40. Туберкулема легких. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Втэ.

ТЛ - формирование в легочной ткани инкапсулированного казеозно-некротического объемного образования

диаметром более 12 мм. Патогенез: напряженный клеточный иммунитет, вялое рассасывание очагов воспаления при

инфильтративном, очаговом (чаще), диссеминированном 'ГБ, ПТК (реже) приводит к отграничению капсулой зоны специфического воспаления с выраженным казеозным компонентом. Патоморфология: капсула туберкулемы из двух слоев - внутренний (туберкулезные грануляции, окружающие зону казеоза) и наружный (концентрические фиброзные волокна, отграничивающие туберкулему от малоизмененной легочной ткани) Туберкулемы:

а) мелкие (до 2 см), средние (2-4 см), крупные (более 4 см);

б) единичные и множественные;

в) по течению: прогрессирующие (слоистые TJ1), стационарные (отсутствие перифокальной реакции и

признаков распада в ТЛ), регрессирующие (уплотнение, фрагментация, инкрустация казеозных масс солями кальция, уменьшение размеров ТЛ)

г) по происхождению:

1. истинные - образуются из инфильтратов и очагов: солитарные (один очаг казеозног о некроза окружен

наружной капсулой - гомогенные и слоистые) и конгломератные (несколько очагов под наружной капсулой - г омогенные и слоистые).

2. ложные - образуются из каверн при фиброзно-кавернозном или кавернозном ТБ в результате облитерации

бронха, дренирующего каверну; каверну Клиника: не выражена; лишь при прогрессировании характерен астено-вегетативный синдром (слабость, снижение аппетита, похудание), субфебрильное повышение температуры, боли в груди при дыхании, сухой или малопродуктивный кашель; физикальные признаки (укорочение легочного звука) лишь при больших туберкулемах

а) Проба Манту: нормоергическая или гиперергическая реакция

б) Бактериологическое исследование: малоинформативно, скудное баквыделение; выделенные МБ обычно

высоковирулентны, много L-форм.

в) Ре п енологическое исследование: ограниченное затемнение средней интенсивности, обычно

субплевралыюе, в 1, II, VI сегментах; правильные округдые (при солитарной) или неправильные полициклические контуры (при слоистой ТЛ); полости распада - располагаются эксцентрично, имеют

(-Ш а

желевиднын. серповидный, подковообразный или бухгообразный вид; контуры четкие; при прогреееировании - контуры размыты, обнаруживается «дорожка» к корню легкого с очагами обсеменения в окружающей легочжш-ткани

г) Фибробронхоскопия. биопсия участка бронха и его гистология: специфические воспалительные

изменения в стенке бронха, дренирующего туберкулему

д) Лабораторные показатели: часто в пределах нормы

Исходы: стабилизация с кальцинацией; кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез; Осложнения: плевриты, поражение бронхиального дерева

41)

42. Кавернозный туберкулез легких. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, нрофилакгика. Втэ.

Кавернозный ТБ - возникает в случае быстрого рассасывания инфильтраций и свежих очагов с сохранением полости распада в легочной ткани; при этом характерен ограниченный и обратимый характер морфологических изменений в виде тонкостенной полости без выраженных инфильтративных, фиброзный и очаговых изменений в прилежащей легочной ткани. Патогенез: первичный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный ТБ, туберкулема, казеозная пневмония с распадом легочной ткани и отторжением детрита приводит к формированию полости распада; при этом при отторжении казеозных масс через бронх на их место поступает воздух (пневмониогенная полость распада); возможно первичное поражение бронха, а затем переход туберкулезного воспаления на легочную ткань с формированием бронхогенность полост и распада. Своеобразные изменения реактивности приводят к синтезу вокруг полости распада коллагеновых волокон, скоплению фибробластов и образованию 3-х слойной каверны. Возникает кавернозный ТБ. Каверна - сформированная в зоне туберкулезного поражения полость, отграниченная от прилежащей

легочной ткани трехслойной стенкой. Постоянный источник инфицирования. Внутренний слой стенки - казеозно-некротические массы, средний слой - грануляционная ткань (образована эпителиоидными и гигантскими клетками), снаружи - фиброзные волокна. Для кавернозного ТБ характерна свежая (ранняя, острая) каверна - округлая или овальная, окружена

малоизмененной легочной тканью без существенных изменений. По механизму образования каверны:

а) протеолитические - расплавление казеоза начинается с центра пневмонического фокуса к периферии

б) секвест рирующие - расплавление казеоза с краевых участков к центру

в) атероматозные - рассплавление казеозных масс в инкапсулированных очагах

г) альтеративные - некроз отдельных участков ткани в зоне туберкулезного поражения Варианты инволюции каверн:

а) огторжение казеозно-некротических масс, трансформация грануляционного слоя в фиброзный,

заживление с образованием рубца (наиболее совершенный вариант)

б) заполнение каверны грануляционной тканью и лимфой, которые прорастают соединительной тканью

в) рубцовая облитерация дренирующего бронха, рассасывание воздуха из каверны и его спадение,

формирование на месте каверны очага или фокуса

г) постепенная эпителизация внутренней стенки каверны при сохранении нормальной структуры

дренирующего бронха

Клиника: незначительный астено-вегетативныей синдром; кашель с небольшим количеством слизистой мокроты: притупление над областью каверны (уплотнение плевры, легочной ткани), единичные влажные и сухие хрипы; большинство каверн «немые» (не выявляются физикально)

Диагностика:

а) проба Манту: чаще нормергическая

б) Бакисследование: при кавернозном ТБ используются высокочувствительные методы, т.к. выделение МБ

мало;

Исследование мокроты: тетрада Эрлиха- кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, ооызвествленныс эластические волокна. МБТ г) Рентгендиагностика:лзамкнутая кольцевидная тень обычно в верхних отделах легкого; участок легкого, ограниченный кольцевидной тенью - окно каверны; оно прозрачнее окружающей легочной ткани, в нем не виден сосудистый рисунок: иногда в каверне определяется тень горизонтальног о уровня жидкости или очаговые тени бронхогенного обсеменения (крупные, неправильной формы, без четких контуров) При КТБ: обычно одна каверна округлой формы диаметром не более 4 см; толщина стенки 2-3 мм: внутренний контур стенки четкий: наружный неровный, размытый

Кавернозный ТБ может регрессировать с формированием пневмофиброза или фиброзных очагов или прогрессировать в фиброзно-кавернозный ТБ.