ИВЛ - Сатишур

128 Часть II. Основные современные

на вдохе. То же может происходить при применении слишком тонкой эндотрахеальной (трахеостомической) трубки. Индивидуально правильные настройки параметров SIMV/PSV по­ зволяют избежать такого рода побоч­ ных и отрицательных эффектов. При оценке вентиляционных потребнос­ тей и возможностей больного следу­ ет учитывать не только функциональ­ ные способности системы внешнего дыхания пациента, но и другие «внут­ ренние» внелегочные патологические факторы (сепсис, гипертермия, ката­ болизм, ацидоз и т. д.), увеличиваю­ щие нагрузку на легкие.

3.Вероятность отека слизистой оболоч­ ки бронхов и сердечной недостаточно­ сти. Этот относительно редкий отри­ цательный эффект может возникнуть в том случае, если установлены слиш­ ком низкие РЕЕР/СРАР и чувстви­ тельность триггера. В этом случае во время инспираторной попытки давле­ ние в дыхательных путях опускается значительно ниже атмосферного, од­ новременно существенно снижается внутриплевральное давление. Это приводит к увеличению постнагруз­ ки левого желудочка сердца и парал­ лельному росту венозного притока к сердцу. Такая комбинация может вызвать развитие сердечной недоста­ точности, особенно у пациентов с со­ путствующими заболеваниями сердеч­ но-сосудистой системы (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, ги­ пертоническая болезнь и т. д.). Пра­ вильная установка РЕЕР/СРАР и чувствительности триггера предуп­ реждают развитие осложнений данно­ го рода.

Режим SIMV: РЕЗЮМЕ

Характерные особенности режима SIMV/PSV:

• на аппарате задаются: частота при­ нудительных вдохов fSIMV, контро-

ыМВЛ

лируемый ДО, необходимая чув­ ствительность триггера, PEEP/ СРАР, уровень и скорость нараста­ ния поддерживающего давления Psupport;

•контролируемый ДО подается с фик­ сированной частотой в минуту синх­ ронизирование с попытками вдоха больного (если они есть и при пра­ вильной установке чувствительности триггера);

•в промежутках между принудитель­ ными вдохами пациент может совер­ шать самостоятельные вдохи из кон­ тура на фоне РЕЕР/СРАР с поддержкой давлением PSV;

•работа дыхания пациента зависит от соотношения между количеством принудительных и самостоятельных вдохов, а также чувствительности триггера и уровня Psupport;

•во время принудительных объемных вдохов давление в дыхательных пу­ тях зависит от податливости легких и величины дыхательного объема;

•общий минутный объем вентиляции во многом зависит от частоты спон­ танных дыханий больного.

Преимущества режима SIMV/PSV:

•гарантирован определенный минут­ ный объем вентиляции даже при урежении спонтанного дыхания и разви­ тии апноэ;

•обеспечен контроль над работой ды­ хания пациента: самостоятельные вдохи осуществляются с вспомога­ тельной поддержкой давлением Psupport;

•минимальная потребность в седативной терапии;

•полное сохранение спонтанных инспираторных попыток, предупрежде­ ние атрофии и дистрофии дыхатель­ ных мышц;

•лучшая вентиляция задне-нижних отделов легких вследствие сохранен­ ных сокращений диафрагмы, что способствует улучшению вентиля-

Глава 5. Принудительно-вспомогательные режимы ИВЛ 129

ционно-перфузионных соотноше­ ний;

•более низкое внутригрудное давление в меньшей степени оказывает отри­ цательное воздействие на гемодина­ мику;

•обеспечен постепенный переход от принудительной ИВЛ к полностью вспомогательной вентиляции (PSV) через регулировку (уменьшение) ча­ стоты принудительных вдохов.

