Критерии_ЭКГ

►Терапия аминофиллином

►Гипоксия

►Органические поражения сердца

►Сердечная недостаточность

►Сепсис

►Эмфизема лѐгких.

17.Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

Без аберрации

С аберрацией

•Регулярный ритм

•ЧСС >100 уд/мин

•Зубец Р идентифицируется трудно

•Комплекс QRS обычно узкий (но иногда широкий из-за межжелудочковой блокады или аберрации)

•Начало и завершение СВТ являются внезапными

•Может быть представлена ретроградная предсердная активность

Запомните: Если ЧСС - приблизительно 150 уд/мин, может присутствовать трепетание предсердий с блокадой 2:1. Ищите типичные "пилообразные" волны трепетания в нижних отведениях (II, III и aVF) или V1; каждая вторая волна трепетания может сливаться с комплексом QRS или сегментом ST.

Запомните: Есть несколько различных типов наджелудочковой тахикардии, многие из которых трудно дифференцирован при обычной ЭКГ:

►Aтриоветрикулярная узловая возвратная тахикардия составляет 60-70% случаев СВТ и обычно начинаются с ПрЭ. Циркуляция импульса происходит в АВ-узле с антеградным медленным проведением вниз (a) по основному пути и ретроградным проведением вверх (p) по дополнительному пути. Массаж каротидного синуса замедляет и часто прерывает тахикардию. Часто встречается в норме.

►Aтипичная атриовентрикулярная узловая возвратная тахикардия составляет 5-10% от АВ-узловых возвратных тахикардий и 2-5% СВТ. Циркуляция импульса в АВ-узле происходит с антеградным проведением вниз по быстрому пути (p) и ретроградным проведением по медленному (a) пути. Массаж каротидного синуса может прервать тахикардию.

►Aтриовентрикулярная возвратная тахикардия (ортодромная СВТ) встречается при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта и с дополнительными путями проведения. С-м WPW может быть связан с аномалией Эбштейна, кардиомиопатией или пролапсом створок митрального клапана. Обычно укорочен интервал PR при СВТ, но может быть длинный PR и непрерывный, если имеется медленное ретроградное проведение (ВА). Часто начинается с ПрЭ, и обычно внезапно заканчивается при массаже каротидного синуса.

►В отличие от других форм предсердной тахикардии, синусовая узловая возвратная тахикардия начинается с зубца P и неотличима от синусовой тахикардии. Она возникает при циркуляции импульса в синусовом узле или вокруг него, и составляет < 5% СВТ. Массаж каро-

тидного синуса приводит к АВ-блокаде, но не купирует тахикардию. Иногда регистрируется у здоровых людей, но более распространена при органическом поражении сердца.

18. Трепетание предсердий

•Быстрые регулярные предсердные ундуляции (трепетание или волны ―F‖) с частотой 240340 в минуту.

Запомните: Частота трепетания может быть быстрее (> 340 в минуту) у детей и медленнее (200-240 в минуту) при приеме антиаритмических препаратов (Тип IA, IC,) и/или при значительной дилатации предсердий.

Запомните: Помехи на ЭКГ из-за тремора при болезни Паркинсона (~ 4-6 циклов в секунду) могут симулировать волны трепетания. Ищите признаки зубцов P, предшествующих каждому комплексу QRS, особенно в отведениях I, II или V1.

•Типичная морфология волн трепетания предсердий обычно присутствует:

►Отведения II, III, AVF: Отрицательные волны F без изоэлектрического основания ("частокол" или "пилообразная" форма).

►Отведение V1: Маленькие положительные отклонения.

•Атипичное трепетание предсердий может показать положительные волны F в нижних отведениях.

•Комплекс QRS может быть нормальным или широким (при межжелудочковой блокаде или аберрации).

•Частота и регулярность комплексов QRS зависят от последовательности АВ-проведения.

►Соотношение АВ-проведения (отношение волн трепетания к комплексам QRS) обычно фиксированное и четное число (например, 2:1, 4:1), но может изменяться.

Запомните: Соотношения проведения с нечетным числом 1:1 и 3:1 нечасты. Трепетание предсердий с АВ-проведением 1:1 часто проводится с аберрацией, при этом регистрируется тахикардия с широкими комплексами QRS, которая может быть перепутана с ЖТ.

