ИВЛ - Сатишур

218 Часть III. Специальные вопросы механической вентиляции легких

здние стадии ОРД С и т. д. (см. пре­ дыдущий раздел).

2.Абсолютная или относительная недо­ статочность времени выдоха — высо­ кая частота дыхания, вентиляция с обратным соотношением вдоха к вы­

доху, высокие дыхательные объемы и т.д.

При этом в конце выдоха сохраняется экспираторный поток (см. рис. 8.17, а; стр. 201), выдыхаемая смесь частично задерживается в легких, неполностью сокращенные эластические волокна легких создают дополнительное давле­ ние в дыхательных путях, которое и со­ ответствует аутоПДКВ. Остаточный объем легких оказывается больше, чем ФОЕ, и легочная ткань даже в конце выдоха остается несколько растянутой, т. е. в состоянии неполного выдоха. При последующем вдохе подаваемый дыхательный объем добавляется к за­ держанному объему, и развивается ди­ намическая гиперинфляция (переразду­ вание) легких. Получается, что относительное перераздувание легоч­ ной ткани при аутоПДКВ имеет место и на вдохе, и на выдохе.

AutoPEEP вызывает следующие небла­ гоприятные эффекты:

•увеличивает внутригрудное давление, снижает венозный возврат, повыша­ ет ЦВД и давление в легочных сосу­ дах;

•снижает податливость легких, реаль­ ный дыхательный объем и как след­ ствие — ухудшает оксигенацию;

•затрудняет элиминацию С02 и спо­ собствует развитию гиперкарбии;

•увеличивает работу дыхания: пациен­ ту при попытке вдоха вначале требу­ ется преодолеть давление autoPEEP, а затем дополнительно еще снизить давление в дыхательных путях для совершения спонтанного дыхания или триггирования аппаратного вдоха.

Увеличение работы дыхания при аутоПДКВ может быть весьма суще­ ственным. Нередки ситуации, когда

спонтанных дыхательных усилии паци­ ента хватает только для компенсации давления autoPEEP, а добиться допол­ нительного разрежения или потока до уровня чувствительности триггера он уже не способен. В результате развива­ ется полная десинхронизация в систе­ ме вентилятор—больной, работа дыха­ ния пациента тратится впустую, а вследствие десинхронизации усугубля­ ются отрицательные эффекты ИВЛ (чрезмерный рост внутригрудного дав­ ления, отрицательный инотропный эф­ фект и т. д.). При этом полный диском­ форт пациента требует активной седативной терапии, возрастает вероят­ ность гипостатических осложнений и существенно увеличивается длитель­ ность ИВЛ.

Становится понятно, что очень важ­ но своевременно диагностировать и мониторировать уровень аутоПДКВ, а также предпринимать определенные действия для его уменьшения и/или профилактики. Современные вентиля­ торы позволяют автоматически опреде­ лять и мониторировать величину autoPEEP (59). В дыхательных аппара­ тах более старого поколения определе­ ние autoPEEP производится с помощью способа экспираторной окклюзии ды­ хательного контура (рис. 8.39).

Как известно, в конце обычного ви­ димого выдоха давление в контуре сни­ жается до установленной величины ап­ паратного (внешнего) ПДКВ, которая измеряется и отражается на дисплее или манометре вентилятора. В конце выдо­ ха специальным регулятором аппарата включается функция задержки выдоха (у большинства вентиляторов есть такая функция), при этом блокируется экс­ пираторный клапан. Выдох задержива­ ется до тех пор, пока кривая потока не достигнет нулевой линии (98) или, по крайней мере, на 4—5 секунд. Если у аппарата такой функции нет, можно просто пережать шланг выдоха на 4-5 секунд. Если при этом у пациента про-

Глава 8. Дыхательный мониторинг 219

должает поступать задержанный поток выдоха из дыхательных путей (причи­ ны задержки воздуха в легких описаны выше), то он формирует дополнитель­ ное увеличение уровня ПДКВ; величи­ на этого роста ПДКВ, которая видна при наблюдении за давлением на маномет­ ре или дыхательном мониторе аппара­ та, и есть autoPEEP. При дальнейшем открытии экспираторного клапана дав­ ление в дыхательном контуре вновь снизится до уровня установленного ап­ паратного ПДКВ (PEEP). Таким обра­ зом,

аутоПДКВ = обшее П Д К В - П Д К В ,

ИЛИ

autoPEEP (iPEEP) = t o t a l PEEP — PEEP

Заподозрить наличие autoPEEP и динамическую гиперинфляцию легких можно по графику потока и петле по­ ток—объем (см. выше).

