Осложнения кровохарканий и легочных кровотечений (аспирационная пневмония, обострение легочного туберкулеза, ателектаз)

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений при легочном кровотечении у больных туберкулезом является аспирационная пневмония.

В патогенезе аспирационной пневмонии имеет значение ряд факторов. Аспирационная кровь, даже не имеющая туберкулезных микобактерий и других патогенных микроорганизмов, может вызвать воспалительную реакцию легочной ткани. Однако тот фактор, что аспирационная пневмония возникает далеко не всегда даже при сильных легочных кровотечениях у больных туберкулезом, говорит о том, что в патогенезе ее играет роль не только аспирированная кровь, но и другие дополнительные факторы. Полагают, что аспирационная пневмония является не только результатом механической аспирации, но и выражением повышенной сенсибилизации организма. Предрасполагающими факторами для возникновения аспирационной пневмонии является раздражение легочной ткани гистамином, наличие микробной флоры, аллергизация легочной ткани.

После кровотечений развивается вторичное аллергическое состояние, которое в связи с аспирацией создает условия для воспаления, вследствие чего, благодаря изменению почвы, возникает перифокальное воспаление или образование новых очагов; об этом говорит быстрое появление высокой температуры после кровотечения. Аспирационная пневмония возникает чаще на стороне кровотечения. При физикальном исследовании больного аспирационной пневмонией обнаруживается: отставание больной стороны при дыхании, иногда небольшое приглушение звука (чаще у нижнего угла лопатки), ослабленное или измененное (жесткое или бронхиальное) дыхание, мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы. Следует подчеркнуть, что «самый исследования, если он ведется осторожно и ограничивается только необходимым, не сопряжен с опасностью для больного. Больного медленно приподнимают, чтобы иметь возможность исследовать сзади, абсолютно избегают молоточковой или вообще более сильной перкуссии, которая, помимо всего, не дает результатов, и не заставляют ни кашлять, ни усиленно дышать» (Штернберг).

Исследование крови при аспирационной пневмонии обнаруживает в большинстве случаев умеренный лейкоцитоз, но иногда число лейкоцитов

оказывается нормальным. Часто даже при отсутствии лейкоцитоза наблюдается более или менее выраженная лимфопения. Наблюдается также сдвиг влево гемограммы и ускорение СОЭ. Однако следует помнить, что при оценке картины крови как диагностического критерия пневмонии необходимо учитывать характер основного туберкулезного процесса, на фоне которого возникло легочное кровотечение, осложнившееся аспирационной пневмонией. Поэтому очень важны повторные исследования крови.

Количество эритроцитов и гемоглобина обычно после первого легочного кровотечения остается в пределах нормы или только незначительно снижается. И только в случаях массивного кровотечения или рецидивирующих легочных кровотечений выявляют аспирационную пневмонию уже в первые дни.

Вопрос о течении и исходах аспирационной пневмонии в условиях современной клиники подробно изучен. Установлено, что в условиях общего благоприятного влияния антибактериальной терапии на динамику туберкулезного процесса, изменились течение и исход аспирационной пневмонии: у 94.5% больных наблюдалось клиническое излечение и рентгенологически почти полное рассасывание пневмонии, прогрессирование с развитием казеозных и кавернозных процессов было установлено лишь в 5.5% больных.

Другим осложнением легочного кровотечения является ателектаз. Механизм возникновения его обусловлен в основном закупоркой просвета бронха кровяным сгустком. Наряду с этим имеет значение и нейрорефлекторное воздействие - спазм мускулатуры бронха в ответ на проникновение крови (как инородного тела). Нельзя исключить и того, что в развитии ателектаза, особенно возникающего через некоторое время после кровотечения, играет роль развивающийся в ответ на аспирированную кровь неспецифический бронхит, при котором набухшая слизистая оболочка бронха закрывает его просвет. Ателектаз может быть массивным при закупорке крупных бронхов; при закупорке мелких бронхов возникают мелкие лобулярные ателектазы. Острый массивный ателектаз наблюдается сравнительно редко. Клиническая картина ателектаза в основном определяется его величиной. Небольшие ателектазы клинически не распознаются и диагностируются только при рентгенологическом исследовании. При обширных ателектазах доли или целого легкого обычно имеется ряд клинических симптомов, а именно: одышка, отставание больной стороны при дыхании, укорочение или притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, ослабление или отсутствие дыхания без добавочных шумов, по крайней мере, в начале. При рентгенологическом исследовании, имеющем исключительно большое значение в диагностике ателектаза, обнаруживается однородное затемнение всего пораженного легкого или одной доли, смещение средостения в сторону ателектаза или баллотирование его при дыхании, диафрагма на больной стороне стоит выше. Следует отметить, что рентгенологические симптомы ателектаза не всегда полностью выражены, что может зависеть от предшествующего состояния легкого (эластичность легочной ткани), плевры (сращение ее) и податливости средостения.

При массивном ателектазе при измерении плеврального давления обнаруживается высокое отрицательное давление в плевральной полости на стороне ателектаза. Клинико-рештенологическая картина ателектаза легкого должна быть хорошо знакома врачу и возможность ателектаза следует всегда иметь в виду у больных с легочным кровотечением, так как иначе можно допустить диагностическую ошибку.

При ателектазе легкого в некоторых случаях наблюдаются серьезные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.