Стоматология детского возраста - Персин9 / Раздел 13. Ортодонтия / 13.12.2. Сагиттальная резцовая дизокклюзия

13.12.2. Сагиттальная резцовая дизокклюзия

Клиническая картина. Сагиттальная резцовая дизокклюзия является аномалией смыкания передних зу­бов в сагиттальной плоскости. Диа­гноз сагиттальной резцовой дизок­клюзии правомерен в тех случаях, когда отсутствует смыкание перед­них зубов в результате их протрузии и ретрузии нижних передних зубов, при этом глубина резцового пере­крытия сохраняется такой же, как и у детей с нормальной (физиологи­ческой) окклюзией. Когда же изме­няется глубина резцового перекры­тия, сагиттальная резцовая дизок­клюзия сочетается с вертикальны­ми аномалиями окклюзии, а имен­но с вертикальной резцовой окклю­зией (дизокклюзией).

Изменение положения верхних передних зубов может быть в ре­зультате их протрузии или измене­ния их наклона (торка). Это являет­ся следствием макродентии или на­личия сверхкомплектных зубов.

Причиной протрузии верхних пе­редних зубов может быть измене­ние миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов. Так, повышенная функция языка при глотании, неправильное его положение при относительном фи­зиологическом покое нижней че­люсти также могут привести к про­трузии верхних фронтальных зубов (рис. 13.96). Одновременно наблю­дается снижение функционального состояния круговой мышцы рта — выносливости. Поэтому детям с са­гиттальной резцовой дизокклюзией трудно смыкать губы в течение продолжительного времени. Одна­ко благодаря частому повторному напряжению круговой мышцы рта при смыкании губ повышается си­ловая характеристика мышцы, что проявляется в увеличении амплиту­ды ЭМГ этой мышцы.

Рис. 13.96. Формирование сагитталь­ной резцовой дизокклю-зии в результате нарушения функции языка.

Сагиттальная резцовая дизокклюзия может возникнуть и в резу­льтате ретрузии нижних передних зубов. Этому способствуют микродентия зубов нижней челюсти, их адентия, а также короткая уздечка языка. Наряду с ретрузией нижних передних зубов наблюдается их ску­ченное положение, при этом изме­няется форма нижнего зубного ряда (трапециевидная).

Сагиттальная резцовая дизокклюзия может быть в результате вредных привычек (сосание соски, языка, пальца, предметов). При этом сформируются аномалии ок­клюзии не только в сагиттальной, но и в вертикальной плоскости. Са­гиттальная резцовая дизокклюзия отмечается в «чистом виде». В этом случае смыкание боковых зубов нормальное. Очень часто дистальная окклюзия сочетается с сагитта­льной резцовой дизокклюзией.

Диагностика. У детей с сагитталь­ной резцовой дизокклюзией следу­ет обращать внимание на такие ли­цевые признаки, как несмыкание губ, полуоткрытый рот, расположе­ние верхних резцов на нижней губе.

Скошенность подбородка назад ха­рактерна для дистальной окклюзии, обусловленной дистальным поло­жением нижней челюсти (ретрогенический профиль). Выпуклый (прогнатический) профиль присущ детям с протрузией верхних перед­них зубов.

Степень выраженности аномалии определяется величиной сагитталь­ной щели между резцами верхней и нижней челюстей. Следует четко представлять, вследствие чего воз­никла сагиттальная щель: за счет протрузии верхних передних зубов или их переднего положения либо за счет ретрузии нижних передних зубов или изменения их положения.

Лечение. Целью ортодонтического лечения является нормализация окклюзии передних зубов. В случае протрузии верхних передних зубов необходимо определить причину, приведшую к этой аномалии, затем выявить наличие диастемы и трем между фронтальными зубами.