Относительные недостатки и побочные действия режима SIMV/PSV (при неверной настройке параметров):

•риск альвеолярной гиповентиляции и

задержки С02 при несвоевременном или излишнем снижении fSIMV;

•десинхронизация, рост работы дыха­ ния, усталость дыхательных мышц при низкой чувствительности тригге­ ра и низком давлении поддержки;

•отек слизистой оболочки бронхов и сердечная недостаточность при низ­ ком РЕЕР/СРАР, малой чувствитель­ ности триггера, узкой эндотрахеальной (трахеостомической) трубке;

•недостатки и побочные эффекты объемной вентиляции.

P-SIMV — синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с управляемым давлением (Pressure Controlled Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)

Принцип формирования аппаратных дыхательных циклов соответствует SIMV (см. выше), но в режиме P-SIMV принудительные вдохи совершаются с управляемым давлением (PCV), а не по I объему (как в классическом SIMV). В промежутках между принудительными вдохами на фоне РЕЕР/СРАР пациент может совершать спонтанные вдохи с поддержкой давлением (PSV) (рис. 5.3).

Аппаратные вдохи P-SIMV, как и в режиме SIMV, подаются заданное коли­ чество раз в минуту с частотой fSIMV и не более того. При наличии спонтан­ ных инспираторных попыток аппарат­ ные вдохи P-SIMV подаются синхрон­ но с вдохами больного. Для хорошей синхронизации вентилятора с пациен­ том должна быть правильно отрегули­ рована чувствительность потокового или прессорного триггера (!).

130 Часть II. Основные современные режимы МВД

Если же спонтанное дыхание отсутству­ ет или очень редкое (или не соответствует чувствительности триггера), аппаратные вдохи совершаются автоматически через равные промежутки времени в соответ­ ствии с заданной частотой fSIMV. Это обеспечивает определенный уровень при­ нудительной минутной вентиляции даже у пациентов с апноэ и брадипноэ.

По своей механической и физиоло­ гической сущности P-SIMV практичес­ ки полностью соответствует режиму PCV: принудительный вдох строго кон­ тролируется по давлению и инспираторнпму ВЛРМРНИ Как- и п режиме PCV, ш аппарате задаются параметры Pcontrol и время вдоха Ti (или соотношение вдо­ ха к выдоху I: E), а реальный ДО (VTE) является величиной производной, зави­ сящей прежде всего от податливости легких и уровня Pcontrol. Если число спонтанных попыток вдоха больного меньше или равно fSIMV (fSPONT < fSIMV), то режимы P-SIMV и PCV идентичны — все вдохи совершаются с управляемым давлением. Различие меж­ ду ними наступает, когда fSPONT ста­ новится больше, чем fSIMV При этом «лишняя» часть вдохов обеспечена под­ держкой давлением, чего нет в режиме PCV.

Таким образом, при достаточно частых инспираторных попытках у пациентов режим P-SIMV является комбинирован­ ным принудительно - вспомогательным. Возможность сочетания P-SIMV с PSV считается единственным отличием Р- SIMV от PCV.

Для P-SIMV характерны все особен­ ности и преимущества, присущие ре­ жиму PCV (см. стр. 107). Можно ска­ зать, что теоретически режим P-SIMV по своим техническим возможностям способен полностью заменить PCV. На практике в большинстве случаев так и происходит, когда требуется ИВЛ с управляемым давлением, особенно у пациентов с сохраненными спонтан­ ными попытками вдоха. Режим Р-

SIMV позволяет также проводить ИВЛ с инвертированным соотношением вдоха к выдоху (IRV), поэтому приго­ ден для лечения больных с тяжелой рестриктивной патологией легких. Тем не менее, в респираторах, пред­ ставляющих возможность выбора меж­ ду P-SIMV и PCV, режим PCV не сле­ дует сбрасывать со счетов. Автор и его коллеги неоднократно наблюдали си­ туации, когда у пациентов с малопо­ датливыми легкими (при тяжелом ARDS, например) при прочих равных условиях использование режима PCV или PCV/IRV позволяло добиться луч» шей оксигенации крови, чем при при­ менении P-SIMV/PSV или P-SIMV/ IRV. Вероятно, сказывается недостаточ­ но полное расправление малоподатли­ вых легкие во время вдохов с поддер­ жкой давлением по сравнению с более жестким и полным контролем по дав­ лению в режиме PCV. Данное обсто­ ятельство рекомендуется учитывать при проведении ИВЛ у больных в острой фазе тяжелой рестриктивной легочной патологии.