С целью снижения или купирования развившегося aytoPEEP рекомендуется предпринять следующие действия. Прежде всего, провести терапию, направ­ ленную на уменьшение сопротивления

дыхательных путей (лечение основного обструктивного заболевания легких, бронходилататоры, санация ТБД и т. д.). Изменения вентиляционной стратегии касаются ограничения остаточного объе­ ма легких и давления в дыхательных путях. Принудительный дыхательный объем должен быть не более 8—9 мл/кг, частоту принудительного дыхания сни­ жают до 10—12 /мин (чтобы снизить минутную вентиляцию и увеличить вре­ мя выдоха). Дополнительные попытки вдоха должны проводится с поддержкой давления (по возможности чувствитель­ ность экспираторного триггера ETS ус­ танавливается на уровень не менее 35— 45 %). Чувствительность инспираторного триггера должна быть высокой, чтобы максимально снизить работу дыхания (потоковый триггер — 2,5—3 л/мин, триггер по давлению — 1,5—2 см вод.ст.). Пиковый инспираторный поток увели­ чивают (до уровня не менее 55 л/мин), что также способствует удлинению вре­ мени выдоха за счет укорочения време­ ни вдоха; форма потока — квадратная. При неэффективности этих мероприя­ тий пациента вентилируют с полным

220 Часть III. Специальные вопросы механической вентиляции легких

контролем по давлению в условиях седации, сохраняя достаточным время вы­ доха, чтобы предотвратить дальнейший рост autoPEEP. О достаточности экспи­ раторного времени можно, прежде все­ го, судить по сопоставлению величин эк­ спираторной временной константы и реального времени выдоха, а также по экспираторной части кривой потока.

Речь, безусловно, не идет о ситуаци­ ях, когда определенной комбинацией режимов и параметров вентиляции мы целенаправленно создаем условия для развития аутоПДКВ (вентиляция с об­ ратным соотношением вдоха к выдоху IRV; стр. 96).

Как правило, в большинстве случа­ ев при наличии autoPEEP и обструктивной патологии аппаратное (внеш­ нее) ПДКВ существенно уменьшать не рекомендуется. Наоборот, адекватный уровень внешнего аппаратного ПДКВ, воздействующий изнутри на стенки бронхов и бронхиол, предотвращает раннее экспираторное закрытие мелких дыхательных путей, способствует под­ держанию бронхиол и альвеол в «от­ крытом» состоянии и, таким образом, снижению сопротивления дыхательных путей и улучшению газообмена. Внеш­ нее ПДКВ снижают в тех случаях, ког­ да имеется значительный рост аутоПДКВ (5—6 см вод.ст. и более), а также при сопутствующей гиповолемии, сердечной недостаточности и отеке головного мозга.

Резюмируя сказанное, можно отметить, что важность диагностики и мониторирования аутоПДКВ определяется следу­ ющими факторами:

1.Величина autoPEEP отражает степень динамического перераздувания лег­ ких и обструкции дыхательных пу­ тей.

2.AutoPEEP добавляется к внешнему, аппаратному PEEP, в связи с чем общее мониторируемое ПДКВ оказы­ вается больше установленного на ап­ парате; соответственно, увеличивается

внутригрудное давление и его влия­ ние на гемодинамику.

3.AutoPEEP влияет на точность изме­ рения параметров легочной механи­ ки, особенно на точность определения податливости легочной ткани.

4.AutoPEEP является дополнительной резистивной нагрузкой, которую сле­ дует преодолеть пациенту, чтобы инициировать аппаратный вдох при вспомогательной вентиляции. Таким образом, аутоПДКВ увеличивает ра­ боту дыхания.

5.AutoPEEP является дополнительной эластичной нагрузкой, которую сле­ дует преодолеть аппарату при управ­ ляемой вентиляции. В связи с этим для адекватной ИВЛ на аппарате при­ ходится-устанавливать большее инспираторное управляемое давление, что приводит к увеличению среднего дав­ ления в дыхательных путях и внутригрудного давления.

