Работа в клинике с больным
После расспроса об общем состоянии следует сосредоточить внимание на выявлении жалоб со стороны прямой кишки. В начальных стадиях развития местные симптомы не являются специфичными только для рака прямой кишки и могут появляться периодически. Основными признаками являются патологические выделения из прямой кишки, нарушение функции кишечника, болевые ощущения и общие симптомы. Наиболее ранний признак — появление слизи, количество которой постепенно увеличивается. Появление гноя и крови связано с изъязвлением опухоли. Частым симптомом рака прямой кишки является расстройство функции кишечника (нерегулярность дефекации, запоры, поносы). Нарушение проходимости каловых масс появляется при далеко зашедших стадиях. Возникает чувство неполного опорожнения кишечника, затруднение акта дефекации, затем симптомы хронической частичной непроходимости с болями в животе и интоксикацией. Следует расспросить больного о наличии тенезмов. После дефекации больные не испытывают удовлетворения и полного опорожнения кишечника, остается ощущение инородного тела. Боль является ранним симптомом только при раке анального отдела, а в большинстве же случаев боли , в животе, крестце являются выражением непроходимости или прорастания опухоли в окружающие ткани.
При изучении анамнеза заболевания необходимо проследить развитие каждого симптома и их взаимосвязь.
При объективном исследовании обратить внимание на увеличение лимфатических узлов, особенно в паховых областях, увеличение живота в объеме (вздутие, асцит), увеличение размеров печени, что следует учесть при составлении плана исследования, в связи с возможностью метастазирования (скеннирование, лапароскопия, ультразвуковая диагностика метастазов).
Исследование прямой кишки следует начинать с осмотра перианальной области и заднего прохода. Обязательным является пальцевое исследование которое позволяет выявить опухоль почти у 90% больных. При этом можно составить представление о величине опухоли, распространении ее по стенке и в глубину, подвижности относительно окружающих тканей, степени сужения прямой кишки.
Планирование специальных методов обследования и лечения
При исследовании прямой кишки в обязательном порядке используют ректороманоскопию, которая позволяет увидеть размер опухоли, определить наличие сужения, произвести биопсию для цитологического и гистологического исследования. Ирригоскопия производится для уточнения величины и распространения опухоли по длине кишки, изучения особенностей изменения стенок.
После получения данных специальных и дополнительных методов исследования проводят дифференциальную диагностику рака прямой кишки с полипом, геморроем, ворсинчатой опухолью, неспецифическим язвенным проктитом, опухолями, расположенными вне стенки прямой кишки, изменениями рубцового характера, специфическими и другими заболеваниями, имеющими общие признаки с раком прямой кишки.
Лечение рака прямой кишки включает хирургический, медикаментозный и лучевой, методы. Они применяются в отдельности, в сочетании или комбинированно. Основным же является хирургический, а медикаментозная и лучевая терапия используются преимущественно для паллиативного лечения. Комбинированное и комплексное лечение имеют ограниченное применение. Лучевое лечение используется при плоскоклеточном раке анальной области, а также в предоперационном периоде при местно-распространенных процессах. Как самостоятельный метод лечения — у больных с неоперабельным раком или у лиц, отказавшихся от операции. Химиотерапия проводится преимущественно у неоперабельных больных или отказавшихся от операции, а также после радикальных хирургических вмешательств с целью предупреждения рецидива и метастазов. Применяют 5-фторурацил и фторафур. На выбор радикального вмешательства оказывают влияние высота расположения, опухоли от ануса, ее протяженность, наличие метастазов в регионарные лимфоузлы, прорастание опухоли в соседние органы и ткани, состояние больного:
Применяются следующие радикальные оперативные вмешательства: брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню—Майлса), передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной или поперечно-ободочной кишки и операция Гартмана.
При опухолях, локализующихся на расстоянии первых 6 см от ануса, показана только брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При этом удаляется вся прямая кишка с клетчаткой, анальным каналом, сфинктером и участком сигмовидной кишки, проксимальный конец которой выводится в виде одноствольного ануса на левую подвздошную область. Такая же операция выполняется при опухоли, расположенной выше этого уровня, прорастающей параректальную клетчатку, а также при рецидиве опухоли после сфинктеросохраняющих операций и при злокачественных опухолях прямой кишки неэпителиального происхождения — меланоме, саркоме.
Брюшно-анальная резекция с низведением выполняется при расположении опухоли на расстоянии 7—12 см от ануса. При этом сохраняются мышцы и фасции тазового дна, замыкательный аппарат прямой кишки, анальный канал. Противопоказаниями к этой операции являются прорастание всех слоев стенки кишки и распространение опухоли на параректальную клетчатку, тяжелые сопутствующие заболевания, пожилой возраст.
Передняя резекция выполняется в основном при высокодифференцированных (Ti-з) с экзофитным ростом опухолях, расположенных выше 10—12 см от ануса, и заключается в удалении участка кишки с опухолью и наложении анастомоза конец в конец.
Операция Гартмана заключается в резекции прямой кишки при опухоли ректосигмоидного или верхнеампулярного отдела, если нет условий для формирования анастомоза, при осложнении, рака прямой- кишки, у ослабленных и пожилых больных (непроходимость, воспаление, прорастание в окружающие ткани). Дистальный конец прямой кишки после пересечения ушивается наглухо, проксимальный — выводится после резекции в виде одноствольного ануса. При неудалимых, распадающихся или суживающих просвет кишки опухолях больным накладывают противоестественный задний проход для ликвидации кишечной непроходимости.
Следует помнить, что операции при раке прямой кишки являются серьезными и опасными для жизни вмешательствами, поэтому необходима не только общая, но и специальная подготовка пациента. Каждый больной должен быть предупрежден о возможности наложения временной или постоянной колостомы. Минимальный период для этого составляет 7-8 дней. Особого внимания требует подготовка кишечника (режим питания, механическая очистка, медикаментозная подготовка).
В послеоперационном периоде необходимо создать максимальный покой области анастомоза, так как раннее поступление каловых масс инфицирует и травмирует его. Целесообразно задерживать стул до 9-11 дня после операции, что достигается путем приема бесшлаковой диеты. Только через трое суток разрешается первый прием пищи. С девятого дня диету расширяют и одновременно назначают вазелиновое масло 3 раза в день до восстановления работы кишечника. Больного необходимо обучить уходу за колостомой, а перед выпиской дать указания по регулированию акта дефекации с помощью режима питания и соблюдения диеты.
После выписки из стационара больные находятся на диспансерном наблюдении и проходят осмотр онколога в 1-й год 1 раз в З месяца, 2—3-й год — 1 раз в б месяцев, с 4-го года - 1 раз в год.
При обнаружений рецидива проводится соответствующее лечение (лучевое, химиотерапевтическое, хирургическое, криодеструкция и др.). Наиболее часто рецидивы возникают в области промежности и клетчатке малого таза. Смещаемые рецидивы в области промежности или межкишечного анастомоза лечат комбинированным или хирургическим методами.