Классификация хронической почечной недостаточности по н.А. Лопаткину и и.Н. Кучинскому.

1. Латентная стадия - наблюдается снижение клубочковой фильтрации до 50-60 мл/мин. Показатели пробы по Зимницкому в пределах нормы.

2. Компенсированная стадия - клубочковая фильтрация снижается до 30-40 мл/мин. Легкая полиурия (суточный диурез 2,0-2,5 л) за счет снижения канальцевой реабсорбции. Никтурия и снижение концентрационной функции почек (при пробе по Зимницкому разница между цифрами максимальной и минимальной плотности мочи менее 8). Азотовыделительная функция почек не нарушена.

3. Интермиттирующая стадия - клубочковая фильтрация снижается до 25 мл/мин и ниже. Выраженная полиурия и гипоизостенурия. Периодически гиперазотемия. Нерезко выражены нарушения электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Характерна смена периодов улучшения и ухудшения.

4. Терминальная стадия - клубочковая фильтрация уменьшается до 15 мл/мин и ниже. Типичная клиника уремии.

4.1. I период - стабильная гиперазотемия при еще сохраненной водовыделительной функции почек (полиурия исчезает, но суточный диурез не менее 1 л). Грубых водно-электролитных нарушений нет. Ацидоз умеренный.

4.2. II период - клубочковая фильтрация снижается менее 5 мл/мин. Нарастающая гиперазотемия. Олигурия, задержка жидкости, появление и усиление отеков. Метаболический ацидоз. Дизэлектролитемия. Нарастает артериальная гипертония и сердечная недостаточность.

4.3. III период - тяжелая уремия, резкая гиперазотемия (мочевина крови 66 ммоль/л и выше, креатинин 1,1 ммоль/л и выше), дизэлектролитемия. Декомпенсированный метаболический ацидоз. Клиническая картина уремической комы.

Острый гломерулонефрит

Острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит (ОГН) - заболевание, возникающее после инфекции (раньше считалось кокковой природы), приводящей к иммуновоспалительному поражению клубочков, характеризующееся пролиферативно-экссудативными изменениями.

Об истинной распространенности ОГН судить сложно, так как имеется значительная гипердиагностика этого заболевания. На развитие этого заболевания влияют, по крайней мере, три фактора – возраст, пол и климатические условия. В частности, доказано, что эта патология чаще регистрируется в климатических зонах с повышенной влажностью. У 70% больных ОГН диагностируется в осенне-зимний период. В Санкт-Петербурге его частота составляет 6,2 на 10000населения, в то время как в Ташкенте - 0,4-0,9 на 10000 человек. Соотношение острого и хронического гломерулонефрита составляет 1:30.

Острый гломерулонефрит – болезнь молодого возраста. У большинства заболевших первые признаки болезни выявляются до 40 лет. По данным Jh Addis (1942), у 70% больных ОГН начинается в возрасте от 5 до 20 лет. Лица старше 60 лет - составляют не более 1% от всех больных. У мужчин ОГН встречается в 2 раза чаще, чем у женщин.

Этиология. Роль инфекции в развитии этого заболевания в настоящее время не вызывает сомнения. Ведущее значение имеют стрептококки группы А штаммов 1,3,4,12 и 49. Особенно велика роль штамма 12. Входными воротами инфекции у 75% больных ОГН служат миндалины и лимфатическое кольцо зева. Ангина и грипп предшествуют заболеванию почек у 43% больных. В 2-10% случаев ОГН является осложнением скарлатины. В последние годы роль стрептококковой инфекции в развитии ОГН снизилась в связи с широким использованием антибиотиков при лечении инфекций. Считается, что любая инфекция (с разной частотой) может привести к развитию ОГН. Особо при этом надо подчеркнуть возможность развития гломерулонефрита при гнойничковых заболеваниях кожи. Этиологические факторы, ведущие к развитию ОГН в последнее десятилетие, представлены ниже.

1. Формы, ассоциированные с инфекционным синдромом.

- Патология носоглотки, кожные заболевания (стрептококк группы А).

- Инфекционный эндокардит (стафилококки).

- Пневмония (пневмококки, микоплазмы).

- Менингит (менингококки).

2. Формы, ассоциированные со специфическими инфекциями.

- Тифозная лихорадка.

- Лепра.

- Бруцеллез.

3. Формы, ассоциированные с вирусной инфекцией.

- Гепатит В.

- Эпштейна-Барр вирус.

- Цитомегаловирус, хламидии.

- Вирус Коксаки.

4. Паразитарные инфекции.

- Малярия.

- Шистозоматоз.

- Токсоплазмоз.

Провоцирующие факторы: носительство гемолитического стрептококка в зеве или на коже, переохлаждение, респираторно-вирусные инфекции, введение вакцин и сывороток.