6.Высокое autoPEEP за счет повыше­ ния внутригрудного давления может неблагоприятно влиять на гемодина­ мику (снижая венозный возврат и оказывая отрицательный инотропный эффект), способствует развитию оте­ ка мозга (затрудняя отток по внут­ ренним яремным венам), увеличива­ ет опасность развития баро- и волюмотравмы;

7.Стойкое autoPEEP затрудняет процесс «отучения» пациента от вентилятора и удлиняет время нахождения на ИВЛ, особенно у больных с обструктивной легочной патологией.

Временные константы (постоянные времени)

Понятие «временная константа» (или «постоянная времени») применяется уже довольно давно для описания ме­ ханики распределения дыхательной смеси в различных отделах легких при неоднородном патологическом процессе (13), но лишь относительно

Глава 8. Дыхательный мониторинг 221

недавно вошло в практику реального дыхательного мониторинга во время

мвл.

Не вызывает сомнения, что параметр «временная константа» является одним из важнейших показателей мониторинга легочной механики (98). Тем не менее, только относительно недавно появилась возможность мониторировать инспираторную и экспираторную временные константы в режиме реального време­ ни (например, в респираторах производ­ ства фирмы Hamilton Medical AG). Это дает значительные преимущества с точ­ ки зрения более точной настройки па­ раметров вентиляции (особенно време­ ни вдоха и выдоха), предупреждения осложнений (аутоПДКВ) и более точной патофизиологической диагностики ды­ хательных нарушений (рестриктивный или обструктивный типы).

Временные константы (ВК) характе­ ризуют скорость изменения легочного объема (дыхательного объема) в ответ на изменение давления в дыхательных путях. Различают инспираторную (RCinsp) и экспираторную (RCexp) вре­ менные константы, которые соответ­ ственно отражают скорость поступления в легкие или удаления дыхательного объема из легких.

RCexp — это время, в течение кото­ рого из легких удаляется 63 % выдыха­ емого дыхательного объема (1 времен­ ная константа, или 1 RCexp). За время, соответствующее двум временным кон­ стантам (2 RCexp), из легких удаляется 86 % дыхательного объема, за 3 RCexp — 95—97 % выдыхаемого ДО (рис. 8.40). Таким образом, для осуще­ ствления практически полного выдоха в норме требуется время, составляющее не менее 3 экспираторных ВК (3 RCexp). Например, если у данного больного RCexp составляет 0,4 с, то для адекват­ ного выдоха требуется не менее 1,2 с. Если же у этого больного во время ИВЛ длительность выдоха будет мень­ ше, то появляются условия для перераз­ дувания легких, развития аутоПДКВ, нарушения процессов вентиляции, газо­ обмена и развития волюмотравмы.

RCexp в большей степени зависит от сопротивления дыхательных путей, чем от податливости легочной ткани. Поэто­ му основные изменения RCexp (как правило, в сторону увеличения) проис­ ходят при состояниях, сопровождаю­ щихся увеличением резистентности дыхательных путей (ХОЗЛ, бронхиаль­ ная астма, хронический обструктивный бронхит, гиперсекреция слизистой бронхов, скопление мокроты и т. д.). В этих случаях выдох затруднен, и при проведении ИВЛ необходимо следить за достаточностью времени выдоха для адекватного удаления всего дыхательно­ го объема из дыхательных путей (т. е. чтобы время выдоха составляло не ме­ нее 3 RCexp). У значительного числа пациентов с тяжелой обструктивной патологией легких для осуществления полноценного выдоха время выдоха должно составлять не менее 4—5 RCexp (рис. 8.41).

С другой стороны, время вдоха дол­ жно составлять не менее 2—3 RCinsp, иначе подаваемый на вдохе поток воз­ душно-кислородной смеси не успеет достигнуть нужной величины ДО. Это

222 Часть III. Специальные вопросы механической вентиляции легких

особенно важно у больных с рестриктивной патологией легких (пневмония, ателектазирование, ОРДС, аспирационный синдром и т. д.).

