Клиническая задача №2

Мужчина, 45 лет. Болен фиброзно-кавернозным туберкулезом в течение 15 лет. Процесс правосторонний с бронхогенной диссеминацией в левое легкое. Последний раз отмечает ухудшение состояния в виде общей слабости, повышенной утомляемости, кашля с мокротой, в связи с чем направлен на стационарное лечение. На 5-й день стационарного лечения, утром внезапно после кашля, появились острые боли в правой половине грудной клетки, нарастающая одышка в покое.

Объективно - больной синюшный, перкуторно - тимпанит слева над легкими и отсутствие дыхания по средне-мышечной и лопаточной линии, частота дыхательных движений 28 в минуту. Тоны сердца, выслушиваемые во всех опознавательных точках, смещены вправо. Пульс ритмичный, 110 в минуту, слабого наполнения.

При рентгенологическом исследовании выявлено коллабированное легкое, воздух в плевральной полости.

Вопросы к задаче:

1. Окончательный диагноз и его обоснование.

2. Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.

3. Дополнительные методы обследования, необходимые для постановки окончательного диагноза.

4. Назовите возможные причины развития данной патологии.

5. Неотложные мероприятия.

Эталон ответа к задаче №2

1. Спонтанный пневмоторакс слева. Обоснование: в анамнезе - фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого с бронхогенной диссеминацией в левое легкое. Клиника — острая боль в левой половине грудной клетке после кашля, нарастающая одышка. Объективно - тимпанит слева и отсутствие дыхания слева по средне-подмышечной и лопаточной линиям.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с плевритом, инфарктом миокарда, межреберной невралгией.

1. Необходима обзорная рентгенограмма легких в двух проекциях, ЭКГ, компьютерная томография, манометрия плевральной полости, торакоскопия.

2. Спонтанный пневмоторакс наблюдается при деструктивном туберкулезе легких, при распространенной или локальной буллезной эмфиземе в результате прорыва воздушных пузырей – булл. Повреждение ткани легкого при трансторакальной диагностической и лечебной пункции, прорыв абсцесса или гангрены легкого, деструктивная пневмония, инфаркт легкого, редко – киста легкого, рак, метастазы злокачественных опухолей, саркоидоз, бериллиоз, гистиоцитоз Х, грибковые поражения лёгких и даже бронхиальная астма.

3. Лечение необходимо проводить в стационаре. При закрытом пневмотораксе и небольшом количестве воздуха в плевральной полости назначаются симптоматические средства. При значительном количестве воздуха в плевральной полости необходима пункция полости плевры с отсасыванием всего воздуха. При вентильном пневмотораксе — постоянная аспирация с разрежением 20-30 мм водного столба, может быть использована временная эндоскопическая окклюзия соответствующего бронха, использование биологического клея при торакоскопии.

Вопросы для самоконтроля

1. Дать определение спонтанного пневмоторакса.

2. Факторы, способствующие возникновению спонтанного пневмоторакса.

3. Классификация спонтанного пневмоторакса.

4. Клиническая картина спонтанного пневмоторакса.

5. Методы диагностики спонтанного пневмоторакса.

6. Дифференциальный диагноз спонтанного пневмоторакса.

7. Лечение спонтанного пневмоторакса, согласно «Протоколов лечения».