Принципы терапии гипертонического криза

Несмотря на огромное число больных гипертонической болезнью, количе­ство случаев гипертонических кризов относительно невелико. Спровоцированы они бывают, чаще всего, резкой отменой приема длительно используемого анти-гипертензивного средства. Однако в связи с тем,что острое повышение АД явля­ется серьезной угрозой для жизни больного, своевременное лечение этого со­стояния является очень важным. Общими принципами являются быстрое лечение без чрезмерного понижения АД, при контроле поступающей и выделяемой жид­кости. Желательно постоянное мониторирование АД в палате интенсивной тера­пии. Парентеральное введение антигипертензивных средств является обязатель­ным в начале терапии для быстрого купирования криза, однако при достижении контролируемого уровня АД переключение на пероральные средства является желательным для мягкого и длительного снижения АД. Препаратами выбора для парентеральной терапии криза являются нитропруссид натрия, магния сульфат,

70

диазоксид, в последующем желательными пероральными средствами являются каптоприл, празозин, нифедипин.

Бронходилятаторы

Бронходилятаторы являются средствами, расширяющими просвет бронхов и бронхиол, и используются для терапии бронхообструктивного синдрома, кото­ рый является основным клиническим проявлением бронхиальной астмы. Брон- ' хообструктивный синдром характеризуется приступами экспираторной одышки, * то есть затрудненного выдоха, вследствие бронхоспазма и гиперсекреции брон- *' хиальных желез. Бронходилятаторы не являются единственными средствами ^J лечения бронхиальной астмы - наряду с ними используются противовоспали- '< тельные средства, глюкокортикоидные гормоны, муколитики и отхаркивающие * препараты. Однако бронходилятаторы используются наиболее часто из всех этих '*' препаратов. *'

К бронходилятаторам относят следующие группы препаратов: )

• стимуляторы бета-адренорецепторов,*

• М-холиноблокаторы (группа атропина), |_; препараты миотропного действия (пуриновые производные). Ij*

Аэрозольный метод введения бронходилятаторов имеет ряд преимуществ. ^г, Препарат поступает непосредственно в бронхи, минуя систему кровообращения. При этом не происходит инактивации и разрушения препарата в печени. Это позволяет достигать значительной местной концентрации лекарственного препа­рата при небольшой дозе и уменьшить его токсические влияния. Лечебный эф­фект при аэрозольном введении достигается очень быстро. Однако у тяжело­больных с ослабленной мощностью вдоха или при выраженной обструкции бронхов накопившейся слизью затруднен контакт аэрозоля со слизистой оболоч­кой бронхов. В таких случаях рекомендуют назначать препараты парентерально.

Бета-адреномиметики

Стимуляторы бета-адренорецепторов являются одними из наиболее мощ­ных бронходилятаторов. По сродству адренергическим рецепторам эти препара­ты можно разделить на следующие группы:

- средства, стимулирующие альфа- и бета-адренорецепторы бронхов (адре­ налин, эфедрин и препараты, куда он входит, - антасман, солутан),

-средства, стимулирующие бета-1- и бета-2-адренорецепторы (изопротере-нол),

- средства, селективно стимулирующие бета-2-адренорецепторы (сальбута- мол, орципреналин, фенотерол).

Ткань легкого содержит 25% бета-1- и 75% бета-2-адренорецепторов. В связи с этим становится ясно, что наиболее предпочтительными средствами яв­ляются препараты последней группы, селективно стимулирующие бета-2-

71

адренорецепторы и не имеющие многочисленных побочных эффектов, характер­ных для препаратов первых двух групп.

Орципреналин (алупент, астмопент) исторически один из первых селектив­ных бета-2-адреномиметиков. Используется в виде аэрозоля, в таблетках и парен­терально, действие его проявляется уже на первых минутах и длится до 3-5 часов. Из побочных эффектов характерны тремор и тахикардия, являющаяся следствием его некоторого влияния на бета-1-адренорецепторы сердца.

Сальбутамол - селективный бета-2-адреномиметик, выпускается в виде кар­манных ингаляторов по 200 доз и в таблетках. Используется для профилактики и купирования приступов бронхиальной астмы, при применении внутрь эффект сохраняется до 4-6 часов.

Фенотерол (беротек). Отличительными особенностями препарата являются большая продолжительность бронхолитического действия (7-8 часов), высокая эффективность при минимальной токсичности. Фенотерол купирует приступы бронхиальной астмы (легкие, средней тяжести и тяжелые) через 3-5 минут после ингаляции, эффект достигает максимума через 30-40 минут. Выпускается в виде дозированного аэрозоля и порошка для ингаляций. Для купирования острого приступа удушья достаточно 1-2 вдохов.

М-хол и нобл окаторы

Листья дурмана, действующим веществом которых является алкалоид атро­пин, использовались для лечения астмы сотни лет назад. Интерес к антихолинер-гическим препаратам возрос в самое последнее время в связи с уточнением па­тофизиологической роли парасимпатической нервной системы в развитии брон-хообструктивных состояний. В частности, было установлено, что холинергиче-ские нервы и рецепторы преобладают в крупных бронхах и их количество уменьшается по направлению к периферии. М-холиноблокаторы вызывают выраженное и стойкое расширение бронхов продолжительностью 6-8 часов и дают меньше побочных реакций, чем адреномиметики. Препараты проявляют более пролонгированное защитное действие при бронхоспазме, вызванном не­специфическим раздражителем, эффективны у больных с ночными приступами удушья. Эффективность антихолинергических средств не снижается в течение многих лет регулярного применения, в то время как чувствительность бронхи­ального дерева к бета-2-адреномиметикам со временем снижается.

Тровентол - отечественный М-холинолитик, выпускается в аэрозольных алюминиевых баллонах (дозирующие ингаляторы) по 300 разовых доз. Из по­бочных эффектов возможна сухость во рту, першение в горле, легкие нарушения аккомодации. В этих случаях уменьшают дозу или увеличивают время между ингаляциями. Препарат можно сочетать с другими бронхорасширяющими средствами. Тровентол противопоказан при глаукоме и беременности.

72

Атровент (ипратропиум бромид) - бронходилатирующий эффект атровента развивается медленно, в связи с чем он рекомендуется для профилактического применения, а не для купирования приступов.