ortodontia_khoroshilkina

ческие эликсиры — «Мятный», «Идеал», «Флора» и др. (10—15 капель на полстакана кипяченой воды).

2.Осмотр у стоматолога-терапевта и санация полости рта, при показаниях, один раз в году.

3.Применение любого ортодонтического аппарата.

4.Чистка съемного аппарата утром и перед сном щеткой и пастой, промывание водой после еды. Стерилизация аппарата должна производиться в поликлинике в растворе диоцида или хлорамина.

5.Профессиональная гигиеническая обработка полости рта в случае применения ортодонтического аппарата несъемной конструкции при каждом его активировании. Задачи ортодонтического лечения ребенка с субкомпенси-рованной формой кариеса (II степень активности):

1.Санация полости рта стоматологом-терапевтом 2 раза в году.

2.Обучение правилам гигиены: рекомендации чистить зубы утром и вечером перед сном, полоскать рот после приема пищи, применять лечебно-профилактические пасты («Жемчуг», «Бальзам», «Белорозовая», «Мери»), фторсо-держащие пасты, эликсир «Специальный» (30—40 капель на полстакана кипяченой воды; предварительно следует определить рН слюны).

3.Реминерализующая терапия при санации полости рта (2 раза в год), применение фторсодержащего лака. Запись о проведении реминерализующей терапии в направлении на ортодонтическое лечение с указанием сроков повторной реминерализации.

4.Выбор конструкции ортодонтических аппаратов с учетом предупреждения поражения твердых тканей зубов (тщательная полировка аппарата, смена лигатур на несъемных аппаратах и туалет полости рта не реже одного раза в неделю). Контроль за состоянием твердых тканей зубов в местах прилегания аппарата к их коронкам и в кариес-восприимчивых зонах не реже одного раза в месяц (по методике оценки состояния твердых тканей зубов с использованием красителей).

5.Общеукрепляющая терапия: поливитамины, физкультура,

пребывание на свежем воздухе, закаливание, разнообразная качественная пища с ограничением сладких и мучных блюд.

Задачи ортодонтического лечения ребенка с декомпенсиро-ванной формой кариеса (III степень активности):

1.Санация полости рта у стоматолога-терапевта 3 раза в год.

2.Обучение правилам гигиены и тщательный контроль за их соблюдением. Рекомендации по уходу за полостью рта:

?48

применение лечебно-профилактических паст и эликсиров, двукратная чистка зубов и аппаратов, полоскание рта после еды, при пользовании несъемными аппаратами — чистка зубов щеткой без пасты после приема пищи, использование зубочисток, шелковой нити.

3.Реминерализующая терапия или обработка зубов фторсодержащим лаком перед фиксацией аппарата (направление к стоматологу-терапевту или самостоятельное проведение).

4.Общеукрепляющая терапия.

5.Выбор конструкции ортодонтического аппарата с учетом состояния твердых тканей зубов (укрепление коронок на зубы, расположенные под съемным капповым аппаратом, коронок или колец на зубы, подтягиваемые лигатурой, коронок или колец на передние зубы, служащие опорой для вестибулярной назубной дуги съемного аппарата, или изоляция проволочной дуги мягкими трубками-футлярами; периодическое регулирование высоты расположения вестибулярной дуги с целью предупреждения очаговой деминерализации эмали в месте ее прилегания к коронкам зубов; использование методов ускоренного лечения). Контроль за состоянием твердых тканей зубов и соблюдением правил гигиены полости рта. Задачи ортодонтического лечения ребенка с заболеваниями краевого пародонта:

1.Клиническое обследование, консультации специалистов (педиатр, эндокринолог, рентгенолог, стоматолог-терапевт и др.), наблюдение за течением пубертатного периода, ведение менструального календаря, лабораторные исследования и т. д.

2.Комплексное лечение: общее (лечение общесоматической патологии) и местное (антисептическая и противовоспалительная терапия, физиотерапия, пластика уздечек, мелкого преддверия рта и др.).

3.Обучение правилам гигиены. Рекомендация средств ухода за полостью рта: противовоспалительных лечебно-профи- лактических паст «Лесная», «Ромашка», «Айра», «Новая», «Экстра», «Хвойная» и др., противовоспалительных эликсиров и настоек — зверобоя, мяты, шалфея (30—40 капель на полстакана воды). Применение мягкой щетки до устранения воспалительных явлений. Назначение жесткой пищи после ликвидации воспалительных явлений с целью улучшения самоочищения и самомассажа десен.

