patgiz_uchebnik_2_chast

	Таблица 32
Клинические проявления гипогонадизма
Период развития	Клинические признаки
До полового созревания	Не развиваются вторичные половые признаки
	(уменьшен половой член, мошонка, отсутствует
	оволосение по мужскому типу). Вследствие по-
	зднего закрытия диафизарных хрящей наблюда-
	ются евнухоидные пропорции тела (удлинение
	конечностей и туловища). Отсутствие полового
	влечения, изменения психики. Уменьшение массы
	мускулатуры, остеопороз. Крайний вариант -
	мужской псевдогермафродитизм, когда при нали-
	чии семенников и уменьшения андрогенов или
	нечувствительности к ним рецепторов развивают-
	ся матка и влагалище. Фенотипически это женщи-
	на. Поэтому, если эти изменения врожденные, то
	такие индивидуумы рекомендуют воспитывать
	девочками.
После полового созревания	Уменьшение полового влечения, потенции, инво-
	люция наружных половых органов, изменение
	психики, остепороз, уменьшение массы мускула-
	туры.
	Таблица 33
Клинические проявления гипергонадизма
Этапы развития организма	Клинические проявления
До полового созревания	Раннее половое созревание (мальчик-геркулес)-
	увеличение полового члена и мошонки, сперма-
	тогенез, половое влечение (при центрального ги-
	пергонадизме), хорошо развитая мускулатура
	оволосинение по мужскому типу, прекращение
	роста.
После полового созревания	Кроме увеличения массы мускулатуры, другие
(опухоли семенников)	признаки отсутствуют, в том числе и кахексия
	даже в терминальной стадии опухоли.

7.5 ПАТОЛОГИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЁЗ

Яичники, кроме участия в репродуктивной функции, заключающейся в выработке овоцитов, обладают и эндокринной функцией. Основные половые гормоны женщин, в том числе и в период беременности представлены в таблице

34.

Важной особенностью является циклический характер гормональной функции женщин, связанный с центральной регуляцией.

211

						Таблица 34
		Основные женские половые гормоны
				Характер гормональной активности
	Орган	I фаза	II фаза		В различные
					этапы бере-	После родов
		цикла	цикла
					менности
	Яичники					Уровень эстрогена, про-
		эстрогены				гестерона, гонадотропи-
	(фолликулы)
						на гипофиза низкий
			эстрогены
	Яичники		прогесте-
	(желтое тело)		рон	ре-
			лаксин

Хориальный гоРелаксин исчезает надотропин,

Плацента пролактин, релаксин, проге-

стерон, эстрогены

В яичниках после рождения имеются основные функциональные элементы - фолликулы (около 2 млн.), а к периоду полового созревания их 200-300 тысяч. Установлено, что за весь половозрелый период у женщин возможно около 500 овуляций, однако только некоторые фолликулы, развиваясь, заканчиваются циклом менструаций. В первой его половине - фолликулярной фазе, фолликулы развиваются до формирования овуляции, а во второй половине - лютеальной фазе образуется, а в последующем исчезает желтое тело. Причем в фолликулярной фазе яичники образуют эстрогены, а в лютеальной - желтое тело секретирует эстрогены и прогестерон. По данным В. Шрейбера, секреция эстрогенов в кровь низкая в течение первых 7 дней цикла, затем имеется два пика: первый - в период овуляции или сразу после нее, примерно к 14 суткам цикла, а второй - через 5-12 суток после овуляции, приблизительно на 21 день цикла.

Исследования показывают, что в яичниках синтезируется также небольшое количество андрогенов (дегидроэпиандростерон, андростендион, тестостерон), которые обнаруживаются в крови. Центральная регуляция функции яичников осуществляется фоллитропином (ФСГ) и лютропином (ЛГ), что касается пролактина, то он оказывает влияние только на подготовку молочной железы во время беременности (рис 29).

212

Рис. 29 Регуляторные влияния гонадотропинов

Действие эстрогенов проявляется прежде всего на половые органы -матку, молочную железу, а также гипофиз, поскольку, как считают, именно в этих органах находится наибольшее количество их рецепторов. Основное влияние эстрогенов - трофическое, ростовое, дифферецировочное. Прогестерон оказывает гестогенное действие на матку.

