patgiz_uchebnik_2_chast

Рис. 23 Взаимоотношения между желчными капиллярами и кровеносными сосудами в печени

В результате нарушения оттока крови портальное давление увеличивается В 5-10 раз и более и поэтому портальная гипертензия характеризуется спленомегалией, асцитом, появлением коллатералей ("голова медузы"), кровотече-

181

ниями. Асцит при портальной гипертензии появляется в 70-80 %. Патогенез асцита при печеночно-клеточной недостаточности представлен на рисунке 24.

Рис. 24 Патогенез асцита

При печеночно-клеточной недостаточности повышается гидростатическое давление в системе портальной вены, что способствует увеличению транссудации жидкости в брюшную полость. Нарушение оттока по портальной системе ведет к развитию коллатералей между портальной веной и. венами пищевода, а с другой стороны развивается коллатеральное кровообращение около пупка. Вены становятся видимыми и напоминают голову медузы ("голова медузы"), В результате увеличения гидростатического давления и дефицита плазменных факторов свертывания крови (I, II, V, VII, X, XI, XIII) возможны кровотечения,

182

особенно в области вен пищевода. Гипоальбуминемия и снижение онкотического давления также играют важную роль в увеличении транссудации жидкости. При уменьшении притока крови к сердцу снижается и ударный выброс. Кроме этого, снижению ударного выброса способствует генерализованная вазодилятация (как следствие дефицита ангиотензина-II и токсического влияния продуктов метаболизма). Следствием этого является активация юкстагломерулярного аппарата почек и увеличение синтеза и секреции альдостерона. Кроме того, необходимо помнить о нарушении его метаболизма в печени. Поэтому эффекты альдостерона начинают превалировать, в крови увеличивается концентрация натрия, увеличивается осмотическое давление крови и как следствие активируется секреция АДГ и реабсорбция воды в почках, что также способствует экссудации жидкости в брюшную полость и развитию отеков. В печени увеличивается образование лимфы. Выход ее из лимфатических сосудов также способствует асциту.

МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

В основе этого синдрома лежит поражение ретикуло-эндотелиальной системы печени вследствие иммунопатологических изменений. При этом наблюдается пролиферация ретикуло-гистиоцитарных элементов (Купферовские клетки, макрофаги). Нередко это сочетается с соответствующими изменениями в селезенке, и процесс приобретает характер системной гиперплазии РЭС. Одновременно с этим характерны дистрофия, некроз и фиброз печеночной ткани. Учитывая, что γ-глобулины образуются клетками РЭС становится понятным развитие при этом синдроме гипергаммаглобулинемии.

ГЕПАТО-РЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Этот синдром означает нарушение функции почек при поражении печени, особенно на поздних этапах печеночно-клеточной недостаточности. Нарушаются процессы фильтрации в почках. Это связано с гипотензией. Последняя развивается вследствие нарушения образования а2-глобулина (ангиотензиногена) в печени и как следствие снижение образования ангиотензина-II. Важное значение имеет нарушение метаболизма гормонов в печени. Поэтому при этом увеличивается продолжительность влияния альдостерона, кортизола и кортикостерона на реабсорбцию Na+ и секрецию калия. В результате стимуляции секреции антидиуретического гормона и нарушения его метаболизма в печени усиливаются эффекты АДГ. В результате гипотензии и эффектов АДГ формируется олигурия.

Нарушение функции почек связано также с формирующимся асцитом.

Впочках возникает ишемия мозгового и коркового вещества, дистрофия,

апозже возможен и фиброз почек. В результате действия токсических факторов (аммиака, билирубина, индола, скатола, кадаверина, путресцина и других) на клубочки и канальцы в моче обнаруживаются белок и цилиндры.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчь, поступая из печени в желчный пузырь, становиться более концентрированной за счет реабсорбции воды и электролитов. Такая пузырная желчь выделяется в двенадцатиперстную кишку после приема пищи, особенно богатой жирами. Этому способствует увеличение сокращения желчного пузыря с одновременным открытием сфинктера Одди, которое регулируется интестинальным

183

гормоном двенадцатиперстной кишки-холецистокинином. В желчном пузыре или в желчных протоках можно наблюдать образование камней, которые по своему составу являются: холестериновыми, билирубиновыми, кальциевыми или смешанными. Последние составляют 80 % всех желчных камней. Образование желчных камней наиболее часто встречаются у женщин в пожилом возрасте с появлением ожирения, нередко в сочетании с диабетом.

