѐ проявления и последствия являются гораздо более разрушительными для репродуктивного здоровья женщин, нежели мужчин.

Патология манифестирует развитием уретритов, цервицитов, последствиями которых становятся воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), непроходимость фаллопиевых труб и трубное бесплодие, внематочная беременность, послеродовый или послеабортный эндометрит, реактивные артриты. По статистике, 60-80% сальпингитов обусловлено восходящей урогенитальной инфекцией трихомонаднохламидийной этиологии; примерно у 25% женщин с трихомонаднохламидийной инфекцией велика вероятность развития ВЗОМТ, у 6% - хронических болей в тазу, у 3% - бесплодия, у 4% - неблагоприятного исхода беременности.

Широкая распространѐнность урогенитальных инфекций, частое бессимптомное течение, большая частота осложнений, позволяет рассматривать урогенитальные инфекции, как одну из важнейших и актуальных проблем медицины.

В основе данной микст-инфекции лежит воспалительный процесс, выраженность которого зависит от состояния местного и общего специфического и неспецифического иммунитета. На фоне трихомонаднохламидийной инфекции у пациенток нередко развивается вторичный иммунодефицит.

Местная противоинфекционная резистентность женского репродуктивного тракта обеспечивается сложным комплексом защитных механизмов, включающих анатомо-физиологические особенности слизистых оболочек, секреторный барьер слизистых оболочек, фагоцитирующие клетки, гуморальные микробицидные факторы,

305

нормальную микрофлору. Факторы местного иммунитета влагалища и шейки матки представляют собой первую линию противоинфекционной защиты, предупреждающей или ограничивающей размножение микроорганизмов.

Трихомонадно-хламидийная инфекция имеет большое медицинское и социально-экономическое значение в связи с высокой инфицированностью людей, клиническим полиморфизмом, нередко хроническим течением с рецидивами, поражением различных органов и систем. Данным венерическим заболеванием страдают люди активного в половом отношении возраста - от 20 до 59 лет, редко дети. В эпидемическом процессе имеют значение малосимптомные, вялые формы болезни, а также трихомонадоносительство. При этом признаки воспаления отсутствуют, а возбудитель выявляется при рецидивах воспалительных заболеваний у одного из половых партнеров. Иммунный ответ на инфицирование Trichomonas vaginalis у трихомонадоносителей развивается недостаточно вследствие антигенного родства трихомонад с некоторыми тканями человека.

Трихомонадоносительство способствует эпидемиологическому распространению возбудителя среди половых партнѐров. Большое значение в клинике и эпидемиологии урогенитальных заболеваний и, особенно, мочеполового трихомониаза придаѐтся формированию микробиоценозов половых путей. Вместе с тем, вопросы о частоте выявления различных микроорганизмов в ассоциации с T. vaginalis и механизмах их патогенного влияния в литературе освещены недостаточно. Считают, что сочетание возбудителей урогенитальных инфекций (УГИ) имеет неслучайный характер и определяется комплексом причин экзогенной и эндогенной природы, имеет значение среда организма хозяина. Основными патогенами, вызывающими УГИ, являются T. vaginalis и Сhlamydia trachomatis. Трихомонадно-хламидийная инфекция заслуживает особого внимания, т.к. трихомонады имеют свойство поглощать хламидии, и содержать их в себе длительное время в жизнеспособном состоянии, защищать от иммунных факторов и антибиотиков. Трихомонада также служит для них «транспортным средством», способным переносить возбудителей вглубь эпителия, возможно, и в кровяное и лимфатическое русло.

При трихомонадно-хламидийной инфекции в организме развивается смешанный инфекционный (нестерильный) иммунитет, который поддерживается ограниченное время - в период присутствия возбудителей

ворганизме.

Виммунном ответе на трихомонадно-хламидийную инфекцию условно выделяют следующие этапы. Вначале развивается лейкоцитоз как ранняя стадия защиты организма, затем возникает гиперреакция замедленного типа как проявление клеточного иммунитета, а затем синтезируются гуморальные антитела. Фагоцитировать трихомонады

306

лейкоциты не в состоянии из-за больших размеров простейших. Это доступно только макрофагам. Последние, поглощая трихомонады, расщепляют их белки и дополнительно стимулируют фагоцитоз. Лимфоциты, соприкасаясь с поверхностными белками трихомонад, распознают их как чужеродные антигены. Свидетельством иммунной реакции на внедрение паразита является присутствие значительного количества тучных клеток в мазках из влагалища женщин, которые редко встречаются при других заболеваниях.