Низкие величины ВК характеризуют быстрое движение потока дыхательной смеси по внутрилегочным структурам, высокие величины В К означают отно­ сительно медленную динамику продви­ жения внутрилегочных объемов. У больных с рестриктивной легочной па­ тологией (например, ОРДС) отмечаются малые величины В К (вследствие низкой податливости легких и чаще нормаль­ ного сопротивления дыхательных пу­ тей). Проблем с выдохом в большинстве случаев не бывает, поэтому у таких па­ циентов возможна вентиляция с отно­ сительно высокой частотой дыхания и высоким соотношением вдоха к выдо­ ху без риска развития динамического перерастяжения легких и аутоПДКВ. Изменяя инспираторное время (вплоть до инверсионного соотношения вдоха к выдоху) достигают нужного уровня оксигенации за счет коррекции среднего давления в дыхательных путях и под­ держания альвеол в открытом состоя­ нии.

Высокая величина В К характерна для больных с обструктивной легочной па­ тологией (повышенное сопротивление дыхательных путей и чаще нормальная или умеренно сниженная податливость легких). При этом отмечается значи­ тельное затруднение выдоха, и для адекватного удаления выдыхаемого ДО без развития аутоПДКВ требуется не менее 4—5 RCexp. Поэтому при прове­ дении ИВЛ у этих пациентов рекомен­ дуется относительно низкая частота управляемого дыхания, что позволяет сохранить относительно длительное вре­ мя как вдоха, так и выдоха. Адекват­ ное время вдоха позволяет обеспечить нужный ДО, удлиненное время выдо­ ха (4—5 RCexp) позволяет избежать раз­ вития аутоПДКВ, перераздувания лег­ ких и волюмотравмы.

При обструктивной патологии легких и высоких цифрах RCexp следует:

•уменьшить частоту принудительных вдохов;

•отрегулировать (уменьшить) соотно­ шение вдоха к выдоху (например, уменьшить Ti);

•увеличить параметры Psupport и ETS (до 35—45 % и более);

•отрегулировать (уменьшить) время нарастания контролируемого и/или поддерживающего давления.

Эти действия помогут увеличить время выдоха и снизить вероятность развития аутоПДКВ.

ВК широко используется в алгорит­ ме интеллектуального режима адаптив­ ной поддерживающей вентиляции ASV для определения оптимальной частоты управляемого дыхания. Чем больше ВК, тем меньше величина оптимальной частоты дыхания. Оптимальная часто­ та управляемого дыхания обеспечивает вентиляцию с наименьшей работой дыхания пациента и наименьшей на­ грузкой давлением и объемом на легоч­ ную ткань. На основании постоянного мониторинга ВК режим ASV автомати-

Глава 8. Дыхательный мониторинг 223

чески рассчитывает и постоянно обес­ печивает наиболее оптимальную часто­ ту управляемого дыхания, после чего по­ дается необходимое давление в дыхательные пути в течение необходи­ мого инспираторного времени для дос­ тижения оптимального ДО без развития баротравмы даже в условиях низкой по­ датливости легких.

Измерение инспираторной ВК не представляет сложности для аппарата, который умножает податливость легких на инспираторное сопротивление дыха­ тельных путей (RCinsp = Rinsp x Cst).

Что касается экспираторной времен­ ной константы RCexp, то у пациентов с обструктивной патологией легких ее нельзя рассчитать простым умножени­ ем податливости легких на экспиратор­ ное сопротивление дыхательных путей. У этих больных в различных отделах легких будет разное экспираторное со­ противление; кроме того надо учитывать сопротивление дыхательного контура (ведь выдох — процесс пассивный). Определение экспираторной ВК RCexp особенно важно у пациентов с обструк­ тивной патологией, т. к. с ее помощью можно правильно определить необходи­ мое время выдоха и предупредить пе­ рераздувание легких. При неоднородной патологии у различных отделов легких будут различные экспираторные вре­ менные константы. Врачей в наиболь­ шей степени интересует значение экс­ пираторной В К тех отделов легких, в которых наиболее выражен обструктивный процесс. С целью измерения этой «истинной» экспираторной ВК предло­ жено использовать экспираторную часть петли объем—поток. Математичес­ ки экспираторная В К равна делению VTE на пиковый экспираторный поток (RCexp = VTE/Vexp). Как известно, у пациентов с обструктивной легочной патологией экспираторная часть петли объем—поток имеет нелинейный «зао­ стренный» характер (рис. 8.42). Отрезок ВС характеризует быстрое нарастание

