Мушеев_Практическая дентальная имплантология

Рис.5.Субпериостальны й имплантат.

Izikowitz приводят описание рамок («суперплантов»), устанавливаемых вокруг оставшихся во рту пациента устойчивых зубов. Kleinschmidt изготовил одиночные субпериостальные имплантаты передних зубов, a Weinberg установил секционные субпериосталь-

ные имплантаты. Herman разработал двухэтапную хирургическую методику «вживления» субпериостальных имплантатов. Первый этап - прямое снятие слепка с обнаженной хирургическим путем кости челюсти, второй этап - введение субпериостальной конструкции, изготовленной на огнеупорной модели. Lew разработал новую методику установки верхних имплантатов с расширенным каркасом (Рис .5), охватывающим tuber верхней челюсти. Впоследствии был произведен ряд незначительных модификаций конструкции имплантатов, в т. ч. использование армирующих стержней с целью предотвращения сгибания имплантата на верхней челюсти.

Linkow разработал субпериостальный имплантат, состоящий из трех фрагментов: два фрагмента

помещали дистальнее foramen mentalis и один в
межментальной				области
во избежание повреждения
подбородочного			нерва		при
установке		упомянутой			кон-
струкции.
В настоящее время име-
ется	возможность			изгото-
вить	точную		трехмерную
модель		нижней		челюсти
при	помощи		компьютер-
ной томографии по скани-
рованны			изображе-

ниям, что исключает необходимость хирургичес-

11

кого отслаивания десны для получения слепка непосредственно с кости. Однако, из-за меньшей точности компьютеризированных моделей по сравнению с прямым слепком с кости, многие врачи предпочитают последний. В случае отторжения субпериостального имплантата может быть нанесен непоправимый вред кости.

В 1967 году Linkow и Roberts независимо друг от друга изобрели два варианта пластиночных имплантатов (Blade) (Рис. 6). Впоследствии Linkow сконструировал множество таких конструкций, удобных для применения как на верхней, так и на нижней челюстях, особенно для размещения их на узких участках кости. Для этих конструкций требовалась опора на оставшиеся во рту зубы, так как имплантаты не могли функционировать самостоятельно. Пластиночный имплантат позволял начать протезирование в течение месяца с момента вживления и вскоре стал самой распространенной в эти годы конструкцией в США и других странах. Эти имплан-

Рис. б.Пластаночный имплантат (Blade).

12

таты используются до сих пор, являясь более успешными, чем субпериостальные имплантаты. Для Blade характерно фиброссальное взаимодействие с костным ложемимплантатаВ случае отторжения наносится большой ущерб кости (Рис 7).

Применялся другой вид имплантации - mucosa insert, или button implants для улучшения фиксации

Рис. 7. Пластиночные имплантаты.
протеза	при	атрофии	альвеолярного	отростка

верхней челюсти, повышенном рвотном рефлексе, дефектах развития неба. В отдельных случаях инсерт-

имплантаты	применялись	на	нижней	челюсти
(Рис. 8).	Идея инсерт-имплантации принадлежит

Н. Nordgren (1940). С незначительными дополнени-

ями	инсерт-имплантаты		использовали	G.	Dahl,
I. Lew, L. Linkow, C. Babbush.
Внутрислизистые		инсерт-имплантаты		изготавли-
вали из нержавеющей стали, КХС, титана, капрона.
Оригинальный метод имплантации магнитов под

13

	слизистую		оболочку
	был разработан Н. По-
	повым (1973) для улуч-
	шения	стабилизации
	съемных		протезов
	верхней и нижней че-
	люсти	(субмукозная
	имплантация).
	Следует	отметить, что
	оба этих вида имплан-
Рис, 8. Инсерт-имплантаты.	тации	имели	ограни-
	ченный успех,		создава-

ли большие неудобства и вызывали воспаление слизистой оболочки полости рта.

Неметаллические биоматериалы, такие, как витреодентин, пирролитический углерод, окись алюминия, гидроксилапатит (НА) появились в 1970-е годы, но тоже имели ограниченный успех.

В 1969 году J. Scialon впервые предложил имплантаты в виде стержней из тантала, которые вводились под различными углами до упора в кортикальную кость дна гайморовой пазухи и дна полости носа, а на

гребне		альвеоля-
рного	отростка			эти
стержни		соединя-
лись	при		помощи
пластмассы.		В	основу
идеи	создания		импла-
нтата "Трипод" была
положена			меж-
кортикальная
фиксация			импла-
нтата (Рис. 9).
Но из-за несо-
вершенства самой				Рис 9. Имплантат «Трипод ».