Исследования последних лет позволили установить у влагалищных трихомонад уникальную систему обороны от защитных факторов организма хозяина. Установлено, что жгутики препятствуют контакту паразита с клеткой фагоцита, а комплекс ферментов, выделяемых T. vaginalis во внешнюю среду (нейраминидаза, гиалуронидаза, клеточный разъединяющий фактор и другие), может служить как средством агрессии к тканевым структурам хозяина, так и средством защиты от развивающихся по отношению к возбудителю иммунных реакций.

Обнаружены и другие механизмы защиты влагалищной трихомонады от иммунной реакции хозяина. Многочисленные клеточные протеазы, секретируемые микроорганизмами, разрушают иммуноглобулины сыворотки, что позволяет паразиту избегать иммуноглобулинозависимого лизиса. Более того, трихомонады секретируют высоко иммуногенные растворимые антигены, способные нейтрализовать как антитела, так и цитотоксические лимфоциты. Эти факторы направлены главным образом на повышение фагоцитарной активности, поглотительной и переваривающей способности макрофагов. На ранних этапах трихомонадно-хламидийной инфекции основными участниками защитных тканевых реакций являются нейтрофильные гранулоциты. В них уменьшается количество цитоплазматических гранул, т.е. снижается резорбционная функция и, как следствие, уменьшается уровень активированных макрофагов. Пролонгированная альтерация эпителиального покрова слизистой оболочки в результате действия внеклеточных и внутриклеточных патогенов, а затем и аутогенов (продукты распада нейтрофильных гранулоцитов и собственных тканей) приводит к развитию вторичного дефицита sIg А. Этому способствуют глубокие дистрофические изменения клеток покровного эпителия и гландулоцитов желѐз, что обуславливает угнетение синтеза секреторного компонента при относительно несколько повышенном уровне Ig А.

Будучи облигатным внутриклеточным паразитом, хламидии проходят двухфазный жизненный цикл, который включает их размножение внутри клеток, недоступное для циркулирующих антител. В процессе взаимодействия хламидий с дендритными клетками в месте инфекции тканевые макрофаги разрушают элементарные тельца C. trachomatis и играют важную роль в инициировании Т-клеточного иммунитета in vivo. Хламидии поглощаются дендритными клетками

307

неспецифическим образом через макропиноцитоз и макропиносомы, сливаются непосредственно с лизосомами, экспрессирующими молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса. Данное взаимодействие индуцирует созревание дендритных клеток.

Во время фагоцитоза происходит выброс кислородных и гидроксильных радикалов, протеолитических ферментов, метаболитов арахидоновой кислоты и цитокинов, что в конечном итоге ведѐт к рекрутированию иммунных клеток в очаг воспаления. Макрофаги и другие антигенпредставляющие клетки первыми инициируют развитие неспецифической резистентности и специфического иммунитета при трихомонадно-хламидийной инфекции. Макрофаги и нейтрофилы осуществляют неспецифическую защиту, но при превышении определѐнного порога концентрации антигена основным механизмом защиты становится клеточная цитотоксичность. Макрофаг выделяет цитотоксины, которые активируют клеточное звено врождѐнного иммунитета – нейтрофилы, моноциты/макрофаги, NKклетки, а также действуют на Т- и В-лимфоциты, включая специфический иммунный ответ. Активация макрофагов ведѐт к усилению синтеза многих цитокинов

ивключению как клеточного, так и гуморального иммунитета. Мононуклеарно-макрофагальная система работает в тесной связи с системой комплемента, которая является важнейшей гуморальной эффекторной системой организма, участвующей в индукции специфического ответа, клеточной кооперации и основным фактором регуляции уровня иммунных комплексов и их элиминации. Тесная связь комплемента с фагоцитарными клетками проявляется как стимуляцией, так

иподавлением фагоцитарной активности клеток. Защитная реакция организма хозяина на начальной стадии осуществляется при участии полиморфноядерных лейкоцитов, В-лимфоцитов. В сыворотке крови и секреторных жидкостях при трихомонадно-хламидийной инфекции обнаруживают иммуноглобулины классов A, M, G.

Пути дальнейшего распространения инфекции зависят от состояния макрофагального звена и функции других иммунокомпетентных клеток, от способа переключения цитокинового ответа по Th1или Th2-типу, уровня секреции γ-интерферона и цитокинов, от уровня иммуноопосредованной секреции NO и т.д..

При хронизации процесса значительно уменьшается количество Ig А-подуцирующих клеток (включается «вторая линия защиты»). При затяжном и рецидивирующем течении трихомонадно-хламидийного процесса отсутствуют изменения в иммунограмме, что может свидетельствовать о более сложном и многокомпонентном патогенезе заболевания.