Нелишним будет также напомнить, что в режиме P-SIMV, как и PCV, ды­ хательный объем является величиной нестабильной и зависит, прежде всего, от механических свойств легких и уров­ ня Pcontrol. Само собой разумеется, при P-SIMV необходимо мониторировать реальные величины дыхательного и минутного объема, чтобы иметь пред­ ставление об уровне альвеолярной вен­ тиляции.

Ранее уже обсуждалось, что в острой стадии синдрома рестриктивного пора­ жения легких не следует стремиться к «нормальному» дыхательному объему. Вполне достаточным будет ДО = 6- 7 мл/кг, вплоть до «пермиссивной гиперкапнии», если есть тенденция к ее развитию (см. стр. 108). Изменить ве­ личину реального ДО (VTE) в ту или иную сторону можно посредством регу­ лировки параметров Pcontrol, Psupport

Глава 5. Принудительно-вспомогательные режимы ИВЛ 131

и, в меньшей степени, Ti (см. стр. 90—92). Если требуется увеличить реальный ДО, то повышают Pcontrol и Psupport, и на­ оборот. Минутный объем вентиляции будет зависеть от принудительной и об­ щей частоты дыхания.

Режим P-SIMV применяется в пер­ вую очередь у пациентов с сохранен­ ным спонтанным дыханием, нуждаю­ щихся в проведении ИВЛ с управляемым давлением в связи с со­ храняющейся сниженной податливос­ тью легочной ткани. Комбинация кон­ тролируемого и поддерживающего давлений обеспечивает лучшую субъек­ тивную переносимость больным венти­ ляции по давлению, чем в режиме PCV. Это позволяет уменьшить потребность в седативной терапии и сохранить ра­ ботоспособность дыхательных мышц. Тем не менее, у пациентов с более вы­ раженной рестриктивной патологией и тяжелой паренхиматозной ОДН прихо­ дится прибегать именно к PCV (PCV/ IRV) на фоне глубокой седативной те­ рапии. Это позволяет добиться лучшей оксигенации, чем при использовании режима P-SIMV/PSV. В остальных слу­ чаях режим P-SIMV по своей эффек­ тивности не уступает PCV.

Еще раз следует обратить внимание на необходимость тщательного поддер­ жания проходимости трахеобронхиального дерева при использовании режи­ мов с контролем и/или поддержкой давлением, включая рассматриваемый Р- SIMV. Это касается профилактики пе­ регибов эндотрахеальной трубки, регу­ лярной санации трахеи и бронхов (вплоть до проведения бронхоскопии), своевременного купирования бронхоспазма. Ведь в случае обструкции дыха­ тельных путей давление по-настоящему будет контролироваться аппаратом толь­ ко проксимальнее препятствия (см. рис. 5.4). Немаловажно также следить за герметичностью дыхательного контура, т. к. чрезмерные утечки потока будут препятствовать поддержанию необходи­ мого контролируемого или поддержи­ вающего давления в дыхательных путях.

Дистальнее препятствия давление Р2 (рис. 5.4, б) будет значительно меньше, чем контролируемое давление Рг Это может привести к гиповентиляции ле­ гочных полей и ухудшению оксигена­ ции (ведь реальный ДО зависит, в ос­ новном, от давления Pcontrol в дыхательных путях). Клинически дан­ ная ситуация проявляется снижением

10 Зак. 1036

132 Часть II. Основные современные режимы МВЛ

реального выдыхаемого ДО (VTE) и Sa02 , несмотря на увеличение Pcontrol. При удовлетворительной проходимости воздухоносных путей (рис. 5.4, а) дав­ ление хорошо контролируется на всей протяженности ТБД, что способствует значительно лучшей вентиляции и га­ зообмену.