пикового экспираторного потока (точ­ ка С) из относительно малопораженных «быстрых» отделов легких. Затем про­ исходит выдох из обструктивных «мед­ ленных» отделов легких, при этом эк­ спираторный поток снижается (отрезок CD) и продолжается медленный выдох (отрезок DE). Поскольку нас интересу­ ют именно наиболее пораженные отде­ лы легких, расчеты должны проводиться исходя из значений VTE и экспиратор­ ного потока в точке D, когда и проис­ ходит выдох через обструктивные ды­ хательные пути. Микропроцессор вентилятора рассчитывает реальную эк­ спираторную ВК, исходя из величины 75 % от VTE и пикового экспираторно­ го потока (т. е. приблизительно то, что соответствует точке D на петле объемпоток) (58):

224 Часть III. Специальные вопросы механической вентиляции легких

ких (98). У больных без обструктивной патологии отношение 75 % VTE и Vexp дает те же значения, что и 100 % VTE и Vexp, например:

300мл

Внорме у взрослых ВК составляет около 0,3—0,4 с (например, Rinsp 3 см вод.ст./л/с х Cst 0,1 л/см вод.ст. = 0,3 с). Простой математический расчет по­ казывает, что при низкой податливости легких и малом сопротивлении дыхатель­ ных путей величина ВК будет умень­ шенной. Большие величины ВК (более 0,6—0,7 с) наблюдаются, прежде всего, при высоком сопротивлении дыхатель­ ных путей, когда время полноценного выдоха значительно удлиняется. Таким образом, при преимущественно рестриктивной патологии ВК остается практи­ чески нормальной, при обструктивной патологии — повышенной. Экспиратор­ ная временная константа RCexp являет­ ся наиболее точным и чувствительным показателем состояния экспираторного сопротивления дыхательных путей. Оно реагирует на появление какой-либо об­ структивной патологии (скопление мок­ роты, отек слизистой бронхов) раньше, чем сам показатель Rexp.

ВК отражает общее, усредненное вре­ мя наполнения—опустошения легких. Однако т. к. на практике патологичес­ кий процесс в легких весьма неодноро­ ден и различные отделы легких имеют различные ВК, всегда следует рассмат­ ривать двухкомпонентную модель состо­ яния легких (рис. 8.43):

•«быстрые» отделы легких с малой ВК;

•«медленные» отделы легких с высо­ кой В К.

При определенном давлении отделы легких с большим сопротивлением ды­

хательных путей и высокой податливо­ стью наполняются и опустошаются мед­ ленно, но объем в них будет достаточ­ но большой. Отделы легких с низкой податливостью и малым сопротивлени­ ем наполняются и опустошаются доволь­ но быстро, но с меньшим реальным ды­ хательным объемом.

LSF — современный математический метод измерения и мониторинга параметров легочной механики

Как описывалось выше, классически для точного измерения основных пока­ зателей легочной механики (статическая податливость Cst, сопротивление дыха­ тельных путей R и аутоПДКВ — autoPEEP) требуется создание окклюзионной инспираторной и экспираторной паузы с соблюдением ряда условий:

• пациент не сопротивляется аппарат­ ному дыханию, т. е. спонтанные по­ пытки вдоха отсутствуют или имеет-

Рис. 8.43. Двухкомпонентная модель легких: R — зона высокого сопротивления дыхательных путей; г — зона низкого сопротивления;

С — нормальная податливость легочной ткани; с| — низкая податливость.

Глава 8. Дыхательный мониторинг 225

ся незначительная самостоятельная инспираторная активность больного;

•управляемая вентиляция с контролем по объему и квадратной формой кри­ вой;

•длительные (более 6—8 с) инспираторные и экспираторные паузы;

•трехкратное выполнение маневра с расчетом средних показателей.

Даже если вентилятор обладает возмож­ ностью автоматически контролировать параметры легочной механики, точное их измерение возможно только при тща­ тельном соблюдении указанных условий, что далеко не всегда возможно. Кроме того, на это затрачивается время врача, необходимо введение в аппарат опреде­ ленных команд и т.д.; данные измеря­ ются однократно; при необходимости мониторинга параметров легочной меха­ ники весь процесс измерения нужно многократно повторять. То же, безуслов­ но, относится и к расчету показателей легочной механики по формулам после инициирования инспираторной и/или экспираторной пауз вручную и наблю­ дения за давлением в дыхательных пу­ тях на экране или манометре.