Запомните: Массаж каротидного синусас, как правило, вызывает преходящее увеличение АВ-блокады и замедление желудочковой реакции без изменения в уровне трепетания предсердий. Иногда нет никакого эффекта. Когда подозревается трепетание предсердий с АВблокадой 2:1, массаж каротидного синуса может помочь в выявлении волн трепетания и подтверждении диагноза. При прекращении массажа каротидного синуса обычная реакция - возвращение к оригинальному желудочковому ритму.

►Может присутствовать полная блокада сердца с атриовентрикулярным или желудочковым замещающим ритмом.

Запомните: Учтите о возможности интоксикации СГ при наличии трепетания предсердий с полной блокадой сердца и узловой тахикардией.

Запомните: Волны трепетания могут исказить QRS, ST и/или T, подражая задержке внутрижелудочковой проводимости и/или ишемии миокарда.

Запомните: Этиология - та же самая, что и при фибрилляции предсердий.

19. Фибрилляция предсердий

•Отсутствуют зубцы P

•Предсердная активность полностью нерегулярная и представлена фибрилляторными (f) волнами переменной амплитуды, продолжительности и морфологии, которые вызывают случайное колебание основания.

Запомните: Предсердная активность лучше всего заметная в отведениях V1, V2, II, III, aVF.

•Желудочковый ритм - нерегулярный.

Запомните: Если интервалы RR регулярные, возможна АВ-блокада II или III степени. Запомните: Интоксикация СГ может закончиться появлением регулярных комплексов QRS в результате полной блокады сердца с узловой тахикардией.

• Желудочковый ритм обычно 100-180 ударов в минуту при отсутствии медикаментозной терапии.

Запомните: Если ЧСС без приема препаратов, блокирующих AВ-проведение, меньше 100 уд/мин, вероятно присутствует нарушение АВ-проведения.

Запомните: Рассмотрите синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта, если желудочковый ритм > 200 уд/мин, и QRS > 0,12 сек. ЭКГ во время синусового ритма должна показать короткий интервал PR и широкий комплекс QRS с деформацией начальной части (дельта-волна):

Запомните: Cостояния, имитирующие фибрилляцию предсердий, включают:

►Mногоочаговая предсердная тахикардия

►Трепетание предсердий

Запомните: Этиология включает:

►Поражение митрального клапана

►Oрганическое поражение миокарда

►Артериальная гипертензия

►Инфаркт миокарда

►Tиреотоксикоз

►Легочная эмболия

►Пoстоперационный период

►Гипоксия

►Хронические заболевания легких (например, эмфизема легких)

►Дефект межпредсердной перегородки

►Синдром WPW

►Синдром слабости синусового узла (СССУ)

►Aлкоголь

►Вариант нормы

Узловые ритмы

20. Атриовентрикулярная экстрасистолия

•Преждевременный комплекс QRS (относительно основного интервала PR), который может быть узким или широким (при межжелудочковой блокаде или аберрации).

•Зубец P может предшествовать QRS (< 0,11 сек) (ретроградная предсердная активация), может сливаться с QRS (не виден), или может следовать за комплексом QRS.

•Отрицательные зубцы P в отведениях II, III, aVF и положительные зубцы P в отведениях I и aVL обычно заметны из-за распространения активации предсердий от эктопического очага, расположенного поблизости от АВ-узла, и направлены вверх и влево (то есть, далеко от нижних отведений и к левым боковым отведениям).

Запомните: Обычно присутствуют постоянный интервал сцепления и неполная компенсаторная пауза.

Запомните: Встречается в норме и при поражении сердца.

21. Атриовентрикулярные замещающие сокращения

•Типичны сокращения с узкими комплексами QRS, которые следуют за предыдущим проводимым сокращением с интервалом сцепления, соответствующем частоте 40-60 уд/мин. Комплекс QRS может быть широким при межжелудочковой блокаде.

•Зубец P может предшествовать (PR < 0,11 сек), сливаться с QRS или следовать за комплексом QRS (подобно атриовентрикулярной экстрасистолии).

•Морфология комплекса QRS подобна синусовому или суправентрикулярному импульсу. Запомните: Комплекс QRS возникает, как вторичный феномен, в ответ на угнетение формирование синусового импульса или АВ-блокаду высокой степени, или во время паузы после прекращения предсердной тахикардии, трепетания предсердий, или фибрилляции предсердий.