Вот почему при проведении ИВЛ с управляемым давлением важно иметь постоянную информацию не только о податливости легких, но и сопротивле­ нии дыхательных путей. Это помогает своевременно диагностировать наруше­ ния проходимости ТБД, выполнять не­ обходимые процедуры (санация, брон­ хоскопия, купирование бронхоспазма) и контролировать их эффективность. Если по каким-либо причинам не уда­ ется полноценно восстановить проходи­ мость ТБД и обструктивная патология сохраняется, в такой ситуации нередко помогает переход на объемную ИВЛ (например, SIMV), по крайней мере временно — до устранения тяжелых обструктивных нарушений. При этом ДО будет принудительно подаваться даже по суженым дыхательным путям в дистальные отделы легких, а пиковое давление будет существенно расти толь­ ко в проксимальных отделах дыхатель­ ных путей, не вызывая баротравмы са­ мой легочной ткани.

Еще одна особенность применения режима P-SIMV касается синхрониза­ ции со спонтанным дыханием больно­ го. Синхронизация режима P-SIMV/

PSV имеет две точки приложения. Вопервых, чувствительность триггера должна быть установлена на уровне, по­ зволяющем аппарату поддерживать все инспираторные попытки больного без его чрезмерных усилий. Если на графи­ ке давление—время наблюдается из­ лишнее снижение давления во время попытки вдоха (что свидетельствует о высокой работе дыхания), чувствитель­ ность триггера следует немедленно по­ высить. В большинстве случаев доста­ точными являются уровень прессорного триггера 2,5—3 см вод.ст., потокового — 3-3,5 л/мин. В любом случае в начале спонтанного вдоха дав­ ление в дыхательных путях не должно быть отрицательным. С другой сторо­ ны, излишнее высокая чувствитель­ ность триггера чревата аутотриггированием (аутоциклированием) аппарата при движении больного и/или шлан­ гов дыхательного контура.

Во-вторых, должна быть отрегулиро­ вана скорость нарастания давления (уп­ равляемого и вспомогательного) Р- SIMV/PSV. Чем выше эта скорость (или, иначе говоря, короче время нара­ стания давления Pramp или Rise Time), тем быстрее достигается заданное дав­ ление в дыхательных путях (подробнее см. стр. 144, а также 102). При доволь­ но активных попытках самостоятельно­ го вдоха аппарат может «не успевать» за вентиляционной потребностью больно­ го, при этом на кривой давления наблю­ дается характерный изгиб (рис. 5.5 а, стрелка).

Глава 5, Принудительно-вспомогательные режимы ИВЛ 133

После увеличения скорости нараста­ ния давления (рис. 5.5, б) изгиб кривой сгладился (или почти сгладился) — это означает, что поток газовой смеси из аппарата стал покрывать начальные инспираторные потребности больного. В результате улучшается синхронизация и субъективное ощущение комфорта пациента.

В современных вентиляторах ско­ рость нарастания давления регулирует­ ся либо через изменение инспираторного потока, либо (чаще!) через параметр Pramp (Rise Time). Pramp (Rise Time) —

нее 20-22 см вод.ст.), Pramp (не более 75 мс), PEEP (начинают с 7-8 см вод.ст.), время вдоха Ti (начинают с 1,5— 1,7 с или I: Е = 1 : 1,5). Параметр Fi02 изначально устанавливают равным 40— 45 %. В случае появления признаков неадекватной вентиляции (беспокойство больного, участие вспомогательной мус­ кулатуры, спонтанное тахипноэ, ухудше­ ние аускультативной проводимости ды­ хательных шумов, прогрессирующее снижение Sa02 и Ра02) следует прежде всего предпринять одно или несколько из следующих действий:

ж щ ш , D mmnm шщюш ущшпля

емое или вспомогательное давление до­ стигает 66 % (в некоторых вентилято­ рах 95 %) от заданного уровня. Чем меньше Pramp, тем быстрее растет дав­ ление в дыхательных путях (естествен­ но, за счет большего инспираторного потока). Если манипуляции со скорос­ тью нарастания давления не приводит к желаемому улучшению синхрониза­ ции (или в данном аппарате нет возмож­ ности регулировать Pramp), рекоменду­ ется последовательно и постепенно (!) увеличить давление Pcontrol и Psupport (до 22-25 см вод.ст.), РЕЕР/СРАР (до 7-8 см вод.ст.), концентрацию кисло­ рода, время вдоха, чувствительность триггера и частоту принудительных вдо­ хов (до 16—18/мин). В большинстве случаев эти мероприятия способствуют улучшению синхронизации, если нет других причин повышенной вентиляци­ онной потребности (декомпенсированный метаболический ацидоз, артериаль­ ная гипоксемия, энцефалопатия, слишком тонкая эндотрахеальная или трахеостомическая трубка, блокада трубки мокротой и т.д.).

Таким образом, в режиме P-SIMV критически важным является настройка и регулировка следующих параметров: Pcontrol (начинают с уровня 20—22 см вод.ст.), fSIMV (15—16 в минуту, затем этот показатель постепенно уменьшают), триггер (3—3,5 л/мин), Psupport (не ме­

I ОбЯШШШШ npODOpIMIL П Р Ш Д Н Ш Ж дыхательных путей и провести сана­ цию ТБД, проверить проходимость дыхательных шлангов (слить конден­ сат);

•проверить герметичность дыхательно­ го контура (при необходимости уст­ ранить утечку потока из шлангов или камеры увлажнителя, больше раздуть манжету эндотрахеальной трубки и т.д.);

•увеличить концентрацию кислорода;

•обеспечить адекватное обезболивание (при необходимости);

•увеличить чувствительность триггера;

•если ухудшение состояния связано с прогрессирующим падением податли­ вости легких (усугублением рестриктивной патологии) — увеличить вре­ мя вдоха (до 2 с) и PEEP (до 10 см вод.ст., если позволяет гемодинами­ ка); целесообразно рассмотреть необ­ ходимость перехода на PCV или PCV/IRV.

•при тахипноэ, участии в акте дыха­ ния вспомогательной мускулатуры и снижении реального ДО — увеличить Psupport (до 25—26 см вод.ст.) и/или снизить Pramp;

•при плохой переносимости больным, находящимся в сознании, жесткого удержания фазы контролируемого инспираторного давления — перейти на режим двухфазной вентиляции BIPAP (DuoPAP);

134 Часть II. Основные современные режимы МВД

•исключить (или экстренно купиро­ вать) пневмоторакс;

•исключить (или купировать) декомпенсированный метаболический аци­ доз;

•в случае гипервентиляции централь­ ного генеза — назначить седативную терапию.

Если позволяет клиническая ситуа­ ция, в режиме P-SIMV/PSV можно на­ чинать (и осуществлять!) процесс «отучения» от ИВЛ. Обычно постепенно снижают частоту принудительных вдо-

койство, тахипноэ (более 25 в минуту), ухудшение аускультативной проводи­ мости дыхательных шумов, снижение реального ДО (VTE), Sa02 и Ра02 ука­ зывают на неготовность пациента к «отучению» от ИВЛ либо чрезмерное уменьшение параметров режима Р- SIMV/PSV; в этом случае следует не­ медленно вернуться к предыдущим параметрам вентиляции, увеличив fSIMV и Psupport. В благоприятной си­ туации частоту принудительных вдохов fSIMV снижают до 5—6 в минуту, за­ тем после оценки состояния больного