Задачей лечения сагиттальной резцовой дизокклюзии, обуслов­ленной протрузией верхних перед­них зубов (тремы и диастема между зубами), является нормализация положения верхних передних зубов путем их перемещения в небном направлении. Для этого можно ис­пользовать пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой с хлорвиниловым покрытием. Пред­варительно из-под верхних перед­них зубов удаляют пластмассу. Для уплощения переднего участка верх­него зубного ряда используют ско­льзящую дугу Энгля, а также лице­вую дугу с внеротовой тягой. Для перемещаемых зубов изгибают лен­точные перекидные амортизирую­щие кламмеры, которые припаива­ют к лицевой дуге. При наложении резиновой тяги между лицевой ду­гой и шейным упором верхние пе­редние зубы испытывают повышен­ную нагрузку и перемещаются небно. Для лечения протрузии верх­них передних зубов используется брекет-система, начиная с возраста 9—10 лет.

Хорошие результаты можно до­стичь при использовании эластич­ного позиционера с предваритель­ным проведением set-up.

При протрузии верхних передних зубов, между которыми отсутствуют тремы и диастема, лечение проводят иначе. В связи с макродентией рез­цов верхней челюсти удаляются первые премоляры, на их место пе­ремещают клыки, после чего верх­ние резцы смещают в небном на­правлении. Такой тактикой достига­ется сокращение размера верхнего зубного ряда. Какие зубы и какое количество зубов подлежит удале­нию, зависит от величины сагит­тальной щели между резцами, а так­же от места прохождения средней линии. Если средняя линия прохо­дит между резцами и величина са­гиттальной щели значительная, то необходимо удалять первые премо­ляры (чаще) или вторые премоляры (слева и справа) верхней челюсти. Если же средняя линия смещена и не находится в одной вертикальной плоскости, то зубы удаляют на про­тивоположной стороне верхнего зубного ряда. Если коронка первого моляра значительно разрушена, этот зуб можно удалить.

Применяют ортодонтическую технику для дистального перемещения клыков. Можно изготовить ортодонтические коронки (кольца) на второй премоляр и первый моляр, произвести их спайку и таким обра­зом создать точку опоры будущего аппарата. На клык также изготав­ливается коронка или кольцо и с вестибулярной стороны припаива­ется в вертикальном направлении штанга. В результате наложения ре­зиновой тяги происходит дистальное перемещение клыка. Можно также изготовить пластинку на вер­хнюю челюсть с опорными кламмерами Адамса и пуговчатыми кламмерами. В качестве активного эле­мента применяют изогнутый кусок проволоки диаметром 0,8 мм, один конец которого вваривается в базис аппарата (на уровне моляров), а второй изгибают вертикально вниз и вводят вертикально в трубку, припаянную к вестибулярной по­верхности коронки, фиксирован­ной на клыке, подлежащем переме­щению. Активацию проволочного элемента осуществляют благодаря сокращению размера М-образного изгиба, выполненного предварите­льно на активном элементе.

Сагиттальная резцовая щель мо­жет возникнуть вследствие язычно­го и скученного положения нижних передних зубов. Наряду с этим про­исходит усугубление глубины рез­цового перекрытия. Лечение прово­дят следующим образом. При нали­чии места для резцов в зубном ряду зубы можно поставить в правиль­ное положение, используя для этой цели пластинку на нижнюю че­люсть с двумя винтами, опорными лапками на первые моляры, пуговчатые кламмеры. Винты располага­ют на уровне клыка и премоляра, и при их активации нижние резцы перемещают в сторону губы, тем самым нормализуют их положение. Для устранения вредного влияния нижней губы на нижние передние зубы изготавливают губной пласт­массовый пелот, который оттягива­ет нижнюю губу и изменяет миодинамическое равновесие между круговой мышцей рта и мышцами языка.