22. Атриовентрикулярный ритм/тахикардия

• Интервалы RR обычно регулярные.

•Частота сердечных сокращений между 40-60 в минуту для атриовентрикулярного ритма, и > 60 в минуту для узловой тахикардии.

•Зубцы Р могут находиться перед или после комплексовQRS, или сливаться с ними.

•Комплексы QRS обычно узкие, но могут быть широкими при межжелудочковой блокаде или аберрации.

•Соотношения между предсердными и желудочковыми комплексами могут изменяться:

►При наличии ретроградной (ВА) блокады, предсердия активизируются из синусового узла, наблюдается АВ-диссоциация.

►При наличии ретроградной активации предсердий (отрицательные зубцы P в II, III, aVF), интервал QRS-P обычно постоянный.

Запомните: Если при интоксикации СГ с фибрилляцией или трепетанием предсердий, наблюдаются регулярные интервалы RR - это часто следствие полной блокады сердца с узловой тахикардией.

Запомните: Узловая тахикардия может встречаться при остром инфаркте миокарда (обычно нижнем), миокардите, интоксикации СГ, и после операции на открытом сердце.

Желудочковые ритмы

23. Желудочковая экстрасистолия

Требует нижеследующих признаков:

•Широкий, зубчатый или деформированный комплекс QRS, который является:

►Преждевременным относительно нормального интервала RR и

►Не предшествуется зубцом P (кроме тех случаев, когда поздние двойные ЖЭ следуют за синусовым зубцом P; в этом случае интервал PR обычно < 0,11 сек).

Запомните: QRS почти всегда > 0,12 сек, но ЖЭ, возникающие из очага, расположенного высоко в межжелудочковой перегородке, могут иметь относительно нормальную продолжительность QRS.

Запомните: Когда ЖЭ исходит дистальнее места межжелудочковой блокады и около межжелудочковой перегородки, комплекс QRS ЖЭ может быть более узким, чем QRS межжелудочковой блокады.

Запомните: Начальное направление QRS часто отличается от QRS во время синусового ритма.

•Вторичные изменения сегмента ST и зубца T в направлении, обратном направлению главного отклонения QRS (то есть, депрессия ST и инверсия зубца T в отведениях с доминирующим зубцом R; элевация ST и положительный зубец T в отведениях с доминирующим зубцом S или комплексом QS).

•Интервал сцепления (отношение ЖЭ к предыдущему QRS) может быть постоянным или переменным.

Запомните: При нефиксированном интервале сцепления необходимо заподозрить желудочковую парасистолию.

• Морфология ЖЭ в одном отведении может быть одинаковой (мономорфная) или различной (полиморфная).

Запомните: Хотя полиморфные ЖЭ происходят из разных очагов, одиночный желудочковый эктопический очаг может производить ЖЭ переменной морфологии.

Запомните: Может встречаться ретроградный захват предсердий.

Запомните: Обычно очевидна полная компенсаторная пауза (интервал РР, содержащий ЖЭ, равен двум нормальным интервалам РР), но эти соотношения могут быть изменены, если также присутствует синусовая аритмия. Неполная компенсаторная пауза может следовать за ЖЭ, когда ретроградный импульс проникает в синусовый узел и перезагружает его. Реже встречаются интерполированные (вставочные) ЖЭ, которые вставляются между двумя последовательными синусовыми сокращениями, не нарушая основной синусовый ритм; интерполированные ЖЭ не сопровождаются компенсаторной паузой.

Запомните: Подсказки для отличия желудочкового (а не предсердного) происхождения эктопического сокращения включают: начальный вектор QRS, отличающийся от синусовых сокращений, продолжительность QRS > 0,12 сек, ретроградные зубцы P (вызваны ретроградным проведением через АВ-узел) и наличие полной компенсаторной паузы.

Запомните: Встречается в норме и во всех случаях, вызывающих желудочковую тахикардию.

24. Желудочковая парасистолия

•Частые желудочковые преждевременные комплексы обычно с частотой 30-50 в минуту с межэктопическими интервалами, кратными (2x, 3x, и т.д.) самому короткому межэктопическому интервалу (так как парасистолический очаг производит импульсы с регулярной частотой и сопровождается комплексами QRS всякий раз, когда желудочки не находятся в рефрактерном периоде).