Биологическое действие эстрогенов, прогестерона и пролактина представлены в таблице 35.

Что касается метаболических эффектов, то эстрогены оказывают протеоанаболическое действие и понижают уровень холестерина в крови, а прогестерон в лютеальной фазе стимулирует тканевое дыхание, разобщает его с фосфорилированием и повышает температуру тела.

Нарушение функции половых желез у женщин, так же как и у мужчин, связано с изменением концентрации половых гормонов и проявляется в виде гипо- и гипергонадизма. Гипогонадизм может быть периферическим (первичным) или центральным (вторичным).

Отличительным лабораторным признаком первичного гипогонадизма является увеличение гонадотропинов в крови, в то время как при вторичном гипогонадизме в крови уменьшается содержание одновременно гонадотропинов и эстрогенов.

213

Таблица 35

Биологические эффекты женских половых гормонов

Биологические эффекты

Гормон

Матка и

Маточные

Половые

Молочная

Влияние на

нервную

влагалище

трубы

признаки

железа

систему

Эстрогены

Подготовка

мат-

Рост

эпите-

Рост больших и

Пролифера-

Действуют

на

ки

к импланта-

лия,

мышен-

малых

губ,

ция молоч-

лимбическую

ции

оплодо-

ной

ткани,

клитора.

Рас-

ных

систему

творенной

образование

пределение

протоков,

и формируют

яйцеклетки. Рост

цервикальной

жира по

жен-

рост грудных

сексуальное

мышц,

пролифе-

слизи.

скому

типу,

сосков. Пиг-

поведение

и

рация

эндомет-

оволосение

ментация

половое

вле-

рия, васкуляри-

подмышек и

околососко-

чение

жен-

зация.

лобка.

вых кружков

щин.

Прогесте-

Формирует

сек-

Развитие

рон

реторную

(про-

альвеол

гестационную)

фазу, отек сли-

зистой,

сек-

рецию

желез

эндометрия

и

складчатость

эндометрия,

что

является необхо-

димым

для

им-

плантации

яйце-

клетки.

Понижа-

ет

сократимость

матки, ее чувст-

вительность

к

окситоцину.

Во

влагалище

уве-

личивается

про-

лиферация

и

секреция

густой

слизи.

Пролактин

Рост молоч-

ной железы

214

Первичный или периферический гипогонадизм наблюдается при воспалении, аплазии яичников, анатомических дефектах, при аутоиммунных поражениях яичников.

Центральный (вторичный) гипогонадизм наблюдается часто при стрессе, недостаточном питании, тяжелых заболеваниях, а также при повреждении аденогипофиза опухолями или при удалении гипофиза.

Увзрослых женщин гипогонадизм проявляется нарушением менструального цикла (олигоменорея, аменорея). Если же гипогонадизм развивается у девочки до полового созревания, то формируются явления евнухоидизма, для которого характерны удлиненное туловище и конечностей, остеопороз, отсутствие менструаций.

Гипергонадизм также может быть первичным (периферическим) или вторичным (центральным).

Основной причиной первичного или вторичного гипергонадизма являются опухоли яичников или гипофиза. Причем при опухолях яичников в зависимости от того, увеличиваются в крови андрогены или эстрогены, клинические проявления различны, При избытке андрогенов характерна вирилизация, а при избытке эстрогенов до полового созревания наблюдается преждевременное половое развитие. Появляются вторичные половые признаки (рост молочных желез, оволосение лобка и подмышек).

После полового созревания это проявляется в виде нарушений менструаций.

Если гипергонадизм у девочки до полового созревания носит вторичный характер (избыток образования гонадотропинов), то развивается так называемое истинное преждевременное половое созревание.

Увзрослых женщин дисфункции (галакторея-аменорея) может сопровождаться избытком образования пролактина, при котором, как правило, понижается секреция гонадотропинов. Поэтому у женщин возникает явление ложной беременности (увеличение живота, груди, аминорея).

7.6. ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поступающий в щитовидную железу иодид окисляется в молекулярный иод, а последний, соединяясь с тирозином, образует моно- и дииодтирозин, из которых образуется тетра- и трииодтиронин.

