Мушеев_Практическая дентальная имплантология

штифтом для правильной ориентировки в размерах костной ткани на КТ.

Можно сделать первичное отверстие под желаемым углом на шаблоне вне полости рта, а затем использовать его как образец для последующего формирования ложа имплантата непосредственно во рту. В этом случае нужна предоперационная стерилизация шаблона.

2. Операция внутрикостной имплантации.

Надежная остеоинтеграция, по общему мнению, достигается при двухэтапной методике операции, т.е. с предварительной интеграцией в костную ткань челюсти внутрикостной части имплантата при отсутствии нагрузки на имплантат.

Операцию имплантации можно разбить на несколько последовательных стадий:

-подготовка пациента к имплантации,

-проверка исправности необходимого инструментария и оборудования;

-проведение анестезии;

-поднятие слизисто-надкостничного лоскута и обнажение важных анатомических областей, таких, на-

пример, как Mental Foramen;

-обозначение на кости при помощи прямого или круглого хирургического бора желаемого места имплантации;

-первичное препарирование кости на глубину менее запланированной;

-введение измерителя длины и проведение контрольного дентального рентгеновского снимка;

-продолжение препарирования первым сверлом до требуемой длины после контрольного рентгеновского снимка;

71

-продолжение формирования ложа имплантата следующими сверлами в соответствии с выбранным видом имплантата;

-установка измерителя длины и проведение контрольного дентального рентгеновского снимка;

-установка имплантата;

-	закрытие	имплантата покрывающим			винтом
при	технике	Two	Phases	или	закрытие

формирователем десны при технике One Phases;

-ушивание слизистой;

-при необходимости снимок после имплантации (панорамный или дентальный);

-наблюдение после операции имплантации;

-раскрытие имплантата при двухэтапной методике имплантации.

Подготовка пациента.

Следует убедиться, что пациент подготовлен с точки зрения общего состояния здоровья, моральной готовности и условий ротовой полости. Как правило, пациенту необходимо назначить курс антибиотиков на 5 дней, начав его за несколько часов до имплантации.

Пациент должен прополоскать рот раствором хлоргексидина в течение минуты перед имплантацией для создания относительной асептики в полости рта.

Перед операцией пациент напряжен и волнуется. Следует успокоить его объяснениями, иногда отвлечь шуткой, заранее назначить настой валерианы, начиная с вечера (для хорошего сна). Можно также воспользоваться помощью анестезиолога для проведения общего обезболивания, план которого разрабатывается заранее. Следует убедиться, что пациент

72

пришел с сопровождающим , который поможет ему вернуться домой. При больших вмешательствах желательно оборудование дневного стационара. В предыдущие посещения пациенту удалили зубные отложения, он осведомлен о правилах оральной гигиены и соблюдает их.

Если имеются подлежащие удалению зубы, на место которых впоследствии необходимо будет разместить имплантаты, можно использовать две возможности: удалить зуб и немедленно (непосредственно) провести имплантацию или удалить зуб, подождать не менее 6-8 недель и лишь затем провести имплантацию. Во втором случае рекомендуется на время заживления лунки зафиксировать временный протез с искусственным зубом, выступающим внутрь лунки и при этом необходимо освободить от давления искусственного зуба маргинальные сосочки. Преимущества немедленной имплантации заключаются в следующем:

-пациенту не надо будет проходить еще одну хирургическую процедуру;

-нет потери высоты кости после удаления зуба. Недостатки немедленной имплантации:

-наличие лунки затрудняет установку имплантата

внужном месте и под нужным углом;

-хроническое воспаление в ткани пародонта может привести к отторжению имплантата;

-трудно гарантировать хорошую эстетику десневого края;

-недостаточно мягких тканей для закрытия имплантата;

-увеличение стоимости операции в связи с частой необходимостью использования мембранной техники и костных тканей.