II

чувствительность триггера для «трени­ ровки» дыхательных мышц (например, до 3,5—4,5 см вод.ст. или л/мин, но не выше!). При этом постепенно*увеличи­ вается работа дыхания, совершаемая пациентом, а не аппаратом. Далее уменьшают величину контролируемо­ го давления Pcontrol (например, до 15— 17 см вод.ст., в зависимости от подат­ ливости легких). Поддерживающее давление Psupport оставляют на пре­ жнем уровне (не менее 18—20 см вод.ст.). РЕЕР/СРАР устанавливают равным 5—7 см вод.ст. и Fi02 = 35— 40 %. В процессе изменения указанных параметров тщательно мониторируют оксигенационный, вентиляционный и гемодинамический статус больного (подробнее см. главы 11 и 14). Беспо­

тельную вентиляцию с поддержкой давлением PSV без принудительных вдохов. В таблице 5.2 приводятся при­ мерные начальные и целевые (конеч­ ные) параметры вентиляции в режиме P-SIMV/PSV.

Режим P-SIMV: РЕЗЮМЕ

Таким образом, для режима P-SIMV/ PSV характерно:

• на аппарате задаются: частота прину­ дительных вдохов fSIMV, контроли­ руемое давление Pcontrol и инспираторное время, чувствительность триггера, РЕЕР/СРАР, уровень давле­ ния поддержки Psupport, скорость (время) нарастания давления Pramp (Rise Time), концентрация кислорода;

Таблица 5.2. Начальные и целевые (конечные) параметры ИВЛ в режиме P-SIMV/PSV

	Начальные параметры		Целевые (конечные) параметры
			15-16 см вод.ст.
Pcontrol	20-22 см вод.ст.
fSIMV	15-17 в минуту		5-6 в минуту
Ti (I: E)	1,6-1,7 с (1 :1,5)		1,4-1,5с(1 :2)
Psupport	20-25 см вод.ст.		18-19 см вод.ст.
vTE	7-8 мл/кг		7-8 мл/кг
РЕЕР/СРАР	7-8 см вод.ст.		5-6 см вод.ст.
fSPONT	8-25 в минуту		12-25 в минуту
Fi02	40%		30-33 %
Trigger	3 л/мин		3,5-4 л/мин
Pramp	50-75 мс		75-100 мс

Глава 5. Принудительно-вспомогательные режимы ИВЛ 135

t принципы установки принудитель­ на*, тиергйастрож «еитигаящяя таютвстствуют режиму PCV;

•контролируемые инспираторные дав­ ление/время подаются с фиксирован­ ной частотой в минуту синхронизи­ рование с попытками вдоха больного (если они есть и соответствуют чув­ ствительности триггера);

•в промежутках между принудитель­ но-синхронизированными вдохами пациент может совершать самостоя­ тельные вдохи из контура на фоне РЕЕР/СРАР с поддержкой давлени­ ем Psupport;

•работа дыхания пациента зависит от соотношения между количеством принудительных и самостоятельных вдохов, а также чувствительности триггера и величины Psupport;

•реальный ДО (VTE) зависит от уровня контролируемого и поддерживающе­ го давлений, а также податливости легких и сопротивления дыхательных путей; на общий минутный объем вен­ тиляции существенное влияние ока­ зывает частота спонтанного дыхания больного.

Преимущества режима P-SIMV/PSV:

•все преимущества, характерные для вентиляции с управляемым давлени­ ем и SIMV (см. стр. 107 и 128);

•гарантирован определенный уровень минутной вентиляции даже при уменьшении частоты спонтанных дыханий и апноэ;

•самостоятельные вдохи совершаются при меньшей работе дыхания (благо­ даря поддержке давлением);

•меньшая потребность в седативной терапии;

•сохранение активности дыхательных мышц; лучшая вентиляция задне-ба- зальных отделов легких вследствие сокращения диафрагмы, меньшая ве­ роятность ателектазирования;

•обеспечен плавный переход от конт­ ролируемой ИВЛ к вспомогательной через постепенное уменьшение часто­ ты принудительных вдохов.