14

конструкции	имплатат
имел ограниченный успех.
Одноэтапный	трансманди-
булярный имплантат (пер-

вый экстраоральный, установленный не через полость рта), появился в 1974 г. Он считался перспективным, однако, хотя он обеспечивал хорошие результаты на длительное время, его применение было довольно незначительным

(Рис.10)..

Рис 10. Трансмандибулярный имплантат.

Современные имплантаты. Первая Согласительная Конференция Стоматологов по Имплантированию в 1978 году, финансируемая Национальным Институтом Здоровья (NIH) иГарвардским университетом, при сопредседательстве Schnitman и Shulman явилась знаменательным событием. Она называлась: «Зубные имплантаты. Преимущества и риск».

В стремлении ускорить развитие технологии эта конференция собрала 53 эксперта, чтобы сосредоточиться на четырех чаще всего используемых и перспективных типах имплантатов: пластиночных, под-

надкостничных,		трансмандибулярных			и	имп-
лантатов	из	витреодентина	в	форме		корня.
Имплантат	Branemark к тому		времени в		США еще

не появился. Была собрана и проанализирована ретроспективная информация об этих четырех имплантатах с привлечением таблиц с данными об их долго-

15

вечности. Конференция разработала критерии и стандарты для стоматологии имплантирования и выпустила рекомендации официальным стоматологическим учреждениям с целью их вовлечения в эту новую область.

Вскоре после этого, в 1982 году в Торонто Branemark представил работу, начатую 15 лет назад в Гетеборге (Швеция). В вызвавшей огромный интерес презентации, сделанной его основной клинической исследовательской группой, было изложено открытие Branemark по использованию свойств интеграции костной ткани. Были представлены данные клинических исследований, проводившихся в Швеции в течение 5-12 лет с двухэтапным титановым винтом Branemark. Подобная научная документация и в таком объеме в имплантологии была собрана впервые. Конференция в Торонто открыла дверь широкому признанию имплантата Branemark официальными стоматологическими учреждениями, до сих пор отказывавшими в этом всем другим имплантатам. Открытие явления остеоинтеграции имплантатов явилось, без сомнения, наиболее значительным научным прорывом в стоматологии за последние десятилетия.

После того, как "вживление" в кость стало клинической реальностью, имплантаты наподобие корня зуба (цилиндры, винты) вновь стали доминирующими. В настоящее время на рынке успешно представлено множество видов имплантатов: сплошных и полых, с винтовой нарезкой и без нее, с титановым плазменным напылением и без него или с гидроксиапатитовым (НА) покрытием. Эластичная опора, обеспечивающая протезу на имплантатах движение, аналогичное движению естественных зубов, содействовала успеху IMZ-имплантатов с плазменным напылением, хотя в последние годы некоторые специалисты отказываются от интрамобильных элементов. В

16

клинике они не дают больших преимуществ, удорожают имплантацию и часто ведут к осложнениям (поломкам) и неприятным ощущениям в полости рта.

Вторая конференция NIH, проведенная в Вашингтоне в 1988 году, обобщила достижения в области имплантации и признала, что имплантирование зубов является признанным методом клинической стоматологии и не рассматривается более как «научный метод в стадии разработки». На этой конференции Shulman сравнил долговечность пластиночного и поднадкостничного имплантатов, инкапсулированных волокнистой тканью, и интегрированного в кость двухэтапного имплантата в форме винта, ссылаясь на ретроспективные и перспективные данные. Однако, признанное в общих чертах превосходство вживленного в кость имплантата не было принято как единодушное решение комиссии конференции. Основная причина, как считали, заключалась в том, что отсутствовали отдаленные данные о пластиночном и поднадкостничном имплантатах, позволяющие провести научное сравнение с данными, собранными об имплантате Branemark. Однако, в 1992 году Kapur сообщил о результатах своих 10-летних наблюдений над пластиночными имплантатами. Он заявил, что хотя высок процент пластиночных имплантатов, прослуживших 10 лет, только менее половины их можно считать здоровыми с точки зрения пародонтологии, и болевые ощущения, вызываемые ими, были значительно более сильными, чем в случаях применения остеоинтегрируемых имплантатов в форме корня.