Если наряду со скученным поло­жением нижних передних зубов имеется сужение зубных рядов в их боковых участках, нужно расширить зубные ряды в трансверсальном на­правлении, создав таким образом место для нижних передних зубов. При лечении скученности положе­ния нижних резцов целесообразно применять губной бампер, что по­зволит расширить и нормализовать нижний зубной ряд. Для лечения можно использовать также стабиль­ную дугу Энгля. За счет активации лигатур, подвязанных к аномально стоящим резцам, последние переме­щают к дуге, нормализуют их поло­жение. Нормализовать положение нижних резцов можно с помощью брекет-системы. Если же причиной сагиттальной резцовой дизокклюзии послужили нижние резцы, размеры которых меньше нормальных (микродентия), то следует прибегнуть к протезированию.

При сочетании сагиттальной рез­цовой дизокклюзии с дистальной окклюзией лечение проводят одно­временно. Сагиттальная щель, воз­никающая между резцами верхней и нижней челюстей, является сово­купной и зависит от смыкания как боковых, так и передних зубов. Для устранения сагиттальной щели нужно выяснить, какие имеются нарушения в смыкании этих зубов. Необходимо определить положение и наклон верхних и нижних перед­них зубов. Очень важно в этом слу­чае диагностировать положение нижних резцов. Правильная пози­ция резцов может меняться при на­клоне оснований челюстей и изме­нении межчелюстного угла, а также зависит от взаиморасположения апикальных базисов челюстей (угла ANB). Чтобы иметь возможность сравнить данные, полученные при измерении расстояния в миллимет­рах, и данные в градусах, значения измеренных углов можно перевести в миллиметры, приняв 3° = 1 мм.

Большая индивидуальная вариа­бельность в строении черепа паци­ента требует осторожности при ин­терпретации отдельных измеренных величин. Все результаты цефалометрического анализа должны рас­сматриваться и оцениваться лишь в совокупности. При анализе исход­ного положения нижних резцов к NB и полученного норматива могут быть три варианта положения рез­цов: ретрузионное, ортопозиция и протрузионное положение. В каж­дом из этих положений резцы нахо­дятся под определенным силовым воздействием со стороны губ и язы­ка. При ретрузии нижних резцов, как правило, имеется гиперфунк­ция нижней губы. Такие пациенты в периоде роста, с одной стороны, хорошо реагируют на функциона­льные ортодонтические аппараты (с пелотами, отводящими нижнюю губу), с другой, после завершения активного лечения они еще долгое время должны носить ретейнеры на нижней челюсти от клыка до клыка.

Рис. 13.97. Изменение углов наклона челю­стей при межрезцовом угле 130°.

Пациенты с протрузионно на­клонными нижними резцами, как правило, плохо реагируют на функ­циональные ортодонтические аппа­раты. Нормализация окклюзии мо­жет быть затруднена. В тех случаях, когда наблюдается бимаксиллярная протрузия резцов, часто требуется удаление отдельных зубов.

При составлении плана лечения важно знать, к какому положению нижних резцов следует стремиться в ходе лечения. Основой этого ана­лиза является прогноз изменения с возрастом относительно ведущих переменных: угла ANB и величины подбородочного выступа Pg к NB. При учете прогнозируемых значе­ний угла ANB и величины Pg-NB делают вывод: следует ли выпрям­лять протрузионно расположенные резцы или они должны оставаться в том же положении. Это решение оказывает влияние на размер места для зубов в зубном ряду и может окончательно определить необходи­мость их удаления. Различие между имеющейся и требуемой позицией резцов на нижней челюсти имеет значение также для закрепления результатов лечения.

Наряду с определением позиции резцов верхней и нижней челюстей немаловажно изучить резцовый угол. Межрезцовый угол — внут­ренний угол, образованный продо­льными осями верхних и нижних центральных резцов.

При физиологической окклюзии он взаимосвязан с величиной меж­челюстного угла и углами наклона челюстей к плоскости основания черепа (рис. 13.97).

При ретрузии верхних резцов на­блюдается, как правило, увеличе­ние межрезцового угла, при протрузии — уменьшение.