Существуют разные мнения о том, какой же из способов предпочтительнее, однако, при выборе

73

решающее значение имеют индивидуальные условия полости рта пациента.

Проверка инструментария.

Перед имплантацией необходимо удостовериться, что весь инструментарий, необходимый для имплантации, имеется в наличии и простерилизован. Внутреннюю полость сверла следует предварительно прочистить специальными иглами по всей длине, затем очистить в ультразвуковом аппарате, а после этого простерилизовать.

Перечень необходимого для имплантации инструментария (см. стр. 6-7 каталога):

-шприц, несколько игл и несколько карпул анестетика;

-хирургический наконечник для отсоса крови и слюны;

-рукоятка для лезвия и комплект лезвий (скальпель);

-периостальные распаторы и элеваторы для отслойки слизистой;

-круглое сверло ;

-твердосплавный фиссурный хирургический бор для турбинного наконечника;

-сверла для винтовых имплантатов (стр. 6 катало-

га);

-сверла для цилиндрических имплантатов (стр. 6 каталога). Следует проверить заранее, что все сверла острые;

-удлинитель сверл;

-Physio-Dispenser следует настроить на 500-900

оборотов в минуту и подогнать его к угловому наконечнику с редуктором, который уменьшает скорость

в16 или 20раз ;

74

- пакет со стерильным и холодным физраствором или дистиллированной водой, соединенный с физиораспределителем;

-измеритель глубины костного ложа имплантатов и толщины слизистой оболочки;

-титановые измерители для определения глубины

ипараллельности во время операции;

-имплантаты - желательно иметь в наличии по нескольку имплантатов разной длины и диаметра, т.к. иногда в процессе операции обнаруживается, что приготовленный заранее имплантат не подходит по параметрам (стр. 4-5 каталога);

-шестигранный ключ диаметром 1,25 для всех винтов имплантатов и инфраструктур (абатментов);

-шестигранный ключ диаметром 2,5 для ввинчивания винтовых имплантатов с внутренним шестигранником;

-односторонний ключ Ratchet для ввинчивания

винтовых имплантатов (используется одновременно

сключами 1,25 или 2,5);

-прямая отвертка с буксой, рекомендуется как необходимое дополнение для ввинчивания имплантатов в верхнюю челюсть;

-молоток для цилиндрических имплантатов;

-рукоятка для введения цилиндрических имплантатов ;

-запасной титановый заглушный винт для закрытия имплантата для случая, если винт имплантата упал или попал в слюноотсос (стр. 4 каталога);

-лечебная титановая головка (формирователь десны) в случае проведения имплантации в одну стадию (стр. 4 каталога);

-шовный материал;

-держатель для иглы;

-хирургические ножницы.

Приведенный перечень - минимальный. Для уве-

75

личения возможностей и удобства при работе в случае поломки или падения инструмента желательно иметь запасные инструменты.

Проведение анестезии.

Для анестезии, как правило, пользуются готовыми ампулами анестетика, содержащими вазоконстриктор для обеспечения продолжительной анестезии и гемостаза. В верхнюю челюсть вкол иглы для анестезии делают высоко в переходную складку с вестибулярной стороны и в небную зону, продвигая иглу до надкостницы и вводя анестетик в периост. Обезболивается весь участок, где планируется сделать разрез и поднять слизистонадкостничный лоскут.

В нижнюю челюсть вкол иглы делают по переходной складке вестибулярно до надкостницы и вводят анестетик в периост. Так же вводят анестетик и лингвально на всю площадь, где будет производиться разрез слизистой и ее отслаивание.

Обычно достаточна анестезия местная инфильтрационная с введением анестетика в периост челюстей. Двусторонняя проводниковая мандибулярная анестезия нежелательна по двум причинам:

- инфильтрационная анестезия обеспечивает хороший гемостаз и хорошую анестезию;

- инфильтрационная анестезия сохраняет чувствительность при опасном приближении сверла к нижнечелюстному каналу во время имплантации и таким образом можно предотвратить осложнение. После мандибулярного обезболивания пациент не почувствует травмирования мандибулярного нерва.