4.Проведение туалета полости рта и противовоспалительной терапии (обработка зубодесневых карманов, применение противовоспалительных мазей и паст) во время снятия

249

несъемных аппаратов, назубных дуг и лигатур. Применение для удаления трудно снимаемых зубных бляшек специальных средств: резиновых дисков, механических щеток, абразивного очищающего материала (зубной порошок, зубные пасты), растворов трипсина, хемотрип-сина и др.

При наличии деструктивных изменений в челюстях ортодонтическое лечение следует проводить с осторожностью, под контролем реографии и рентгенографии. Применение малых сил и дозированной нагрузки на зубы, создание правильных артикуляционных соотношений зубных рядов, выравнивание окклюзионных контактов путем сошлифовывания бугров отдельных зубов и устранения локальной перегрузки, при недогрузке зубов — назначение откусывания твердой пищи, устранение тесного расположения зубов.

Такой подход к комплексному лечению детей с аномалиями зубочелюстной системы позволяет достигнуть условий для снижения поражения зубов кариесом, заболеваний пародонта и очаговой деминерализации зубов. Проведение перечисленных мероприятий уменьшает опасность проявлений дисбактериоза в полости рта и возникновения обусловленных им патологических процессов.

9.3. Определение степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе и трудности их лечения

Аномалии зубочелюстной системы вариабельны по проявлениям, степени выраженности нарушений и прогнозу лечения. Для выбора плана лечения недостаточно диагностировать и классифицировать заболевание. Целесообразно также определить степень выраженности нарушений и трудности их устранения. С этой целью может быть применен метод пятибалльной оценки по Зиберту — Малыгину (1973). Сущность метода состоит в том, что оценивают степень выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения (см. табл. 1.1, 1.2), т.е. объем лечебных мероприятий для: 1) нормализации формы верхнего зубного ряда и нижнего зубного ряда;

2)установления нижней челюсти в правильное положение;

3)восстановления функций зубочелюстной системы.

Степень трудности лечения каждого больного представляет собой

сумму баллов. Различают четыре степени трудности лечения: 1- простое лечение (до 27 баллов), II— лечение средней трудности (28—40 баллов). III — трудное лечение (41—54 балла)-IV степень — очень трудное лечение (55 баллов и более).

250

По таблице определяют объем лечебных мероприятий для нормализации формы каждого зубного ряда, исправления прикуса, нормализации функций зубочелюстной системы. Этот метод может быть применен для характеристики любой зубочелюстной аномалии.

Если при определении степени выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения на этапах лечения установлено уменьшение количества баллов, то больных переводят в группу более легкого ортодон-тического лечения. Благодаря выделению четырех степеней трудности лечения можно более точно определить его среднюю продолжительность и прогноз. Применение данного метода способствует решению вопросов организации и планирования ортодонтической помощи.

9.4. Планирование ортодонтического лечения с учетом контакта больного с врачом

Ортодонтическому лечению должна предшествовать психологическая подготовка пациента. Учет индивидуальных особенностей физического и психического развития важен еще и потому, что 70% больных поступают к ортодонтам в возрасте от 8 до 12 лет, т. е. во время активного роста и развития детского организма. В психологическом аспекте у больных с зубочелю-стными аномалиями имеются различия, обусловленные возрастом, социальным положением, уровнем культурного развития, местом проживания, типом высшей нервной деятельности, темпераментом, умственным развитием и другими факторами.

Следует завоевать доверие больного, что является залогом дальнейшего активного контакта, учитывать своеобразие характера пациента, специфику окружающей среды и привлекать родителей к контролю за пользованием детьми ортодонтичес-кими аппаратами и успешностью лечения. С послушным и понятливым ребенком, живущим в благополучной семье, легче установить хороший контакт, что является обязательным условием успешного лечения. Это нужно еще и потому, что орто-донтическое лечение при резко выраженных зубочелюстных аномалиях бывает длительным. Однако не каждого ребенка Удается убедить в необходимости такого лечения. Некоторые больные прекращают его преждевременно, что нередко является причиной рецидивов зубочелюстных аномалий.