Всех этих недостатков позволяет из­ бежать современный математический способ компьютерного расчета показа­ телей легочной механики, называемый LSF (least square fitting) (97, 98, 118). Метод LSF основан на анализе матема­ тической модели механической деятель­ ности легких и выражается формулой:

Paw = VT/C + Vinsp x Raw +

+ autoPEEP

Одновременно анализируется динами­ ка Paw, V, VT и их соотношение в ре­ альном времени в течение всего дыха­ тельного цикла (рис. 8.44).

Все расчеты производит микропро­ цессор, встроенный в вентилятор. Он делает это постоянно после каждого управляемого или вспомогательного вдоха, автоматически и без участия мед­

персонала. В настоящее время компью­ терный расчет и мониторинг легочной механики методом LSF наиболее пол­ но осуществлен в вентиляторе Galileo производства компании Hamilton Medical AG. Метод LSF имеет следую­ щие неоспоримые преимущества:

•не требует окклюзионной инспира­ торной или экспираторной задержки;

•применим для мониторинга показате­ лей легочной механики при любом режиме управляемой, комбинирован­ ной либо полностью вспомогательной вентиляции независимо от спонтанной дыхательной активности пациента;

•измерения производятся автоматичес­ ки без специальных команд со сторо­ ны медперсонала;

•измерения производятся в течение каждого вдоха и выдоха, что позво­ ляет постоянно мониторировать пара­ метры легочной механики;

•данные остаются в памяти микропро­ цессора и в последующем доступны анализу.

Рис. 8.44. Временной анализ реальных параметров вентиляции методом LSF.

226 Часть III. Специальные вопросы механической вентиляции легких

Параметры самостоятельной дыхательной активности пациента

Эти показатели отражают механическую и функциональную работоспособность системы внешнего дыхания и исполь­ зуется в качестве дополнительных кри­ териев готовности респираторной систе­ мы к переходу на полностью спонтанное дыхание при «отучении» от ИВЛ.

Окклюзионное давление Р0,1

РОД — это давление, которое пациент создает в окклюзионном контуре в те­ чение первых 0,1 с (100 мс) попытки спонтанного вдоха (рис. 8.45). «Окклюзионный» контур означает одновремен­ ное закрытие клапанов вдоха и выдо­ ха. В современных вентиляторах показатель РОД определяется без окк­ люзии контура (чтобы не создавать субъективных неудобств пациенту) с помощью расчетного метода LSF. По­ казатель РОД характеризует прежде все­ го функциональную способность дыха­ тельного центра к управлению внешней вентиляцией, а также уровень проводи­ мости импульсов от дыхательного цен­ тра к дыхательным мышцам. Безуслов­ но, выраженная слабость мышц вдоха может также существенно влиять на величину РОД. Установлено также, что

уровень РОД хорошо коррелирует с ра­ ботой спонтанного дыхания и нагруз­ кой на систему внешнего дыхания.

В норме давление РОД должно со­ ставлять приблизительно 1,5—4,5 см вод.ст. Снижение РОД менее 1,5 см вод.ст. чаще всего свидетельствует об уг­ нетении (поражении) центрального уп­ равления дыхания (дыхательного цен­ тра) или патологии проведения нервных импульсов к дыхательным мышцам (по­ ражение спинного мозга, диафрагмального нерва, мионеврального синапса и т. д.). Выраженная слабость дыхатель­ ных мышц также обуславливает низкий уровень РОД и таким образом свиде­ тельствует о центральной или нейромышечной дыхательной недостаточности. В целом величина Р0,1 от 2 до 5 см вод.ст. является хорошим прогностическим признаком при «отучении» больного от ИВЛ, а также свидетельствует об уме­ ренной работе дыхания пациента. В этом случае, безусловно, следует учиты­ вать и другие показатели, характеризу­ ющие адекватность внешнего дыхания (см. главу 11; стр. 286).

