III. Сопутствующие заболевания

При мультикаузальном генезе болезни и смерти три нозологи­ческие единицы и более из «семейства» или «ассоциации» бо­лезней оцениваются клиницистом и патологоанатомом как ос­новное заболевание. В то же время в качестве первоначальной причины смерти во врачебном свидетельстве должна быть ука­зана только одна нозологическая единица.

Всемирная ассам­блея здравоохранения определила первоначальную причину смерти как: «а) болезнь или травму, вызвавшую цепь болез­ненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, кото­рые вызвали смертельную травму» (МКБ-10).

При монокаузальном генезе болезни и смерти основное за­болевание и первоначальная причина смерти выступают как однозначные понятия. В комбинированном основном заболе­вании и в полипатии (семействе, ассоциации болезней) к пер­воначальной причине смерти относят нозологическую едини­цу, записанную в первой строке диагноза. Эта же болезнь шифруется в патологоанатомическом диагнозе с указанием класса и рубрики МКБ-10.

Дефекты оказания медицинской помощи.

Врачебные (медицинские) ошибки.

Категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов могут иметь место их расхождение. В крупных многопрофильных клинических больницах частота расхождения диагнозов по основному заболеванию составляет от 16,3% до 17,4%.

Выделяют три категории расхождения. Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию были утверждены приказом Минздрава СССР от 04.04.1983 г. № 375 и с тех пор не менялись.

К I категорииследует отнести случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, (обычно в поликлиническом учреждении, реже – в стационаре, из которого переведен больной) а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания в больнице, смерть в приемном покое и т.д.). Таким образом, % расхождений диагнозовIкатегории должен учитываться органами здравоохранения главным образом как характеристика качества работы поликлиник.

Ко II категорииследует отнести случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствие необходимых и доступных исследований); при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть установлен.

К III категорииотносят случаи, при которых неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Оценка деятельности каждого конкретного стационара проводится с учетом % расхождений IIиIIIкатегории, при этом особенно важным показателем, снижающим качество лечебно-диагностической работы учреждения здравоохранения, является наличие расхожденийIIIкатегории.

Ятерогенная патология или ятерогения.

Трактовка понятия «ятрогенная патология», или «ятроге­ния», в настоящее время не является однозначной и общепри­нятой. Часто толкование этого термина подразумевает, что ят­рогения, ятрогенная болезнь — это психогенное заболевание, или невроз, возникший на почве неосмотрительного замеча­ния врача по поводу диагноза. С другой стороны, к истинным ятрогениям предлагают относить лишь осложнения профилак­тических, диагностических и лечебных мероприятий, развив­шиеся в результате ошибочных действий врача (передозировка правильно назначенного препарата, прием ошибочно назна­ченного лекарства и все, непрофессионально выполненные и повлекшие смерть пациента диагностические, терапевтичес­кие и хирургические вмешательства).

Спорны и неоднозначны термины, которые используют для обозначения неблагоприятных последствий лекарственной те­рапии в силу отсутствия единого подхода к объяснению пато­генеза медикаментозных осложнений: «побочное действие ле­карств», «лекарственная болезнь», «сверхчувствительность», «лекарственная аллергия», «идиосинкразия» и т.д. Каждое из этих названий в отдельности не охватывает всей полноты па­тогенеза медикаментозных осложнений, указывая лишь на ал­лергическую природу ряда осложнений или на повышенную чувствительность некоторых индивидуумов к лекарственным препаратам.

В последние годы определено лишь понятие «побочное дей­ствие лекарственных средств», которое включает совокупность неспецифических изменений, возникающих в организме не­которых людей помимо или наряду с ожидаемым фармаколо­гическим эффектом при методически правильном их приме­нении в терапевтических или близких к ним дозах. К побочно­му действию лекарственных средств относят крайне разнообразные по своей природе состояния. В частности, по патогене­зу они могут быть обусловлены преимущественно предраспо­ложенностью организма, различными последствиями собст­венно фармакологического действия лекарств, своеобразием нервно-психических реакций больного. В понятие «побочное действие лекарственных средств» не включены патологичес­кие процессы, возникающие в связи с передозировкой лекар­ственных препаратов, выдачей или приемом по ошибке друго­го вещества.

В 10-м пересмотре Меж­дународной классификации болезней к ятрогениям отнесены все неблагоприятные последствия медицинской деятельности.

Итак, с нозологических позиций «ятрогения» включает любое новое побочное заболевание, связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение) врача или другого медицинского работника независимо от того, правильными или неправильными были эти действия.

Ятрогенные болезни отражены в разных классах МКБ-10, а с учетом рубрик XXкласса — «Внешние причины заболеваемости и смертности» — классифицируются следующим образом:

Х40—Х44 — случайная передозировка лекарства, неправиль­ное назначение или прием лекарственного средства по ошибке;

Y40- Y59 лекарственные средства, медикаменты и биоло­гические субстанции, являющиеся причиной неблагоприят­ных реакций при терапевтическом применении;

Y 60 – Y69 случайное нанесение вреда больному в ходе терапевтического и хирургического вмешательства;

Y70 – Y82 медицинские приборы и устройства, связанные с несчастным случаем при их использовании для диагностики и лечения;

Y83 – Y84 хирургические и другие медицинские процеду­ры как причина анормальной реакции пациента или позднего осложнения без упоминания о случайном нанесении вреда больному во время их выполнения;

Y88 последствия терапевтического и хирургического вме­шательств как внешних причин заболеваемости и смертности.

В отечественной медицине широкое распространение полу­чила классификация ятрогений, предложенная профессором П.Ф.Калитеевским (1979), выделившим следующие группы этих болезней:

I. Ятрогении, связанные с лечением:А. Лекарственные. В. Хирургические.

С. Обусловленные физическими методами лечения.