В нашей стране ортодонтическое лечение бесплатное, поэтому вопросы ответственности за его эффективность актуальны. -^я успешного контакта немаловажное значение имеет поведение ребенка в коллективе, что важно для правильного выбора

251

плана лечения зубочелюстных аномалий и конструкций ортодонтических аппаратов. Психологи различают поведение индивидуума, «приспособленное» и «неприспособленное» к условиям внешней среды. Оно может быть вызвано «зависимыми» или «независимыми» действиями индивидуума.

В зависимости от поведения Р. Неггеп и соавт. (1965) различают четыре типа пациентов.

Первый тип. Хорошо приспособляющийся — самостоятельный: уверен в себе, уравновешен, с хорошей интуицией и четкой мотивацией действий, поведение независимое, честолюбие здоровое. Такой ребенок освоит любую конструкцию ортодонтического аппарата и будет пользоваться им круглосуточно. Он нуждается в небольшом надзоре родителей в периоде лечения.

Второй тип. Неприспособляющийся — несамостоятельный: не обладает самостоятельностью, основанной на понимании, не приспособляется, зависим по натуре, не проявляет активной враждебности по отношению к окружающим, забывчив, рассеян, безответствен. От такого пациента нельзя ожидать самостоятельного пользования съемными аппаратами. Родители не имеют у него должного авторитета, строгий надзор бесполезен: ребенок уклоняется от лечения, сопротивляется и нерегулярно посещает врача.

Для лечения можно рекомендовать несъемные механическидействующие аппараты. Съемные аппараты следует назначать лишь при постоянном контроле родителей. Блоковые и функциональнодействующие двучелюстные аппараты применять не рекомендуется.

Третий тип. Хорошо приспособляющийся — несамостоятельный: беззаботен, ненадежен, уклончив, забывчив, слабоволен, понятлив, очень послушен, находится под влиянием авторитета родителей, учителей, товарищей. Неприспособляющееся поведение возникает, если отсутствует достаточное руководство старших. Строгое наблюдение приводит к приспособляющемуся поведению, так как ребенок уступчив.

Для лечения рекомендуются несъемные или съемные механическидействующие дуговые, каппово-пластиночные аппараты, при более строгом контроле — функционально-направляющие одночелюстные аппараты межчелюстного действия, как съемные, так и несъемные, при повышенном контроле — съемные функционально-действующие вестибулярные аппараты, блоковые аппараты сочетанного действия, внеротовые. Ребенок осваивает аппараты при хорошем надзоре, глубоком уважении к врачу и родителям. Однако во сне такой пациент нередко бессознательно вынимает съемный ортодонтический аппарат из полости рта. Считают, что в отсутствие объективных

252

причин это происходит потому, что ослабевают контролирующее действие коры головного мозга и, следовательно, влияние «авторитета», в то время как самостоятельная воля слаба. При достаточном контроле родителей ребенок может пользоваться ортодонтическими аппаратами, однако применение функциональнодействующих аппаратов должно быть ограничено. Рекомендуется психотерапия: укрепление в пациенте чувства ответственности и уверенности в себе, воспитание волевых качеств, развитие здорового честолюбия.

Четвертый тип. Неприспособляющийся — самостоятельный: открыто неповинующийся, упрямый, непокорный, активно враждебный к требованиям окружающих, злобный, умышленно саботирующий лечение. Пациент самостоятелен в действиях, настроен критически, честолюбив, нередко властолюбив («вожак» в детском коллективе), тип «проблемного ребенка».

Рекомендуется терпеливое убеждение в необходимости ортодонтического лечения и хорошего контакта с врачом. Следует демонстрировать такому ребенку малейшие положительные сдвиги в его лечении и результаты у других пациентов, чтобы переубедить его и достигнуть хорошего контакта. При достижении авторитета врача можно рассчитывать на хорошее сотрудничество и расширить показания к применению съемных, двучелюстных, функциональнодействующих ортодонтических аппаратов.

Можно применить несъемные механически-действующие аппараты. Следует отдавать предпочтение удалению отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, которые расширяют в надежде на саморегуляцию имеющихся нарушений.

Для уточнения поведения ребенка в коллективе целесообразно беседовать с родителями, воспитателями, учителями. Учет особенностей этого поведения позволяет избежать ошибок при выборе плана лечения. Пациенту, его родителям и близким родственникам необходимо объяснить цель и задачи ортодонтического лечения и важность контакта с врачом.