В щитовидной железе вырабатывается три гормона: йодсодержащие гормоны - тироксин (тетраиодтиронин) и трииодтиронин, содержащие соответственно четыре и три атома иода, а также кальцитонин. В фолликулах йодсодержащие гормоны связаны с тиреоглобулином. Освобождение их от связи с тиреоглобулином и поступление в кровь происходит за счет протеолиза в лизосомах в присутствии протеаз. Протеазы активируются ТТГ, что сопровождается быстрым поступлением тироксина и трийодтиронина в кровь. В покое в щитовидной железе содержится 170 мкг/г железы тироксина и в 5-10 раз меньше трийодтиронина. В кровь же ежедневно поступает 80 мкг и 30 мкг соответственно тироксина и трийодтиронина. Полное разрушение и выделение тироксина у здоровых лиц и с гипертиреозом равно 6,2 и 2,7 суток соответственно. Разру-

215

шение и выделение тироксина и трийодтиронина представлены на рисунке 30 (Б.Шрейбер).

В крови тироксин связывается с белками крови, особенно тироксин связывающим глобулином и преальбумином. В то время как трииодтиронин только с глобулином, причем менее прочно. Именно этим объясняют в 5-10 раз большую биологическую активность трийодтиронина по сравнению с тироксином. В свободном состоянии находится 0,04 % тироксина и 0,4-0,5% трийодтиронина.

Рис. 30 Деградация и экскреция тироксина и трийодтиронина. (Б.Шрейбер)

Нарушения функции щитовидной железы проявляются в виде:

1.Увеличения функции щитовидной железы (гипертиреоз).

2.Уменьшения функции щитовидной железы (гипотиреоз). В свою очередь ГИПОТИРЕОЗ проявляется в виде:

1.кретинизма (если он наблюдается в детском возрасте);

2.микседемы (у взрослых);

216

3. эндемического зоба (при дефиците иода в пище, когда в результате нарушения образования йодсодержащих гормонов, по принципу обратной связи усиливается образование в гипоталамусе тиролиберина, в гипофизе тиротропина, под влиянием которого и происходит гиперплазия щитовидной железы с увеличением ее массы - зоб или струма).

ЭТИОЛОГИЯ ГИПЕРТИРЕОЗА.

По современным данным, наиболее частыми причинами гипертиреоза являются:

1.Образование длительно действующего тиреоидного стимулятора, который представлен антителами против щитовидной железы. Образованию антител предшествует предварительное повреждение щитовидной железы (грипп, ангина, туберкулез).

2.Избыточная продукция ТТГ, например, при климаксе, беременности, менструации, при тяжелых переживаниях, особенно у женщин.

3.Опухоли щитовидной железы.

4.Внетиреоидные причины (уменьшение белков крови и слабая связь с ними йодсодержащих гормонов, недостаточность печени, при гиперкалиемии и фосфатемии усиливаются эффекты соответственно тироксина и

триоидтиронина).

ЭТИОЛОГИЯ ГИПОТИРЕОЗА.

1.Врожденная недостаточность или как следствие родовой травмы, например кровоизлияния, опухоли в гипофизе и гипоталамусе с нарушением образования ТТГ (вторичный или центральный гипотиреоз);

2.Тиреоидэктомия;

3.Неумеренное применение радио- и рентгенотерапии;

4.Воспалительные процессы в щитовидной железе;

5.Дефицит йода в пище и воде (первичный или периферический гипотиреоз);

6.Уменьшение количества ядерных рецепторов для тиреоидных гормонов.

					Таблица 36
		Основные проявления гипер- и гипотиреоза
		ГИПЕРТИРЕОЗ			ГИПОТИРЕОЗ
1.	Увеличение потребления кислорода.		1.	Уменьшение потребления кислорода.
2.		Повышенная возбудимость, раз-	2.	Заторможенность, медлительность,
		дражительность, бессонница.			снижение умственных способностей,
3.		Влажная теплая кожа.			сонливость.
4.		Повышение аппетита.	3.		Холодная, сухая кожа.
5.		Непереносимость тепла.	4.	Уменьшение аппетита, запор.
6.		Субфебрилитет.	5.		Повышенная чувствительность к холо-
7.	Тахикардия.				ду.
8.		Гипертензия.	6.		Склонность к гипотермии.
9.		Исхудание.	7.		Брадикардия.
10.		Эритроцитоз.	8.		Гипотензия.
11.		Гипохолестеринемия.	9.		Увеличение массы тела, слизистый отек
12.		Склонность к гипергликемии.			(микседема).
13.		Зоб.	10.		Анемия.
14.		Экзофтальм.	11.		Гиперхолестеринемия.
15. Отрицательный азотистый баланс.			12.		Склонность к гипогликемии.
16.		Тиреотоксический криз.	13.		Эндемический зоб.
			14.		Гипотиреоидная кома.
					217