Официальное признание методов имплантации зубов Американской Ассоциацией стоматологов обосновано следующим положением (1991): "Предполагается, что данные, как свидетельство клиничес-

17

кой безопасности и эффективности, должны быть представлены в форме не менее двух независимых клинических исследований 50 пациентов в каждом, оценка состояния каждого из которых проводилась периодически в течение 5 лет (3 года для условного признания). Протоколы таких исследований должны содержать: критерии, по которым осуществлялся отбор пациентов; методику, которую использовали для установки и крепления имплантата; критерии и методологию оценки и статистическую обработку данных. Внимание должно быть обращено на оценку следующих критериев: подвижность; ущерб, нанесенный кости; состояние десны; глубина десневого кармана; влияние на смежные зубы; функционирование; эстетический вид; инфекции и т. д.; вторжение в нижнечелюстной канал; реакция пациента".

D. Stenford из Американской Ассоциации стоматологов обобщил позицию Ассоциации по отношению к имплантатам следующим образом: "Из множества клинических доказательств, представленных Совету, пока что очевиден долговременный клинический успех костной интеграции. Этого нельзя сказать о фиброссальных имплантатах, так как клинические исследования проводятся менее 3-х лет. Представленные ранее сообщения не содержат прогнозирования их долговременности. Однако, совершенствование хирургической техники может улучшить клинический успех имплантата этого типа. Совет одобряет проведение дальнейших клинических исследований долговременности этих имплантатов с тем, чтобы получить более полное описание их роли в имплантировании".

Современная имплантология в России начала свое развитие в 80-е годы (М. 3. Миргазизов, О. Н. Суров, В. Н. Олесова, А. И. Матвеева, Ф. Т. Темерханов, А. А. Кулаков и др.), когда появился приказ Минздрава

18

СССР о развитии имплантологии в стране. Российские исследователи имеют приоритет в разработке имплантатов из эластичных сплавов титана с сквозной проницаемостью и эффектом формовостановления.

За последнее десятилетие в имплантологии разработаны различные методы диагностики и лечения (например, диагностический комплекс компьютерной томографии и методы увеличения альвеолярного отростка). Все это значительно увеличивает число кандидатов на имплантирование. Увеличение альвеолярного отростка путем трансплантации кости, тканевая регенерация с использованием мембранной техники, пластическая хирургия верхней челюсти и перемещение положения нижнечелюстного нерва - все это содействует увеличению размера кости для размещения зубных имплантатов. Значительно улучшился эстетический вид имплантатов и возможно прогнозирование успеха при замещении отдельных зубов или при частичной потере зубов.

II. Виды внутрикостных имплантатов.

Функционирование внутрикостного имплантата в кости обеспечивается процессом Osteointegration - это желаемая связь между костью и имплантатом, возникающая после его установки .

Признаки этой связи:

-неподвижность имплантата (анкилоз);

-тесный контакт с костной тканью без признаков воспаления;

-отсутствие на рентгеновском снимке признаков разряжения костной ткани или интервала между имплантатом и костью (Рис. 11);

-все соседние ткани в нормальном состоянии.

19

	При			микроскопи-
	ческом		осмотре			на
	имплантате			из	титана
	отмечается			слой	в	10
	ангстрем		окиси		метал-
	ла, затем слой в 10
	ангстрем			протеогли-
	кенов, а затем костная
	ткань. Покрытие им-
	плантата		богатым			кис-
	лородным			слоем	помо-
	гает	костной			интег-
	рации			имплантата.
	Возможно и другое со-
	единение - это фиброз-
Рис 11. Рентгенограмма	ное			соединение,
остео-	являющееся для винтовых
	и	цилиндрических
имплантатов	нежелательным.					При

этом соединении дополнительно к существующим при костной интеграции слоям добавляется фиброзный слой и неупорядоченный костный слой (Рис. 12). В этом случае на рентгеновском снимке видна тонкая линия просветления вокруг имплантата, а сам имплантат является частично подвижным.

Надежная остеоинтеграция, являясь основной целью имплантолога, зависит от множества обстоятельств: состояния здоровья пациента, техники оперативного вмешательства, точности последующего протезирования и т. д. Однако, в первую очередь качество остеоинтеграции определяется материалом и конструктивными особенностями самого имплантата.

Материалы для стоматологических имплантатов должны отвечать нескольким требованиям: отсутствие токсичности и коррозии; прочность; технологичность; близкие к естественным тканям физические

20