Ю. А. Гиоева (1988) оценивает отношение пациентов к ортодонтическому лечению по коэффициенту сотрудничества. За 1 принято активно отрицательное отношение к лечению, за 5 — активно положительное; коэффициенты 2, 3 и 4 соответствуют переходным формам. В периоде смешанного прикуса коэффициент сотрудничества равен 3,33±1,12, в периоде постоянного — 4,03±0,14. Для лечения пациентов с коэффициентом сотрудничества, равным 1 и 2, отдают предпочтение ^паратам, которыми больные пользуются во время сна (активаторы различных конструкций). Для лечения пациентов с коэффициентом сотрудничества, равным 3, применяют по

253

показаниям несъемные аппараты. При коэффициенте 5, положительные результаты получают после круглосуточного применения функционально-действующих аппаратов.

9.5. Медико-генетическое консультирование

Наследственное предрасположение к аномалиям числа зубов (адентии, сверхкомплектным зубам), их величины (макро-, мик-родентия), аномалиям размеров челюстей (макро- и микрогна-тия), аномалиям их положения в черепе (анте- и ретрополо-жение) следует учитывать при планировании профилактических и лечебных ортодонтических мероприятий. Однако, кроме перечисленных нарушений, наследственно обусловленными нередко являются резко выраженные пороки развития черепа, лица, челюстей, других органов и тканей организма, которые уродуют лицо и иногда сочетаются с умственной отсталостью.

Впоследние десятилетия вопросам изучения аномалий зубов, челюстей, лицевого и мозгового черепа с генетических позиций стали уделять особое внимание. В связи с этим были открыты медикогенетические кабинеты, работающие под научно-методическим руководством Медико-генетического центра при Институте медицинской генетики АМН СССР.

Молодым людям целесообразно получать в нем консультацию до заключения брака или после его заключения, но до зачатия ребенка. Это позволит избежать несчастья или уменьшить его опасность.

Впроцессе оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом происходит слияние половых клеток и образуется зигота с удвоенным числом хромосом. Происходит передача генетической информации от родителей их потомству. Гомозиготный организм развивается из пары идентичных генов по исследуемому признаку, например здоровых генов родителей, гетеро-зиготный — из пары неидентичных генов от здорового и больного родителей.

Учитывают доминантный и рецессивный тип наследования. При доминантном типе наследования признака происходит его передача из поколения в поколение, при рецессивном типе — необходимо исследование сибсов — родственников пробанда (родных братьев и сестер, двоюродных братьев и сестер). Кроме того, обследованию подлежат дяди, тети, племянники, двоюродные дяди и тети пробанда. Важно собрать подробный генео-логический анамнез. Риск повторения болезни, определенный путем медицинской статистики, при каждой беременности равен 25%. Передачу признаков по наследству установить нелегко» поскольку родители больных детей нередко бывают здоровыми, однако являются носителями патологического гена. Большин-

254

ство нарушений, входящих в эту категорию, связано с биохимическими (метаболическими) расстройствами.

Известно, что врожденные пороки могут быть следствием брака,, заключенного близкими родственниками. Врожденный черепноключичный дизостоз нередко является семейным заболеванием [КолесовА. А., Рогинский В. В., 1976].

Отдельные виды эктодермальной дисплазии и ангидротичес-кая эктодермальная дисплазия — это заболевания с симпто-мокомплексом врожденной гипоплазии кожных желез, волосяных фолликулов, желез слизистых оболочек и аплазии большинства зубных зачатков. Тип наследования рецессивный, сцепленный с полом. Полное клиническое проявление синдрома обнаруживается главным образом у мужчин. У женщин, являющихся гомозиготными носителями гена, нередко развиваются отдельные, слабовыраженные симптомы заболевания. Однако встречаются женщины и с полным проявлением этого синдрома [Суворова К. Н., Хорошилкина Ф. Я., 1977].

Пальценебно-ушной синдром — тоже генетически обусловленное нарушение, при котором у ребенка наблюдаются необычная форма бровей, носа, расщелина неба, вытянутое лицо, расширение концевых фаланг на руках и ногах. Физическое и умственное развитие таких детей замедлено.

На передачу по наследству аномалий величины, формы, структуры зубов, величины челюстей, врожденных несращений в челюстнолицевой области указывают Л. В. Ильина-Маркосян (1951), Н. М. Чупрынина и Л. С. Москвина (1965), В. Ю. Кур-ляндский (1970), Л. Е.