В таблице 36 приведены наиболее характерные изменения в организме при гипер- и гипотиреозе. Чтобы понять патогенез гипер- и гипотиреоза и формирование вышеуказанных признаков необходимо рассмотреть биологические эффекты тироксина и трийодтиронина.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ЙОДСОДЕРЖАЩИХ ГОРМОНОВ.

1.Влияние на обмен веществ.

2.Влияние на дифференцировку и рост.

3.Влияние на нервную систему.

Механизм действия длительно действующего тиреоидного стимулятора аналогичен ТТГ, т.е. действует на мембрану тиреоидных клеток с последующей активацией аденилатциклазы.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕН. Известно, что накопление энергии в клетке осуществляется за счет окислительного фосфорилирования, происходит в митохондриях и характеризуется увеличением образования АТФ. Йодсодержащие гормоны в норме увеличивают потребление кислорода и образование макроэргов. Таким образом, гормоны щитовидной железы повышают общий метаболизм, потребление кислорода и образование тепла, Исследования показывают, что при введении тироксина потребление кислорода увеличивается в мышце сердца, печени, почках, с незначительным увеличением в других органах. При избытке тироксина и трийодтиронина происходит набухание митохондрий и разобщение дыхания и окислительного фосфорилирования, уменьшение АТФ. Именно дефицит энергии при гипертиреозе ведет к дистрофическим изменениям в сердце с развитием в последующем его недостаточности. За счет нарушения процессов фосфорилирования происходит увеличение первичной теплоты, которая не успевает выделяться из организма, и поэтому температура тела повышается до 37,1-37,4° С, т.е. развивается субфебрилитет, и одновременно в связи с повышенным потреблением кислорода на 15-50 % повышается чувствительность организма к гипоксии. При гипотиреозе уменьшается интенсивность окислительных и восстановительных процессов. Поэтому снижается потребление кислорода, образование АТФ, с последующим нарушением синтеза белковых веществ. Наблюдается склонность к гипотермии. Отсюда больные не переносят холода. Это может завершиться микседемной комой с гипотермией и тяжелыми нарушениями метаболизма.

Для гипотиреоидной комы характерны брадикардия, гипотензия, снижение температуры тела до 30° С и ниже, потеря сознания.

БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН. В физиологических условиях тиреоидные гормоны необходимы для синтеза белка. Гормоны щитовидной железы, в конечном итоге, влияя на ядро клетки за счет активации РНК, стимулируют протеосинтез, и как следствие этого, основные ростовые и дифференцировочные реакции (морфогенез). Эксперименты показывают, что у молодых животных при удалении щитовидной железы замедляется рост, нарушается дифференцировка. Так, при удалении щитовидной железы у головастика превращение в лягушку не происходит. Считают, что с уменьшением гормонов щитовидной железы уменьшается и влияние соматотропина на рост тела. Кроме того, тормозится развитие ЦНС. Отсюда становится понятным формирование явления кретинизма у детей при гипотиреозе. Для кретинизма характерны низкий рост, наруше-

218

ние дифференцировки нервной системы и, следовательно, практически невозможность формирования условных рефлексов. Поэтому такие дети не способны обучаться в школе. У взрослых наблюдается замедленность мышления, безразличие, вялость, сонливое состояние, снижается артериальное давление, развивается слабость, трофические нарушения (выпадение и ломкость волос, ломкость ногтей), расстройства половой функции. Наоборот, при гипертиреозе повышается возбудимость нервной системы, особенно симпато-адреналовой, что клинически, в частности, проявляется мышечной дрожью, особенно пальцев рук с расстройством почерка. В последующем как при гипо-, так и гипертиреозе нарушается память, ослабляются процессы торможения, возникают явления психической неустойчивости. Периоды возбуждения сменяются периодами депрессии, возможно развитие тиреотоксического психоза. При избыточном количестве гормонов усиливается распад эндогенных белков и развивается отрицательный азотистый баланс, за счет распада скелетно-мышечных белков и сердечной мышцы.