Всвете вышеизложенного, урогенитальная трихомонаднохламидийная инфекция относится к заболеваниям, формирующим выраженный «порочный круг». Соответственно в комплексной терапии

308

микст-инфекции следует учитывать не только специфику микроорганизмов, состояние макроорганизма, но и создаваемые в результате их взаимодействия несовершенные реакции незавершенного иммунного ответа.

Целью нашего исследования являлась сравнительная оценка эффективности традиционной антибактериальной терапии с использованием циклоферона и дезоксирибонуклеиата натрия у женщин, страдающих трихомонадно-хламидийной инфекцией.

Все пациентки прошли комплексное клиническое и лабораторное обследование до приема препаратов, и через 3 недели после окончания приема данных препаратов.

Дизайн исследования предполагал участие 90 женщин, страдающих трихомонадно-хламидийной инфекцией в возрасте от 18 до 45 лет: из них 30 пациенток (1 группа) получали стандартную терапию, 30 женщин (2 группа) получали комплексную терапию с циклофероном и 30 другим (3 группа) к стандартной схеме добавили дезоксирибонуклеиат натрия в форме суппозиториев. Данный препарат способен как супрессировать избыточные проявления иммунного воспаления, так и повышать иммунную реакцию при недостаточной еѐ активности Группой контроля явились 10 здоровых женщин того же возраста. Женщины обследовались до и после курса терапии.

Эффективность противовоспалительной терапии обусловлена способностью дезоксирибонуклеиат натрияа уменьшать синтез гиперактивированными макрофагами фактора некроза опухолей, провоспалительных цитокинов и острофазных белков. Это достигается путѐм обратимого (на 6-8 часов) ингибирования синтеза макрофагами РНК, ДНК, цитокинов и одновременным усилением микробоцидной активности гранулоцитов, что предотвращает развитие патологического процесса.

Препарат ингибирует гиперактивность макрофагов в лѐгкой обратимой форме. Он оказывает ингибирующий эффект только во время применения, усиливает фагоцитоз, и повышает неспецифическую резистентность организма к инфекциям, протективно действует на проявление токсемии, усиливает противомикробную защиту. Нормализация функционального состояния макрофагов приводит к восстановлению антигенпредставляющей и регулирующей функции макрофагов, снижению аутоагрессии и восстановлению функции Т- лимфоцитов .

Необходимо отметить, что на момент повторного, после проведенного лечения, обследования у пациенток, использующих дезоксирибонуклеиат натрия, практически отсутствовали жалобы. Также, в случаях констатации объективных проявлений патологического процесса, имело место снижение интенсивности проявлений, более выраженное в группе пациенток, которые получали дезоксирибонуклеиат натрия.

309

Развитие урогенитальной трихомонадно-хламидийной инфекции зависит от состояния иммунного статуса. Ключевыми в защите организма от данной инфекции являются как клеточные и гуморальные факторы системного иммунитета, так и фагоцитарное звено местного иммунитета. Имеющиеся в литературе сведения о достаточно высокой эффективности дезоксирибонуклеиат натрияа при различных видах инфекционной патологии позволяют предположить априори его эффективности при лечении урогенитальной трихомонадно-хламидийной инфекции. Оценивая эффективность комплексной терапии урогенитальной трихомонаднохламидийной инфекции на показатели иммунного ответа можно отметить отсутствие нормализации показателей содержания лимфоцитов всех исследованных фенотипов и иммунорегуляторного индекса: снижение общего количества Т- лимфоцитов (CD 3+), Т- хелперовиндукторов (CD 4+) и повышение цитотоксических (CD8+) и В- лимфоцитов (CD22+).

Проведенные исследования влияния проводимой терапии на состояние клеточного звена иммунитета проказали большую эффективность лечения с использованием иммуномодулятора дезоксирибонуклеиат натрияа (рис. 1).

70				70
60				60
50				50
40			До лечения	40			До лечения
			После
30				30			После лечения
			лечения
20			Контроль	20			Контроль
10
				10
0				0

CD 3+ CD 4+ CD 8+ CD	CD 3+ CD 4+ CD 8+ CD
22+	22+
Комплексная терапия	Комплексная терапия
с циклофероном.	с дезоксирибонуклеиат натрия.

Рис. 1. Состояние клеточного звена иммунитета на фоне проводимой терапии.

Согласно результатам проведенного клинического и лабораторноинструментального обследования пациенток до и после терапии можно говорить об удовлетворительных результатах комплексного лечения в обоих случаях использования иммунопротективных препаратов. Однако, применение циклоферона подразумевает преимущественно системный и, лишь опосредованно локальный характер иммуномодуляции, т.к. препарат вводится парентерально. Дезоксирибонуклеиат натрия пациентки

310