Относительные недостатки и побочные действия:

См. описание режимов PCV и PSV.

Глава 6 Режимы вспомогательной вентиляции

PSV — вспомогательная вентиляция
с поддержкой давлением (Pressure Support Ventilation)			137
PPS — Пропорциональная поддержка давлением
(ППД) (Proportional Pressure Support).			154
Автоматическая компенсация сопротивления
эндотрахеальной (трахеостомической) трубки				158
Вспомогательная вентиляция с поддержкой потоком			163

136

Глава 6. Режимы вспомогательной вентиляции 137

При проведении вспомогательной вен­ тиляции принудительные аппаратные вдохи отсутствуют, частота дыхания и время вдоха полностью определяются пациентом. Дыхательный и минутный объем зависят от дыхательных усилий больного и уровня вспомогательной (но не контролируемой!) поддержки давле­ нием или потоком.

PSV — вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением (Pressure Support Ventilation)

Синоним:

ASB — Assisted Spontaneous Breathing.

В настоящее время режим с поддержкой давлением является основным видом полностью вспомогательной вентиля­ ции легких, применяемым в том числе для «отучения» пациентов от ИВЛ. Принудительные аппаратные вдохи в режиме PSV (AS В) полностью отсутству­ ют, поэтому в изолированном виде (вне комбинации с SIMV, P-SIMV или BIPAP) его можно применять при на­ личии ряда условий:

1.устойчивые самостоятельные инспираторные попытки больного с часто­ той не менее 10—12 в минуту, сохра­ нение центральной регуляции дыхания;

2.сохраненное сознание, отказ от зна­ чимой седативной терапии;

3.отсутствие выраженных нарушений легочной механики (податливости легких и сопротивления дыхательных путей);

4.отсутствие истощения и тяжелой не­ рвно-мышечной патологии (кахек­ сия, миастения и т.д.); отсутствие электролитных расстройств (особен­ но гипокалиемии);

5.планируемое «отучение» от ИВЛ (см. главу 11; стр. 286).

В целом можно сказать, что общим по­ казанием к полному переводу пациента на режим PSV (ASB) является отсутствие необходимости в принудительно-вспомо­ гательной вентиляции при его неготов­ ности к прекращению аппаратной вспо­ могательной вентиляции.

В режиме PSV пациенту предоставле­ на достаточно большая степень свобо­ ды в отношении самостоятельной регу­ лировки параметров вентиляции. Частота дыхания, время вдоха и выдо­ ха полностью определяются самим боль­ ным. Дыхательный и минутный объем вентиляции, а также среднее давление в дыхательных путях в значительной степени зависят от его инспираторного усилия. Безусловно, реальный ДО зави­ сит еще от уровня поддерживающего давления Psupport, податливости легких и сопротивления дыхательных путей. Аппарат контролирует только предель­ ное инспираторное поддерживающее давление.

В процессе дыхательного цикла PSV различают несколько фаз (рис. 6.1): (А) распознавание инспираторной попытки,

(В) достижение и удержание поддержи­ вающего давления Psupport, (С) распоз­ навание начала выдоха и (D) выдох.

Попытка вдоха распознается триггерной системой (потоковой или прессорной). Сразу после этого в дыхательный контур подается инспираторный поток, который зависит прежде всего от уста­ новленной скорости нарастания давле­ ния.

По достижении заданного давления поддержки Psupport аппаратный поток автоматически снижается (носит нис­ ходящий характер), чтобы не повы­ шать инспираторное давление в дыха­ тельных путях. Снижению потока способствует и постепенно прекраща­ ющееся самостоятельное дыхательное усилие больного. В это время желае­ мый уровень поддерживающего давле­ ния сохраняется благодаря закрытым клапанам вдоха и выдоха; поданный