При гипотиреозе за счет дефицита АТФ синтез белка уменьшается и извращается. Образуются мукоидные вещества, которые задерживают воду. Поэтому формируется явление микседемы (слизистого отека).

УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН. Избыток йодсодержащих гормонов усиливает всасывание глюкозы в кишечнике, повышает активность инсулиназы печени и активирует симпатоадреналовую систему. Все это ведет к мобилизации гликогена с уменьшением его количества в печени, мышцах, сердце. Поэтому вначале появляется склонность к гипергликемии и, в крайнем случае, возможно истощение бета-клеток поджелудочной железы и развитие тиреоидного диабета. При гипотиреозе уменьшается мобилизация гликогена и превалируют эффекты инсулина. Поэтому для гипотиреоза характерна гипогликемия.

ЖИРОВОЙ ОБМЕН. При гипертиреозе усиливается всасывание жиров в кишечнике, мобилизация его из депо. Поэтому будет характерна гипергликемия. Одновременно усиливается окисление жирных кислот в печени с увеличением образования кетоновых тел и холестерина. Гиперхолестеринемии не наблюдается.

При гипотиреозе уменьшается мобилизация жира из жировых депо и распад холестерина. Поэтому будет характерна склонность к ожирению (несмотря на уменьшение всасывания жира в кишечнике) и развитие атеросклероза из-за гиперхолестеринемии.

МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН. При гипертиреозе в связи с активацией симпатоадреналовой системы включается и система ренин-ангиотензин- альдостерон. Поэтому увеличивается образование альдостерона, а вместе с ним и усиление секреции калия. Эти электролитные расстройства, повышение чувствительности альфа-адренорецепторов сосудов и бета-рецепторов сердца будут вести к тахикардии, причем МОК увеличивается до 9000 мл/мин (норма около 6000 мл/мин), и повышению артериального давления.

При гипотиреозе увеличивается в крови количество калия, уменьшается интенсивность обменных процессов, тормозится образование альдостерона, понижается активность симпато-адреналовой системы, поэтому наблюдается брадикардия (МОК уменьшается до 3000-4000 мл/мин), гипотензия.

219

Гормоны щитовидной железы принимают участие в регуляции кроветворения. При гипертиреозе отмечается усиление эритропоэза, а при гипотиреозе наблюдается анемия.

Аппетит у больных с гипертиреозом повышен, а при гипотиреозе понижен, что связано с интенсивностью обменных процессов.

Половые железы, как и половая функция, нарушаются как при гипо- , так и гипертиреозе.

При гиперфункции щитовидной железы, особенно на фоне лихорадки, операции, может развиваться тиреотоксический криз, для которого характерны резкая тахикардия, интенсивный катаболизм, гипертермия, резкое беспокойство больного. Такое состояние угрожает жизни больного.

7.7.ПАТОЛОГИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ.

Врегуляции фосфорно-кальциевого обмена основная роль принадлежит

паратирину, кальцитонину и метаболиту витамина Д3 - 1,25 (ОН)2-Д3 (кальцитриол), образуемому в почках. Рисунок 31 отражает регуляторные влияния на фосфорно-кальциевый обмен.

Паратирин образуется в паращитовидных железах, и основным принципом регуляции является изменение концентрации кальция и фосфора в крови.

Рис. 31 Регуляция фосфорно-кальциевого обмена.

Кальцитонин образуется в парафолликулярных клетках (С-клетки) щитовидной железы, что касается кальцитриола, то витамин Д3, образуемый в почках, поступая в печень гидроксилируется в 25-ОН-Д3, а последний в почках превращается в 1,25 (ОН)2-Д3, т.е. кальцитриол.

Как видно из схемы, паратирин за счет активации остеокластов в кости обеспечивает резорбцию кальция в кровь. Одновременно в почках увеличивается реабсорбция кальция и секреция фосфата, образование метаболита витамина Д3 - кальцитриола, который, как и любой стероид, действуя на ядерный

220