Фролова (1976), Ф. Я. Хорошилкина (1982), D. Eismann (1960), R. Fiankel (1967), Н. G. Gerlach (1978).

Особое внимание обращают на микропризнаки аномалий, в частности при адентии отдельных или всех зубов у пробанда — на уменьшение размеров зубов по сравнению с данными средней нормы у сибсов и других родственников с оценкой формы лица [Хорошилкина Ф. Я., ЗубковаЛ. П., 1977; Агаджа-нянС.Х., 1984].

Однако следует учитывать, что аналогичные нарушения в зубочелюстно-лицевой области могут развиваться у родителей и детей без генетической основы. Их клиническое проявление может быть аналогичным, а причины различные, полиэтиоло-гичные.

Цель медико-генетического консультирования — обмен информацией между врачом и будущими родителями. Важно оповестить будущих родителей об имеющихся в их распоряжении возможностях выбора тех или иных решений, оказать помощь заинтересованным членам семьи советами при решении их проблем, в преодолении возможных страданий, определении лутей, помогающих супругам выполнить принятое решение.

255

Впроцессе медико-генетического консультирования устанавливают:

1)болен ли обратившийся за консультацией какой-либо наследственной болезнью, не является ли он носителем заболевания;

2)имеется ли риск иметь ребенка с наследственным пороком развития в челюстно-лицевой и других областях;

3)какие осложнения, вызываемые наследственной болезнью, имеются у одного из партнеров, собирающихся вступить в брак, или у супругов, собирающихся иметь ребенка, каков прогноз риска повторения таких нарушений у потомства;

4)какую помощь могут получить родители при выборе решения после установления пренатального диагноза;

5) какую профилактическую и лечебную помощь можно оказать родившемуся ребенку при наличии генетически обусловленного порока развития; где может быть оказана необходимая помощь, в какой последовательности и в какие возрастные периоды.

Для современного медико-генетического консультирования характерна доступность различных способов исследования, в том числе пренатальная диагностика. Его цель не в решении вопросов за супругов, а лишь в разъяснении им ситуации, в предотвращении случаев проявления тяжелых наследственных болезней.

Медико-генетическое консультирование позволяет определить степень риска рождения ребенка с врожденной патологией, аналогичной той, которая имеется у родителей или родственников. Эти сведения важны для определения возможности профилактики аномалий у детей и сибсов, а также особенностей комплексного лечения, включающего проведение профилактических ортодонтических, миотерапевтических, хирургических и других мероприятий в определенные возрастные периоды и в определенной последовательности для предупреждения стойких нарушений прикуса

идеформаций лица.

Глава 10

КОНСТРУИРОВАНИЕ АППАРАТОВ И ОСНОВЫ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

10.1.Условия, необходимые для исправления зубочелюстных аномалий

Впроцессе ортодонтического лечения в зубочелюстной системе происходят сложные морфологические и функциональные изменения одновременно с ее естественным ростом и формированием.

Конструкцию ортодонтических аппаратов и приспособлений следует выбирать с учетом:

1) анатомо-физиологических особенностей зубочелюстной системы;

2)силы, используемой для успешного перемещения зуба в желаемом направлении;

3)стабильной опоры для аппарата и надежной ее фиксации;

4)данных оценки наличия места в зубном ряду для неправильно расположенного зуба и возможности его беспрепятственного перемещения;

5)состояния твердых тканей зубов, пародонта, степени формирования корней постоянных зубов и рассасывания корней молочных зубов;

6)общего состояния здоровья пациента.

Сила механически действующих аппаратов обусловлена активнодействующими элементами: тягой дуги, металлической лигатуры, резинового кольца, винта, пружины и др. Источником силы при применении функционально-направляющих ортодонтических аппаратов является сила сокращения жевательных мышц, которая передается на перемещаемые зубы через наклонную плоскость, накусочную площадку, окклюзионные накладки, направляющие петли и другие элементы аппарата. Такие аппараты незначительно изменяют функции зубочелюстной системы. Функционально-действующими называют аппараты, создающие условия для нормализации функции дыхания, глотания, речи, жевания и восстановления миодинамического равновесия в челюстно-лицевой области. Они обеспечивают условия для нормализации роста челюстей, формирования зубных рядов, исправления прикуса и функций зубочелюстной системы.

При конструировании аппаратов важно учитывать не только Giwy, прилагаемую к перемещаемым зубам и называемую

9—1376

257