•Результирующие комплексы изменены по отношениям к предыдущим синусовым или наджелудочковым сокращениям (то есть, нефиксированный интервал сцепления).

•Желудочковые парасистолы, как правило, имеют однородную морфологию (которая напоминает ЖЭ), если отсутствует слияние комплексов.

Запомните: Обычно заметны комплексы слияния, которые являются результатом одновременной активации желудочков предсердными и парасистолическими импульсами. Запомните: Может встречаться выходной блок от парасистолического очага, что сопровождается отсутствием желудочкового эктопического сокращения, когда оно ожидается. Запомните: Желудочковая парасистолия происходит из-за наличия эктопического желудочкового очага, который активизирует желудочки независимо от основной синусового или наджелудочкового ритма, и защищен от деполяризации входным блоком. Желудочковый очаг срабатывает с определѐнной регулярной частотой и заканчивается желудочковым ком-

плексом, который не имеет постоянного отношения (нефиксированный интервал сцепления) к предыдущему синусовому сокращению.

Запомните: Подозревайте парасистолию, когда Вы видите желудочковые преждевременные комплексы с нефиксированным интервалом сцепления и комплексами слияния.

25. Желудочковая тахикардия

•Быстрая последовательность трех или больше желудочковых преждевременных комплексов с частотой > 100 уд/мин.

•Интервалы RR обычно регулярные, но могут быть нерегулярные.

•Внезапное начало и завершение аритмии.

•Часто АВ-диссоциация.

•В случае ретроградной активации предсердий встречаются комплексы слияния и захвата. Запомните: Может встречаться вентрикулоатриальное проведение 1:1 или может проявиться фиксированная или изменяющаяся блокада; может также встречаться вентрикулоатриальная блокада Венкебаха.

Запомните: При тахикардии с широкими комплексами QRS дополнительные исследования могут помочь в дифференциальной диагностике желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с аберрацией.

Запомните: Редко ЖТ может сопровождаться узкими комплексами QRS.

Запомните: Двунаправленная ЖТ - редкий тип ЖТ, при котором комплексы QRS в любом отведении изменяют своѐ направление. Это чаще всего вызывается интоксикацией СГ. Запомните: Основные причины:

►Oрганическое поражение миокарда

►Гипокалиемия/гиперкалиемия

►Гипоксия/ацидоз

►Медикаменты (интоксикация СГ, антиаритмики, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, кофеин, алкоголь, никотин)

►Поражение митрального клапана

►Иногда в норме

Tаблица. Происхождение тахикардии с широкими комплексами QRS

	ЖТ	СВТ с аберрацией
Морфология QRS	Похожа на ЖЭ	Похожа на синусовый
		ритм или ПрЭ с аберраци-
		ей
Инициирование	ЖЭ	ПрЭ
тахикардии
АВ-диссоциация	Есть	Нет

Комплексы	захвата		Есть			Нет
или слияния
Продолжительность			Морфология	БПНПГ	(>	Продолжительность QRS
QRS, когда QRS явля-			0,14 сек);	морфология		< 0,14 сек
ется узким	во время		БЛНПГ (> 0,16 сек)
синусового ритма
Отклонение	QRS	в	Конкордантное (все по-			Дискордантное (некото-
грудных отведениях			ложительные	или отри-		рые положительные; неко-
			цательные)			торые отрицательные)
Ось QRS			Влево			-
RSR’ в отведении V1			Зубец R больше, чем R’			Зубец R’ больше, чем R

26. Ускоренный идиовентрикулярный ритм

•Регулярный или немного нерегулярный желудочковый ритм (широкие комплексы QRS).

•ЧСС - 60-110 уд/мин.

•Морфология QRS похожа на ЖЭ.

•АВ-диссоциация, желудочковые комплексы захвата и слияния из-за соревнования между нормальным синусовым и эктопическим желудочковым ритмами.

Запомните: В отличие от желудочковой тахикардии, УИВР имеет благоприятный прогноз. Запомните: Основные причины:

►Инфаркт миокарда

►Коронарная реперфузия

►Интоксикация СГ

►Иногда в норме

27. Желудочковые замещающие комплексы или ритмы

•Одиночное сокращение или регулярный или немного нерегулярный желудочковый ритм.

•ЧСС - 30-40 уд/мин (м.б. 20-50 уд/мин).

•Морфология QRS похожа на ЖЭ.