Если есть необходимость имплантации более, чем в одном месте, желательно сначала анестезировать все области, затем провести имплантацию в одном

76

месте, наложить швы, добавить анестетик в следующем месте и продолжать операцию. Это обусловлено двумя причинами:

- костная ткань открыта (оголена) на минимально короткий промежуток времени и в связи с этим уменьшается риск загрязнения и инфицирование кости и степень резорбция кости из-за отслаивания надкостницы. При такой методике также меньше отек и боль после операции;

- в случае предварительной анестезии пациент не почувствует боли дополнительного проведения обезболивания. Анестезия в новом, заранее не обезболенном, участке в полости рта в ходе операции может быть очень болезненной.

Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.

При отслаивании слизистонадкостничного лоскута разрез следует производить в Attached Gingiva, т.е. в фиксированной, а не в подвижной слизистой оболочке альвеолярного отростка. Можно сделать разрез Middle Crest - по вершине альвеолярного отростка или слегка вестибулярно или лингвально (Рис. 48). Рекомендуется проводить разрез немного лингвально; тем самым при накладывании швов имплантат будет полностью покрыт слизистой оболочкой, и шов не будет расположен над ним. Таким образом, уменьшается опасность оголения имплантата и его инфицирования. Рекомендуется поднять более широкий участок слизистой оболочки и проследить направление кости, ее размер, дефекты.

Необходимо обеспечить хорошее кровоснабжение отслоенного участка слизистой.

В области Mental Foramen необходимо оголить отверстие в кости и измерить расстояние от вершины

77

Рис 48. Разрезы для отслаивания слизистонадкостничного лоскута при полном отсутствии зубов: а) нижняя челюсть; б) верхняя челюсть.

альвеолярного отростка до него. В области Mental Foramen не производится вертикального освобождающего разреза. На небном участке следует остерегаться повредить Crater Palatine Artery, и в области

78

Рис 49. Разрезы для отслаивания слизисто - надкостничного лоскута при частичном отсутствии зубов: а) верхней челюсти при концевом деффекте; б) верхней челюсти при включенном деффекте; в) нижней челюсти при концевом деффекте.

вв) расположения не производятся разрезы.

При операции на фронтальном участке верхней челюсти для того, чтобы не повредить резцовый нерв,

79

разрез производится вначале в боковых участках по гребню альвеолярного отростка, а в переднем участке разрез огибает место выхода резцового нерва.

При наличии интактных зубов освобождающий разрез примерно повторяет контур десневого края. Разрез не должен травмировать маргинальный периодонт и десневой сосочек (Рис. 49).

Препарирование костного ложа имплантата.

Принцип подготовки к установке имплантата сходен с принципом подготовки к установке в корнях естественных зубов анкерных штифтов (дентатус). Производится формирование костного ложа имплантата определенного размера при помощи серии сверел с увеличивающимся диаметром и длиной (стр. 6 каталога).

Перед началом препарирования костной ткани при помощи цилиндрического или круглого твердосплавных боров делают отверстие по вершине альвеолярного гребня на глубину 2-3 мм , которое в дальнейшем является точной отметкой места введения предполагаемого имплантата. Созданное от-

верстие	предотвращает	соскальзывания	сверла.
Можно	также сделать	отметку хирургическим бо-

ром на вершине альвеолярного гребня в местона-

хождении	Mental Foramen, чтобы	отступить	от него
и не раскрывать его многократно.
Затем	присоединяется первое	сверло с	внутрен-

ним охлаждением (у него есть одна отметка у основания) к угловому редукторному наконечнику (1:16, 1:20), присоединенному к физиодиспенсеру. Из инфузиционного отверстия сверла должен поступать холодный раствор. Таким образом охлаждается сверло и предотвращается перегрев костной ткани.

80