ЭТИОЛОГИЯ. Образованию камней способствует воспаление желчного пузыря, диета, богатая холестерином. Предрасполагающими факторами к образованию камней являются наличие инфекции в желчном пузыре или желчевыводящих путях.

ПАТОГЕНЕЗ. В норме для поддержания холестерина и фосфолипидов в растворенном состоянии требуется 2-4 грамма желчных кислот. Поэтому увеличение соотношения холестерин/желчные кислоты, фосфолипиды способствует образованию желчных камней. Этому способствует как увеличение в желчи концентрации холестерина, так и снижение количества желчных кислот.

ЖЕЛТУХА И ХОЛЕСТАЗ

Желтуха представляет собой окрашивание кожи, слизистых и склер в желтый цвет. Она появляется при увеличении билирубина в крови выше, чем 2 мг %. Определение желтухи, особенно начальных ее форм, целесообразно проводить в дневное время. Возникновение ее связано с поражением печени и нарушением обмена билирубина и в редких случаях с приемом в пищу веществ, богатых каротиноидами, иногда с интоксикацией такими веществами, как акрихин.

80 % билирубина образуется из гемолизированных эритроцитов, а 20 % из миоглобина и цитохромов. После гемолиза эритроцитов из гемоглобина в клетках ретикуло-эндотелиальной системы (главным образом в селезенке, костном мозге, печени образуется билирубин). Он обладает цитотоксическим эффектом и поэтому при поступлении в кровь соединяется с альбумином и в таком виде циркулирует. Такой билирубин (неконъюгированный) будучи нерастворенным в воде не может выделяться с мочей. Он легко растворяется в липидах и оказывает токсическое действие на нервные клетки. Поступая в печень, он отсоединяется отбелка и соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя моно- и диглюкурониды (конъюгированный билирубин). Конъюгация билирубина происходит в печени под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы. При наследственно обусловленном нарушении этого фермента формируется врожденная гипербилирубинемия. Связанный с глюкуроновой кислотой билирубин растворим в воде, нетоксичен; при его увеличении в крови он появляется и в моче. Он выделяется с желчью в двенадцатиперстную кишку, где первоначально превращается в уробилиноген, затем стеркобилиноген. Последний всасывается в кишечнике и частично выделяется с мочей. Вне организма за счет окисления в кале образуется стеркобилин, а в моче уробилин.

Холестаз означает нарушение выделения желчи в кишечник и как следствие накопления желчи в печени и поступление ее в кровь. Синдром холестаза характеризуется увеличением в крови желчи, щелочной фосфатазы, зудом кожи, брадикардией.

184

Желтую окраску тканей (за исключением мозга взрослых) дает отложение в тканях конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Хотя до сих пор неясно, каким образом связанный с белками билирубин покидает сосудистое русло и переходит в ткани. Так как гематоэнцефалический барьер у новорожденных проницаем для билирубина, у них появляется желтое окрашивание и мозга. При большой длительности желтухи билирубин окисляется и образуется биливердин, который дает зеленоватую окраску кожи и слизистых.

Выделяют три типа желтух (по механизму развития):

1.Гемолитическая (надпеченочная)

2.Печеночная

3.Обтурационная (подпеченочная)

Возможные клинико-лабораторные изменения при них представлены в таблице 23.

				Таблица 23
	Клинико-лабораторные изменения
	при различных типах желтух
			Желтухи
Признаки	Норма
		Гемолити-	Печеночная	Обтурационная
		ческая
Билирубин не-	8,55 - 20,52	увеличен	увеличен	увеличен
конъюгир-й в	мкмоль/л
крови
Билирубин	нет	нет	увеличен	увеличен
конъюгир-й в
крови
Билирубин в	нет	нет	есть	есть
моче
Уробилиноген	Следы (08, -	резко по-	Повышен или	снижен
в моче	4,2 ммоль/	вышен	снижен (при	вплоть до
	сутки)		внутрипеченоч-	отсутствия
			ном холестазе)
Желчные ки-	нет	нет	присутствуют	присутствуют
слоты в крови
Стеркобилин в	135 - 254	резко по-	снижен	Снижен вплоть
кале	ммоль/сутки	вышен		до отсутствия
Зуд		отсутствует	есть	есть
Геморрагиче-		отсутствует	есть	есть
ский синдром
Окраска	Умеренной	Повышен-	Сниженной ин-	Сниженной ин-
кала	интенсивно-	ной интен-	тенсивности	тенсивности
	сти	сивности		вплоть до обес-
				цвечивания
				185

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Наблюдается при интенсивном гемолизе эритроцитов в результате действия яда грибов, при укусе змей, интенсивном механическом разрушении эритроцитов, действии фенилгидрозина. В крови увеличивается неконъюгированный билирубин, а в связи с большим поступлением конъюгированного билирубина в кишечник интенсивность окраски возрастает. В связи с увеличенной реабсорбцией уробилиногена из кишечника возрастает и его выделение с мочей. В связи с тем, что неконъюгированный билирубин не проходит через стенку капилляров, при данном типе желтухи он не обнаруживается в мозге, склонности к геморрагиям также не наблюдается, т.к. синтез плазменных факторов крови не нарушен, а противосвертывающая система (фибринолитическая) не активируется.

ПЕЧЕНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА

Наблюдается наиболее часто при воспалении (например, при вирусном гепатите или действии токсических факторов).

Всвязи с повреждением желчных капилляров и развитием отека, желчь поступает в кровь. Одновременно наблюдается уменьшение или полное прекращение выделения ее в двенадцатиперстную кишку. Поэтому в крови увеличивается количество конъюгированного билирубина, а на поздних стадиях и неконъюгированного, т.к. процесс конъюгации достаточно устойчив и нарушается позже. В связи с увеличением желчных кислот и раздражением рецепторов кожи может наблюдаться зуд. Кал обесцвечивается.

Уробилиноген, образуясь в кишечнике; частично всасывается и при поступлении в печень полностью расщепляется. При этом в норме в общий кровоток он почти не поступает и, следовательно, не выделяется с мочей. При печеночной желтухе, еще в преджелтушной стадии, выявляется уробилинурия. Это связано с тем, что поступающий в печень уробилиноген не полностью расщепляется и, поступая в общий кроваток, выделяется с мочей. И только в разгар заболевания при выраженной желтухе и ахолическом кале (внутрипеченочный холестаз), когда в кишечник не поступает билирубин, уробилинурия не выявляется (рис. 25).

Всвязи с нарушением гепатоцитов и как следствие расстройства синтеза плазменных факторов свертывания крови, а также нарушения гемостаза и активацией фибринолиза следует ожидать появления кровоизлияний.

186

Рис. 25 Схема обмена билирубина

ОБТУРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА

Наблюдается при закупорке или сдавлении желчных протоков камнем, опухолью, эхинококком.

Наиболее часто (70-80 %) подпеченочная желтуха встречается при новообразованиях и желчекаменной болезни. В результате нарушения оттока желчи развивается холестаз, давление в желчных капиллярах повышается. Желчные капилляры варикозно расширяются, разрываются и желчь поступает первоначально в лимфу, а затем в кровь. Свидетельством этого является обнаружение желчи при обтурации первоначально в лимфе, затем в крови. В ней обнаруживаются три компонента желчи - конъюгированный билирубин, холестерин и желчные кислоты. В последующем в связи с нарушением конъюгации в крови нарастает и количество связанного с белком билирубина. При полной обтурации желчных протоков наблюдается обесцвечивание кала и с мочей не выделяется уробилиноген. В моче обнаруживается конъюгированный билирубин, что обеспечивает ей цвет пива с ярко-желтой пеной.

Нарушается всасывание жира и жирорастворимых витаминов. Развивается стеаторея. Зуд кожи развивается вследствие раздражения рецепторов желчными кислотами. За счет рефлекторных влияний с растянутого желчного протока и желчного пузыря, а также вследствие раздражения рецепторов большой концентрацией желчных кислот формируется брадикардия. В эксперименте брадикардию такого происхождения можно получить введением внутривенно желчи или нагнетанием физиологического раствора в желчный проток.

При длительной обтурации появляются расстройства кровообращения, отек с последующим некрозом печеночных клеток и явление цитолиза. Экспериментально доказано наличие некроза клеток печени уже через несколько чacoв после перевязки желчного протока. Это свидетельствует о развитии явлений печеночной желтухи.

187

ГЛАВА 7. ПАТОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

7.1 ПАТОЛОГИЯ ГИПОТАЛАМУСА И ГИПОФИЗА

Гипоталамус и гипофиз рассматриваются в настоящее время как единый функциональный комплекс. Основные его гормоны и их регуляторное влияние показаны на рисунке 26.

Патология гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений включает врожденные и приобретенные расстройства.

Воснове врожденных расстройств лежат генетические нарушения ферментативных систем, необходимых для синтеза гормонов.

Среди приобретенных этиологических факторов следует назвать нейроинфекцию, черепно-мозговую травму, опухоли, кровоизлияния. Кроме того, важным этиологическим фактором расстройств являются рефлекторные и психогенные влияния, а также расстройства обратной связи, связанные с гиперили гипофункцией надпочечников, щитовидной и половых желез, или расстройствами рецепции клеток-мишеней.

