Во второй классификации Zarb А. - Lekholm U. ,1985 (цит. по Матвеевой А.И. с соавт., 1989) сделан акцент на качественные показатели челюстных костей, т.е. на их архитектонику. Выделено 4 степени плотности: от однородной плотной кости, состоящей практически полностью из компактного слоя, до мягкой, состоящей преимущественно из губчатого слоя. Атрофии челюстей относительно уровня альвеолярной и базальной кости разделена на5 видов (по мере убыли кости) - А, В, С, D, E. Использование этих классификаций при оценке результатов предоперационного кли-нико-рентгенологического обследования пациентов с использованием ортопантомогра-фии и рентгеновской компьютерной томографии позволяет тщательно планировать проведение субантральной имплантации и решать основной вопрос, касающийся условий первичной стабильности имплантатов. Она может быть достигнута, если первоначальные размеры воспринимающей кости по длине и ширине составляют не менее4- 5 мм. В этих случаях выполняется синуслифтинг и устанавливаются имплантаты(непосредственная имплантация). В остальных случаях следует проводить синуслифтинг с антропластикой и затем, через 8-12 месяцев, имплантацию (отсроченная имплантация).

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И МЕТОДИКА РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ СУБАНТРАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Всем пациентам, имеющим показания для проведения субантральной имплантации, в предоперационном периоде назначается клиниколабораторное и рентгенологическое обследование, которое состоит из следующих общепринятых стандартных компонентов:

·оценка общего состояния организма и местного статуса;

·анализы крови и мочи;

·коагулограмма;

·тесты на ВИЧ, гепатит В, С, сифилис;

·биохимические показатели функций печени, почек, поджелудочной железы;

·ортопантомография.

Наряду с вышеперечисленным, обязательной составляющей предоперационного обследования пациентов перед субантральной имплантацией должна быть рентгеновская компьютерная томография(РКТ). Этот метод исследования имеет большие визуализирующие возможности и в данном случае позволяет с высокой степенью объективности судить об объеме и структуреверхней челюсти.

РКТможетвыполнятьсявразличныхвариантах - от простого «пошагового» сканирования нужного сегмента челюсти до сложного «программного» исследования сопределением плотности кости по шкале Хаунсфилда и процентногосодержанияминеральныхкомпонентов в любом ееучастке, а такжевоссозданием трехмерного изображения костного органа .

В настоящее время внедрена в практику компьютерная томография верхней челюсти по дентальной программе. Подобное исследова - ние проводится на спиральном компьютерном томографе IV-го поколенияамериканской фирмы «Picker-PQ2000» соследующимипараметрами : kV130,mA125,mAS250, толщинасреза 1,5 мм, индекс 1. Последующая обработка изображений мультипланарного сканированияосуществляется на рабочей станции «Voxel Q» по специальной программе «Dental» с получением ортопантомографических(5-7), косых и трансферзальных (до 60) срезов в масштабе 1:1. Такая методика РКТ помогает оценить состояние верхней челюсти в свете планирования, проведения и прогноза субантральной имплантации (топографо-анатоми-ческие особенности строения верхнечелюстных пазух, полости носа; размеры кости, ее плотность в разных участках ), а также исключить наличие какой-либо костной патологии.

ОПЕРАЦИЯ «СИНУСЛИФТИНГ»

1.Разрез производится до кости, проходит по гребню альвеолярного отростка в мезио-ди-стальном направлении с дополнительным вертикальным рассечением тканей у зубов, ограничивающих дефект.

2.Отслойка слизисто-надкостничного лоскута и скелетирование переднебоковой стенки пазухи осуществляется гладилкой, изогнутым прямым или угловым распатором. В качестве ранорасширителей используется крючок Фарабефа и уплощенный металлический (титановый или стальной) наконечник хирургического отсоса.

3.Формирование полуовального или трапециевидного костного фрагмента в области переднебоковой стенки. Для этого используется прямой наконечник 1:1 и шаровидный бор диаметром не больше 1 мм. Препарирование кости проводится на ее толщину без повреждения слизистой оболочки. Оно должно проходить с непрерывной подачей (около 100 мл/мин) стерильного охлажденного физиологического раствора на режущий инструмент, скорость вращения которого находится в пределах 25000 об/мин. Размер костного фрагмента зависит от объема пазухи, в идеальном случае при смещении он должен касаться задней стенки пазухи.

4.Смещение костного фрагмента начинается с осторожного его подламывания и отделения слизистой оболочки пазухи

от дна и стенок. Продолжение смещения фрагмента назад и вверх приводит к образованию дополнительной полости в нижнем отделе синуса, верхней границей (стенкой) которой становится смещенный костный фрагмент.

5.Заполнение вновь созданного объема проводится, как правило, комбинацией костнопластических материалов. При этом их блоки адаптируются по размерам, и тем самым достигается стабильность в полости. Гранулами и крошкой заполняется ее остаточный объем и восстанавливается контур переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса. При необходимости данная область изолируется мембраной, предпочтительно резорбируемой.

6.Ушивание операционной раны. После возвращения на место слизисто-надкостничного лоскута рана ушивается согласно общехирургическим принципамбез натяжения, первый вкол иглы делается на более подвижном крае раны, первый шов накладывается на ее середине. Обычно накладываются узловые швы, иногда часть швов может быть вертикальными или горизонтальными П-образными, которые считаются «разгружающими». Расстояние между швами - около 0,5 см. Наиболее оптимальным является использование атрав-матического шовного материала3/0 - 4/0 (вик-рил, шелк и др.). Швы снимаются через 10-14 дней.