Высокие величины РОД (более 5-6 см вод.ст.) свидетельствует об избыточ­ ной работе дыхания, т. е. избыточной нагрузке на систему внешнего дыхания. Это возможно в ситуациях, например, когда дыхательная система пытается компенсировать низкую податливость легочной ткани, при гиперпродукции С02 тканями, при декомпенсированном метаболическом ацидозе, ишемическом перевозбуждении дыхательного центра, слишком низкой установленной чув­ ствительности триггера, обструкции эндотрахеальной трубки или ТБД и т. д. При проведении полностью вспомога­ тельной вентиляции высокий показатель РОД чаще всего означает, что установ­ ленные параметры вентиляции недоста­ точно обеспечивает респираторную под­ держку больного, который пытается этот недостаток компенсировать само­ стоятельно. Такая ситуация чревата

быстрым истощением дыхательных мышц и прогрессированием гипоксии.

Особенно это касается режима PSV (поддержка давлением). В этом случае следует немедленно увеличить уровень Psupport, снизить время нарастания дав­ ления (уменьшить Pramp или Rise Time), увеличить чувствительность триггера, провести дополнительную санацию ТБД. Если эти действия безуспешны, следует перейти на комбинированную принуди­ тельно-вспомогательную вентиляцию (например, SIMV или PSIMV), с тем чтобы снизить работу дыхания.

Показатель РОД в настоящее время отображается практически во всех совре­ менных вентиляторах высокого класса. В большинстве аппаратов пользователь должен вручную активировать функцию механического окклюзионного измере­ ния РОД, чтобы получить величину РОД в данное конкретное время. Но самые современные вентиляторы способны ре­ гулярно автоматически рассчитывать (измерять) РОД математическим спосо­ бом «мини-окклюзии» после каждой попытки спонтанного вдоха и постоян­ но мониторировать этот показатель в динамике без вмешательства врача (146). Следует учитывать, что точнее всего показатель РОД рассчитывается микро­ процессором в тех случаях, когда во вре­ мя вспомогательной вентиляции исполь­ зуется триггер по давлению (а не потоковый). При этом для расчета берут­ ся время и степень снижения давления

вдыхательных путях, необходимые для открытия инспираторного клапана в слу­ чае инициирования вспомогательного вдоха триггером по давлению. Уровень самого триггера для точности определе­ ния РОД не имеет существенного значе­ ния. Постоянное измерение РО, 1 позво­ ляет оценить динамику этого показателя

вцелом за определенный промежуток времени, что особенно важно в процес­ се «отучения» от ИВЛ. Для правильной оценки показателя РОД его необходимо измерять в условиях полностью вспомо-

Глава 8. Дыхательный мониторинг 227

гательного режима с поддержкой давле­ нием (без принудительных вдохов SIMV), когда уровень поддержки давле­ нием минимален (не более 10—11 см вод.ст.) и используется триггер по дав­ лению (на уровне 3—3,5 см вод.ст.).

Индекс быстрого поверхностного дыхания (RSB, или f/VTE).

Показатель рассчитывается путем деле­ ния частоты дыхания на реальный (эк­ спираторный) дыхательный объем, вы­ раженный в литрах. Считается, что RSB является индикатором работоспособнос­ ти дыхательных мышц при условии удовлетворительного состояния дыха­ тельного центра и проводящих путей (95). В норме индекс RSB составляет 40— 90. В целом, показатель RSB менее 100 является хорошим прогностическим при­ знаком состояния дыхательных мышц во время полностью вспомогательной вен­ тиляции PSV при постепенном «отучении» больного от ИВЛ (133). Величина RSB более 100 (высокая частота дыхания при малом дыхательном объеме) харак­ теризует неспособность дыхательных мышц к адекватному поддержанию спон­ танной вентиляции и является показани­ ем к усилению респираторной поддер­ жки. Таким образом, RSB > 100 является отрицательным прогностическим крите­ рием с точки зрения «отучения» данно­ го больного от вентилятора либо же при­ знаком ухудшения механических свойств легких (низкой податливости). С другой стороны, RSB < 100 показывает, что па­ циент имеет относительно хороший шанс на полное «отучение» от ИВЛ в ближай­ шее время при условии сохранения фун­ кции центрального управления внешним дыханием (показатель РОД в норме). Для правильной оценки показателя RSB с точки зрения готовности больного к са­ мостоятельному дыханию его следует мо­ ниторировать в режиме полностью вспо­ могательной PSV с минимальной поддержкой давлением (Psupport не бо-

16 3ак. 1036