Запомните: Замещающие комплексы/ритмы возникают, как вторичный феномен, в ответ на угнетение формирование импульса в синусовом узле или проведения, высокую степень АВблокады, или во время паузы после прекращения предсердной тахикардии, трепетания предсердий или фибрилляции предсердий.

28. Фибрилляция желудочков

•Чрезвычайно быстрый и нерегулярный желудочковый ритм, демонстрирующий:

►Хаотичные и нерегулярные отклонения переменной амплитуды и формы.

►Отсутствие различимых зубцов P, комплексов QRS и зубцов T.

Запомните: Смертельная аритмия, которая может почти всегда преобразоваться в стабильный ритм, если в течение первой минуты проведена дефибрилляция. Успешная кардиоверсия встречается только в 25% случаев, если она отсрочена на 4-5 минут.

Нарушения АВ-проведения

29. АВ-блокада I степени

•Интервал PR > 0,20 сек (обычно 0,21-0,40 сек, но может быть более 0,80 сек).

•Каждый зубец P сопровождается комплексом QRS.

Запомните: Интервал PR представляет время от начала деполяризации предсердий до начала желудочковой деполяризации (то есть, время проведения от предсердия - АВ-узел - пучок Гиса - волокна Пуркинье - желудочки). Это не отражает проведение от синусового узла до миокарда предсердий. Поэтому, длительный интервал PR с узким комплексом QRS идентифицирует место блокады в АВ-узле. Если QRS широкий, задержка проведения или блокада, как правило, встречаются в системе Гиса-Пуркинье (хотя блокада в АВ-узле может проявиться удлинением PR и широким QRS при межжелудочковой блокаде или частотно-зависимой аберрации).

Запомните: Основные этиологические причины:

►Вариант нормы

►Спортсмены

►Высокий тонус n.vagus.

►Медикаменты (СГ, хинидин, прокаинамид, флекаинид, пропафенон, амиодарон, соталол, пропанолол, верапамил)

►Острая ревматическая лихорадка

►Mиокардиты

►Врожденный порок сердца (дефект межпредсердной перегородки)

30. АВ-блокада II степени, тип Мобитц I (Венкебаха)

•Прогрессивное удлинение интервала PR и прогрессивное укорочение интервала RR до момента выпадения комплекса QRS с блокированным зубцом P.

Запомните: Прогрессивное укорочение интервала RR происходит из-за уменьшения длины интервала PR от сокращения к сокращению.

•Интервал RR, содержащий блокированный зубец P, меньше, чем два интервала РР. Запомните: Классическая периодичность Венкебаха, возможно, всегда не очевидна, особенно когда присутствует синусовая аритмия.

Запомните: При блокаде типа 1 с высоким проведением (то есть, нечастыми паузами), интервалы PR сокращений, предшествующих блокированному зубцу P, могут быть равным друг другу, предполагая блокаду типа II. В этих ситуациях, лучше сравнивать интервалы PR немедленно перед и после заблокированного зубца P; различия в интервалах PR предполагают блокаду типа 1, тогда как постоянный интервал PR предполагает блокаду типа II.

Запомните: Тип Мобитц I заканчивается "группой" сокращений из-за наличия непроводимых зубцов P. Другие причины таких групп включают:

►Блокированные ПрЭ

►АВ-блокада II степени, тип II

►Скрытые деполяризации пучка Гиса: преждевременная деполяризация пучка Гиса приводит АВ-узел в состояние рефрактерности, что заканчивается заблокированными зубцами P и псевдо АВ-блокадой.

Запомните: Блокада типа 1 обычно встречается на уровне АВ-узла, сопровождаясь узким комплексом QRS. Напротив, блокада типа Мобитц II обычно распологается в пределах или ниже пучка Гиса, и сопровождается широкими комплексами QRS в 80% случаев.

Запомните: Основные причины:

►Вариант нормы

►Спортсмены

►Медикаменты (сердечные гликозиды, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, клонидин, метилдопа, флекаинид, соталол, амиодарон, пропафенон, солия лития)

►Инфаркт миокарда (особенно нижний)

►Острая ревматическая лихорадка

►Mиокардит

31. АВ-блокада II степени, тип Мобитц II

•Регулярный синусовый или предсердный ритм с преходящими блокированными зубцами P.

•Интервалы PR в проводимых сокращениях постоянны.