73.Рентгеновская компьютерная томограмма верхнечелюстных синусов во фронтальной плоско-

сти.

74.Линии панорамных и трансверзальных срезов верхней челюсти согласно дентальной програм-

ме.

75а. Изображение альвеолярного отростка верхней челюсти и дна синуса на панорамном срезе. 75б. Оценка состояния сегментов альвеолярного отростка верхней челюсти по трансверзальным срезам.

76а. Рентгенограмма пациента до операции. Низкое расположение верхнечелюстного синуса.

76б. Рентгенограмма пациента после операции синуслифтинга с подсадкой аутокости из подбородочного отдела (7 суток).

76в.Рентгенограмма пациента через 6 месяцев после реконструктивной операции. 76г.Рентгенограмма пациента через 1 год. Установлены 3 винтовых имплантата.

77,78.Линия разреза на альвеолярном отростке верхней челюсти.

79, 80.Костный фрагмент передней боковой стенки пазухи вместе со слизистой оболочкой смещается назад и вверх.

8 1 , 82.Вид аутотрансплантата, взятие которого происходит ниже верхушек корней передних зубов нижней челюсти.

83, 84. Созданный объем заполняется костно-пластическим материалом. 85, 86. Объем заполнен.

87, 88. Операционная рана после наложения узловых швов.

ОПЕРАЦИЯ «ВЗЯТИЕ АУГОТРАНСПЛАНТАТА ИЗ ПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ»

1. Линейный разрез производится по переходной складке до кости в пределах от 4/ до/4 зубов, при этом пересекается уздечка нижней губы.

2.Отслойка слизисто-надкостничного лоскута и скелетирование подбородочного отдела вестибулярнойповерхностиальвео -

лярногоотростка и тела нижней челюсти осуществляется гладилкой ,изогнутымпрямымилиугловымраспатором .Вкачестверанорасширителейис - пользуетсякрючокФарабефаиуплощенныйметаллический (титановыйилистальной ) наконечникхирургического отсоса .

3.Формирование прямоугольного трансплантата. Для этого используется прямой наконечник1:1 ифиссурный бордиаметром 1

мм. Препарирование кости проводится на глубину не менее 5 мм с контролем состояния корней резцов и клыков. Оно должно проходить снепрерывнойподачей (около 100 мл/мин) стерильного охлажденного физиологического раствора на режущий инструмент, скорость вращения которого находится в пределах 25000 об/мин. Размер трансплантата, помимо указаннойминимальнойтолщины , зависитот планируемого для заполнения объема и особенностей реципиентной зоны .

4. Отделение трансплантата от донорского ложа. Для этого используют костные долота - путем легкого постукивания и выви - хивающих движений происходит отделение трансплантата , который помещается в стерильный физиологический раствор . Места кровоточивости донорского участка сдавливаются пинцетомилитампонируютсямедицинскимвоском , после чего костная рана заполняется гранулами аллопластического материала (как правило, гидроксиапатита).

5. Ушивание раны проводится по стандартным принципам . Рана на 1-2 суток дренируется двумя резиновыми выпускниками, которые вводятся по ее краям и подшиваются . Снятие швов производится через 10-12 дней.

ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ИМПЛАНТАТАХ

Важным и завершающим этапом лечения стоматологических пациентов с использованием имплантатов является изготовление ортопе - дической конструкции. Обычно на этом этапе определяется качество проведенного хирургического вмешательства, правильность выбо - ра места установки имплантатов и направления их введения . Качественно проведенное изготовление ортопедической конструкции способствует длительной службе имплантатов и обеспечивает решение большинства задач , стоящих перед врачом-стоматологом , а именно:

полноценное восстановление функций жевания, дикции; восстановление косметики; профилактика патологических изменений.

Вданномметодическом пособиимысчитаем необходимым подробно описать этапы ортопедического лечения на имплантатах пласти - ночных (ВНИИМТ) и винтовых («ЛИКо»).

НЕСЪЕМНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА ПЛАСТИНОЧНЫХ ОДНОЭТАПНЫХ НЕРАЗБОРНЫХ ИМПЛАНТАТАХ (ВНИИМТ)

Несъемное протезирование на пластиночных неразборных одноэтапных (фиброостео-интегрируемых) имплантатахимеетнекоторыеосо - бенности.

Одним из требований протезирования на имплантатах является необходимость изготовления цельнолитых металлокерамических или металлопластмассовых мостовидных протезов , обеспечивающих: наилучшее качество ортопедической конструкции, отсутствие мест пайки, остаточных напряжений , гальванических пар .

Важно обеспечение параллельности головокимплантатов изубов междусобой . Одной изположительныхчертпластиночныхимплантатов яв - ляется возможность корректировки наклона головки для обеспечения ее параллельности с другими опорами протеза в ходе опера - ции. При этом угол наклона головки относительно тела имплантата не должен превы-шать 12-14° для титановых имплантатов(для титановых имплантатовВНИИМТ , обработанных мощными ионными пучками , угол изгиба может быть увеличен до 25°).

Сучетом того , что протезирование наодно-этапных имплантатах начинается после заживления раны десны (т.е. через 10-14 дней) и задолго до завершения интеграции , необходима стабилизация имплантата за счетвключения в мостовидную конструкцию , кроме имплантата, еще какминимум двух зубов . Протезирование только на имплантатах возможно при полном отсутствии зубов , а при их незначительном количестве - ссоблюдением принципастабилизацииопор «подуге».

Этапы изготовления самих мостовидных протезов не имеют значительных отличий от общепринятой методикиизготовленияцельно -