Определенная роль в этиологии отводится генетическим факторам, в частности, у лиц с определенным антигенным набором в системе комплекса гистосовместимости – HLA-DR. Для постстрептококкового ОГН наиболее характерно наличие DR4 и DR5.

Патогенез. Основные звенья патогенеза ОГН с современных позиций можно представить следующим образом:

1. 1-е звено – иммунологическая перестройка организма. Как известно, клиника ОГН развивается спустя 1-3 недели после перенесенной инфекции. Этот своеобразный инкубационный период как раз необходим для осуществления иммунных процессов. В частности, при стрептококковой инфекции в кровь попадают стрептококковые нефритогенные антигены – АГ (протеины, липопротеины, тейхоевая кислота, нейраминидаза и др.). В ответ на эту экспансию антителообразующие клетки усиленно продуцируют антитела (АТ), которые связываются с АГ, в результате образуются иммунные комплексы (ИК). Часть этих комплексов уничтожается (реутилизируется) непосредственно клетками-фагоцитами нейтрофильного ряда в периферическом русле крови. Оставшаяся часть ИК попадает в ткань клубочка и откладывается там;

2. 2-е звено – активация системы комплемента с последующим первичным повреждением базальной мембраны (БМ) клубочков. В результате активации системы комплемента происходит высвобождение отдельных его фракций, обладающих наиболее агрессивными свойствами, которые способны непосредственно повреждать БМ клубочков. Повреждающее действие комплемента может реализоваться косвенно и другим путем – через стимуляцию тромбоцитов, нейтрофилов, мезангиальных клеток клубочков. В результате эти клеточные структуры выделяют большое количество биологически активных веществ-медиаторов воспаления (сератонин, тромбоксан В, протеазы, фосфолипазы, свободные радикалы кислорода, лизосомальные ферменты и др.), которые еще больше повреждают эпителий клубочков, БМ, интерстиций, стенку сосудов. В результате повреждения базальной мембраны продукты ее повреждения становятся аутоантигенами. В ответ вырабатываются аутоантитела к собственной базальной мембране – формируется антительный механизм ОГН;

3. 3-е звено – активация пролиферативных процессов в клубочковой зоне с развитием клеточной воспалительной инфильтрации. Большое значение в развитии клеточной пролиферации отводится цитокинам, которые в большом количестве образуются при дальнейшем развитии иммунновоспалительной реакции. Источником их образования становятся сами активированные клетки: моноциты, нейтрофилы, мезангиальные, эндотелиальные, эпителиальные клетки. Свойством цитокинов является то, что они резко увеличивают образование различных клеток в клубочковой зоне (пролиферация). Этот процесс приобретает безудержный, избыточный, лавинообразный характер. Кроме того, цитокины обладают способностью привлекать в зону воспаления огромное количество нейтрофилов, моноцитов и других клеточных элементов. Образующаяся гиперклеточность в клубочковой зоне, образование огромного количества агрессивных факторов воспаления (лизосомальных ферментов, супероксидов и др.) еще больше усугубляет функциональное состояние клубочков;

4. 4-е звено – рассасывание, обратное развитие клеточного инфильтрата с восстановлением функционального состояния клубочков или, наоборот, развитие склеротических процессов.

В последние 3-4 года исходы острого гломерулонефрита во многом связывают с активацией или депрессией механизма апоптоза. Апоптоз является регулирующим механизмом, контролирующим количество гломерулярных клеток и убирающим интенсивно пролиферирующие клетки. Апоптоз – это запрограммированная клеточная смерть. Он необходим для восстановления нормальной клеточной структуры посредством элиминации (удаления) «нежелательных» пролиферирующих клеток. Активный апоптоз в клубочке при ОГН ассоциируется с хорошим прогнозом.

Наоборот, подавление механизма апоптоза резко замедляет репаративные процессы, заболевание приобретает хроническое течение. Активируются фибробласты, постепенно развивается нефросклероз, вторично сморщенная почка, конечным исходом которой является хроническая почечная недостаточность.

Морфология ОГН характеризуется поражением 80-100% клубочков с резкой пролиферацией мезангиальных клеток. После острой экссудативной фазы развивается экссудативно-пролиферативная, а затем просто пролиферативная. Пролиферативные и экссудативные проявления обычно начинают разрешаться через 1-2 месяца от начала заболевания, хотя полное морфологическое восстановление затягивается на несколько лет. В целом, морфологическая картина при остром процессе оценивается как эндокапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит, при котором прослеживается несколько стадий – экссудативная, экссудативно-пролиферативная, пролиферативная и, наконец, стадия остаточных явлений, которые могут сохраняться несколько месяцев и даже лет.