Воснове патогенеза расстройств гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений лежит изменение синтеза и секреции гормонов и их эффектов. Симптоматика нарушений гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений многообразна, но в целом можно выделить две группы: первая группа связана с гипер- и гипофункций таких периферических желез, как надпочечники, щитовидная и половые железы и обусловлена расстройствами систем: гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-гипофизарно-щитовидной и гипо- таламо-гипофизарно-половой.

Вторая группа симптомов обусловлена расстройствами различных видов обмена, вегетативной регуляции сердечно-сосудистой и других систем, ожирением и получила название диэнцефального синдрома.

При патологии гипофиза основные проявления обусловлены избыточной или недостаточной секрецией гормонов. Изолированное нарушение встречается редко. Чаще наблюдаются сочетанные изменения синтеза и секреции гормонов.

Последствия для организма гипер- и гипосекреции кортикотропина, гонадотропинов и тиротропина изложены в разделах: "Патология надпочечников, щитовидной и половых желез".

НАРУШЕНИЕ СЕКРЕЦИИ СОМАТО- И МАММОТРОПИНОВ. В пе-

редней доле гипофиза имеется два типа этих гормонов - СТГ и пролактин. Биологическое значение СТГ заключается в стимуляции процессов роста, усилении анаболизма белка, мобилизации жира из жировых депо. Причем эти эффекты реализуются через соматомедины, образуемые в печени. Соматомедины имеют пептидную структуру и в соответствии с их эффектами именуются также "инсулиноподобными факторами роста". Метаболические эффекты СТГ представлены в таблице 24.

188

Рис. 26 Взаимоотношения между гипоталамусом, гипофизом и периферическими эндокринными железами

189

		Таблица 24
	Метаболические эффекты СТГ
Вид обмена	Орган	Характер изменений
Белковый	Печень	Увеличение синтеза белка
	Мышцы
	Кости
	Кожа
Углеводный	Поджелудочная железа	Стимуляция бета-клеток
	Мышцы, жировая ткань	Увеличение утилизации глюкозы
Жировой	Жировая ткань	Мобилизация жира

Избыточная секреция соматотропина наблюдается при эозинофильных опухолях гипофиза и проявляется различно в зависимости от возраста. В молодом возрасте (до окончания оссификации диафизарных хрящей) развиваются явления гигантизма и макросомии, т.е. рост превышает 190-200 см. и увеличиваются в объеме внутренние органы. У взрослых же гиперпродукция СТГ проявляется в виде акромегалии, при которой увеличиваются выступающие части тела (нос, лоб, нижняя челюсть, пальцы рук и стоп) и утолщается кожа. Кроме того, наблюдается склонность к гипертензии, сахарному диабету. Такой сахарный диабет носит характер гипофизарного, отмечаются частые головные боли, нарушение зрения.

Уменьшение эффектов СТГ наблюдается при травме черепа, при осложненных родах или же при нарушении рецепторов СТГ. Как правило, у детей это проявляется в виде гипофизарной карликовости или нанизма. У взрослых клинические проявления минимальны из-за включения компенсаторных реакций. При этом, как правило, при гипофизарном нанизме имеет место снижение секреции гонадотропинов, кортикотропина, соматотропина и гормонов периферических эндокринных желез. Поэтому при снижении эффектов СТГ, кроме замедления роста, наблюдается симптоматика недостаточности надпочечников (слабость, гипотензия, гипогликемия), щитовидной железы (ожирение), половых желез (импотенция, нарушение детородной функции).

В физиологических условиях избыточная секреция пролактина наблюдается в период беременности, кормления ребенка, при физической работе, Это связано с тем, что пролактин в сочетании с эстрогенами, прогестероном и плацентарным лактогеном и в присутствии инсулина обеспечивает увеличение массы молочных желез и секрецию молока. Пролактин стимулирует синтез лактальбумина, жиров и углеводов молока. Лактация после родов обусловлена снижением концентрации эстрогенов и прогестерона плацентарного происхождения. Последние стимулируют не только развитие желез, но и ингибируют лактацию. Имеются данные, что выделение молока регулируется также окситоцином. Уменьшение секреции пролактина в послеродовом периоде сопровождается уменьшением синтеза и секреции молока в грудной железе женщины.

Полагают, что секреция пролактина подавляется дофамином. Поэтому увеличение секреции пролактина наблюдается при действии фенотиазинов, блокирующих дофамин. При хромофобных аденомах (пролактинома) избыток про-

190